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2 Congreso Argentino de Neonatologa, Junio 2013

Uso de Alta Frecuencia en


Neonatologa
Dr. Javier Kattan S.
Seccin de Neonatologa
Divisin de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica de Chile (PUC)
Edema pulmonar secundario a ventilacin mecnica
Efecto de presin y volumen corriente alto

Adaptado de Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988, 137


VENTILACION DE ALTA
FRECUENCIA (VAF)

Definicin: modo de ventilacin mecnica


que usa frecuencias respiratorias muy altas
(sobre 150 ciclos por minuto) y con
volmenes corrientes generalmente
menores que el espacio muerto anatmico.
VENTILACION DE ALTA
FRECUENCIA (VAF)
Inters de fisilogos y clnicos:
1. Normal pCO2 mantenida usando
volmenes corrientes menores al espacio
muerto anatmico.
2. Ventilacin ms uniforme a altas
frecuencias que a frecuencias fisiolgicas.
3. Experiencia en RN con hipoxemia e
hipercarbia que mejoran intercambio gaseoso
con VAF.
Boynton B, Carlo W, 1994
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
Bases HFJV
- Henderson 1915
jadeo en perros
estudio del humo de tabaco
conveccin y difusin
- Emmerson 1959
vibracin de la va area, mejor difusin
Bases VAFO
- Lunkenheimer 1972
oscilaciones con loudspeaker en trquea
de perros en apnea no aumentaba CO2
Conveccin. Ley de Poiseuilles

Si se aplica una gradiente de presin a un


gas, este se mover con una velocidad
proporcional a esta gradiente.

Flujo es opuesto por la viscocidad del gas,


y la friccin de las paredes
Perfiles de velocidad Mecanismos de
para gases intercambio por
conveccin

25% 25%

Boynton B, Carlo W, 1994


Boynton B, Carlo W 1994
Nmero
de
Reynold

Fernndez Martorell P,
Boynton B, 1994
Intercambio y transporte de gases
en VAF
VMC: flujo masivo por conveccin.
Intercambio O2 y CO2 por difusin
volumen corriente > espacio muerto

volumen minuto: f x volumen corriente

VAF: flujo masivo por conveccin alvolos proximales


efecto Pendelluft entre alvlos de distinta distensibilidad
perfil de velocidad asimtrica va area pequea y ramificada
dispersin de Taylor - difusin radial va area mayor
difusin molecular alvolos terminales

volumen minuto: f a x volumen corriente b


Boynton B,
Carlo W, 1994
Conveccin

Turbulencia en las
Ventilacin grandes vas areas
alveolar directa

Perfil de Conveccin
velocidad y difusin
asimtrico

Pendelluft
Difusin

Difusin Ventilacin
molecular colateral
Modificado de Slutsky, A N. Engl J Med. 2002; 347: 630.
Muhlethaler v, Malcolm G. Journal of Paediatrics and Child Health 2010
Diferencias VAFO vs VMC
VMC VAFO

Frecuencia 0 - 150 180 - 900

Vol. Corriente 4 - 20 0.1 - 3 ml

Pr Alveolar 0 - 30 0-5

Vol Pulm fin Exp Bajo Normal - alto

Flujo de gas Bajo Alto


V Mecnica Convencional vs VAFO
Diferencias en curvas de presin/tiempo

PIM VMC
PRESION (cmH2O)

VAF

PMVA

Ti PEEP

TIEMPO
V Mecnica Convencional vs VAFO
Diferencias en curvas de presin/tiempo
Open Up the Lung and Keep the
Lung Open
B. Lachmann 1992
Volumen pulmonar en VAF:

Durante la VMC el pulmn es


inflado con volmenes elevados y
Zona injuria

durante la espiracin ste cae en


forma significativa
ZONA
SEGURIDAD
PULMONAR

Durante la VAF el volumen VAF

pulmonar es constante, se
mantiene en la parte media de la
Zona injuria
curva presin volumen (zona de
seguridad pulmonar).
La oxigenacin tiene directa relacin con
la Presin Media de la Va area

Ventilacin Convencional:

PMVA = (PIM- PEEP)(Ti x F. Respiratoria) + PEEP


60

Ventilacin alta frecuencia:

La PMVA es medida directamente


VOLUMEN PULMONAR OPTIMO
Para lograr un volumen pulmonar ptimo en VAFO, en
RN con patologas del parnquima pulmonar, se
requiere, en general, aumentar en 2 cm de H2O la
PMVA que tena el paciente en ventilacin convencional.
En el caso de uso primario, en RN de muy bajo peso, la
PMVA inicial depende de la oxigenacin del paciente.
El volumen pulmonar (PMVA) debe evaluarse
precozmente con radiografa de trax y gases arteriales,
antes de los 30 minutos.
Cambios en Vol Corriente en VAF:
Cambios en P

P
R
E
PMVA
S
I
O
N VC= 1ml
VC= 2 ml
VC= 3 ml

VOLUMEN CORRIENTE
Tipos de VAF
Exhalacin Pasiva:
Interruptor de Flujo (HFFI)
Ventilador Jet (HFJV)
Vent Convencional a alta frecuencia

Exhalacin Activa:
VAFO con Diafragma, TI variable
VAFO con pistn, TI fijo
Tipos de ventilacin de alta frecuencia
Ventilacin de alta frecuencia por interrupcin de flujo

(exhalacin pasiva): InfantStar, Draeger Babylog 8000,


Dufour OHF1.

Ventilacin de alta frecuencia jet o a chorro

(exhalacin pasiva): Bunnell Lifepulse Jet Ventilator

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: VAFO

(exhalacin activa): SensorMedics 3100A, Hummingbird,


SLE 5000, Draeger VN500, Fabian.
Interruptor de Flujo

Fernndez Martorell P, Boynton B, 1994


VAF por Interrupcin de Flujo:
Drger Babylog 8000 plus
VAF Jet
Ventilador de Alta Frecuencia Jet
Oscilador
de bomba
de pistn

Fernndez Martorell P,
Boynton B, 1994
Ventilador de Alta Frecuencia Oscilatoria
SensorMedics 3100A
SLE 2000
Ventilador de
Alta
Frecuencia
Oscilatoria

SLE 5000
Ventilador de
Alta
Frecuencia
Oscilatoria
Babylog VN500
Ventilador de
Alta
Frecuencia
Oscilatoria
Fabian, Acutronic.
Tipos de Ventilacin de alta frecuencia

OSCILADOR JET INTERRUPTOR


DE FLUJO

AJUSTE DE LA PMVA DIRECTO INDIRECTO INDIRECTO

AJUSTE DE LA AMPLITUD DIRECTO INDIRECTO INDIRECTO


(P)
RELACIN I : E 1:1 1:2 1:6 1:5

ESPIRACIN ACTIVA PASIVA PASIVA

ATRAPAMIENTO AREO MNIMO MAYOR MAYOR

FRECUENCIA RESPIRATORIA 500 900 300-420 400- 600

VOLUMEN CORRIENTE < espacio muerto > espacio espacio muerto


(1 2 ml/kg) muerto (25 ml/kg) (2 4 ml/kg)

USO JUNTO CON SEGN MODELO SIEMPRE FRECUENTE


VENTILADOR (En mismo vent)
CONVENCIONAL
Are All High Frequency Ventilators Created Equal?
A bench Top Comparison
John J, Harcourt, Davis PG, et al. Melbourne, Australia
Avances en Monitoreo en Ventilacin de
alta Frecuencia
Capnografa distal en ventilacin de alta frecuencia
Kugelman A, et al. Pediatric Pulmonology 2012

Monitoreo continuo de movimientos de pared torcica


Waisman D, et al. Intensive Care Med 2011

Imagen funcional pulmonar en alta frecuencia


Thurgood J, et al. PLoS ONE 2012

Monitoreo continuo no invasivo de reclutamiento


pulmonar por impedancia elctrica
Burkhardt W, et al. Neonatology 2013
Indicadores de volumen pulmonar ptimo
Tingay D, et al. Crit Care Med 2013
Continuous Integrated Distal Capnography in Infants
Ventilated With High Frequency Ventilation.
Kugelman A, et al. Pediatric Pulmonology 2012 47:876883
A new method for continuous monitoring of chest wall
movement to characterize hypoxemic episodes during
HFOV. Waisman D. et al Intensive Care Med 2011; 37:11741181
Functional Lung Imaging during HFV in Preterm Rabbits.
Thurgood J et al. PLoS ONE 2012; 7(10): e48122
Continuous Noninvasive Monitoring of
Lung Recruitment during High-Frequency Oscillatory
Ventilation by Electrical Impedance Measurement: An Animal
Study. Burkhardt W et al. Neonatology 2013;103:218223
Indicators of Optimal Lung Volume During High-Frequency
Oscillatory Ventilation in Infants
Tingay D et al. Crit Care Med 2013; 41:237244)
Effect of Amplitude and Inspiratory Time in a Bench
Model of Non-Invasive HFOV Through Nasal Prongs
De Luca D, et al Pediatric Pulmonology 2012 47:10121018
Nasal High-Frequency Oscillation for Lung Carbon Dioxide
Clearance in the Newborn. Mukerji J, et al Neonatology
2013;103:161165
Mechanism of Reduced Lung Injury by High Frequency
Nasal Ventilation in a Preterm Lamb Model of Neonatal
Chronic Lung Disease. Rehan VK, et al. Pediatr Res 2011;
70(5): 462466
Nasal High Frequency Percussive Ventilation Versus Nasal
Continuous Positive Airway Pressure In Transient
Tachypnea of the Newborn: A Pilot Randomized Controlled
Trial
De La Roque ED, et al. Pediatric Pulmonology 2011;
46:218223
INDICACIONES DE LA VAFO

1. RN con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria


al ventilador convencional:

IO > 15 - 20 RNPT
IO >20 - 25 en RNT
Candidatos a ECMO

2. RN con escapes areos: enfisema intersticial,


neumotrax, fstulas broncopleurales, neumopericardio,
etc.
INDICACIONES DE VAFO
3. Pacientes con patologa del parnquima pulmonar
extensa: Sndromes aspirativos (meconio, sangre etc.) y
neumonia.

4. RN con hipertensin pulmonar persistente primaria o


secundaria.

5. Pacientes con Hernia Diafragmtica asociada a


hipoplasia pulmonar; S. Potter.

6. RN Pretrmino con Enfermedad de Membrana Hialina


grave?
Fernndez Martorell P,
Boynton B, 1994
Fernndez Martorell P,
Boynton B, 1994
Estrategias VAFO:
SDR/Pneumonia
Prematuro:
PMVA 1-2 cm H2O > VMC
Frec 12 - 15 Hz
Amplitud 20-25 y ajustar segn excursin
del Trax

RN Trmino:
PMVA 2-4 cm H2O > VMC
Frec 10-11 Hz
Amplitud 30-35 y ajustar
Estrategias VAFO: Asp Meconio

Enfermedad difusa:Similar a estrategia


para SDR en RNT

Infiltrados no
homogneos+hiperinsuflacin:
PMVA igual a VMC
Frec 10 a 6 Hz
Amplitud 25 - 35 y ajustar
Estrategias VAFO

Enfisema Intersticial (PIE):


PMVA 1cm < VMC
Frec 15 Hz
Amplitud 20 y ajustar para mnima excursin

Hernia Diafragmtica:
PMVA igual o 1-2 cm > VMC
Frec 10 a 12 Hz
Amplitud en 25-30 y ajustar
Estrategia de manejo de VAFO

Volumen pulmonar ptimo: Mejora la oxigenacin


Al mantener volumen pulmonar ptimo, se

disminuye la exposicin a altos niveles de FiO2.

El tiempo inspiratorio se mantiene, en general, sin


cambios ( VAFO I:E 1:2; JET o VAIF 1:6)
Estrategia de manejo en VAFO
RN con patologas del RN con barotrauma
parnquima pulmonar

PMVA 2 cm H2O > VMC Igual 1 2 cm H2O


< VMC
15 Hz < 2000 gr 15 Hz < 2000 gr
FRECUENCIA 10 Hz > 2000 gr 10 Hz > 2000 gr

Ajustar segn Ajustar segn


P O AMPLITUD vibraciones del trax vibraciones del trax

8 9 espacios 7 - 8 espacios
Rx. TORAX intercostales intercostales

GSA Antes de los 30 minutos de iniciada la VAF

La FiO2 se regula de acuerdo a la oxigenacin, tratando de usar la


menor posible
Complicaciones de VAFO
Compromiso cardiovascular: disminucin
del retorno venoso hipotensin
Hiperinsuflacin pulmonar - pneumotrax
Atelectasias (bajo volumen)
HIC/LPV con hiperinsuflacin
Dao traqueal (humidificacin)
Potenciales complicaciones
durante la VAFO

Compromiso de la funcin cardiaca


Sobreexpansin pulmonar: barotrauma

Atelectasia pulmonar: atelectrauma


Complicaciones reportadas en
VAF

Hemorragia intracraneana

Atrapamiento areo

Necrosis traqueobronquial (Jet)


Errores comunes en nuevos
usuarios de VAFO
Reclutamiento pulmonar inicial inadecuado.

Disminucin prematura de PMVA antes de la


recuperacin de la estabilidad alveolar intrnseca.

No disminuir la PMVA cuando se produce una


mejora marcada en la oxigenacin.

Dao va area por incorrecta humidificacin

Froese, Kinsella, Critical Care Medicine 2005


Estudio Randomizado de VAFO vs
NOi y VAFO+NOi en RN con HPP

Kinsella J. et al. J Pediatr 1997


NOi vs VAFO % Respuesta segn
Patologa:

Kinsella J et al. J Pediatr 1997


% Respuesta a VAFO + NOi por
Patologa
en 49 RN tratados en Unidad de Neonatologa PUC
Chile
100 Respuesta Inicial Sobrevida al Alta
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BNM SAM SDR HDC Otros . Total
Metaanlisis VAF electiva y rescate vs VMC en RNs trmino y
cercanos a trmino con falla respiratoria severa
Cochrane Database of Systematic Reviews. Henderson-Smart DJ
et al 2009
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
en HDC
VAFO / ciruga VMC / ciruga p
diferida precoz
Autores Sobrevida % (n / n total) Sobrevida % (n / n total)

Reyes C, et al. 82% (18/22) _


1998
Somaschini M, 89% (25/28) _
et al. 1999
Desfrere L, et 66% (21/32) 26% (5/19) < 0,002
al. 2000
Cacciari A, et 79% (15/19) 56% (14/25) < 0,02
al. 2001
Migliazza L, et 69% (77/111) _
al 2007
Estudios recientes en VAF en HDC
STUDY PROTOCOL. The VICI-trial: high frequency oscillation versus
conventional mechanical ventilation in newborns with congenital
diaphragmatic hernia: an international multicentre randomized
controlled Trial. van den Hout L, Tibboel D et al, for The CDH-EURO
Consortium. BMC Pediatrics 2011

Preliminary observations of the use of high-frequency jet ventilation


as rescue therapy in infants with congenital diaphragmatic hernia
Kuluz MA, et al Journal of Pediatric Surgery 2010: 45, 698702

High Frequency Jet Ventilation during Initial Management,


Stabilization, and Transport of Newborn Infants with Congenital
Diaphragmatic Hernia: A Case Series. Zhang Q et al, Critical Care
Research and Practice 2013

The use of high-frequency oscillating ventilation to facilitate stability


during neonatal thoracoscopic operations. Mortellaro VE, et al. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011; 21: 877-9
Elective High-Frequency Oscillatory Ventilation versus Conventional
Ventilation for Acute Pulmonary Dysfunction in Preterm Infants

Cochrane Review Update from Cools F, Offringa M, Askie LM.


Neonatology 2013;103:79
Filip Cools et al. Elective high-frequency oscillatory versus
conventional ventilation in preterm infants: a systematic review and
meta-analysis of individual patients data. Lancet 2010; 375
Metaanlisis
VAF electiva
vs VMC en
pretrminos

Cochrane
Database of
Systematic
Reviews
Cools F et al
2009
Metaanlisis
VAF electiva
vs VMC en
pretrminos

Cochrane
Database of
Systematic
Reviews
Cools F et al
2009
Metaanlisis VAF rescate vs VMC en pretrmino
Cochrane Database of Systematic Reviews, Bhuta T et al 1998,
Review 2009
First intention high-frequency oscillatory and conventional
mechanical ventilation in premature infants without antenatal
glucocorticoid prophylaxis.
Salvo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:7279)

HFOV
n = 88
--- CMV
VAF Estudios Prospectivos
Resumen de efectos
Podra reducir severidad de DBP en
prematuros seleccionados ?

Aumenta incidencia de HIC en RN


pretrminos con insuficiencia respiratoria
rescatados con VAFO ?

Disminuye necesidad de ECMO utilizando


en conjunto VAFO + NOi
Conclusiones
La VAF es un mtodo de asistencia ventilatoria
diferente a la convencional

La VAF no reemplaza a la VMC, pero tendra


indicaciones diferentes

La VAF esta indicada en insuficiencia respiratoria


aguda refractaria a la VMC y en escapes areos

En RNPT < 1500g el uso primario de la VAF podra


disminuir la injuria pulmonar en pacientes
seleccionados (?)
MUCHAS GRACIAS