Вы находитесь на странице: 1из 17

UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA

EXAMEN NEUROPSICOLGICO DE LURIA

Nombre: Marlon Correa Fecha: 17 de Mayo del 2008


Examinado Por: Jenny Plasencia

B La Entrevista
Previa: NIVEL DE CONCIENCIA:
Nombre: Marlon Correa
F. Nacimiento: No sabe
F. de Hoy: sbado 17 de mayo del 2008
Lugar: Mi casa (Barrio Yanayac)

NIVEL PREMORBIDO:
Escuela: No sabe
Educacin: Secundaria, Colegio FAE Latacunga
Ocupacin: Militar en servicio.

ACTITUD:
Hacia la Enfermedad: Tuve un accidente, estuve muy
enfermo a punto de morir, me hicieron muchas
operaciones, me dola mucho y no recordaba nada, ni a
mis papas, me desesperaba y quera morirme Que me
dejen en paz, Por que no sabia nada.
Hacia la Situacin: Estoy mejor me recupero, no me
acuerdo de algunas cosas, todava tomo medicamentos,
algunas veces me duele, el brazo la cabeza, me da iras, no
soporto el desorden.
Hacia el Entorno: Me llevo bien con casi todos, a veces
me da iras con mi mam y con mi padrastro por que se
meten mucho en mi vida, por eso ya no les digo nada, y
con mis hermanos por que no hacen las cosas.
En mi trabajo hago todo bien por que yo se que me vigilan
para ver si lo estoy haciendo bien, mis compaeros son
muy patanes y eso no me gusta.

DOLENCIAS:
Subjetivas: Si
Generalizadas: No presenta
Episdicas: Dolores de cabeza pero no muy intensos.
Progresivas: No presenta
Trastornos Complejos: Cambio de Conducta,
(Agresividad)

C Dominancia Hemisferio Derecho: Es reflexivo, metdico, ordenado.


Cerebral Hemisferio Izquierdo: No es muy sentimental.
Ambidextro: No, es diestro.
Trastornos
In. Lig. Gv.

D FUNCIONES i X FUNCIONES MOTORAS DE LAS MANOS


MOTORAS: d X Presenta ligera dificultad en Brazo
Derecho, a Causa de una Fractura.

X PRAXIS ORAL
No presenta dificultad Buena coordinacin
de Movimientos Faciales y Expresivos.

X
REGULACIN VERBAL:
No existen problemas responde con calma
y una buena coordinacin auditiva motora
a las instrucciones dadas, pero con
antipata.

E ORGANIZACIN X PERSEPCIN TONAL:


ACUSTICO Percepcin tonal Confusa.
MOTORA:

X
REPRODUCCIN DEL TONO
(MELODAS MUSICALES):
Dificultad para recordar una meloda en
Particular (Cumpleaos Feliz).

PERCEPCIN Y REPRODUCCIN
X DE ESTRUCTURAS RTMICAS:
Realiza la reproduccin motora de la
Cancin, pero en la percepcin y evaluacin de
seales acsticas, manifiesta no comprender, y
se molesta.

F FUNCIONES i X
X
SENSACION TACTIL:
CUTANEAS d La Sensacin tctil es con una rpida y
correcta ante los estmulos.
SUPERIORES Y
SINESTSICAS
i X SENSACIN MUSCULAR Y
ARTICULAR:
d X Las respuestas ante las sensaciones
sinestesias son correctas pero manifiesta
molestia a causa de la fractura de su
Miembro superior Derecho, por lo cual
sugiere que tenga mucho cuidado con su
brazo.
ESTEREOGNOSIS:
X
i No presenta dificultad en ninguna de las
d X manos para el reconocimiento del objeto.

G FUNCIONES VISUALES X PERSEPCIN VISUAL:


SUPERIORES: Dificultad para reconocer las fotografas, y
Anomia de algunos objetos, y poca
colaboracin para la completacin de
figuras.

X ORIENTACIN ESPACIAL:
Ligera dificultad al exponer sus
respuestas, problemas para orientacin
(Puntos cardinales),

OPERACIONES INTELECTUALES:
X
Buena coordinacin viso manual, dificultad en la tarjeta 33.

H LENDUAGE
IMPRESIVO X AUDICIN FONEMICA:
Ligera dificultad para discriminar el
sonido o fonema, y repetirlo. La escritura
de sonidos fue correcta, al igual que el
reflejo condicionado.

X
COMPRENCIN DE PALABRAS:
No presenta problemas para la
comprensin de palabras, pero se
encuentra cansado.

COMPRENCIN:
X
Buena retencin - memoria, entiende lo
que le digo y responde ante las
instrucciones.

J LENGUAJE
EXPRESIVO X LENGUAJE REPETITIVO:

La repeticin de palabras, frases, oraciones


fueron correctas pero el paciente se mostr
desinteresado.
X FUNCIONES NOMINATIVAS:

Nombra los objetos con su significado, y


reproduce las palabras correctamente.
X
LENGUAJE NARRATIVO:
Responde con un lenguaje amplio, fluido,
pero no participa y se rinde ante las frases
de las Trj, 36 y 37. Se rehsa a intentarlo..

Significado de cada color en la


Calificacin de Trastornos:

Inexistente

Ligero

JENNY PLASENCIA Grave


9no Semestre de Psicologa Clnica
HISTORIA CLINICA PSICOLGICA
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: Marlon Leonel Correa Bautista
Lugar y Fecha de Nacimiento: Salcedo 13 de Octubre 1983
Edad: 24 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Instruccin: Secundaria Bachiller en Ciencias Sociales.
Profesin: Militar
Ocupacin: Cabo Segundo de las Fuerzas Armadas del Ecuador (Manta)
Religin: Catlica
Direccin Domiciliaria: Yanayac Va a Pllaro, Salcedo.
MOTIVO DE CONSULTA:
Evaluacin Psicolgica, Aplicacin del Test de Diagnostico Neurolgico de Luria.
A Pedido del Dr. Edmundo Paredes.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
PASADA:
- El 8 de Julio de 2007 Sufre accidente de transito en Motocicleta, se estrella
contra un poste de luz en estado Etlico.
- Le diagnostican un Trastorno Crneo Enceflico Severo, y Politraumatismos en
su Cara, Miembros Superior derecho y Miembros inferiores, por lo que es
sometido a intervenciones quirrgicas mltiples.
- Reconstruccin del Crneo, Brazo, y Hombro.
- Perdida de la Conciencia permanece en Estado de COMA por 9 Das.
- Al dcimo da abre los ojos, habla con normalidad, reconoce a su madre y
refiere que quiere leche por que esta deshidratado. Des pues de pocas horas
pierde el habla, no poda escuchar, no vea, tenia Reacciones de
Desesperacin, Angustia, Movimientos Bruscos (pateaba), Llanto y Gritos
incomprensibles (Como un nio).
- Presenta crisis convulsivas de tipo Tnico Clnicas, un estado de desnutricin
por lo que le alimentaban por sonda.
- Al mes recupera el habla, la escucha, y la visin pero presenta Amnesia
Lagunar, no reconoce a sus familiares, no recuerda que le paso, quien es el,
Presenta Conductas Infantiles Irracionales, era Violento, Agresivo, Lenguaje
Coprolalico, Actitud Amenazante, Descontrol en sus Conductas (Pegaba,
Escupa) en contra de todo el que se le acerque por lo que le tenan amarrado.
- Sufra de Trastornos del Sueo la medicacin no le hacia efecto, Gritaba por las
noches.
- Al mes y medio empieza a pedir comida, no poda desenvolverse por si solo
necesitaba que lo aseen, Camino como a los 2 meses con ayuda, poco a poco
reconoca a las personas pero por medio de enseanza.
- Paso Internado en las siguientes instituciones por tantos meses:
HOSPITAL NAVAL GUAYAQUIL (2 MES)
PSIQUIATRICO NUESTRA SEORA DE GUADALUPE (1 MES)
HOSPITAL MILITAR QUITO (7 MESES)
- A llegar a su casa presenta sentimientos de Minusvala, Impotencia, Gritaba,
No quera ver a nadie, peda que lo Maten, mencionaba que es un estorbo,
Deseos de Muerte, su forma de comunicacin era con palabras y actos soeces,

ACTUAL:
- Recibi Terapias Fsicas, Ocupacionales, y de Lenguaje, sigue con tratamiento medico,
Farmacolgico BALCOTEC durante 1 ao mas y revisiones peridicas en el centro de salud
de la base de Manta..
- Regreso a trabajar hacia un mes y medio normalmente en Manta, se da Cuenta de Todo,
Conciente y Orientado de sus funciones y su cargo en su trabajo, todava presenta
dificultad en recordar ciertos acontecimientos del pasado y a personas, y presenta un
Comportamiento Agresivo Exagerado, por todo se irrita, e inclusive a llegado a golpear a
sus hermanos.
Fuente de Informacin Madre del Paciente y su Ta.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA:
HISTORIA PRENATL Y PERINATAL:
Fue un hijo no planificado, su padre no respondi por el ni por su madre, se alejo y nunca
se volvi a saber de el.
La madre cont con el apoyo de su familia, y afronto la situacin sola (Madre soltera).No
existi complicacin en el embarazo ni en el parto, fue un nio saludable.
Primera y Segunda Infancia:
La mayor parte del tiempo madre e hijo permanecan juntos, dejo de amamantarse al ao y
un poco mas, camino al ao, aprendi a controlar sus esfnteres a los 4 aos.
Su condicin econmica no era mala la madre lograba sustentar su hogar con su trabajo y
la ayuda de sus familiares, muy juguetn e inquieto, consentido por todos los familiares y
sobreprotegido por su madre.
Durante su periodo de escuela era un nio muy activo, inteligente, amigables, cordial,
educado, no presentaba problemas o dificultades acadmicas, tranquilo y colaborador en
los quehaceres de la casa e incluso acepto el matrimonio de su madre cuando el tenia 7
aos de edad, era responsable y cuidaba sus cosas.
Pubertad y Adolescencia:
En el colegio nunca presento problemas de conducta, un poco conflictivo con sus
hermanos, y su padrastro pero por cuestiones de Querer ser Independiente.
Muy Sociable, e inclusive Mujeriego por lo que pudo haber tenido una iniciacin temprana
de su actividad sexual.
Juventud:
Tuvo una independencia muy rpida, siempre le gustaba ordenar, mandar, arreglar la casa
ntida, pero era generoso, bueno, se llevaba con todos.
Decidi iniciar su carrera militar, y mantena responsabilidad ante su trabajo y con su
familia, y le gustaba mucho la ocupacin que ejerca.
Se senta orgulloso de pertenecer a la institucin de FAE (Fuerzas Armadas Ecuatorianas) y
tenia muchos planes a Futuro, mantena relaciones amorosas formales, y su
comportamiento era muy noble, y apreciado por todos.
No tomaba con frecuencia si no en ocasiones pero nunca hasta perder el cocimiento.
Surgi ciertos conflictos con su padrastro por Reconocimiento de Apellido, siempre
mantuvo un resentimiento a su Progenitor.

PSICOANAMNESIS FAMILIAR:
Datos Personales:
MADRE: PADRASTRO:
Norma Bolivia Bautista Jimnez No Roberto Correa Acosta
42 aos de edad. 47 aos de edad
Instruccin Primaria. Instruccin Primaria
Ama de casa Chofer de Volqueta.
- Su relacin casi siempre a sido cordial , amorosa, han atravesado muchas cosas juntos,
unin familiar, se conocieron en el mismo barrio, el la acepto con su hijo, a parte de el
tienen dos hijos de su matrimonio:
- Edison de 15 aos, y Jorge de 7 aos.
- La esposa manifiesta que su conyugue es de un Carcter Fuerte, pero que siempre le a
cumplido con sus responsabilidades de padre, y esposo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
MEDICOS:
Resonancia Magntica, Tomografas, Electro encefalogramas, Radiografas, Exmenes de
sangre, Orina. Etc.
PSICOLGICAS:
Primera Aplicacin del test de Luria.
APRECIACIN DIAGNOSTICA DEL TEST DE LURIA:
De las Funciones Cognoscitivas evaluadas la mayora corresponden a una Inexistente o
Ligera dificultad para realizar ciertas rdenes, mas de tipo de Organizacin Acstico
Motoras y Lenguaje Expresivo.
Cabe destacar que el paciente desde el comienzo de la evaluacin presento una posicin
de Defensa; desconfianza, poco inters, no colaboracin con la prueba, por lo tanto creo
que esto influye de una manera en los respuestas.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Trastorno Mental debido a Enfermedad Medica (Traumatismo Crneo Enceflico
Severo), Cambio de Personalidad debido a (Formacin de Quiste en la Regin
Fronto Temporal Izquierda y Encfalo malacia a nivel Parietal Derecho) de tipo
Agresivo (F07.0)
Fuente de Informacin DSM-IV.
Se le da este diagnostico debido al cambio drstico Conductual, Comportamental, en su
personalidad, antes del Accidente era una persona muy cordial querida por todos, Ahora
todos le tiene miedo y sus respuestas conductuales son siempre con agresividad.
CONCLUCIONES:
- Seria recomendable realizar un Test caracterolgico y de Personalidad para confirma el
Diagnostico.
- Seguir con la evaluacin Psicometrca del test de luria para poder completar la
apreciacin de reas y funciones afectadas en el caso de este paciente.
- Paciente presenta un comportamiento muy impositivo, orgulloso, dspota, y
muy desconfiado, discriminante, e impaciente.
JENNY PLASENCIA ALVARES

EVALUACIN DE FUNCIONES PSICOLGICAS:


Paciente no colabora con la aplicacin del test, se muestra impaciente y
desconfiado.
Conciencia:
No presenta dificultad para darse cuenta de si mismo y de su entorno.
Lucidez: Sabe quien es el, su apariencia fsica es muy impecable, cuidadoso en
su forma de vestir.
Orientacin y Memoria: Orientado en Tiempo y Espacio Actual, Memoria
Reciente y de Fijacin Normales; pero con serias dificultades en su Memoria
Remota.
Atencin: Se concentra, pero se encuentra muy vigilante ante los cambios en su
entorno.
Lenguaje: Un lenguaje culto, cuidadoso de sus palabras en el momento de la
entrevista.
Motricidad: Actos Motores Normales.
Pensamiento:
Proceso: Al momento de realizar las preguntas presenta una buena asociacin y
continuidad de Ideas.
Contenido: No presenta alteraciones del contenido.
Curso: Las ideas y asociaciones de las mismas son de forma fluida, espontnea,
Coherente.
Nivel de Inteligencia: Normal.
Sensopersepciones: Normales.
Afectividad: Su rostro refleja disgusto.
Impulsividad: Tiene Problemas de Brusquedad, es Incorrecto al momento de
referirse a las personas, o a las cosas (Lenguaje soez, ordinario).
Juicio e Introspeccin: Paciente manifiesta que se da cuenta de sus actos, su
comportamiento pero considera que el tiene toda la razn para comportarse de
esa forma. Tiene conciencia de su enfermedad pero considera que esta
completamente curado, y puede realizar todo el solo, Vivir su Vida.
Voluntad:
Poco colaborador, ante situaciones que requieren de l y su ayuda, presenta
Apata ante lo que no es de su Inters. Si quiere hace o No lo hace.
Hbitos:
Come normalmente, no presenta en la actualidad problemas de Sueo, es muy
minucioso en su Aseo Personal, no le gusta ser impuntual, pero Familiares
consideran que la forma en la cual cumple sus Hbitos es muy obsesiva y se irrita
cuando estos no son perfectos para l.

Historia Clnica Psiquiatra:


Paciente Clnica Mujeres Cama 3, # de Historia clnica:
Evelin de 21 aos oriunda de la ciudad de Babahoyo, se vino a Ambato por situacin
econmica.
Niez, Fue la nica mujer por lo que sus papas la consentan en todo.
Su primera relacin amorosa fue a los 14 aos, con ella inicio su actividad sexual, la
madre se opuso a esa relacin por lo que tomo la decisin de irse de la casa con su
cnyuge, no se caso, tubo dos hijos, el esposo la maltrataba fsica y verbalmente, se
senta sola, abandona a su cnyuge y deja a sus hijos con sus padres, manifiesta que
hasta la actualidad el primer cnyuge nunca asumido responsabilidad con su hijos, por
lo tanto lo que ella obtiene trabajando, los educa.
Al llegar a Ambato la recibi un amigo, Vivian en un solo departamento entre 4
personas.
Comienza a trabajar y conoci a su segunda pareja, la familia de el la discriminaba por
ser costea, e inclusive sus tas y suegra la golpearon, siente que los padres de su actual
cnyuge son hipcritas y lo nico que quieren es quitarle a su hijo.
La relacin al principio fue linda, pero poco a poco e presentaba celos, no quera que se
lleve con nadie, dispona de sus cosas, de su dinero (Mantenido), no le permita que se
lleve con sus amigos, la trataba mal.
- Al inicio la relacin con su madre era mala, pero con su padre siempre fue buena,
los extraa se siente sola.
Para realizar lo que hizo ella ya lo haba pensado muchas veces por que no quera volver
a sufrir lo que ya sufri en su primera relacin.
El esposo es el nico hijo varn, consentido de la mam, no trabaja. Le era infiel.
No sabe que va hacer, quiere trabajar par mantener a su hijo.
Funciones Cognitivas Conservada, Estado de lucidez, Orientacin normal.
Sensopercepciones normales. Lenguaje comprensible pero con pobreza en el contenido.
Pensamiento normal.
Ingresa por intoxicacin con cloro, presenta 25 semanas de gestacin
Paciente y familiares manifiestan que ltimamente tuvo muchos disgustos con el
cnyuge y la encontraron en el bao.
Antecedentes Patolgicos Familiares, Psiquitricos, quirrgicos y traumticos NO
PRESENTA.
UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA
EXAMEN NEUROPSICOLGICO DE LURIA

Nombre: Marlon Correa Fecha: 17 de Mayo del 2008


Examinado Por: Jenny Plasencia

B La Entrevista
Previa: NIVEL DE CONCIENCIA:
Nombre: Marlon Correa
F. Nacimiento: No sabe
F. de Hoy: sbado 17 de mayo del 2008
Lugar: Mi casa (Barrio Yanayac)

NIVEL PREMORBIDO:
Escuela: No sabe
Educacin: Secundaria, Colegio FAE Latacunga
Ocupacin: Militar en servicio.

ACTITUD:
Hacia la Enfermedad: Tuve un accidente, estuve muy
enfermo a punto de morir, me hicieron muchas
operaciones, me dola mucho y no recordaba nada, ni a
mis papas, me desesperaba y quera morirme Que me
dejen en paz, Por que no sabia nada.
Hacia la Situacin: Estoy mejor me recupero, no me
acuerdo de algunas cosas, todava tomo medicamentos,
algunas veces me duele, el brazo la cabeza, me da iras, no
soporto el desorden.
Hacia el Entorno: Me llevo bien con casi todos, a veces
me da iras con mi mam y con mi padrastro por que se
meten mucho en mi vida, por eso ya no les digo nada, y
con mis hermanos por que no hacen las cosas.
En mi trabajo hago todo bien por que yo se que me vigilan
para ver si lo estoy haciendo bien, mis compaeros son
muy patanes y eso no me gusta.

DOLENCIAS:
Subjetivas: Si
Generalizadas: No presenta
Episdicas: Dolores de cabeza pero no muy intensos.
Progresivas: No presenta
Trastornos Complejos: Cambio de Conducta,
(Agresividad)

C Dominancia Hemisferio Derecho: No


Cerebral Hemisferio Izquierdo: S
Ambidextro: No

Trastornos
In. Lig. Gv.

D FUNCIONES i X FUNCIONES MOTORAS DE LAS MANOS


MOTORAS: d X Presenta ligera dificultad en Brazo
Derecho, a Causa de una Fractura.

X PRAXIS ORAL
No presenta dificultad Buena coordinacin
de Movimientos Faciales y Expresivos.

X
REGULACIN VERBAL:
No existen problemas responde con calma
y una buena coordinacin auditiva motora
a las instrucciones dadas, pero con
antipata.

E ORGANIZACIN X PERSEPCIN TONAL:


ACUSTICO Percepcin tonal Confusa.
MOTORA:

X
REPRODUCCIN DEL TONO
(MELODAS MUSICALES):
Dificultad para recordar una meloda en
Particular (Cumpleaos Feliz).

PERCEPCIN Y REPRODUCCIN
X DE ESTRUCTURAS RTMICAS:
Realiza la reproduccin motora de la
Cancin, pero en la percepcin y evaluacin de
seales acsticas, manifiesta no comprender, y
se molesta.

F FUNCIONES i X
X
SENSACION TACTIL:
CUTANEAS d La Sensacin tctil es con una rpida y
correcta ante los estmulos.
SUPERIORES Y
SINESTSICAS
i X SENSACIN MUSCULAR Y
ARTICULAR:
d X Las respuestas ante las sensaciones
sinestesias son correctas pero manifiesta
molestia a causa de la fractura de su
Miembro superior Derecho, por lo cual
sugiere que tenga mucho cuidado con su
brazo.

X ESTEREOGNOSIS:
i No presenta dificultad en ninguna de las
d X manos para el reconocimiento del objeto.

G FUNCIONES VISUALES X PERSEPCIN VISUAL:


SUPERIORES: Dificultad para reconocer las fotografas, y
Anomia de algunos objetos, y poca
colaboracin para la completacin de
figuras.

X ORIENTACIN ESPACIAL:
Ligera dificultad al exponer sus
respuestas, problemas para orientacin
(Puntos cardinales),

OPERACIONES INTELECTUALES:
X
Buena coordinacin viso manual, dificultad en la tarjeta 33.

H LENDUAGE
IMPRESIVO X AUDICIN FONEMICA:
Ligera dificultad para discriminar el
sonido o fonema, y repetirlo. La escritura
de sonidos fue correcta, al igual que el
reflejo condicionado.

X
COMPRENCIN DE PALABRAS:
No presenta problemas para la
comprensin de palabras, pero se
encuentra cansado.

COMPRENCIN:
X
Buena retencin - memoria, entiende lo
que le digo y responde ante las
instrucciones.

J LENGUAJE
EXPRESIVO X LENGUAJE REPETITIVO:

La repeticin de palabras, frases, oraciones


fueron correctas pero el paciente se mostr
desinteresado.
X FUNCIONES NOMINATIVAS:

Nombra los objetos con su significado, y


reproduce las palabras correctamente.
X
LENGUAJE NARRATIVO:
Responde con un lenguaje amplio, fluido,
pero no participa y se rinde ante las frases
de las Trj, 36 y 37. Se rehsa a intentarlo..

K ESCRITURA X ANLISIS Y SNTESIS FONTICOS:


Y LECTURA Respuestas rpidas con una articulacin
correcta.

X ESCRITURA:
No presenta problemas de tipo
construccional, viso-espacial, ni anlisis
Acstico de los sonidos.

X LECTURA:
No presento dificultad ante ninguna de las
tareas, por el contrario se mostr cuidadoso,
con una amplitud y espontaneidad en sus
movimientos vocales.

L DESTREZA X
ARTMETICA COMPRENSIN DE FIGURAS:
No dificultad
X OPERACIONES ARTMETICAS:
No dificultad.
Muy buena comprensin de estructuracin
numrica y realizacin de las operaciones
Aritmticas de una forma mental y rpida.
M PROCESOS X APRENDIZAJE:
MNSICOS Memoriza las palabras y nmeros
rpidamente y sin ninguna dificultad.

X RETENCIN Y EVOCACIN:
Se
muestra muy atento, respuestas
correctas en el reconocimiento de forma,
efectos de contraste, reproduccin y
recuerdo de palabras.

X MEMORIA LGICA:
No presenta dificultad.

. N PROCESOS
INTELECTUALES X COMPRENCIN:
Interpretacin, orden y explicacin del
dibujo de forma coherente, abierta y
rpida.

X
FORMACIN DE CONCEPTOS:
Habilidad de lgica y abstraccin, rpida y
correcta.

X
ACTIVIDAD INTELECTUAL
DISCURSIVA:
No presento dificultad, Problemas
aritmticos elementales, ni en los
complejos.

- En esta ltima aplicacin del test el paciente se mostr ms colaborador, atento,


calmado, y realizo las actividades sin ningn entorpecimiento, al contrario cabe destacar
su rapidez en el clculo metal y su capacidad de retencin a corto plazo.

Significado de cada color en la


Calificacin de Trastornos:
Inexistente

Ligero

JENNY PLASENCIA Grave


9no Semestre de Psicologa Clnica

INFORME PSICOLGICO
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Marlon Leonel Correa Bautista
FECHA DE NACIMIENTO: Salcedo 13 de Octubre 1983
EDAD: 24 aos
ESCOLARIDAD: Secundaria
ESTABLECIMIENTO: Colegio FAE Latacunga.
PROFECIN: Militar
OCUPACIN: Cabo Segundo de las Fuerzas Armadas del Ecuador (Manta)
DATOS DE FAMILIARES:
- NOMBRE DEL PADRE: No Correa
EDAD: 47 aos
INSTRUCCIN ACADEMICA: Primaria
OCUPACIN: Chofer
- NOMBRE DE LA MADRE: Norma Bautista
EDAD: 42 aos
INSTRUCCIN ACADEMICA: Primaria
OCUPACIN: Quehaceres Domsticos
FONO: 2-729884.
MOTIVO DE EVALUACIN:
Evaluacin Psicolgica.
FECHA DE EVALUACIN:
Domingo 06 de Julio del 2008
SOLICITADO POR:
Dr. Edmundo Paredes

PSICANAMNESIS
PERSONAL:
Fue hijo de madre soltera, siendo muy protegido por su madre y sus familiares, no
refiere problemas en su infancia; fue un nio travieso pero responsable de sus
obligaciones, respetuoso y educado.
En su adolescencia aunque un poco rebelde siempre mantuvo sus costumbres y la
tica de su hogar, aunque ocasionalmente tena dificultades con su padrastro.
Siempre se mostr cauteloso, responsable, respetuoso, amable, carioso con sus
familiares y cortes con las dems personas.
- Sufre un accidente de transito (Moto), con afectaciones fsicas graves, con una
recuperacin muy lenta que involucra terapias fsicas, psicolgicas, farmacolgicas
y estudios mdicos.
FAMILIAR:
Su familia esta integrada por cinco personas, siendo el hermano mayor de tres
varones, manifiesta llevarse bien con todos, respetar a sus padres y querer mucho
a sus hermanos.
Le molesta el desorden, o que no realicen las cosas de la forma que el quiere, por
esto a tenido un poco de problemas con su hermanos y madre.
Sus familiares los quieren y le tiene paciencia despus de que el sufri un accidente
todos apoyan a la familia y se preocupan por l.
ACTUALMENTE:
El paciente manifiesta encontrarse cumpliendo con sus funciones laborales y
familiares sin ningn tipo de complicacin; sigue con tratamiento farmacolgico
pero sin presencia de dolencias fsicas; y realizndose evaluaciones medicas
constantemente.
PRUEBAS PSICOLGICAS UTILIZADAS:
Test Neuropsicolgico LURIA; Test Mini Examen Cognoscitivo (MEC), Anlisis
Caracterolgico de Mauricio GEX, Cuestionario Salamanca de Trastornos de
personalidad, Escala de Impulsividad de Barratt.
ANLISIS DE LOS RESULTADOS:
La evaluacin psicolgica se llev a cabo con absoluta cooperacin del evaluado,
mostrndose siempre receptivo y dispuesto a realizar todos los tems de la Batera
de Test administrada; bajo este contexto se evalu lo siguiente:
- Test Neurpsicolgico LURIA:
El paciente presenta una Ligera dificultad en las Siguientes reas:
Funciones Motoras De La Mano: Posible lesin en las reas corticales motoras.
Organizacin Acstico Motora: Lesin a nivel temporal izquierdo.
Funciones Visuales Superiores: Lesin en de los lbulos frontales o lesin de
divisiones parieto occipitales.
Lenguaje Impresito; Audicin Fonmica: Lesin de la regin posterosuperior
cortical del lbulo temporal del hemisferio dominante (izquierdo).
- Test MEC:
Puntaje obtenido: 35; Se presenta sin Deterioro Cognoscitivo.
- Test Anlisis Caracterolgico de Mauricio GEX:
Puntaje obtenido: 7; nEAS (No Emotivo Activo Secundario)
Carcter: FLEMATICO; Es una persona que le agrada la reflexin,
constantemente aplicado en su trabajo, de humor constante, uniforme, coherente,
digno de confianza, paciente, perseverante, prudente, independiente de sus
opiniones, con juicio abierto y sobrio, sin miedo a los obstculos y dificultades de la
vida, impersonal y poco expansivo, puntual y preciso.
- Test Cuestionario Salamanca de Trastornos de personalidad:
Puntaje obtenido: 3, Rasgos de Personalidad Esquizoide, Narcisista, y Anancstico.
- Test Escala de Impulsividad de Barratt:
Puntaje obtenido: 27; Impulsividad moderada, o frecuente.
El paciente se mostr durante la evaluacin, atento, rasonativo, concreto y muy
seguro en sus respuestas; aunque en la primera aplicacin del test de luria se
mostr inquieto, cansado, y poco interesado.

DIAGNOSTICO:
MEDICO:
- Traumatismo Crneo Enceflico Severo
- Formacin de Quiste en la Regin Fronto Temporal Izquierda y Encfalomalacia
(Degeneracin Infecciosa Traumtica Tumoral que puede presentar daos
Motores y Sensitivos) a nivel Parietal Derecho.
PSICOLGICO:
Trastorno Mental debido a Enfermedad Medica con Cambio de Personalidad de
tipo Agresivo (F07.0 - DSM-IV).
Se le da este diagnostico debido al cambio drstico Conductual, Comportamental,
en su personalidad, antes del Accidente era una persona muy cordial querida por
todos, Ahora todos le tiene miedo y sus respuestas conductuales son siempre con
agresividad.
CONCLUCIONES:
- A travs de la valoracin Psicometrca se confirmo el diagnostico, la persona sufri
un cambio notorio en sus rasgos de personalidad a partir de su accidente.
- Neuropsicologicamente se comprueba que las dificultades que el paciente
presenta en las escalas del test LURIA, tienen mucha relacin con las reas
cerebrales afectadas demostradas en los resultados de la ultima tomografa.
RECOMENDACIONES:
- Se recomienda que el paciente se realice una Tomografa y un
Electroencefalograma, para observar la evolucin de la formacin del Quiste y La
Encfalo malasia presentes en los resultados anteriores.
- Los resultados nos ayudaran para localizada las reas afectadas, poder evaluar si
el traumatismo esta causando una alteracin o dificultad en alguna Funcin Psquica
o puede presentarse problemas despus de pasado algn tiempo, por que al
momento el paciente presenta dificultades ligeras pero pueden agravarse.
Actualmente el paciente mdicamente se considera en trminos de Recuperacin,
por lo que tiene que realizarse varios estudios de manera constante seguir
asistiendo a controles mdicos, terapia fsica y psicolgica en el centro de
rehabilitacin San Miguel.
- Orientacin Psicolgica Familiar y Personal (Administracin de Informacin).

Jenny Plasencia
Alumna del 9 Semestre de Psicologa Clnica