Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Cardiologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne
2013
1
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
2
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
11. Radiographie............................................................................................................................................ 26
3
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Objectifs spcifiques
L'tudiant doit savoir :
1. Anatomie cardiaque
Valve mitrale
Compose de deux feuillets, insres sur un anneau (l'anneau mitral) sparant l'oreillette gauche et le
ventricule gauche et relis au muscle ventriculaire (piliers ou muscle papillaire) par des cordages tendineux :
Valve tricuspide
Compose de trois feuillets, insres sur un anneau (l'anneau tricuspidien) sparant l'oreillette droite du
ventricule droit. La valve tricuspide est compose de trois valvules :
antrieure ;
septale ;
infrieure.
Valve aortique
Valve pulmonaire
4
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
La systole correspond au temps entre la fermeture des valves mitrales (et tricuspides) et la
fermeture des valves aortiques (et pulmonaires).
La diastole est le temps complmentaire (fermeture de la valve aortique la fermeture de la
valve mitrale).
2. Rvolution cardiaque
Cette figure schmatise un hmicur , il illustre la direction du flux sanguin ainsi que les ouvertures et
fermetures des valves aux diffrents temps de la rvolution cardiaque.
Pour obtenir plus d'explication, promenez votre souris sur les diffrentes squences.
3. Interrogatoire
Temps essentiel de l'examen clinique, indispensable l'tablissement d'un diagnostic (voir le module
"Observation mdicale"), l'interrogatoire permet :
3.1. Antcdents
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
5
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Familiaux
Les maladies cardio-vasculaires peuvent tre hrditaires, elles constituent un facteur de risque pour les
descendants :
Diffrentes affections prsentes par le malade et pouvant avoir un impact sur son tat cardio-vasculaire
mritent d'tre recherchs :
Rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines frquentes : ces maladies sont dues un
streptocoque et peuvent se compliquer de lsions valvulaires cardiaques.
Affections pulmonaires :
Bronchite chronique, tuberculose : peuvent entraner une insuffisance ventriculaire droite.
Asthme : peut contre-indiquer un traitement btabloquant
Affections digestives : l'ulcre peut contre-indiquer un traitement anticoagulant
Maladie rnale : peut orienter vers la cause d'une H.T.A.
Facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires
Douleur thoracique.
Dyspne.
Malaise et perte de connaissance.
Palpitations.
Douleur thoracique
Latrale Rtrosternale
6
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
5 types de douleurs thoraciques doivent tre bien connus, correspondant 5 maladies diffrentes.
Les signes fonctionnels recueillis vont alors orienter les investigations cliniques et paracliniques.
Angor typique si :
douleur constrictive en tau.
Sige : mdiothoracique, rtrosternale en barre entre les deux seins.
Irradiant au bras gauche ou aux deux bras, au cou, aux mchoires, plus rarement la rgion
sous-mammelonnaire gauche, parfois au creux pigastrique.
sSurvient l'effort, la marche, surtout en monte, au froid, contre le vent, imposant l'arrt
du malade dans son effort bien qu'il n'y ait, par ailleurs, aucune dyspne.
La douleur cesse en moins de trois minutes l'arrt de l'effort ou la prise de
TRINITRINE, en drage ou en spray.
Angor atypique ou litigieux si un au moins de ces critres manque.
Douleur d'allure non coronarienne si 1 ou 0 critre.
Infarctus du myocarde
Chez certains malades, une douleur ayant les mmes caractres que la crise angineuse peut survenir au
repos ou la nuit, prenant une grande intensit, irradiant plus largement aux deux bras, au maxillaire infrieur,
se prolongeant malgr une ou deux drages de TRINITRINE ou bouffe de NATISPRAY et pouvant
durer plusieurs heures, accompagne de sueurs, nauses, vomissements.
Ces caractres voquent alors l'infarctus du myocarde (d une thrombose d'une artre coronaire).
Embolie pulmonaire
Le plus souvent, douleur d'une des bases thoraciques en coup de poignard, accompagne de polypne et
de pleur, suivie 24 36 heures aprs d'une expectoration hmoptoque (c'est l'infarctus pulmonaire).
Plus rarement, douleur thoracique antrieure, mdiane, ressemblant l'angine de poitrine (embolie
pulmonaire), accompagne de polypne, pleur, tachycardie, baisse de tension.
Pricardite
Dissection aortique
Diagnostic diffrentiel
Les douleurs d'origine extra cardiaques (paritale, oesophagienne, chondrosternale) ont les caractristiques
suivantes :
7
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Survenant le plus souvent au repos, parfois l'effort, mais ne gnant pas la poursuite de l'effort,
souvent la nuit.
Accentues par les contrarits.
Ces douleurs s'observent chez le sujet jeune et plus souvent chez la femme.
Certaines douleurs sigent sur un cartilage chondro-costal ; elles sont rveilles par la pression du
sternum et des cartilages costaux.
3.2.2. Dyspne
Une dyspne se dfinit comme la prise de conscience par le malade d'une respiration difficile et pnible,
exigeant un effort supplmentaire.
Chez un sujet indemne d'affection pulmonaire, la dyspne est le signe le plus prcoce et le plus fidle de
l'insuffisance ventriculaire gauche.
Dyspne d'effort
Gnant la marche, la monte des escaliers (faire prciser le nombre d'tages monts sans pause).
Peut tre suivie d'un grsillement thoracique, d'une toux quinteuse avec expectoration rose : c'est l'dme
pulmonaire d'effort.
Soit type de polypne, intense, angoissante, avec sueurs, sensation de chape de plomb, prcde de
quintes de toux incessantes, accompagnes de grsillement laryngs, d'expectoration mousseuse, rose et
saumone : c'est l'dme aigu du poumon (O.A.P).
Soit type de bradypne expiratoire avec thorax bloqu, soif d'air intense, sifflements thoraciques,
expectoration rare en fin de crise : c'est le pseudo-asthme cardiaque.
Dyspne permanente
Gnant le malade aussi bien au repos qu' l'effort, et l'obligeant dormir demi-assis (faire prciser le
nombre d'oreillers que le patient utilise), parfois mme assis sur une chaise : orthopne.
Cette dyspne caractrise l'insuffisance cardiaque grave, essentiellement l'insuffisance ventriculaire
gauche.
Ils rsultent d'une baisse de dbit sanguin crbral, et peuvent prendre la forme d'une lipothymie ou d'une
syncope.
Soit lipothymie
Malaise dbut et fin progressifs, avec pleur, sueurs, vue trouble, tintement d'oreilles, sensation
d'vanouissement, mais n'aboutissant pas une perte de connaissance
Le malade se sent mal, a souvent le temps de s'tendre, il entend l'entourage ses cts. Le retour la
normale est progressif
Soit syncope
Il y a alors perte complte de connaissance du fait d'un bas dbit sanguin crbral.
8
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
La syncope survient souvent " l'emporte pice " : elle est brutale, sans prodromes, ce qui la distingue de la
perte de connaissance rsultant par exemple d'un malaise vaso-vagal. La reprise de conscience est rapide,
sans dficit post critique , ce qui l'oppose de la convulsion.
3.2.4. Palpitations
Sensations passagres
Soit un ou deux battements cardiaques plus forts que les autres, soit l'impression d'arrt du cur
trs court.
Il s'agit d'extra systoles le plus souvent bnignes.
Acclration subite du rythme du coeur qui est alors soit :
Soit tout fait rgulier, 180 /mn, dbut et fin brusques (loi "du tout ou rien"), voquant la maladie
de BOUVERET (crise de tachycardie bnigne du jeune). La fin de la crise peut tre spontane ou
obtenue par compression carotidienne.
Attention : n'effectuez pas ce geste sans y avoir t bien prpar, en particulier chez une personne
ge ! Vous pourriez risquer par exemple de provoquer un accident vasculaire crbral !!!
Soit irrgulier, entre 150 et 200 /mn, voquant une tachyarythmie paroxystique, faisant suspecter
une maladie du cur : rtrcissement mitral, hyperthyrodie avec complication cardiaque,
cardiopathie secondaire l'hypertension artrielle, ou encore syndrome de Wolf-Parkinson-White. La
crise a un dbut brusque, mais une fin progressive.
Ils sont dclenchs en gnral par une motion, un effort, ou surviennent la nuit. Le rythme cardiaque est
de 110-130. Il s'agit d'une tachycardie sinusale bnigne.
Classe I : Pas de limitation de l'activit physique. Activit usuelle sans fatigue, dyspne,
palpitations ou douleurs angineuses
Classe II : Aucun symptme au repos, mais diminution lgre de l'activit physique ; l'activit
usuelle entrane soit fatigue, dyspne, douleurs angineuses ou palpitations
9
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
4. Inspections
Cette observation du malade est fondamentale. Elle permet de noter s'il existe :
Dyspne
Le malade peut rester tendu : dyspne d'origine cardiaque modre, ou dyspne d'origine non cardiaque
(pulmonaire).
Le malade est oblig de s'asseoir pour mieux respirer (dyspne d'origine cardiaque) : orthopne.
Cyanose
Figure 2 : Cyanose
10
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Hippocratisme digital
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Turgescence jugulaire
Elle se recherche jour frisant, chez un patient en position demi-assise, ne bloquant pas sa respiration.
Il est normal de voire apparatre la veine jugulaire d'un patient en dcubitus, puisque cette veine est en
communication directe avec l'oreillette droite dont la pression n'est jamais nulle chez un sujet vivant !
En revanche, cette pression ne dpassant normalement pas 8 cmH2O, la veine s'efface en position demi-
assise. Si les pressions intracardiaques sont excessives, alors la veine jugulaire reste visible en position
demi-assise voire en position debout, on parle alors de turgescence jugulaire.
11
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Ils sont dclives et prennent le godet, puisqu'ils rsultent d'une rtention hydrosode.
La rtention hydrosode peut tre trs importante, se manifestant alors par une anasarque, avec
ascite et panchement pleural.
On parle aussi de tension artrielle, car cette pression est aussi la force exerce par le sang sur la paroi des
artres, elle tend la paroi de l'artre (stricto sensu, la tension rsulte de la pression et de l'lasticit
de la paroi).
L'usage fait que la pression artrielle est souvent mesure en centimtres de mercure (cmHg), parfois en
millimtres de mercure (mmHg).
la pression systolique,
la pression diastolique.
La tension peut aussi tre exprime sous la forme d'un seul chiffre : la Pression Artrielle Moyenne (PAM).
Elle est peu utilise en pratique clinique. Elle se calcule de la manire suivante :
Elle est faite par un brassard gonflable circulaire reli un manomtre, appel tensiomtre ou
sphygmomanomtre.
Figure 9 : Tensiomtre
12
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
On peut galement estimer la pression sans stthoscope, mais de manire moins prcise :
Dans l'urgence, la baisse de la tension artrielle systolique peut tre estime par la prise du simple
pouls (sans manomtre) chez un adulte :
Regardez bien la faon de faire de ce mdecin (que nous remercions par ailleurs de s'tre prt ce
simulacre). Vous saurez ainsi ce qu'il ne faut jamais faire quand vous mesurez la tension artrielle !
13
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Classifications des niveaux de pression artrielle optimale, normale, normale haute, HTA
systolodiastolique et HTA systolique isole
HTA
Source : Nephrohus.org
6. Percussion
Conjointement avec l'inspection, la palpation et l'auscultation, elle permet de dtecter des signes
d'insuffisance cardiaque congestive (c'est--dire des signes de rtention hydrosode) :
On frappe avec lextrmit du doigt et non la pulpe, perpendiculairement sur larticulation inter phalangienne
distale l o le doigt de la main applique sur le thorax a le maximum de pression sur la surface examine
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
La percussion recherche des zones anormales, en particulier une matit (panchement pleural par exemple)
qui sera l'anomalie de percussion a plus souvent rencontre. Un exemple de sonorits anomales est montr
dans cette vido.
14
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
7. Palpation
L'insuffisance cardiaque peut aboutir une stase sanguine dans le foie et la rate (dues un obstacle au
retour veineux rsultant de l'augmentation de pression dans les cavits cardiaques), parfois responsable
d'une hpatomgalie et d'une splnomgalie
Hpatomgalie :
La compression du foie peut provoquer une turgescence des veines jugulaires : reflux
hpatojugulaire.
Pour rechercher correctement ce signe, le malade doit tre tendu, la tte lgrement releve
(position demi-assise) ; il ne doit pas bloquer sa respiration au moment de la compression hpatique
8. Auscultation
tape capitale de l'examen du malade : elle donne souvent le diagnostic sans le secours d'examens
complmentaires.
15
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Promenez la souris sur le thorax de ce patient pour reprer les 4 foyers d'auscultation :
Le 2e espace intercostal D, le 2e et 3e espace intercostal G sont appels BASE DU CUR, par opposition
la POINTE DU CUR au 5e espace intercostal gauche.
Foyers d'auscultation
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Cette image reprsente un trac d'lectrocardiogramme (en haut) et de phonocardiogramme (en bas). Sur le
phonocardiogramme apparaissent les tracs de diffrents bruits.
16
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
clat de B1 la pointe
clat du B2
Au foyer pulmonaire : s'observe lors de l'hypertension artrielle pulmonaire. On note galement un clat
du deuxime bruit au cours de l'rthisme cardiaque.
Au foyer aortique : s'observe lors de l'hypertension artrielle systmique (c'est--dire de la grande
circulation ).
Disparition du B2
En cas d'immobilit d'une valve, comme on peut le voir par exemple lors d'un rtrcissement aortique
important.
En cas d'interposition ente entre le coeur et votre stthoscope (panchements pleuraux ou pricardiques,
emphysme...) et en cas de diminution de la vigeur de contraction du coeur (insuffisance cardiaque,
infarctus du myocarde...).
Galop
Le rythme de galop est un rythme particulier qui rsulte de l'adjonction aux deux bruits habituels, d'un bruit
diastolique supplmentaire accentu. L'auscultation de ces trois bruits donne l'impression d'un galop de
cheval.
En rgle, il ne s'entend que sur un cur rapide : c'est un bruit sourd, diastolique, donnant une impression
autant tactile qu'auditive.
On en distingue 3 types :
17
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
8.4.3. Souffles
Son intensit :
Souffles fonctionnels
Traduisent un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou une hyperpression dans les gros vaisseaux
de la base du cur. Les orifices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent
incontinentes.
Souffles organiques
Correspondent une lsion des orifices valvulaires.
Ils sont constants, situs un foyer dtermin.
Se propagent dans une direction prcise.
Leur timbre est franc.
S'accompagnent souvent d'un frmissement.
Les principaux souffles organiques sont au nombre de trois :
insuffisance mitrale,
rtrcissement aortique,
insuffisance aortique.
Nota : Il existe parfois de discrets souffles qui ne correspondent aucune maladie du cur. Ils sont plus
souvent entendus chez des sujets jeunes. Ils sont de topographie endapexienne ou latrosternale gauche,
variables dans leur intensit selon le cycle respiratoire et la position (ils disparaissent en position debout).
18
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
Souffle situ au foyer aortique, mais frquemment entendu au foyer pulmonaire et le long du bord
gauche du sternum (foyer aortique accessoire).
Irradie le long du bord gauche du sternum (foyer aortique accessoire).
Doux, lointain, hum, aspiratif de faible intensit, de tonalit leve.
Diastolique, accroch B2 et dcroissant durant la diastole.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
19
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
8.4.4. Roulements
S'entend la pointe et dans l'aisselle, en dcubitus latral gauche et surtout aprs effort.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
20
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
10. L'lectrocardiogramme
Figure 19 : ECG normal
Figure 20 : lectrocardiogramme
Source : Wikipedia.
Licence Gnu.
21
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Figure 21 : lectrocardiogramme
Figure 22 : lectrocardiogramme
22
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Drivations prcordiales V1 V6 :
V1 : 4e espace intercostal droit, le long sternum.
V2 : 4e espace intercostal gauche, le long du sternum.
V3 : entre V2 et V4 (placer V4 avant V3).
V4 : 5e espace intercostal gauche, ligne mdio-claviculaire.
V5 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire antrieure.
V6 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne.
23
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
24
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
10.2. Interprtation
Liens utiles
http://www.e-cardiogram.com/
http://www.ednes.com
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/301.htm
25
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
11. Radiographie
Radiographie normale
Symtrie (au niveau des flches jaunes) : Symtrie des extrmits internes des clavicules.
Debout (au niveau du cercle blanc) : la poche d'air gastrique
26
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Epanchement pleural
Examen clinique
Radiographie pulmonaire
27