Alergias

SI NO Tipo de alergia Notas / Explicacin SI NO Tipo de alergia Notas / Explicacin

Medicamentos Plantas o animales

Alimentos Picaduras

Medicamentos
Especifique que medicamentos toma temporal o de forma constante Seleccione esta casilla si no toma ningn medicamento actualmente

Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Razn

Vacunas / Inmunologa Informacin mdica adicional

Marque las vacunas que ha recibido, especificando si ha padecido de la enfermedad Por favor indique cualquier informacin adicional sobre su historial mdico
Fecha de
Nombre SI NO ha padecido
aplicacin
Ttanos / Td
Difteria / DPT
Sarampin / Rubeola
Paperas
Poliomielitis
Rotavirus
Hepatitis A/B
Meningitis
Influenza
Papiloma Habilidades
Otra Nivel de Natacin No sabe Basico Avanzado

Reaccin alrgica a vacunas

Notas / Comentarios Para uso interno

NO LLENE ESTA SECCIN

Para evaluacin Fecha Evaluacin:

Evaluado por:
Razn

Firma y nombre del Padre o Tutor Firma y nombre del Titular

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Ficha Mdica Fecha: Seccin:
CUM: Fecha de Nacimiento: Grupo:
Nombre: Provincia:

Contactos de Emergencia
CONTACTO 2

Correo 1:
Nombre:
Correo 2:
Telfono:
No olvide incluir clave lada Parentesco:
Correo 1:
CONTACTO 1

Nombre:
Telfono: Correo 2:
No olvide incluir clave lada
Parentesco:

Generales Mdicos
Tipo de Sangre
No. Afiliacin a Instituciones de Salud
Factor RH
Peso IMSS
en kg. ISSEMyM Seguro Popular
Estatura ISSSTE ISSFAM Pemex
metros y cm

BMI Gastos Mdicos Privados SEDENA

Instrucciones adicionales sobre su seguro(s) Nombre de Aseguradora Otro:

No. Pliza / Certificado No.:

Historial Mdico
Antecedente
Diabetes
Hipertensin
Eventos epilpticos
Problemas cardiacos
Familiares que hayan
sufrido problemas cardiacos
Infarto / Accidente Isqumico
Asma
Problemas respiratorios
Problemas de la vista
Problemas de oido/nasales
Enfermedades
musculo-esquelticas
Conmocin Cerebral
SI NO Especifique Antecedente SI NO
Enfermedades de Hgado
Problemas estomacales
incluya fecha de ltimo evento
Enfermedades tiroideas
Fatiga excesiva
Problemas de sueo
Problemas dermatolgicos
Problemas Inmunolgicos
Artritis
Padecimientos urinarios
Dietas especiales
Tabaquismo
Us sustancias psicotrpicas
en los ultimos 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha

Problemas psicolgicos Embarazo actual o reciente

Problemas de comportamiento Operacin reciente
o neuronales en el ltimo ao aprox.
Ha recibido alguna transfusin
Padecimientos hematolgicos recientemente?
Mal de altura Pie plano Si usa zapato ortopdico, especifique talla

Desmayos o mareos Limitaciones fsicas

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