Trastornos

fbicos en la
infancia y la
adolescencia
Toms, J., Bielsa, A., Rafael, A,
 De qu hablamos?
Una fobia se define como un miedo
irracional que produce la evitacin
consciente del objeto, actividad o situacin
temidos
Tanto la presencia como la anticipacin de la
entidad fbica produce un estrs grave en la
persona afectada
Que habitualmente reconoce que su reaccin es
excesiva
Las reacciones fbicas alteran la capacidad
de los afectados para funcionar en la vida
 De qu hablamos?

El DSM-IV contempla tres tipos

de trastornos fbicos:
Agorafobia
Fobia simple
Fobia social
 AGORAFOBIA

Qu es?

Se considera la fobia ms incapacitante

Interfiere significativamente con la capacidad
de la persona para funcionar en su trabajo y
en las situaciones fuera del hogar
Puede presentarse con o sin crisis de
angustia
Pese a que algunos investigadores creen que
es una complicacin del trastorno de angustia
y no una entidad aparte
 AGORAFOBIA

Cules son los criterios diagnsticos?

Nota: No se registra la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar
el diagnstico del trastorno especfico en que aparece la
agorafobia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia o
F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia)

A. Aparicin de ansiedad en lugares o situaciones

donde escapar pueda resultar difcil (o embarazoso) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia
inesperada o ms o menos relacionada con una
situacin, o bien sntomas similares a la angustia,
puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones caractersticas, entre las que
se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la
gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil
 AGORAFOBIA

Cules son los criterios diagnsticos?

B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el

nmero de viajes), se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a
que aparezca una crisis de angustia o sntomas
similares a la angustia, o se hace indispensable
la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin
no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental como fobia social, fobia
especfica, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno por estrs postraumtico o trastorno
de ansiedad por separacin
 AGORAFOBIA

Cul es la epidemiologa del trastorno?

Prevalencia: 2-4 % poblacin general

Relacin H/V 1:1
Edad de inicio: hacia el fin de la tercera
dcada
Antecedentes: agorafobia en 20 % de los
familiares de primer grado si hay agorafobia
Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia
en los familiares de primer grado
 AGORAFOBIA

Cul es la manifestacin clnica?

Estos pacientes evitan totalmente las situaciones
en las que les resultara difcil obtener ayuda
Prefieren ser acompaados por un amigo o familiar
en calles transitadas, tiendas, espacios cerrados,
vehculos cerrados
Pueden insistir en estar acompaados cada vez
que salen de casa
Los pacientes gravemente afectados se pueden
negar a salir de casa
Se encuentran aterrados ante la posibilidad de volverse
locos
 AGORAFOBIA

Sntomas asociados
A menudo presentan sntomas depresivos
Presentan un riesgo de suicidio mayor al de
las personas sin trastornos mentales
Pueden coexistir otras fobias y el TOC
Tiene graves consecuencias psicosociales:
Conflictos matrimoniales
Prdida del trabajo
Dificultades financieras relacionadas con la
prdida del trabajo
Abuso de alcohol y otras sustancias
 AGORAFOBIA

Curso y pronstico
Se cree que la mayora de casos de
agorafobia se deben a un trastorno de
angustia
Si ste se trata, la agorafobia mejora con
el tiempo
Con la terapia conductual se suele
conseguir una rpida y completa
recuperacin
 AGORAFOBIA

Curso y pronstico
La agorafobia sin trastorno de angustia es
incapacitante y, a menudo, crnica
Su curso suele estar complicado por
trastornos depresivos y por dependencia
de alcohol
 AGORAFOBIA

Tratamiento
Con el tratamiento la mayora de pacientes mejora
de manera espectacular
Tanto en los sntomas de agorafobia como de trastorno
de angustia
Los dos tratamientos ms efectivos son el
farmacolgico y la psicoterapia cognitivo-
conductual
La terapia de familia y la grupal pueden mejorar la
adaptacin de los pacientes y sus familias
Tanto al trastorno como a las dificultades psicosociales
que se han presentado
 AGORAFOBIA

Tratamiento

Farmacoterapia:
El alprazolam, la sertralina y la paroxetina son
los frmacos de eleccin para este trastorno
Si se desea un rpido control de los sntomas
graves se debe empezar una intervencin breve
con alprazolam junto con el ISRS
Continuando con una lenta supresin de las
benzodiazepinas
Una vez conseguido el efecto, el tto
farmacolgico debera continuarse, en general,
durante 8-12 meses
 AGORAFOBIA

Tratamiento

Terapia cognitivo-conductual:
Son las ms eficaces en el trastorno de
angustia y la agorafobia
La terapia cognitiva se basa en dar
informacin al paciente sobre las creencias
equivocadas y sobre las crisis de angustia
Tambin se aplican tcnicas de relajacin,
tcnicas de respiracin (para controlar la
hiperventilacin) y exposicin en vivo
 AGORAFOBIA
Tratamiento

Varios estudios han hallado

que la combinacin de terapia
cognitivo-conductual con el
tto farmacolgico es ms efectiva
que cualquiera de ellos
por separado
 FOBIA SIMPLE

Qu es?
Consiste en un miedo irracional que produce
la evitacin consciente del objeto, actividad
o situacin temidos
Tanto la presencia como la anticipacin de la
entidad fbica produce un estrs grave en la
persona afectada
Que, habitualmente, reconoce que su reaccin
es excesiva
Las reacciones fbicas alteran la capacidad
de los afectados para funcionar en la vida
 FOBIA SIMPLE

Cul es la diferencia entre miedo y fobia?

El miedo es una reaccin psicolgica y

fisiolgica normal ante una amenaza real
o un peligro o la anticipacin de stos
La fobia es un miedo excesivo e irracional
desencadenado por la exposicin a o la
anticipacin a un objeto especfico o
circunstancia que no supone una
amenaza real
 FOBIA SIMPLE

Cules son los criterios diagnsticos?

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o

irracional, desencadenado por la presencia o
anticipacin de un objeto o situacin especficos
(p. ej., volar, precipicios, animales, administracin
de inyecciones, visin de sangre)
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis
de angustia situacional o ms o menos relacionada
con una situacin determinada
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en
lloros, berrinches, inhibicin o abrazos
 FOBIA SIMPLE

Cules son los criterios diagnsticos?

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo
o irracional
Nota: En los nios este reconocimiento puede
faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se
soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin
ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente
con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o
bien provocan un malestar clnicamente
significativo.
 FOBIA SIMPLE

Cules son los criterios diagnsticos?

F. En los menores de 18 aos la duracin de estos
sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los
comportamientos de evitacin fbica asociados a
objetos o situaciones especficos no pueden
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental:
Trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico, trastorno de ansiedad por separacin,
fobia social, trastorno de angustia con agorafobia, o
agorafobia sin historia de trastorno de angustia
 FOBIA SIMPLE

Cul es la epidemiologa?
Son trastornos mentales comunes
Aunque un gran porcentaje de personas fbicas no
buscan ayuda mdica
La prevalencia a lo largo de la vida de la fobia
especfica es de un 11%
La proporcin V/H es de 1:2
La edad de inicio se sita entre los 5 y los aos
(en fobias de tipo ambiental y a la sangre-
inyecciones-dao)
Las de tipo situacional se inician hacia los 20a
 FOBIA SIMPLE

Cules son las manifestaciones

clnicas?
La exposicin al estmulo fbico o la
anticipacin a ste, provoca, casi
invariablemente, un ataque en las
personas susceptibles a los mismos
Por definicin, tratan de evitar el estmulo
fbico
 FOBIA SIMPLE

Cules son las manifestaciones

clnicas?
Algunos tienen grandes problemas para
evitar las situaciones que generan
ansiedad
Como forma de evitar el malestar
producido por el estmulo fbico muchos
pacientes presentan trastornos inducidos
por sustancias
 FOBIA SIMPLE

Cules son las fobias ms comunes?

De tipo animal:
Insectos, serpientes, perros
De tipo natural:
Tormenta, alturas, agua
Sangre, heridas, inyecciones
De tipo situacional:
Conducir, volar, tneles, puentes,
ascensores
 FOBIA SIMPLE

Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de los miedos normales
La esquizofrenia debe diferenciarse ya que
estos pacientes pueden presentar sntomas
fbicos como parte de la psicosis
Debe diferenciarse del trastorno de
angustia, la agorafobia y el trastorno de
personalidad por evitacin
La hipocondra y el TOC tambin se
incluyen en el diagnstico diferencial
 FOBIA SIMPLE

Tratamiento
La terapia cognitivo conductual es
probablemente el tratamiento ms efectivo para
una fobia especfica
La desensibilizacin sistemtica (exposicin
gradual), ayuda a los individuos con fobia a
extinguir o controlar sus respuesta:
Tcnicas para disminuir la ansiedad
(respiracin diafragmtica y progresiva
relajacin muscular)
 FOBIA SIMPLE

Tratamiento
- Desarrollar una jerarqua de exposicin a
las situaciones u objetos temidos,
- Segn el grado de ansiedad que el paciente
estima (ej.: hablar de una mancha de sangre
obtiene una respuesta de ansiedad de grado 1,
ver la mancha de sangre obtiene una ansiedad
de grado 5, llevar su propia mancha de sangre
obtiene un grado 10)
Se expone al paciente a esas situaciones,
empezando por la que menos ansiedad
provoca hasta la situacin de miedo real
 FOBIA SIMPLE

Tratamiento
En cada estadio el paciente practica
tranquilizndose y tolerando la exposicin,
hasta que la situacin de fobia o el objeto
pueden experimentarse sin un exceso de
ansiedad
Cuando la fobia es a una situacin especfica
que puede anticiparse, como volar, el uso de
dosis bajas de benzodiacepinas previas a la
experiencia tambin puede ser efectivo
La medicacin les permite tolerar la
exposicin pero generalmente no afecta a las
futuras exposiciones a la situacin temida
 FOBIA SOCIAL

Qu es?
La persona presenta un miedo excesivo a la
humillacin o turbacin en diferencies
escenas sociales como hablar en pblico,
orinar en un bao pblico o hablar con otras
personas
La fobia social generalizada suele ser una
patologa crnica e incapacitadora
Caracterizada por una evitacin fbica de
situaciones sociales
Puede resultar difcil distinguirla del trastorno de
personalidad por evitacin
 FOBIA SOCIAL

Cules son los criterios diagnsticos?

A. Temor acusado y persistente por una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al mbito familiar o a la posible
evaluacin por parte de los dems. El individuo
teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso
Nota: En los nios es necesario haber demostrado
que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han
existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad
y no slo en cualquier interrelacin con un adulto
 FOBIA SOCIAL

Cules son los criterios diagnsticos?

B. La exposicin a las situaciones sociales
temidas provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o ms o menos relacionada con una
situacin
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse
en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en
situaciones sociales donde los asistentes no
pertenecen al marco familiar
 FOBIA SOCIAL

Cules son los criterios diagnsticos?

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo
o irracional
Nota: En los nios puede faltar este
reconocimiento
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico
temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin
ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal del individuo, con sus relaciones laborales
(o acadmicas) o sociales, o bien producen un
malestar clnicamente significativo
 FOBIA SOCIAL

Cules son los criterios diagnsticos?

F. En los individuos menores de 18 aos la duracin
del cuadro sintomtico debe prolongarse como
mnimo 6 meses
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se
deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o de una enfermedad mdica y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno
mental, el temor descrito en el Criterio A no se
relaciona con estos procesos
 FOBIA SOCIAL

Cul es la epidemiologa?
La epidemiologa de la fobia social se halla
entre el 3 y el 13% de la poblacin general
En muestras clnicas hay ms hombres que
mujeres afectos de fobia social
En estudios epidemiolgicos sucede al
contrario
La edad de inicio ms frecuente es la
adolescencia
 FOBIA SOCIAL

Cules son las manifestaciones clnicas?

Al igual que en la fobia simple a menudo

presentan trastornos por consumo de
sustancias
Se ha estimado que un tercio de los
pacientes con fobia social presenta un
trastorno depresivo mayor
Lo ms caracterstico es la presencia de
un miedo irracional y ego-distnico a la
situacin
 FOBIA SOCIAL

Cules son las manifestaciones clnicas?

Las personas con fobia social sobreestiman sus

propios sntomas de ansiedad
Interpretan las respuestas de los otros de forma
negativa
Sobreestiman el grado con el que los dems le
observan y la posibilidad de avergonzarse o ser
rechazado
Tienden a magnificar cualquier percepcin o
fracaso real, mientras minimizan sus logros y
resultados positivos
 FOBIA SOCIAL

Diagnstico diferencial

Se debe diferenciar de la timidez normal

Tendremos en cuenta la agorafobia, el
trastorno de angustia y el trastorno de
personalidad por evitacin
Tambin del trastorno depresivo mayor y
del trastorno esquizoide de la personalidad
 FOBIA SOCIAL

Tratamiento
En la fobia social especfica, como el miedo
escnico, los bloqueantes (propanolol) pueden
ser beneficioso.
Estos frmacos actan sobre los sntomas
fisiolgicos de la ansiedad (como aumento de la
frecuencia cardiaca) ms que sobre los sntomas
cognitivos.
Esto acaba produciendo un efecto indirecto
sobre el componente cognitivo de la ansiedad,
un feedback fisiolgico que acaba
bloquendolo
 FOBIA SOCIAL

Tratamiento
Las benzodiacepinas (alprazolam, lorazepam,
clonazepam) tambin son eficaces
En la fobia social generalizada: IMAOs e ISRS
(paroxetina, sertralina, fluoxetina) pueden ser
tratamientos efectivos
Otros frmacos eficaces:
la venlafaxina
la gabapentina
Se desaconsejan los antidepresivos tricclicos
 FOBIA SOCIAL

Tratamiento
La terapia cognitivo conductual:
Incluye una reestructuracin cognitiva,
ayudando al individuo a identificar sus
distorsiones cognitivas y a rectificar sus
percepciones errneas
Tambin aprenden a disminuir sus
respuestas fisiolgicas de ansiedad con
varias tcnicas incluyendo la respiracin y
la relajacin muscular progresiva
 FOBIA SOCIAL

Tratamiento

La exposicin gradual a la situacin temida

Con el tiempo, las respuestas de ansiedad
se extinguen
Tambin es til en el tratamiento de la fobia
social el entrenamiento en habilidades
sociales