KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( TBC )

No. Kode :
INSTRUMEN Terbitan :
PUSKESMASS No. Revisi :
SIDODADI Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman :

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan
penyakit.
Kegiatan Pemberantasan penyakit menular salah satunya adalah TBC
1. Melakukan pemeriksaan dan tatalaksana penderita TBC
2. Melakukan rujukan diagnosis dan rujukan kasus TBC yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
3. Pengambilan obat
4. Pelayanan konseling
5. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
6.Melakukan Sistem Kewaspadaan Dini KLB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu TBC?

a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu tanda dan gejala TBC?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
3. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu penyebab dari TBC?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
4. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu penanganan TBC?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
5. Apakah bapak/ ibu setuju jika petugas puskesmas memberikan pengetahuan TBC?
a. Setuju
b. Tidak Setuju

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan
kami usahakan untuk ditindaklanjuti.