ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
TUTORA ESTUDIANTIL

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

CDULA CDIGO ESTUDIANTIL

APELLIDOS Y NOMBRES

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO , / / . EDAD

LUGAR DE PROCEDENCIA NACIONALIDAD

DIRECCIN TELF. CELULAR

TELF. CONVENC

GNERO MASCULINO FEMENINO ESTADO CIVIL

CORREO ELECTRNICO

PRESENTA DISCAPACIDAD SI NO No. CARNET CONADIS

TIPO DE DISCAPACIDAD

ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES

DATOS PERSONA DE REFERENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES TELF.

DIRECCIN DOMICILIARIA

TRABAJO (LUGAR Y DIRECCIN)

CORREO ELECTRNICO PARENTESCO

DATOS SOCIOECONMICOS
SUS RECURSOS SON SUFICIENTES PARA CUBRIR SUS GASTOS UNIVERSITARIOS? SI NO

LA VIVIENDA EN LA QUE USTED HABITA DURANTE EL PERIODO DE CLASES ES PROPIA ARRENDADA PRESTADA

DURANTE EL PERIODO DE CLASES, USTED VIVE SOLO? SI NO No. DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE

ACTIVIDAD ECONMICA DEL PADRE

ACTIVIDAD ECONMICA DE LA MADRE

NMERO DE HERMANOS TIENE HIJOS? SI NO No. DE HIJOS

DATOS LABORABLES
USTED TRABAJA? SI NO

INSTITUCIN DONDE LABORA TELF.

HORARIO DE TRABAJO INGRESOS

LABORES QUE DESEMPEA

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INFORMACIN ADICIONAL
HA ESTUDIADO EN OTRA INSTITUCIN DE EDUCACIN SUPERIOR? SI NO

EN QU INSTITUCIN?

QU CARRERA?

CONCLUY LOS ESTUDIOS EN LA OTRA INSTITUCIN DE EDUCACIN SUPERIOR? SI NO

MOTIVO O MOTIVOS QUE NO LE PERMITI CONCLUIR SUS ESTUDIOS EN LA OTRA INSTITUCIN?

FECHA DE INGRESO AL PRIMER SEMESTRE DE LA CARRERA DE MEDICINA DE LA ESPOCH (mes/ao) /

(No cuenta el ciclo de nivelacin)

NIVEL ACTUAL NIVEL EN EL QUE DEBERA ESTAR ACTUALMENTE

MOTIVO O MOTIVOS (Si existiere repitencia, retiro de asignaturas u otros)

INFORMACIN ACADMICA
DE LOS SERVICIOS QUE BRINDA LA ESPOCH, USTED HA HECHO USO DE:

PISCINA SI NO CANCHAS DEPORTIVAS SI NO

COMEDOR POLITCNICO SI NO CONEXIN A INTERNET SI NO

BIBLIOTECAS SI NO DISPENSARIO MDICO SI NO

BECAS SI NO LABORATORIOS SI NO

GUARDERA SI NO TRANSPORTE SI NO

COMO ESTUDIANTE
MIS PRINCIPALES FORTALEZAS SON MIS PRINCIPALES DEBILIDADES SON

TENGO INTERS DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE:

INVESTIGACIN SI NO CULES?

CULTURA SI NO CULES?

DEPORTE SI NO CULES?

VINCULACIN SI NO CULES?

MBITOS EN LOS QUE PRESENTA DIFICULTAD:

ACADMICO SI NO CULES?

ADMINISTRATIVO SI NO CULES?

PERSONAL SI NO CULES?

OTROS SI NO CULES?
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SEGUIMIENTO
Nota: desarrollar mnimo 3 encuentros.

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