Sindrom Duh (Discharge) Genital (Gonore dan Non Gonore)

Infeksi Gonore
Definisi : Penyakit infeksi menular seksual pada epitel yang disebabkan oleh Neisseria
gonorrhoeae dan umunya bermanifestasi sebagai cervicitis, uretritis, prostatitis, dan
conjungtivitis. Bila tidak diterapi, infeksi ini dapat menimbulkan komplikasi lokal seperti
endometritis, salpingitis, TOA, bartolinitis, peritonitis, dan perihepatitis pada pasien wanita,
periuretritis dan epididimitis pada pasien pria, dan oftalmia neonatorum pada neonatus.
Gonokokemia diseminata merupakan kejadian jarang yang bermanifestasi sebagai lesi kulit,
tenosinovitis, arthritis, dan pada kasus jarang endokarditis atau meningitis.
Gejala:
Wanita
Cairan keputihan yang purulent, tipis dan agak berbau
Perdarahan yang tidak teratur
Nyeri dan panas saat berkemih
Nyeri panggul, terutama saat berhubungan seksual
Asimtomatik
Pria
Didahului rasa panas dibagian uretra anterior
Diikuti rasa nyeri pada penis
Keluhan berkemih seperti dysuria dan polakisuria
Frekuensi kencing meningkat
Terdapat duh tubuh yang bersifat mukopurulen (pus kental kuning kehijauan)
Kadang-kadang terdapat ektropion
Mayoritas pada pria gejala berkembang dalam waktu 1-3 hari, pada wanita sekitar 10 hari.

Pemeriksaan Fisik
Mukosa vagina edema, eritema, ektropion
Duh tubuh purulen/mukopurulen
KGB inguinal membesar, unilateral/ bilateral
Serviks merah, edema, erosi
Kel. Bartholin membengkak, sangat nyeri bila berjalan

Pemeriksaan penunjang
1. Pewarnaan Gram
Diplokokus Gram negatif intra/ekstrasel
2. Kultur:
Koloni abu-abu bening
3. Test definitif
a. Test Oksidase
 Koloni + tetrametil-fenilendiamin 1% warna koloni menjadi ungu ungu kehitaman
b. Test fermentasi
Fermentasi glukosa saja

Penatalaksanaan
- Medikamentosa
Obat pilihan:
Sefiksim 400 mg per oral, dosis tunggal
Obat alternatif
Seftriakson 250 mg injeksi IM dosis tunggal
Cephalosporin + Azithromycin
Injeksi Cephalosporin dosis tunggal ditambah dengan azithromycin 1g per oral dosis
tunggal, atau
Doxycycline 100 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari
Levofloksasin 500 mg per oral, dosis tunggal, atau
Tiamfenikol 3,5 gram per oral, dosis tunggal, atau
Kanamisin 2 gram injeksi IM, dosis tunggal, atau
- Non medikamentosa
Memberi penjelasan pada pasien dengan baik dan benar berpengaruh pada keberhasilan
pengobatan dan pencegahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat terjadi
komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas
Tidak ada cara pencegahan terbaik kecuali menghindari kontak seksual dengan pasangan
yang beresiko
Penggunaan kondom masih dianggap yang terbaik
Pendidikan moral, agama dan seks perlu diperhatikan

Infeksi Non Gonore

Definisi:
Urethritis diartikan sebagai inflamasi yang diinduksi oleh infeksi pada urethra. Meskipun
berbagai kondisi klinis dapat mengakibatkan iritasi terhadap urethra, penggunaan istilah
urethritis khususnya dipergunakan untuk inflamasi urethra yang disebabkan oleh Penyakit
Menular Seksual (PMS). Urethritis secara umum dikelompokkan dua bentuk berdasarkan
penyebabnya: urethritis gonokokal (GO) dan urethritis non-gonokokal (GNO).
Urethritis Non-Gonokokal (GNO) biasa disebut sebagai Urethritis Non-Spesifik. Hal ini
adalah infeksi pada urethra, yakni sebuah saluran penyambung antara kandung kemih dengan
luar tubuh. Gejalanya mirip dengan gonorrhea atau kencing nanah, namun terapi yang biasa
diberikan kepada gonorhea tidak akan dapat bekerja. Selain itu, GNO disebabkan oleh bakteri
yang disebut sebagai Chlamydia trachomatis dan beberapa jenis bakteri lainnya termasuk
ureaplasma urealyticum, mycoplasma, dan trichomonas yang dapat mengakibatkan gejala seperti
pada GNO. GNO disebarkan secara seksual terutama kontak seksual tanpa perlindungan, seksual
per oral, atau pun seksual per anal.

Gejala:
Duh urethra : Cairan yang dapat berwarna kekuningan, hijau, kecoklatan atau disertai
bercak bercak darah dan jumlah produksinya tidak berkaitan dengan aktifitas seksual.
Disuria : Disuria biasanya terlokalisasi pada lubang luar penis atau bagian distalnya,
memburuk saat kencing pagi hari pertama kali, dan diperburuk dengan konsumsi alkohol.
Frekuensi urinasi dan urgensi biasanya tidak disertai. Namun jika ada, pasien boleh jadi
memiliki prostatitis atau radang kandung kemih.
Gatal : sebuah sensasi dari gatal pada urethra atau iritasi dapat bertahan ketika urinasi, dan
beberaa pasien memiliki gejala gatal dibandingkan nyeri atau rasa terbakar.
Orchalgia : pria biasanya mengeluh rasa berat pada alat kelaminnya. Berkaitan dengan nyeri
pada testis yang mengarahkan kecurigaan kepada epididimitis, orchitis, atau keduanya.
Siklus Menstruasi : Wanita biasanya mengeluh tentang perburukan gejala saat mens.
Benda asing atau instrumentasi : Pasien harus ditanyakan mengenai penggunaan kateter
urethra beberapa waktu yang lalu atau instrumentasi lainnya, baik secara medical maupun
secara mandiri. Prosedur tersebut dapat menyebabkan urethritis traumatis.
Gejala sistemik : Gejala sistematis (misalnya demam, mengigil, berkeringat, mual) biasanya
tidak ada, namun bila didapatkan, biasanya menandakan disseminasi gonokosemia,
pyelonephritis, arthritis, konjungtivitis, proctitis, prostatitis, epididymitis, atau orchitis,
pneumonia, otitis media, nyeri punggung bawah (misalnya, reaktif arthritis), iritis, atau ruam
(karakteristiknya mencakup telapak tangan atau telapak kaki).

Pemeriksaan Fisik
Kebanyakan pasien dengan urethritis tidak tampak sakit dan tidak muncul tanda tanda sepsis,
seperti demam, takikardia, takipnea, atau hipotensi. Fokus primer dari pemeriksaan adalah pada
alat kelaminnya.
Pria
Rencana terbaik adalah menghindari pemeriksaan genitalia segera setelah pasien mikturisi
karena urin yang keluar dapat secara sementara membersihkan duh dam organisme yang
dapat dikultur. Oleh karena itu kultur urin adalah komponen yang penting untuk evaluasi,
sarankan kepada pasien agar kencing 2 jam sebelum pemeriksaan genitalia sehingga hasil
kultur dan pemeriksaan dapat optimal dan pasien dapat secara nyaman spesimen urin setelah
pemeriksaan.
Pastikan pasien dalam kondisi berdiri, dan secara utuh tidak berpakaian, serta ruangan
hangat dengan penerangan yang baik. Ketika pasien melepaskan pakaian, perhatikan pakaian
dalam untuk mencari adanya sekresi yang mungkin akan menambahkan informasi tambahan.
 Periksa pasien untuk mencari adanya lesi yang mengindikasikan PMS lainnya, seperti
kondiloma acuminata, herpes simplex, atau sifilis. Pemeriksa harus menarik preputium penis
pada pria yang tidak di sirkumsisi. Lesi dan eksudat dapat tersembunyi.
Periksa bagian lumen dari urethra distal untuk mencari lesi, striktur, atau duh urethra yang
jelas.
Palpasi sepanjang urethra, nyeri tekan, atau panas yang menandakan abses atau benda keras
yang menandakan benda asing.
Periksa testis untuk bukti adanya massa atau peradangan. Palpasi korda spermatika, cari
bukti adanya pembengkakan, nyeri tekan, atau rasa panas yang menandakan orchitis atau
epididimistis.
Periksa adanya inguinal adenopati
Palpasi tanda keradangan pada prostat untuk prostatitis. Saat pemeriksaan rectal toucher,
perhatikan adanya lesi disekitar anus.
Wanita
Pasien sebaiknya dalam posisi litotomi
Periksa adanya lesi yang menunjukkan adanya PMS.
Sediakan sampel bila ada duh yang keluar untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Setelah pemeriksaan urethra diikuti pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk kultur seviks.
Umum
Demam, ruam pada telapak tangan, nyeri tekan sendi, dan konjungtivitis adalah indikasi
untuk penyakit secara sistematik.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Urethritis dapat didiagnosa berdasarkan adanya satu atau lebih dari hal berikut : 1) Duh
urethra purulen atau mukopurulen, 2) hapusan duh urethra yang menunjukkan adanya, paling
tidak 5 leukosit per lapang minyak imersi secara mikrospkopis, dan 3) spesimen urine miksi
pertama yang menunjukkan leukosit esterase pada pemeriksaan dipstik atau paling tidak 10 sel
darah putih lapang pandang mikroskop.
Seluruh pasien dengan urethritis harus diuji untuk N Gonorrhoeae dan C trachomatis.
- Pewarnaan Gram
Secara tradisional, penatalaksanaan berdasarkan kepada hasil pewarnaan gram. Pasien
dengan Gram negatif diplokokus intraseluler pada hapusan duh urethra mendapat terapi
untuk urethritis gonokokal, dan mereka tanpa gram negatif diplokokus intraseluler
mendapat terapi untuk Non Gonokokal Urethritis (GNO)
Oleh karena rekomendasi terkini menyarankan pasien menerima terapi untuk keduanya
secara bersamaan, dan dengan keberhasilan dari Nucleic Acid Amplification Tests
(NAATs), kemungkinan pewarnaan gram sudah tidak diperlukan lagi.
- Kultur urethra untuk N gonorrhoeae dan C trachomatis
 Kultur endourethra (Diperoleh dengan cara memasukkn secara perlahan alat pengusap
yang fleksibel dengan ujung kapas berukuran 1 2 cm ke dalam urethra) diperlukan
untuk pengujian infeksi C trachomatis. Kultur endoservikal harus pula didapatkan bagi
wanita.
Kultur ini kemungkinan berguna sebagai alat skrining untuk N gonorrhoeae yang
memproduksi penicillinase atau secara kromosom dapat memediasi ketahanan terhadap
berbagai antibiotik. Dan melakukan skrining ini bersifat tidak efektif biaya.
- Urin
Urinalisis adalah tes yang tidak berguna bagi pasien dengan urethritis kecuali dapat
membantu menyingkirkan adanya sistitis atau pyelonefritis, yang mana diperlukan pada
kasus kasus disuria tanpa disertai duh urethra. Pasien dengan urethritis non gonokokal,
pada lebih dari 30% pasien, tidak memiliki leukosit pada spesimen urin.
- Preparat Potassium Hidroksida : digunakan untuk mengevaluasi organisme fungal.
- Preparat Basah: Sekresi akan menunjukkan adanya pergerakan dari organisme
trichomonas, apabila ada.
- Pengujian PMS : Pasien dengan urethritis harus dikonsultasikan untuk resiko penyakit
menular seksual yang lebih serius, seperti uji serologi sifillis (Venereal Disease Research
Laboratory Test atau Rapid Plasma Reagin Test) dan Serologi HIV.
- Swab nasofaring dan/atau rektal : Pria yang memiliki aktifitas seksual dengan pria harus
melakukan skrining gonorrhoeae dengan swab nasofaring dan/atau rektal.
- Uji kehamilan : Wanita yang melakukan hubungan tanpa alat proteksi harus ditawarkan
untuk uji kehamilan.
- Tes lainnya : Pasien dengan arthritis reaktif di diagnosa berdasarkan adanya GNO dan
temuan klinis dari uveitis dan arthritis. Uji HLA-B27 memiliki nilai yang terbatas. Lebih
tersedia perangkat-perangkat seperti peningkatan laju endap darah (LED) pada faktor
rheumatoid, mungkin dapat berguna.

Penatalaksanaan
- Medikamentosa
1. Antibiotik
Terapi antibiotik empirik harus secara komprehensif dan dapat mencakup keseleuruhan
patogen yang kemungkinan terlibat pada konteks klinis.
Pilihan antimikrobial untuk penatalaksanaan urethritis termasuk ceftriaxone secara
parenteral, azithromycin oral, ofloxacin oral, ciprofloxacin oral, cefixime oral, doxycicline
oral, dan spectinomycin parenteral. Azithromycin dan doxysiklin telah terbukti setara dalam
hal efikasi untuk mengobati infeksi C Trachomatis. Ofloxacin dan azithromycin efektif untuk
pengobatan urethritis non-gonokokal (GNO), dimana ciprofloxacin tidak efektif bagi semua
infeksi chlamydia. Golongan makrolida termasuk eritromisin dan tetrasiklin, kesemuanya
memiliki kesamaan efektifitas bagi GNO.
 2 Azithromycin
Dalam dosis 2 g, dapat mengobati baik urethritis gonococcal dan non-gonokokal
urethritis. Obat ini merupakan pilihan terapi dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.
Pengobatan membutuhkan 8 tablet besar, dan juga tersedia dalam bentuk cair.
Sediaan :
Suspensi oral ( 100 mg/5 ml & 200mg/5ml ), serbuk injeksi (500mg), serbuk untuk
suspensi oral ( 1g), dan tablet (250 mg, 500mg, dan 600 mg).
Dosis :
1. Non gonokokal urethritis / servisitis : 1 g PO x 1
2. Gonokokal urethritis / servisitis : 2 g PO x 1
3. Penyakit peradangan pinggul akut : 500 mg (IV) selama 1 jam setiap hari 1 2x / hari
4. Penyakit Ulkus genitalia (Chancroid) : 1 g (PO) x 1
Aturan pakai :
1. Minum obat tidak bergantung kepada makanan namun makanan dapat meningkatkan
tingkat toleransi terhadap obat.
2. Oral suspensi konvensional dapat bertahan hingga 10 pasca rekonstitusi dan diminum
tanpa menggunakan makanan.
3. Doxycycline
Obat ini hanya mampu mengobati non-gonokokal urethritis (GNO) saja.
Sediaan : Kapsul ( 40 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, dan 150 mg); serbuk injeksi (100mg &
200mg); sirup (50 mg/ml); tablet (20 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg); tablet lepas lambat (75
mg & 100 mg).
Dosis : Awal : 200 mg/hari terbagi 2 kali sehari PO/IV atau IV diberikan 1x/hari,
Lanjut : dosis rumatan : 100 200 mg/ hari terbagi tiap 12 jam PO/IV
Interaksi obat : Dapat mengurangi efek : amoxicillin, Vaksin BCG, sulfas ferrous.

- Non medikamentosa
Arahkan pasien untuk menghentikan aktifitas seksual sementara hingga seluruh pasangannya
terobati. Berikan edukasi terhadap pasien untuk selalu menggunakan pelindung saat melakukan
hubungan badan terutama menjauhi perbuatan seksual terhadap banyak pasangan. Informasikan
kepada pasien bahwa infeksi dapat menyebar baik hubungan secara oral-genital maupun anal-
genital, meski tidak disertai hubungan penovaginal.