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Med Clin (Barc). 2013;140(1):3841
www.elsevier.es/medicinaclinica
Diagnostico y tratamiento
Enfermedad hemorroidal
Hemorrhoidal disease
Laia Estalella, Jose Luis Lopez-Negre y David Pares *
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Parc Sanitari Sant Joan de Deu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, Espana
I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 15 de junio de 2012
Aceptado el 23 de julio de 2012
On-line el 31 de octubre de 2012
Introduccion
La enfermedad hemorroidal (EH) es uno de los trastornos mas
prevalentes en la poblacion general1. Recientemente, la encuesta
de salud realizada a la poblacion de Cataluna, ESCA, durante los
anos 2010 y 2011, ha revelado que es una de las enfermedades
cronicas mas frecuentes de la muestra encuestada y concreta-
mente afecta al 14,7% de la poblacion2.La patologa anorrectal, y
concretamente la EH, es atendida en la mayora de ocasiones en
primer lugar por especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria,
Medicina Interna o bien por medicos de Urgencias. Aunque todos
los medicos, indistintamente de la especialidad, deberamos
conocer el tratamiento inicial de esta patologa, la realidad ha
demostrado en algunos casos la falta de conocimiento de dicha
dolencia en el ambito de especialidades no quirurgicas36.
El objetivo de este artculo es presentar una actualizacion
sintetica y directa de los pasos a seguir en el diagnostico inicial de
la EH, as como las primeras maniobras terapeuticas a indicar por
cualquier medico ante un paciente con este trastorno, mediante
una seleccion a criterio de los autores de la informacion cuya
evidencia cientca ha sido analizada y actualizada, tras una
seleccion de la informacion presentada por distintas sociedades
medicas y guas de practica clnica710. En los casos en que no
existiera informacion cientca respecto a determinados puntos
del tratamiento de esta patologa, los autores hemos considerado la
informacion expuesta segun el consenso entre los mismos.
Enfermedad hemorroidal
Las denominadas hemorroides son plexos hemorroidales
siologicos de la anatoma anorrectal constituidas por complejos
arteriovenosos situados en el canal anal, cubiertos de mucosa
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: david.pares@pssjd.org (D. Pares).
0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.07.022
anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura de sosten esta
formada por tejido conectivo11,12. La funcion principal, aunque
desconocida en su totalidad, parece corresponder a la de sellado del
canal anal en el control de la defecacion, as como de participacion
en la continencia fecal mediante su funcion sensitiva, que permite
reconocer la existencia de material fecal en el canal anal y su
tipologa (diferenciacion entre gases y material fecal lquido o
solido)13. Por determinados factores, algunos de ellos todava hoy
desconocidos, dichas estructuras siologicas sufren un cambio en
su tejido de sustentacion, provocando que estas se inamen, se
prolapsen a traves del ano (g. 1) o bien se erosionen, lo que
provoca hemorragia (rectorragias)11. En este caso es cuando nos
referiremos a la presencia de EH.
Diagnostico
La patologa anorrectal benigna tiene una alta prevalencia en la
poblacion general14,15. Por lo tanto, todos los medicos, indepen-
dientemente de su especialidad, estan potencialmente expuestos a
asistir a algun paciente con dicho trastorno. De hecho, es bien
conocido que la mayora de estos pacientes son inicialmente
atendidos por especialistas medicos y no por cirujanos16.
Curiosamente, algunos estudios han puesto en evidencia un alto
porcentaje de diagnosticos erroneos, debido a la falta de
conocimiento o de formacion clnica de los especialistas no
quirurgicos en esta area4.
La anamnesis y la exploracion fsica deben centrarse en evaluar
la gravedad y duracion de los sntomas como hemorragia, dolor y/o
la existencia de prolapso hemorroidal. La precision diagnostica, sin
embargo, es esencial tambien para descartar la presencia de un
cancer rectal, pues desgraciadamente los primeros sntomas de
ambos trastornos pueden ser similares (hemorragia)17. En
consecuencia, el examen fsico es obligado y de suma importancia
en todos los pacientes, especialmente cuando el sntoma principal
es la presencia de hemorragia digestiva baja en forma de
rectorragias18.
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Figura 1. Fotografa en la que se muestra un paciente con prolapso hemorroidal.
La evaluacion de pacientes afectados de EH se basa, pues, en una
anamnesis y exploracion fsica dirigidas7. Los sntomas habituales
de la EH son el prolapso hemorroidal, en el que el paciente tiene la
sensacion (y se palpa en ocasiones) de una hemorroide que
sobresale del oricio anal, el dolor, que suele ser continuo, asociado
a la defecacion, pero que habitualmente no aumenta despues de la
misma, emision de mucosidad, prurito y, nalmente, la hemo-
rragia13. El diagnostico de este trastorno es en gran parte clnico y
se diferencia del de la sura anal en que el dolor de esta
tpicamente es con la defecacion y, sobre todo, que aumenta o se
mantiene posteriormente a ella entre minutos y horas19.
La diferenciacion entre EH y sura anal es especialmente
relevante por 2 motivos. En primer lugar, porque el tratamiento
medico es distinto; en el caso de la sura anal se utilizaran
pomadas especialmente dirigidas al control del dolor mediante la
disminucion de la presion del esfnter anal interno. Nos referimos a
la pomada de nitroglicerina al 0,2% o bien diltiazem9,13. Ambos
tratamientos han resultado tener una buena respuesta en el control
del dolor y as poder evitar una ciruga. Pero ademas, mientras que
un mal diagnostico de patologa anal benigna por lo general no es
peligroso, un retraso en el mismo o un tratamiento erroneo podran
provocar la cronicidad, conducir a una mayor utilizacion de los
servicios de salud y, sobre todo, provocar un deterioro de la calidad
de vida6,20,21. La presencia de dolor anal con ebre asociada
siempre debe hacer pensar en la existencia de un absceso perianal,
cuyo tratamiento es el desbridamiento quirurgico urgente22. Se
insiste en la evaluacion de los sntomas, porque muchos pacientes
con cualquier sntoma perianal son diagnosticados de una
supuesta EH sin tan siquiera realizar una exploracion fsica
perianal basica21.
Exploracion fsica
La importancia de la exploracion fsica radica en diferenciar una
agudizacion de la EH respecto de otras complicaciones agudas (por
ejemplo, trombosis hemorroidal), cuyo tratamiento en muchos
casos no sera unicamente medico22. Ademas, es especialmente
relevante diagnosticar la presencia de una sura anal y, sobre todo
en los casos de rectorragia, descartar de una manera rapida un
39
Figura 2. Fotografa en la que se muestra un paciente con una sura anal en la lnea
media posterior del oricio anal.
cancer de recto mediante el tacto rectal19. Es por ello que volvemos
a insistir en que ante una sospecha diagnostica de EH, por muy
claro que pueda ser el diagnostico, siempre hay que explorar al
paciente19,21,22.
La exploracion fsica incluye la inspeccion de la region anal, el
fundamental tacto rectal, y siempre que sea posible, la realizacion
de una anuscopia y/o rectoscopia6. Se aconseja que el ambiente sea
adecuado para que el paciente tenga cierta conanza con el
explorador y de esa manera consiga relajarse para explorar
comodamente al paciente. Para ello, la posicion recomendada es
en decubito lateral izquierdo, y no en la postura de genuexion
(llamada coloquialmente plegaria mahometana), la cual debe ser
reservada para casos concretos en los que la exploracion no sea
completa, pues requiere cierta conanza entre el medico y el
paciente12,23. Una maniobra muy util para evaluar estos casos es
separar los margenes del ano con delicadeza, pues es la unica
manera de poner en evidencia la presencia de una sura anal
tpicamente en la lnea media posterior (g. 2)23. En caso de que el
diagnostico sea de sura anal y si existe un dolor muy importante,
el tacto rectal podra ser demorado hasta la siguiente visita medica
de control.
Exploraciones complementarias
Debe registrarse en la historia clnica el habito en la ingesta de
lquidos y de bra en la dieta, as como una historia detallada del
habito deposicional del paciente, incluyendo frecuencia, consis-
tencia y facilidad en la evacuacion7. Todos los pacientes con
hemorragia requieren una historia familiar detallada sobre
enfermedades digestivas19,22. En caso de existencia de patologa
familiar maligna, debe evaluarse el riesgo tanto esporadico como
hereditario de cancer colorrectal y la necesidad de realizar un
estudio completo de colon24.
La colonoscopia completa esta indicada en determinados
pacientes con EH y rectorragias7. Aunque la hemorragia es un
sntoma caracterstico de pacientes con hemorroides, tambien
puede asociarse a otras patologas como el carcinoma colorrectal,
enfermedad inamatoria intestinal, diverticulosis y angiodisplasia
colica25.
Una historia clnica personal (sntomas asociados), historia
familiar detallada y un examen fsico seran necesarios para
identicar aquellos pacientes de alto riesgo, candidatos a una
evaluacion mas exhaustiva23. En estos pacientes estara indicada la
realizacion de una colonoscopia. En aquellos que no puedan ser
sometidos a esta prueba, debe considerarse la posibilidad de
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40 L. Estalella et al / Med Clin (Barc). 2013;140(1):3841
realizar una sigmoidoscopia exible combinada con un enema
opaco u otras exploraciones diagnosticas consensuadas en las
guas clnicas26. Este artculo no tiene como objetivo realizar una
revision de cual debe ser el protocolo diagnostico del cancer
colorrectal, de manera que recomendamos consultar las guas de
practica clnica publicadas con ese n.
Clasificacion clnica de la enfermedad hemorroidal
Clasicamente y de manera generalizada se utiliza una
clasicacion clnica de gravedad de la EH, que se basa unica y
fundamentalmente en el grado de prolapso que tiene el paciente en
el momento de la exploracion fsica. De esta manera, la
clasicacion en 4 grados indica, de menor a mayor gravedad,
desde la falta de prolapso (grado I) a la presencia constante de
prolapso hemorroidal (grado IV). La mayora de protocolos de
actuacion y guas de practica clnica de esta enfermedad estan
basados en dicha clasicacion7,8. A pesar de la amplia difusion de
esta clasicacion, hay que tener en cuenta lo siguiente: en primer
lugar, que hay autores que han sido crticos con ella porque no
tiene en cuenta los casos de sangrado sin prolapso13; en segundo
lugar, que es bien conocido que el paciente puede tener distintos
grados de prolapso a lo largo de la historia natural de la
enfermedad con y sin tratamiento. A pesar de ello, es la
clasicacion mas comunmente utilizada y, por tanto, hasta que
exista un consenso entre especialistas, es la que se utiliza en la
practica clnica diaria (tabla 1).
Medidas generales
El primer tratamiento en pacientes afectados de EH consiste en
un cambio de habitos dieteticos, con una ingesta adecuada de
lquidos, bra e instauracion de habitos saludables, como el
ejercicio moderado7. La existencia de estrenimiento y alteracion
del habito deposicional es frecuente en pacientes con EH22.
Cuanto mas agresivo se requiere que sea el tratamiento (incluso
quirurgico) en la patologa hemorroidal avanzada (grados III, IV o
aquellas con voluminoso componente externo), mayor mejora
clnica proporciona la abundante ingesta de lquidos y bra en
pacientes con prolapso o sangrado leve/moderado7.
Una revision realizada por la Cochrane de 7 estudios
aleatorizados que incluyo a 378 pacientes, evidencio una reduccion
del prolapso hemorroidal (reduccion del riesgo [RR] 0,53, intervalo
de conanza del 95% [IC 95%] 0,38-0,73) y de la hemorragia (RR
0,50, IC 95% 0,28-0,89) entre los pacientes con una mayor
incorporacion de bra en la dieta2730.
En denitiva, los pacientes deben recibir recomendaciones para
mantener un habito deposicional adecuado en numero y consis-
tencia de las deposiciones, as como para evitar el esfuerzo
defecatorio excesivo y limitar el tiempo de la defecacion, ya que se
asocia a mayores tasas de sntomas por EH31. En esa lnea hay que
recomendar evitar determinadas costumbres, como la lectura
durante la defecacion.
Tabla 1
Clasicacion clnica de la enfermedad hemorroidal
Caractersticas clnicas
Grado I Plexos prominentes sin prolapso
Grado II Prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva,
pero con reduccion espontanea
Grado III Prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva,
que precisa reduccion manual
Grado IV Prolapso cronico irreductible
Banos de asiento
Se recomienda realizar banos de asiento con agua 3 veces al da
y/o despues de cada defecacion, pues esta maniobra ha demostrado
su efectividad para el control del dolor anal. Existe cierta
discrepancia sobre si debe utilizarse agua fra o caliente para
dichos banos de asiento32. De manera popular suele recomendarse
el uso de agua fra por su teorico efecto antiinamatorio. Sin
embargo, las guas clnicas, as como algunos ensayos clnicos,
aunque sin grandes diferencias, han demostrado una mayor
mejora en el control del dolor con agua templada o caliente por
su efecto de relajacion sobre el esfnter anal interno33,34.
Cremas
Existen multitud de preparados comerciales de uso topico,
sobre todo cremas, para combatir la EH. La mayora de ensayos
terapeuticos que evaluan estas cremas estan dirigidos al control
del dolor tras la ciruga exeretica de las hemorroides35. A pesar de
ello, su uso en la poblacion general es masivo, por efecto de la
automedicacion21, o bien por su elevada prescripcion medica. No
existe todava evidencia cientca probada respecto a su utilidad
clnica real. Suelen contener glucocorticoides y/o sustancias cuyo
efecto es de anestesico local. Aunque la experiencia clnica no tiene
nada que ver con la evidencia cientca, parece que estos
tratamientos pueden controlar los sntomas en algunos pacientes9.
En espera de ensayos clnicos aleatorizados que demuestren el
posible benecio en terminos clnicos, hay que tener en cuenta los
posibles efectos adversos. Basicamente por el componente de
glucocorticoides, se aconseja no utilizar en un periodo de tiempo
prolongado mas alla de 10 das. En caso contrario a la
sintomatologa de la EH, despues de un uso prolongado de cremas
suele producirse un eccema de contacto 23.
Tratamiento medico
Existe cierta evidencia cientca del benecio clnico del uso de
farmacos cuya indicacion principal es el tratamiento de las varices
de extremidades inferiores. Nos referimos a los avonoides. En el
ano 2006 fue publicado un metaanalisis que sugera una reduccion
del 50% de los sntomas de EH con su uso, con disminucion de
rectorragias, dolor y prurito (RR 0,42; IC 95% 0,28-0,61)36. Existe
tambien una revision bibliograca respecto al efecto de dicho
farmaco en la EH durante el embarazo, que no permite recomendar
todava el uso de dicho tratamiento30. Parece, pues, que existe
cierta evidencia cientca, alguna de ella con estudios recientes,
de las ventajas clnicas de la diosmina en el tratamiento sobre todo
de episodios agudos de inamacion y rectorragias producidos por
EH37,38.
Derivacion al especialista para tratamiento ambulatorio o quirurgico
La gran mayora de pacientes con EH mejoran sustancialmente
de sus sntomas con medidas higienico-dieteticas y tratamiento
medico inicial9,39. El siguiente escalon terapeutico, si el paciente no
mejora tras instaurar estas medidas iniciales, a pesar de la creencia
popular, no es el tratamiento quirurgico, sino los llamados metodos
de ablacion o jacion no quirurgicos7,9,22. Actualmente existen
tratamientos ambulatorios no quirurgicos, tales como la coloca-
cion de bandas elasticas o banding, escleroterapia o el uso de
infrarrojos. Existe suciente evidencia cientca para indicar
dichos tratamiento antes de la ciruga en un elevado numero de
casos, tal y como recomiendan las revisiones sistematicas y las
guas de practica clnica79.
Existe poca o nula informacion de que pacientes con EH
deberan ser visitados por el especialista en ciruga general y
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digestiva para tratamientos ambulatorios o incluso para indicacion
de procedimiento quirurgico. Parece razonable, despues de la
informacion aportada en esta revision, que el diagnostico y
tratamiento inicial puede realizarse en los centros de asistencia
primaria o en cualquier consulta medica, y si el paciente sigue con
sntomas, es cuando debera ser visitado por un especialista con la
intencion de practicar si cabe cualquiera de los tratamientos
ambulatorios (bandas elasticas, esclerosis, terapia con infrarrojos),
o bien tratamiento quirurgico.
Aunque parece logico tambien, la satisfaccion del paciente esta
claramente relacionada con las expectativas que depositamos en
el, respecto a la visita al especialista y como le explicamos lo que
debemos esperar de dicha visita40. En este sentido recomendamos
informar a los pacientes de que aunque le visite un especialista en
proctologa o ciruga general y digestiva, no siempre sera necesario
un tratamiento quirurgico.
Probablemente deberamos realizar circuitos rapidos desde los
Servicios de Urgencias y/o centros de medicina primaria para que
aquellos pacientes que sufren sntomas por EH y que no han tenido
una respuesta clnica satisfactoria al primer tratamiento medico,
no tengan que demorar excesivamente su visita al especialista5. De
esta manera podremos mejorar la calidad de vida de los pacientes
afectados de esta molesta patologa, tan frecuente en la poblacion
general.
En denitiva, la EH es un trastorno de elevada prevalencia en la
poblacion general. A pesar de ello, hay que interrogar y explorar
fsicamente a todos los pacientes para conrmar o descartar la
presencia de EH y realizar un diagnostico diferencial en el cual se
incluya la sura anal y, sobre todo, detectar la necesidad de realizar
estudios para descartar la presencia de cancer colorrectal,
especialmente ante la existencia de rectorragias, tal y como
marcan las guas de practica clnica. El tratamiento inicial de la EH
incluye medidas generales y dieteticas para mejorar el habito
deposicional. Aunque no existe suciente evidencia cientca,
podran utilizarse cremas especcas durante un periodo corto de
tiempo, as como ebotonicos.
Unicamente los pacientes que no mejoren deberan ser
derivados al especialista para valorar tratamientos ambulatorios
(bandas elasticas, esclerosis o infrarrojos), o bien tratamiento
quirurgico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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