Saya yang bertandatangan dibawah ini, atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Kasubag Keuangan

Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memberikan rekomendasi atas penarikan dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Na
bulan Nopember 2014
kepada puskesmas : PUSKESMAS BAYONGBONG
untuk kegiatan : Jasa Pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional
untuk kegiatan : Belanja Alat Kedokteran Umum (Non E Katalog)
sebesar : Rp 5,081,000
Demikian dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

NO KEGIATAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH

1 PUSTU SET 1 Set 5,081,000 5,081,000

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
Jumlah 5,081,000
Kabupaten Garut, Kasubag Keuangan
asi Program Jaminan Kesehatan Na 9

1.09
esehatan Nasional
Rp 1.35 0.917
Sisa
Rp(5,080,999)
Harga Toko PPh Bila Pakai PPh Bila Pakai
Sebelum Kena PPN NPWP PKM NPWP TOKO
Pajak (3%) (1,5%)
4,657,583 423,417 127,025 63,513
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Bayongbong Jl. Simpang - Samarang No. 183
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG Kab. Garut Kode Pos 44162
Kepala Puskesmas : H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes
NIP. 19641212 198501 1 001
19641212 198501 1 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Tatang Iwan
NIP. 19640816 199103 1 004

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : Mimin Karmini, S.ST

NIP. 19740731 200501 2 005
Bendahara JKn : Romi Jayadiguna, SKM
NIP. 19810213 200003 1 001
Pejabat Pengadaan : Rubiyana Wardiana
NIP. 198501 02 201411 1 001
Nama Perusahaan Penyedia Barang : CV. Mahesa Amani Madani
Alamat : Jl. Otista No. 266 RT.01 RW.08 Kel. Sukagalih -Kec. Tarogong Kidul - Garut

Nama Pabrik : CV. Mahesa Amani Madani

Nama Pemilik : Indra Rahayu

Jabatan : Pemilik
Nomor surat pengantar barang : -
tanggal Surat pengantar barang : -
Jenis Pengadaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Jl. Simpang - Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162

ih -Kec. Tarogong Kidul - Garut

PENGADAAN GORDENG PEMBATAS PELAYANAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027/ /PKM/2015
TANGGAL : ..

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/ /PKM/2015
TANGGAL : ..

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 027/ /PKM/2015
TANGGAL : .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
TAHUN 2015
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jln. Simpang-Samarang No. 183 Kec. Bayongbong Kab. Garut Kode Pos 44162
e.mail : pkmbayongbong@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/ /PKM/2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Tatang Iwan

Alamat : Jl. Simpang-Samarang No.183 Kec. Bayongbong - Garut

Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada UPTD Puskesmas Bayongbong selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;

Dengan ini dipesankan kepada :

Nama Penyedia : CV. Mahesa Amani Madani

Alamat : Jl. Otista No. 266 RT.01 RW.08 Kel. Sukagalih -Kec. Tarogong Kidul - Garut

Yang dalam hal ini diwakili oleh : Indra Rahayu

selanjutnya disebut sebagai Penyedia :

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

NO NAMA BARANG SATUAN NAMA PENYEDIA JUMLAH

1. PUSTU SET Set CV. Mahesa Amani Madani 1

2. Waktu penyelesaian : Selama 60 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal ... Desember 2015;

3. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Bayongbong

Jl. Simpang - Samarang No. 183 Kec. Bayongbong
Kab. Garut Kode Pos 44162
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Menerima dan menyetujui Garut, 02 November 2015

Untuk dan atas nama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. Mahesa Amani Madani UPTD Puskesmas Bayongbong
Indra Rahayu Tatang Iwan
Pemilik NIP. 19640816 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jln. Simpang-Samarang No. 183 Kec. Bayongbong Kab. Garut Kode Pos 44162
e.mail : pkmbayongbong@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2015

Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin

Nama Kegiatan : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut

Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mimin Karmini, S.ST
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor
: 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPTD
Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2015.

Penyerahan dilakukan oleh :

Nama Toko : CV. Mahesa Amani Madani

Alamat : Jl. Otista No. 266 RT.01 RW.08 Kel. Sukagalih -Kec. Tarogong Kidul - Garut

Dengan memperhatikan surat pengantar barang :

Nomor : -
Tanggal : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas,
dinyatakan bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal 02 November 2015

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, ..

CV. Mahesa Amani Madani Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Indra Rahayu Mimin Karmini, S.ST

Pemilik NIP. 19740731 200501 2 005
 Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jln. Simpang-Samarang No. 183 Kec. Bayongbong Kab. Garut Kode Pos 44162
e.mail : pkmbayongbong@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /PKM/2015

Nama Program : Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin

Nama Kegiatan : Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum
Sumber Dana : APBD Kabupaten Garut

Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mimin Karmini, S.ST

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran
Nomor : 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada
UPTD Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2015.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Indra Rahayu

Jabatan : Pemilik
Nama Perusahaan : CV. Mahesa Amani Madani
Alamat : Jl. Otista No. 266 RT.01 RW.08 Kel. Sukagalih -Kec. Tarogong Kidul - Garut
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan BarangNomor : 027/ /PKM/2015
tanggal ..
Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan kepada Pihak Kesatu dan Pihak Kesatu telah
menerima barang sebagaimana daftar terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :

1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat PesananNomor : 027/ /PKM/2015
tanggal 02 November 2015
2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Garut, ..

CV. Mahesa Amani Madani Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
dan Penerimaan Barang

Indra Rahayu Mimin Karmini, S.ST

Pemilik NIP. 19740731 200501 2 005
 Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2015
Tanggal : ..
Paket Pekerjaan : Pengadaan alat Kedokteran Umum

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

1. PUSTU SET Set 1

JUMLAH

Penyedia Barang/Jasa
CV. Mahesa Amani Madani

Indra Rahayu
Pemilik

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Harga Satuan
Ongkos Kirim Jumlah Harga
(termasuk PPn)

Rp 5,081,000 Rp - Rp 5,081,000

Rp 5,081,000

Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang

Mimin Karmini, S.ST

NIP. 19740731 200501 2 005

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

an Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP. 19641212 198501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
Jln. Simpang-Samarang No. 183 Kec. Bayongbong Kab. Garut Kode Pos 44162
e.mail : pkmbayongbong@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /PKM/2015

Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes

NIP : 19641212 198501 1 001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Pengadaan alat Kedokteran Umum
2. Nama : Indra Rahayu
Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Otista No. 266 RT.01 RW.08 Kel. Sukagalih -Kec. Tarogong Kidul - Garut

Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal 02 November 2015
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal
..

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pengadaan alat Kedokteran Umum
dari PIHAK KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pengadaan alat Kedokteran Umum pada UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
Kabupaten Garut Tahun 2015
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sejumlah Rp 5,081,000
( Lima juta delapan puluh satu ribu rupiah )
telah termasuk pajak dari pihak pertama untuk pekerjaan Pengadaan alat Kedokteran Umum
dengan cara pembayaran tunai

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Garut, .

CV. Mahesa Amani Madani PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Indra Rahayu H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes
Pemilik NIP. 19641212 198501 1 001
pada UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
 KWITANSI
Nomor : _________________

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Program Pelayanan Kesehatan Pendu
Garut UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong

Uang Sejumlah : Lima juta delapan puluh satu ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Kegiatan Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi

berdasarkan Surat Pesanan Barang Nomor :
tanggal : 02 November 2015

Jumlah : Rp 5,081,000

Mengetahui/Menyetujui; Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes Tatang Iwan

NIP. 19641212 198501 1 001 NIP. 19640816 199103 1 004
KWITANSI

ram Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin Dinas Kesehatan Kabupaten

bong Kecamatan Bayongbong

uluh satu ribu rupiah

sehatan Nasional Kapitasi Pengadaan alat Kedokteran Umum

027/ /PKM/2015

Garut,
sana Teknis Kegiatan Yang Menerima
CV. Mahesa Amani Madani

tang Iwan Indra Rahayu

816 199103 1 004 Pemilik