Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memberikan rekomendasi atas penarikan dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Na
bulan Nopember 2014
kepada puskesmas : PUSKESMAS BAYONGBONG
untuk kegiatan : Jasa Pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional
untuk kegiatan : Belanja Alat Kedokteran Umum (Non E Katalog)
sebesar : Rp 5,081,000
Demikian dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
1.09
esehatan Nasional
Rp 1.35 0.917
Sisa
Rp(5,080,999)
Harga Toko PPh Bila Pakai PPh Bila Pakai
Sebelum Kena PPN NPWP PKM NPWP TOKO
Pajak (3%) (1,5%)
4,657,583 423,417 127,025 63,513
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Bayongbong Jl. Simpang - Samarang No. 183
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG Kab. Garut Kode Pos 44162
Kepala Puskesmas : H. Elan Suherlan, A.Md.Kep, S.Sos, M.Kes
NIP. 19641212 198501 1 001
19641212 198501 1 001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Tatang Iwan
NIP. 19640816 199103 1 004
SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/ /PKM/2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kedokteran Umum
Dalam hal ini Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan pada UPTD Puskesmas Bayongbong selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;
2. Waktu penyelesaian : Selama 60 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal ... Desember 2015;
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/ /PKM/2015
Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mimin Karmini, S.ST
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut selaku Penguna Anggaran Nomor
: 900/6.232/Diskes tanggal Juli 2015 tentang Penetapan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada UPTD
Puskesmas Bayongbong Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun 2015.
Nomor : -
Tanggal : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang dan Surat Pengantar Barang tersebut di atas,
dinyatakan bahwa :
Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik ; Jenis, Jumlah dan spesifikasi barang telah sesuai
dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal 02 November 2015
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Spesifikasi barang yang diserahkan telah sesuai dengan Surat PesananNomor : 027/ /PKM/2015
tanggal 02 November 2015
2. Barang diterima dalam keadaan baik, lengkap 100% berfungsi dan dapat dimanfaatkan
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
JUMLAH
Penyedia Barang/Jasa
CV. Mahesa Amani Madani
Indra Rahayu
Pemilik
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Harga Satuan
Ongkos Kirim Jumlah Harga
(termasuk PPn)
Rp 5,081,000 Rp - Rp 5,081,000
Rp 5,081,000
Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan dan Penerimaan Barang
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Hari ini . Tanggal .. bulan . tahun dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan :
a. Surat Pesanan Barang Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal 02 November 2015
b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/ /PKM/2015 tanggal
..
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Program Pelayanan Kesehatan Pendu
Garut UPTD Puskesmas Bayongbong Kecamatan Bayongbong
Jumlah : Rp 5,081,000
Garut,
sana Teknis Kegiatan Yang Menerima
CV. Mahesa Amani Madani