CEFALEA EN PEDIATRA
GLORIA SAAVEDRA DE ARANGO, M.D.1, CHRISTIAN ANDRS ROJAS CERN, M.D.2
RESUMEN
La cefalea es un sntoma comn en la edad peditrica y
s u prevalencia se incre menta con la edad,
particularmente en las adolescentes femeninas;
encontrndose dentro de los cinco primeros motivos de
consulta peditrica. La prevalencia de la cefalea en nios
se ha incrementado durante las ltimas dcadas. Las
estructuras intracraneales sensitivas al dolor son los
vasos sanguneos, la dura y las meninges. Como en casi
todos los aspectos de la neuropediatra, la historia clnica
es la piedra angular en la aproximacin diagnstica. El
examen fsico debe incluir siempre toma de la tensin
arterial y los otros signos vitales, identificando la
presencia de fiebre. En 1988, The International
Headache Society public una clasificacin para las
cefaleas, que en esencia las divida en dos categoras:
primarias y secundarias. En el desarrollo de la estrategia
de tratamiento es necesario tener en cuenta la severidad,
frecuencia de los episodios de cefalea y su efecto sobre
las actividades del nio y su calidad de vida. Los
pacientes con migraa tienen relativamente buen
pronstico.
Palabras claves: Cefalea, Diagnstico, Clasificacin,
Diagnstico, Tratamiento, Pronstico, Nios
INTRODUCCIN
La cefalea es un sntoma comn en la edad peditrica y
s u prevalencia se increme nta con la edad ,
particularmente en las adolescentes femeninas;
encontrndose dentro de los cinco primeros motivos de
consulta pediatrica1. El nio no es un adulto pequeo,
por lo tanto muchos factores propios de la niez pueden
en forma individual o asociada afectar la expresin de la
cefalea. La consideracin del nio y el adolescente como
un individuo en constante desarrollo neurobiolgico y
sicolgico es la base para una adecuada aproximacin,
diagnstico y tratamiento de las cefaleas en la edad
peditrica. El modelo mdico para la evaluacin del nio
1
MD. Neurloga pediatra. Profesor titular. Universidad del Valle. Cali,
Colombia
2
MD. Estudiante de postgrado en pediatra. Universidad del Valle. Cali,
Colombia
Recibido para publicacin: julio 15, 2012
Aceptado para publicacin: diciembre 15, 2012
Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31
SUMMARY
Headache is a common symptom in children and its
prevalence increases with age, particularly in female
adolescents, being within the top five reasons for
pediatric office. The prevalence of headache in
children has increased over the past decades. The pain-
sensitive intracranial structures are blood vessels, the
dura and meninges. As in almost all aspects of pediatric
neurology, medical history is the cornerstone in the
diagnostic approach. The physical examination should
always include taking blood pressure and other vital
signs, identifying the presence of fever. In 1988, The
International Headache Society published a
classification for headaches, which in essence divided
into two categories: primary and secondary. In
developing the treatment strategy must take into
account the severity, frequency of headache episodes
and its effect on the child's activities and quality of life.
Migraine patients have relatively good prognosis.
Key words: Headache, Diagnosis, Classification,
Diagnosis, Treatment, Prognosis, Children
con cefalea incluye la obtencin de una historia clnica
detallada, un examen mdico general y una evaluacin
neurolgica completa; esto adems tranquilizar a los
padres. Los objetivos del mdico general y el pediatra
en la aproximacin al paciente peditrico con cefalea
deben ser los siguientes: Distinguir cefaleas primarias
de las secundarias (orgnicas); Determinar etiologa de
la cefalea; Proveer el tratamiento para cefaleas
primarias, y Remisin de pacientes con cefaleas
secundarias y cefaleas primarias refractarias al
tratamiento. La gran mayora de las cefaleas en nios y
adolescentes no se deben a problemas de salud que
pongan en riesgo la vida. Cuando se evalen nios y
adolescentes con cefalea, deben considerarse factores
biolgicos y emocionales con el fin de alcanzar un
diagnstico correcto e iniciar un tratamiento adecuado.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la cefalea en nios se ha
incrementado durante las ltimas dcadas. Entre un 10
a 20% de la poblacin preescolar presentan quejas por
S21
 Cefalea en pediatra
cefalea2. Estudios en una poblacin escolar indican que
el 39% de los nios experimentan cefalea a la edad de 7
aos y 70% a la edad de 15 aos3. Las cefaleas
recurrentes o con patrn episdico ocurren en 2.5% a la
edad de 7 aos, mientras a la edad de 15 aos son del
15%3. No existen diferencias de gnero aparentemente
hasta la edad de 11 aos; siendo entonces a partir de los
12 aos hasta la adultez ms prevalente la cefalea en las
mujeres con una tasa mujer: hombre de 2:1. Estudios
ms recientes muestran que el 51% de nios a la edad de
7 aos y 57 a 82% de los adolescentes de 15 aos
4
reportan cefaleas recurrentes . El tipo de cefalea
recurrente ms frecuente en la niez es la migraa; en
adolescentes, la cefalea tensional es la causa ms
frecuente de cefalea5. La migraa afecta al 1 a 3% de los
nios a la edad de 7 aos y 4 a 11% a la edad de 15 aos6.
La prevalencia de la cefalea crnica diaria en nios y
adolescentes vara entre 0.2% a 0.9%7. Las cefaleas
secundarias no son comunes y un tumor cerebral como
causa de cefalea es ms raro todava. Por cada nio con
un tumor cerebral hay alrededor de 5.000 nios con
cefaleas recurrentes, incluyendo 2.000 nios con
migraa. Las cefaleas tienen un gran impacto en la vida
de los nios y adolescentes, provocando ausencia
escolar, disminucin de las actividades extracurriculares
y pobre desempeo acadmico. Algunos autores creen
que los nios y adolescentes con migraas recurrentes
severas experimentan una reduccin en su calidad de
vida similar a la de los pacientes con cncer8.
FISIOPATOLOGA
Las estructuras intracraneales sensitivas al dolor son los
vasos sanguneos, la dura y las meninges. Fenmenos de
vasodilatacin, inflamacin, desplazamiento o traccin
de estas estructuras pueden causar estmulos dolorosos
que producen sensacin de cefalea. El parnquima
cerebral, el revestimiento ependimario y los plexos
coroideos son insensibles al dolor. La cefalea tambin
puede generarse a partir de alteraciones en estructuras
extra-craneanas, el periostio adyacente a los senos
paranasales y los dientes son sensitivos al dolor.
Alteraciones en la articulacin temporo-mandibular y el
tejido celular subcutneo tambin puede generar
cefalea. Las arterias principales del cuero cabelludo
presentes alrededor de los ojos, frente regin temporal y
regin occipital pueden generar sensacin de dolor al
dilatarse o comprimirse. Los msculos propios del
crneo, como los temporales, maseteros y el frontal
pueden ser fuente dolor, usualmente secundario a
S22 Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31
contracciones prolongadas. Los msculos
extraoculares pueden tambin ser fuente de dolor
orbitario secundario a periodos prolongados de
contraccin o fatiga; sin embargo, los errores de
refraccin no han sido reportados como una causa
importante de cefalea en nios. Los nervios craneanos
producen dolor si se inflaman, se lesionan o son
desplazados por traccin mecnica9. El dolor originado
desde la circulacin craneana as como de las
estructuras intracraneanas por encima del tentorio
viajan principalmente a travs del nervio trigmino y se
refieren a la parte frontal de la cabeza. El dolor
originado de las estructuras de la fosa posterior viaja
principalmente a travs de los 3 primeros nervios
cervicales, produciendo dolor en la regin occipital y
posterior del cuello. Sin embargo, el sitio de la cefalea
no debe ser considerado como el nico predictor de la
localizacin neuroanatmica de un proceso patolgico,
dadas las complejas relaciones nerviosas y el
desplazamiento impredecible de las estructuras por
parte de lesiones expansivas pueden generar dolores
referidos inesperados. La percepcin del dolor sin
dudas se modifica con la edad, las experiencias
dolorosas pasadas, estado sicolgico, entre otros
factores. La severidad del dolor puede no ser siempre
una indicacin de la severidad de la enfermedad.
Fisiopatologa de la migraa. El concepto histrico
inicial defina a la migraa como una disfuncin del
sistema nervioso central. En 1938 Graham y Wolff
propusieron la teora vascular de la migraa, que
considera la vasoconstriccin como la responsable de
los cambios que suceden antes de la fase del dolor y la
vasodilatacin como responsable de la fase dolorosa
que sera transmitida por fibras nociceptivas de las
arterias intracraneales10. La interpretacin mecnico-
vascular de esta teora es insuficiente para explicar
completamente la migraa. La teora vascular ha sido
reemplazada por una teora que combina la teora
vascular con la teora neuronal y generalmente es
conocida como la teora trigmino-vascular. Esta teora
propone que la migraa clsica (precedida por aura o
sntomas focales) est relacionada a una
despolarizacin paroxstica de las neuronas corticales.
Durante la fase inicial de la crisis una depresin cortical
se origina y propaga desde el polo occipital del cerebro,
produciendo disminucin entre 20-35% en el flujo
sanguneo cortical posterior que explican los
fenmenos de aura11. La propagacin ventral de la
depresin cortical hasta las fibras trigeminales
 Gloria Saavedra de Arango, et al.

menngeas sensitivas al dolor induce la sensacin de
cefalea. La estimulacin de las neuronas trigeminales
sensoriales causan liberacin de sustancias vasoactivas
que produce n fe nmen os de va s odil at ac i n,
extravasacin de plasma e inflamacin neurognica. Un
gran nmero de sustancias pueden iniciar una crisis
migraosa. Se incluye la prostaglandina E1, tiramina y
feniltiramina. La tiramina puede ser encontrada en una
amplia variedad de alimentos, especialmente en el queso
y chocolate.
Fisiopatologa de la cefalea tipo tensional (CTT). El
trmino cefalea tensional implica que la base del dolor
en esta cefalea est relacionado al msculo, aunque los
mecanismos de esta entidad son complejos. La cefalea
tensional presenta muchas caractersticas iguales a la
migraa, pero sin nuseas, vmito, sensibilidad a la luz,
sonido o movimiento. Tambin carece de la activacin
usual en la migraa con la menstruacin, ayuno o
alteraciones en el patrn de sueo. Los posibles
mecanismos etiolgicos incluyen aspectos genticos,
mecanismos musculares y sensibilizacin central y
perifrica12. El estrs tambin ha sido identificado como
un gatillo en la aparicin de esta cefalea. Experimentos
provocando estimulacin de los msculos, no causa la
misma clnica de dolor. Los estudios electromiogrficos
no han mostrado mayor actividad contrctil en los
m s c ul o s d u ra nt e lo s ep is o di o s d e c efal ea
comparndolos en reposo13. Aunque la clasificacin
clnica est clara, la patofisiologa de la cefalea tensional
no est elucidada.
Tabla 1
Signos de alarma: signos y sntomas de cefaleas secundarias
Fisiopatologa de la cefalea tipo cluster. Las
cefaleas tipo cluster son un desorden bien definido
clnicamente. Existen tres grandes aspectos en la
fisiopatologa de esta condicin14: La distribucin
trigeminal del dolor; Las caractersticas autonmicas
asociadas al dolor, y el Patrn episdico de las crisis. La
mayora de los pacientes son hombres, y las
anormalidades neuroendocrinas de los niveles de
testosterona durante los episodios de cefalea son
reconocidas desde hace 30 aos. El hipotlamo
tambin ha sido implicado, dado que las crisis de dolor
despiertan al paciente la misma hora cada noche. Existe
un pequeo porcentaje de pacientes afectados en los
que un mecanismo gentico est implicado.
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE
Como en casi todos los aspectos de la neuropediatra, la
historia clnica es la piedra angular en la aproximacin
diagnstica. La cefalea debe ser caracterizada
cuidadosamente incluyendo inicio, localizacin,
duracin del dolor, frecuencia, calidad del dolor y
patrn temporal. Los factores que empeoran o mejoran
la cefalea deben ser investigados. Se debe obtener la
historia familiar, antecedentes farmacolgicos y
patolgicos. La primera y ms importante distincin es
definir si se trata de una cefalea primaria o secundaria
(Tabla 1)15.
Muchos pacientes sufren ms de un tipo de cefalea, por
lo que es esencial establecer una historia detallada para
cada tipo de cefalea. Solo una historia clnica adecuada
nos revelara la necesidad de solicitar pruebas

Cefalea que empeora en frecuencia e intensidad

Cefalea nocturna, despierta al paciente en la noche
Cefalea que empeora con el despertar vespertino, asociada a vomito
Localizacin fija occipital
Cefalea que empeora con maniobras de valsalva (bostezar, toser)
Cefalea intensa el peor dolor de mi vida, inicio explosivo
Asociada a signos y sntomas sistmicos (fiebre, prdida de peso)
Hipertensin severa, marcadores neurocutneos
Examen neurolgico anormal, estatus mental alterado, crisis convulsivas
Edad < 3 aos
Permetro ceflico > 95%

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 Cefalea en pediatra

Tabla 2
Preguntas claves en la evaluacin de la cefalea en pediatra17

Cuando comenz la cefalea?

Como comenz la cefalea?
Cul es el patrn temporal de la cefalea?
Cul es la frecuencia de la cefalea?
Cuanto duran los episodios de cefalea?
La cefalea ocurre a una hora o circunstancia en particular?
Hay aura o prdromo?
Donde es el dolor?
Como es el dolor?
Hay sntomas asociados?
Que hace durante el dolor?
Que empeora o mejora la cefalea?
Hay sntomas entre los episodios de cefalea?
Sufre algn otro problema de salud?
Que medicaciones toma?
Existe historia familiar de cefalea?
Que piensa que causa los dolores de cabeza?

diagnsticas auxiliares (Tabla 2). La historia familiar es
muy importante para darnos una perspectiva gentica y
del ambiente que rodea al paciente. La mayora de las
cefaleas en los nios y adolescentes en la consulta
peditrica de urgencia se deben a infecciones
respiratorias superi ore s (faringitis viral y
estreptoccica, otitis media, sinusitis, causas dentales) y
crisis de migraa16.
A continuacin abordaremos el enfoque de las preguntas
claves durante la entrevista al paciente peditrico y sus
padres.
Cundo comenz la cefalea? En las cefaleas
presentes por aos es poco probable una etiologa
intracraneana que ponga en riesgo la vida. Esto contrasta
con las cefaleas de reciente aparicin, frecuentes y que
se asocien a empeoramiento. Los nios con este patrn
tienen mayor probabilidad de presentar lesiones
ocupantes de espacio. Cefal eas nuevas sin
empeoramiento sintomtico puede deberse a causas
locales (sinusitis, otitis etc.).
Cmo comenz la cefalea? Esta pregunta puede
revelar la causa subyacente de la cefalea. Cefaleas
posteriores a traumas craneanos pueden sugerir
cefaleas asociado a concusiones, mientras que las que
ocurren alrededor de la separacin de los padres pueden
deberse a estrs.
Cul es el patrn de las cefaleas? Dolores
intermitentes separados por intervalos asintomticos
son compatibles con migraa. Cefaleas crnicas, no
progresivas tambin pueden ser causadas por cefalea
tipo tensional.
Cul es la frecuencia de la cefalea? La migraa
tpicamente ocurre semanalmente o con mayor
frecuencia; sin embargo, nunca es diaria. La CTT es
diaria o varias veces por semana. Las cefaleas tipo
cluster tienden a ocurrir en racimos 2 3 por semana
sobre un periodo de semanas o meses, seguidos de
periodos largos asintomticos.
Cunto duran los episodios de cefalea? Los
episodios de migraa son usualmente cortos, durando
30 a 120 minutos. La CTT frecuentemente dura todo el
da. Los episodios de cefalea tipo cluster son cortos,
pueden despertar al paciente en la noche.

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 Gloria Saavedra de Arango, et al.
La cefalea ocurre a alguna hora o circunstancia en
particular? Las cefaleas de ocurrencia nocturna o
vespertina deben alertar sobre un posible aumento de la
presin intracraneana y requieren investigacin, aunque
25% de los episodios de migraa pueden ocurrir en la
18
noche . La CTT puede comenzar al empezar el da pero
no despierta al nio. Los episodios de cefalea asociados
a la escuela pueden reflejar situaciones de estrs. Para
los nios con cefalea crnica en las maanas debe
indagarse sobre la presencia de bruxismo que indique
alteraciones en la articulacin temporo-mandibular.
Hay aura o prdromos? Los nios con migraa
pueden ser consientes de la presencia de aura,
usualmente la describen o la dibujan. Si el aura es
persistentemente unilateral, en el mismo lado, debe
descartarse una patologa estructural. Muchos padres
pueden identificar cambios en el nimo del nio antes
del episodio migraoso.
Dnde es el dolor? Ms de la mitad de los nios con
migraa describen el dolor bifrontal. La CTT es de
localizacin difusa generalmente. La severidad del dolor
no es de ayuda en la identificacin de las causas serias de
16
cefalea . Sin embargo, dos caractersticas se han
encontrado tiles; primero la incapacidad para describir
las caractersticas del dolor y los dolores ubicados en la
regin occipital de manera persistente fueron
encontrados ms comnmente en pacientes con tumores
cerebrales. Las cefaleas unilaterales persistentes
19
tambin deben ser sospechosas .
Cmo es el dolor? Hay que ofrecerle al nio
diferentes opciones acompaado de una demostracin a
la hora de determinar la calidad del dolor. La migraa es
tpicamente pulstil, aunque algunos nios pueden
describirla como pesadez o presin. La mayora de los
nios con migraa y CTT diferencian el dolor ms con
los fenmenos asociados (nuseas, fotofobia) y su
interferencia con su vida diaria que con otras
caractersticas.
Hay sntomas asociados? La migraa con o sin aura
es frecuentemente acompaada de nuseas, vmito,
anorexia, fonofobia, fotofobia y osmofobia. Emesis sin
a compaars e de nuse as deben cons ider arse
sospechoso. La migraa con aura puede asociarse a
afasia, vrtigo, sntomas visuales y sensitivos entre
otros. Si los sntomas persisten ms all de la cefalea, o
est presente de un episodio de cefalea a otro, debe
sospecharse una patologa subyacente.
Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31
Qu hace durante el dolor? Generalmente los nios
con CTT continan jugando a pesar del dolor. Aquellos
con migraa usualmente se ven obligados a suspender
sus actividades para buscar descanso en un lugar
oscuro y silencioso.
Qu empeora o mejora la cefalea? Los pacientes
migraosos describen beneficio de dormir o del uso de
analgsicos en el inicio del dolor. Factores agravantes
de la migraa incluyen la actividad fsica, la luz, el
ruido y algunos olores. Aquellos pacientes con
aumento de la presin intracraneana empeoran
acostndose. Por el contrario, la cefalea causada por
presin intracraneana baja empeora generalmente al
sentarse o pararse.
Hay sntomas entre los episodios de cefalea? Los
pacientes con migraa o CTT son asintomticos entre
los episodios de dolor. La presencia de sntomas como
confusin o focalizacin neurolgica sugieren una
lesin estructural. Algunos tumores cerebrales pueden
asociarse a cambios en la personalidad o prdida de las
habilidades escolares. La migraa se asocia con
alteraciones del afecto y sntomas ansiosos. Los
factores sicosociales subyacentes son comunes y
pueden estar relacionados con dificultades del
aprendizaje, conflictos familiares, duelo y uso de
alcohol o sustancias psicoactivas. Estos temas son ms
complejos en el adolescente con cefalea y requieren
una investigacin juiciosa.
Sufre algn otro problema de salud? Es importante
obtener una historia mdica completa. Nios con
enfermedades crnicas frecuentemente sienten estrs
por su pronstico. Aquellos con hipertensin pueden
tener cefaleas tipo migraa. Fenmenos vasculares
como el foramen oval persistente y disecciones
vasculares20.
Qu medicaciones toma? Una historia
farmacolgica completa ayuda en la identificacin de
la cefalea como un efecto adverso (Tabla 3). La
cuantificacin del uso de analgsicos no prescritos
identifica aquellos pacientes en riesgo de cefalea por
rebote de analgsicos. Algunos medicamentos se
asocian a la aparicin de pseudotumor cerebro o
hipertensin intracraneal idioptica. Ejemplos
incluyen anticonceptivos orales, vitamina A,
tetraciclinas y corticoesteriodes. La ingesta de cafena
en exceso tambin se asocia a cefalea21.
S25
 Cefalea en pediatra
Tabla 3
Medicamentos asociados a cefalea
Antidepresivos tricclicos, IMAO
Calcio antagonistas
Nitratos
Antihistamnicos
Teofilina, cafena
AINEs
Anticonceptivos orales
Ergotamina
Beta-bloqueadores
Acido valproico, Topiramato
Meperidina
Inhibidores de la receptacin de serotonina
Tetraciclinas
Existe historia familiar de cefalea? Muchos nios
con migraa o CTT tienen familiares de primer grado de
consanguinidad con cefaleas similares. En estos casos
los esfuerzos en educacin al paciente deben ser
dirigidos a todos los miembros de la familia con cefalea.
Qu piensa que causa los dolores de cabeza? Esta
es una pregunta muy valiosa. Algunos nios identifican
un factor estresante del cual sus padres no se percatan. Es
importante que tanto el nio como los padres respondan
esta pregunta, ellos ocasionalmente tienen puntos de
vista diferentes de la causa de la cefalea.
En la gran mayora de los pacientes un diagnstico
puede ser alcanzado al final de la historia clnica.
EL EXAMEN FSICO
El examen fsico debe incluir siempre toma de la tensin
arterial y los otros signos vitales, identificando la
presencia de fiebre. Las medidas antropomtricas
pueden sugerir una falla en el crecimiento asociada con
enfermedad crnica o tumores. El permetro ceflico
debe ser medido para excluir la presencia de hidrocefalia
o macrocranea. Esto ltimo puede asociarse a sndromes
neurocutneos, como la esclerosis tuberosa y la
neurofibromatosis tipo 122. Un examen oftalmolgico
completo es determinante para descartar papiledema y
evaluar la agudeza visual. En la mayora de los pacientes
las enfermedades y desrdenes neurolgicos serios
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pueden ser excluidos con la informacin obtenida en la
historia clnica y el examen fsico. Varios estudios han
mostrado que los nios con cefalea asociado a
patologas serias tienen al momento del diagnstico
signos neurolgicos demostrables23. Un examen
neurolgico detallado es fundamental. Tal vez la mejor
manera de dirigir la evaluacin neurolgica es pensar
anatmicamente. Cada elemento del examen
neurolgico evala una regin cerebral. En la
evaluacin de la cefalea se identifican los signos de
hipertensin endocraneana, la integridad del tallo
cerebral, asimetras en los sistemas motor y sensitivo,
problemas de coordinacin y alteraciones de la marcha.
El nivel de conciencia evala la corteza cerebral. El
examen de los pares craneanos evala la funcin y la
integridad del tallo cerebral. La evaluacin del sistema
motor y sensitivo evala las vas ascendentes y
descendentes. La coordinacin examina cerebelo y las
vas vestibulares. La observacin de la marcha evala
muchos sistemas de una manera dinmica. Evale la
presencia de signos menngeos (signos de Brudzinski y
Kernig's). Una revisin retrospectiva de los tumores
cerebrales en la edad peditrica identific signos
neurolgicos al momento diagnstico en un 88%.
Aunque la cefalea fue el sntoma ms comn en esta
serie, todos los pacientes tenan otros sntomas
asociados24.
CLASIFICACIN CLNICA
En 1988, The International Headache Society public
una clasificacin para las cefaleas, que en esencia las
divida en dos categoras: Primarias y secundarias. Las
cefaleas primarias son aquellas que no tienen otra causa
subyacente, mientras que en las secundarias tienen
causas subyacentes en el SNC o en otras patologas.
Esta clasificacin fue reevaluada especialmente en
relacin a las cefaleas de nios y adolescentes y
publicada en 200425. Clnicamente puede ser ms til
dividir las cefaleas segn su patrn temporal: Aguda;
Aguda recurrente; Crnica progresiva, y Crnica no
progresiva
LA CEFALEA AGUDA
Definida como una cefalea de episodio nico, de inicio
reciente y sin episodios similares previos. En nios este
patrn es ms comn en enfermedad febril debida a
infecciones del tracto respiratorio superior16. La cefalea
en estos casos se cree causada por vasodilatacin
 Gloria Saavedra de Arango, et al.

inducida por la fiebre. En algunos pacientes la presencia
de cefalea ms fiebre debe alertar la presencia de
meningitis, ya sea bacteriana, tuberculosa o viral. Estos
nios usualmente lucen txicos, pueden presentar
signos menngeos y alteraciones del estado de
conciencia. En los pacientes que debuten con cefaleas
intensas y sbitas, sin ninguna enfermedad asociada
debe considerarse una hemorragia subaracnoidea
aunque se trate de una entidad rara. En la niez las causas
ms frecuentes de hemorragia subaracnoidea adems de
trauma son malformaciones vasculares, aneurismas,
desrdenes hematolgicos incluyendo la
drepanocitosis. La cefalea puede ser la primera
manifestacin de un trastorno hipertensivo en la niez y
en la adolescencia. La tabla 4 lista diferentes causas para
la cefalea aguda en pediatra.
LA CEFALEA AGUDA RECURRENTE
rara en nios; tienden a ocurrir por espacio de 1 a 3
meses con una periodicidad diaria, durando los
episodios dolorosos 30 a 90 minutos para
posteriormente resolver, se caracterizan por descarga
nasal, lagrimeo y ojo rojo ipsilateral al dolor.
CEFALEA CRNICA PROGRESIVA
En esta cefalea la severidad y la frecuencia de los
episodios dolorosos gradualmente se incrementan con
el tiempo. Es el ms preocupante de todos los patrones
temporales y puede correlacionarse con aumento de la
presin intracraneal. Entre las posibilidades
diagnsticas aparte de las lesiones ocupantes de
espacio como neoplasias y colecciones subdurales
estn la hidrocefalia, el pseudotumor cerebri e
infecciones crnicas (micticas, tuberculosas,
neuroborreliosis).

Episodios de cefalea separados por intervalos CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA

asintomticos. La migraa y la CTT son las causas ms
comunes, siendo la cefalea tipo cluster, las neuralgias y
algunos sndromes epilpticos infrecuentes26. La forma
ms prevalente de migraa es la migraa sin aura. La
historia familiar est presente en el 70% de los casos.
Muchos nios con migraa desarrollan sntomas
premonitorios antes del inicio de la cefalea. Algunos de
estos sntomas incluyen irritabilidad, fatiga y cambios
27
en la expresin . Ocasionalmente los episodios
migraosos pueden acompaarse de alteraciones
neurolgicas como hemiparesia, ataxia, vrtigo y
oftalmoparesias. Estos son llamados variantes
migraosas y requieren una neuroimagen normal antes
de establecer el diagnstico. La cefalea tipo cluster es
Tambin llamadas cefalea crnica diaria, difieren de
las cefaleas agudas recurrentes por su gran persistencia
y frecuencia. Generalmente presentan aos de
evolucin y no se asocian a sntomas neurolgicos ni a
cambios en las caractersticas del dolor. Estos pacientes
presentan gran ansiedad acerca de posibles causas
orgnicas, sin embargo, presentan un examen
neurolgico normal. Problemas psicolgicos y factores
estresantes son el problema subyacente en la mayora
de estos pacientes.

Tabla 4
Causas de cefalea aguda

Migraa, cefalea tensional (primer episodio)

Infecciones locales (odos, dientes, senos paranasales, ojos, nodos linfticos, piel,)
Infecciones sistmicas (viremia, bacteriemia, encefalitis, meningitis)
Hipertensin arterial, hipoxia, postictal, hipoglicemia, desequilibrio hidroelectroltico
Enfermedad inflamatoria
Local: cervical, musculoesqueltica
Sistmica: Kawasaki, Lupus, colagenosis
Intracraneal
Hidrocefalia, hemorragias, tumores, anomalas vasculares, hipertensin intracraneal idioptica, postrauma.

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 Cefalea en pediatra
L A B ORATORIO Y ESTUDIOS
NEUROIMAGENOLGICOS
No existen pruebas de rutina en la aproximacin del
paciente peditrico con cefalea, a menos que se
identifiquen factores de riesgo. The American Academy
of Neurology and the Child Neurology Society concluye
que no existe informacin suficiente en la literatura para
apoyar cualquier recomendacin como rutinaria en la
toma de laboratorios o la realizacin de la puncin
lumbar en los pacientes con cefalea28. Si en la historia y
evaluacin clnica del paciente no se encuentran
hallazgos que sugieran una causa metablica como la
hipoglicemia, las pruebas de laboratorio probablemente
no sern tiles. En el caso de que exista la preocupacin
sobre una infeccin seria como la causa de cefalea un
hemograma y hemocultivo estn indicados. Si la historia
del paciente y el examen fsico son compatibles para
meningitis o encefalitis, la puncin lumbar es
mandatoria, previa evidencia de no elevacin de la
presin intracraneal. Los signos menngeos estn
ausentes en nios pequeos y lactantes; si existen dudas
diagnsticas debe realizarse la puncin lumbar. No se
recomienda EEG de rutina en la evaluacin del paciente
con cefalea, no es til en la diferenciacin entre cefaleas
primarias y secundarias ni en la identificacin de la
etiologa de la cefalea28. Las neuroimgenes no estn
indicadas de manera rutinaria en pacientes con cefaleas
recurrentes y examen neurolgico normal. Estos deben
reservarse para un selecto grupo de nios con las
29
siguientes caractersticas : Cefalea severa de inicio
reciente, cambio en el patrn de la cefalea, disfuncin
neurolgica, Examen neurolgico anormal
(focalizacin, signos de hipertensin intracraneana) y/o
coexistencia con convulsiones; En los pacientes con
sospecha de hemorragia subaracnoidea est indicado la
TC sin contraste para confirmar el diagnstico. Si la TC
es negativa, una puncin lumbar debe realizarse dada la
presencia de clulas rojas en el liquido cefalorraqudeo
como hallazgo positivo temprano. Estudios de
coagulacin y niveles de plaquetas deben ser valorados
en estos nios.
TRATAMIENTO
En el desarrollo de la estrategia de tratamiento es
necesario tener en cuenta la severidad, frecuencia de los
episodios de cefalea y su efecto sobre las actividades del
nio y su calidad de vida. Estrategias no farmacolgicas
son el primer paso en la aproximacin teraputica (tabla
S28 Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31
Tabla 5
Estrategias no farmacolgicas en la cefalea
Higiene del sueo
Ejercicio aerbico regular (30 min diarios)
Horario en las comidas, evitar dietas
Evitar la cafena
Tcnicas de relajacin
Acupuntura, Biofeedback
5). El uso de una bitcora de los episodios de cefalea
puede ser til en la evaluacin del tratamiento. Esto
permitir al nio y sus padres explorar el patrn de la
cefalea, y ayudar en la identificacin de factores
precipitantes. Los disparadores de la cefalea varan
para cada nio y pueden incluir patrones de sueo,
ayuno, cambios en la actividad fsica, cambios
hormonales, luces brillantes, comidas y estrs30.
TRATAMIENTO EN MIGRAA
La educacin al paciente y a la familia es importante,
debe advertirse sobre el peligro del sobreuso de las
medicaciones. Se debe en lo posible evitar los factores
desencadenantes del dolor.
Tratamiento abortivo. El uso temprano de la
medicacin es un principio importante en el
tratamiento del dolor agudo. Son los padres
tpicamente quienes deciden cuando administrar el
medicamento ya que usualmente pueden ser tratados en
casa. Cuando aparezcan los sntomas el nio debe
acostarse en un cuarto silencioso, oscuro, con un pao
fro en la cabeza. El tratamiento inicial consiste en
analgsicos y puede incluir un antiemtico. El uso
crnico e inadecuado de acetaminofen e ibuprofeno se
debe evitar. Aunque son medicamentos seguros,
31
pueden causar cefaleas de rebote . Las cefaleas de
rebote pueden confundirse con migraa; el diagnostico
debe sospecharse en los casos de pacientes con cefaleas
frecuentes a pesar del uso regular de analgsicos. El
tratamiento es el retiro de la medicacin.
Triptanos. Los triptanos representan un avance
importante en el tratamiento de las crisis migraosas.
Son agonistas de la serotonina con afinidad para el
receptor 5HT 1b/1d. Se cree que los triptanos ejercen su
efecto a travs de varios mecanismos de accin. Todos
 Gloria Saavedra de Arango, et al.
los triptanos inhiben la liberacin de pptidos
vasoactivos, promueven la vasoconstriccin y bloquen
vas del dolor a nivel del tallo cerebral32. La mayora de
estudios en nios son con Sumatriptan. El sumatriptan
en spray nasal es efectivo y debe ser considerado en el
tratamiento agudo de la migraa en adolescentes. En
nios pequeos el Sumatriptan nasal debe iniciarse una
dosis de 5 mg, si esta dosis es inefectiva pueden usarse
10 mg. En adolescentes se recomiendan dosis de 20
mg17. Existe insuficiente informacin para recomendar
el uso de Sumatriptan subcutneo y oral en la poblacin
peditrica.
AINEs y Acetaminofen. La administracin temprana de
acetaminofn e ibuprofeno son efectivas. El cido
acetilsaliclico no debe usarse por el riesgo de sndrome
de Reye. En los casos de gran severidad pero poca
frecuencia pueden usarse las siguientes drogas al inicio
de la cefalea33: Acetaminofen 1020 mg/Kg, con un
mximo de 1.000 mg. Una segunda dosis de 10-20
mg/Kg puede usarse de 2 a 4 horas despus si los
sntomas persisten. Dosis adicionales pueden darse con
intervalos de 4 a 6 horas, sin exceder 3 dosis en 24 horas.
Ibuprofeno 5-10 mg/Kg en dosis inicial, puede repetirse
en intervalos de 4 a 8 horas, dosis mxima de 50 mg/Kg
en 24 horas. Ibuprofeno debe usarse con precaucin en
pacientes con dolor abdominal crnico, tinitus y
epigastralgia.
Antiemticos. Si las nuseas y el vmito son
importantes el uso temprano de antiemtico puede
mejorar los sntomas y facilitar el sueo. La prometazina
es el antiemtico ms usado en la poblacin peditrica
por su efectividad y el riesgo bajo de efectos
extrapiramidales. La dosis es 0.25 a 0.5 mg/Kg por
dosis, oral, IM o rectal. NO debe administrarse en forma
endovenosa. NO est indicada en menores de 2 aos.
Dimenhidrinato es tambin un antiemtico efectivo. La
dosis es 1.25 mg/Kg via oral o IM cada 6 horas. La
metoclopramida IV parece reducir el vmito y las
nuseas asociadas a la migraa. Debe usarse en el
escenario de atencin de emergencias, puede causar
reacciones distnicas agudas.
Ergotamina. Una gran variedad de preparaciones de
ergotamina asociadas a cafena y otros analgsicos
existen en el mercado, sin embargo, los triptanos han
desplazado este medicamento en la poblacin
peditrica.
Revista Gastrohnup Ao 2013 Volumen 15 Nmero 1 Suplemento 1 (enero-abril): S21-S31
Tratamiento profilctico. La terapia profilctica se
usa cuando las cefaleas ocurren frecuentemente o
tienen gran impacto sobre las actividades diarias del
nio. Generalmente se recomienda la profilaxis cuando
los episodios de cefalea ocurren ms de cuatro veces
33
por mes y requieren medicamentos para su mejora .
La duracin ptima del tratamiento profilctico se
desconoce, sin embargo, se recomienda dar por 6 a 12
meses. Nunca debe suspenderse abruptamente.
Propanolol. Es el medicamento profilctico ms usado
en nios, basado en la evidencia de su eficacia en
estudios de adultos34. Se recomienda usar propanolol a
1 mg/Kg dividido en tres dosis, con un mximo de 4
mg/Kg por da. La frecuencia cardiaca y la presin
ortosttica deben monitorizarse cada 3 meses y despus
de cada incremento de la dosis. Los Beta bloqueadores
estn contraindicados en los nios con asma. Deben
usarse con precaucin en pacientes con historia de
depresin, diabetes e hipotensin ortosttica.
Acido valproico. En adultos el acido valproico y sus
derivados son ms efectivos que el placebo reduciendo
la frecuencia de los ataques de migraa. No existe
evidencia suficiente para recomendarlo como
tratamiento preventivo en migraa. Los efectos
adversos incluyen ganancia de peso por estimulo del
apetito, molestias gastrointestinales, somnolencia,
mareo y temblor35. Debe usarse con cuidado por su
potencial efecto hepatotxico. Debido a su efecto
teratognico asociado a defectos del tubo neural, en
adolescentes a riesgo de embarazo debe ser
administrado junto con acido flico (0.4 mg/da). El
valproato se inicia a dosis de 10-15 mg/Kg dividido en
dos dosis. Las dosis pueden en 15 mg/Kg hasta un
mximo de 60 mg/Kg. Pruebas de funcin heptica y
hemograma deben realizarse cada tres meses. La
concentracin srica del medicamento debe evaluarse
cada 3 a 6 meses para documentar adherencia y evitar
efectos txicos Un rango teraputico razonable debe
encontrarse en 50 a 100 mg/dL. No existe evidencia
suficiente para recomendar otros anticonvulsivantes en
el tratamiento profilctico de la migraa como
topiramato, gabapentin y leviteracetam.
Amitriptilina. Los antidepresivos tricclicos son
usados comnmente en la profilaxis de la migraa. Sin
embargo, los estudios en la poblacin peditrica son
limitados. La experiencia clnica sugiere que dosis de 5
mg via oral de amitriptilina en la noche, es
S29
 Tabla 6
Tratamiento farmacolgico de las cefaleas en nios

Medicacin Dosis Evidencia

Medicamentos abortivos
Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis Clase I
Acetaminofen 10-15 mg/Kg/dosis Clase I
Sumatriptan nasal 5 20 mg dosis Clase I
Medicacione s profilcticas
Flunarizina 5 mg/da Clase I
Propanolol 2 -4 mg/Kg/da Clase II
Ciproheptadina 0.25-1.5 mg/Kg Clase IV
Amitriptilina 10-25 mg/da en la noche Clase IV
Topiramato 1-10 mg/Kg/da Clase IV
Valproato 20-40 mg/Kg/da Clase IV
Gabapentin 10-40 mg/Kg/da Clase IV
Antiemticos
Hidroxicina 10-25 mg 2 veces/da
Prometazina 0.25-0.50 mg/Kg/dosis
Metoclopramida 1-2 mg/Kg (?10mg)
Ondansetron 4-8 mg c/ 8 horas

36
frecuentemente efectiva . No hay evidencia que apoye el uso de trazodona en la profilaxis de migraa. Segn los
parmetros publicados por la AAN en 2004 la flunarizina es probablemente efectiva a dosis de 5 mg por da en el
tratamiento profilctico de la migraa en la poblacin infantil37. La tabla 6 resume los frmacos y su dosificacin en
la migraa infantil.

PRONSTICO

Los pacientes con migraa tienen relativamente buen pronstico. Los seguimientos a largo plazo sugieren que
muchos pacientes mejoran con el tiempo, otros persisten con episodios de cefalea o permanecen largos periodos
38
asintomticos. Un seguimiento de de 10 aos a 181 nios con diagnstico de migraa severa en Espaa . El inicio
ocurri antes de los seis aos o entre los seis a diez aos de edad en 24% y 57% respectivamente. El curso de la
enfermedad fue favorable en el 88% de los pacientes; el resto contino recibiendo tratamiento profilctico. En esta
serie el curso desfavorable estuvo asociado al inicio temprano de la migraa.