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SI
NO
REALIZA ACTIVIDAD? Sin dificultad Con dificultad Solamente con
pero sin Ayuda Ayuda
1 Salir de la casa
3 Usar el telfono
4 Ir de Compras
5 Tomar su propio
medicamento
6 Abrir y cerrar
ventanas
7 Manejar su propio
dinero
8 Encender y apara la
radio y la TV
9 Manipular
interruptores
10 Hacer su propia
comida
11 Manipular llaves
13 Hacer trabajo
liviano en la casa
Ej. Lavar platos,
etc.
14 Hacer trabajo
pesado en la casa
lavar ventanas,
pisos, en general
limpiar la casa
TOTAL: