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REVISIN DE CONJUNTO

224 Juan Luis Alczar Valoracin ecogrfica de la

gestacin precoz anmala

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Clnica Universitaria

de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa. Ultrasonographic evaluation
Correspondencia: of early pregnancy failure
Dr. J.L. Alczar.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Clnica Universitaria de Navarra.
Universidad de Navarra.
Avenida Po XII, 36. 31008 Pamplona. Espaa.
Correo electrnico: jlalcazar@unav.es

Fecha de recepcin: 7/11/2006.

Aceptado para su publicacin: 21/11/2007.

RESUMEN KEY WORDS

La gestacin precoz anormal sigue constituyendo Ultrasound. Abortion. Ectopic pregnancy.

una situacin clnica, en ocasiones compleja, a la
que debe enfrentarse el gineclogo. La ecografa se
ha convertido en un arma diagnstica fundamental
en este contexto clnico. En el presente trabajo se
pretende revisar, de modo somero y con visin
prctica, el papel de la ultrasonografa en el
diagnstico y manejo de la gestacin precoz
anormal.
PALABRAS CLAVE
Ecografa. Aborto. Embarazo ectpico.
ABSTRACT
Early pregnancy failure still represents a challenge
for most clinicians. Ultrasonography is currently an
essential diagnostic tool in this clinical setting. The
present review addresses the role of ultrasound in
the diagnosis and management of early pregnancy
failure.
INTRODUCCIN
Aproximadamente un 25% de las gestaciones pre-
coces clnicamente reconocidas son gestaciones an-
malas (abortos, gestaciones ectpicas o enfermedad
trofoblstica gestacional [ETG])1. La introduccin de
la ecografa ha supuesto un avance importantsimo
en el diagnstico y el manejo de estas situaciones
clnicas. En muchas ocasiones la prctica de una
ecografa permite el diagnstico de una gestacin
precoz anmala antes de que la paciente manifieste
sntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal,
por lo que el manejo de algunas de estas situacio-
nes ha cambiado drsticamente. Por esto las deci-
siones clnicas sobre la conducta que se debe seguir
en la mayora de las gestaciones precoces anmalas
se toman basndose en los hallazgos ecogrficos.
Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 da-
tos objetivos, aparte de los hallazgos ecogrficos y
la situacin clnica de la paciente, que pueden ayu-
dar mucho a la interpretacin de la ecografa y, por
tanto, a decidir la conducta clnica recomendada en

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cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacional
segn amenorrea, cuando puede ser correctamente
fijada basndose en la fecha de la ltima menstrua-
cin, y las cifras de gonadotropina corinica beta
(-HCG) srica.
Por tanto, una primera idea que se debe tener
presente es que, aunque la ecografa puede propor-
cionar datos diagnsticos definitivos en muchas oca-
siones, esto no siempre es as y el conocimiento de
la edad gestacional segn amenorrea y la tasa de
-HCG srica pueden ser fundamentales para la in-
terpretacin de los hallazgos ecogrficos y la toma
de decisiones.
Una segunda idea de gran relevancia es el hecho
de que, aunque la prctica de la ecografa para la
evaluacin de la gestacin precoz anmala se inici
a finales de la dcada de los sesenta con el uso de
la ecografa transabdominal, la introduccin de la
ecografa transvaginal a finales de los aos ochenta
supuso un gran avance, ya que se increment sus-
tancialmente la resolucin de la imagen y permiti
realizar diagnsticos ms precisos y tempranos2. De-
bido a que el uso de la ecografa transvaginal est
hoy da muy extendido, slo nos referiremos a da-
tos obtenidos a partir de esta va, dndose por ob-
soletos los criterios empleados cuando se utilizaba
exclusivamente la va transabdominal. Esto no quie-
re decir que la ecografa transabdominal no tenga
lugar en la evaluacin de la gestacin precoz an-
mala, sino que la va inicial de estudio debe ser la
transvaginal y que la va transabdominal slo debe-
ra emplearse en determinadas circunstancias.
Finalmente, hay que sealar que el papel de la
ecografa en la evaluacin de la gestacin precoz
anmala no es slo diagnstico. Tambin se ha ex-
plorado el papel predictivo que la ecografa puede
tener en diversas circunstancias, como el resultado
de la gestacin en la resolucin espontnea en la
amenaza de aborto o gestacin ectpica.
En el presente artculo revisamos el papel diag-
nstico y predictivo de la ecografa transvaginal en
la evaluacin de la gestacin precoz anormal, ex-
ceptuando la ETG.
GESTACIN PRECOZ NORMAL
Para poder interpretar correctamente los hallaz-
gos ecogrficos en la gestacin precoz anmala, re-
sulta de vital importancia conocer los hallazgos en 225
la gestacin de curso normal. En este sentido, un
conocimiento detallado de la embriologa y una m-
nima experiencia en la prctica de la ecografa trans-
vaginal resultan fundamentales. Esto es as porque,
aun en el caso de no conocer la edad gestacional
segn amenorrea, la identificacin de ciertas estruc-
turas embrionarias y su correlacin con el tamao
del saco gestacional nos pueden orientar respecto a
la edad de la gestacin.
Las estructuras embrioanatmicas visibles por
ecografa transvaginal son: decidua, saco gestacio-
nal, corion, vescula vitelina y embrin. No hay que
olvidar que el cuerpo lteo es visible en ms del
90% de las gestaciones precoces3.
La primera estructura visible es el saco gestacio-
nal que puede identificarse ya con 2-3 mm de di-
metro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele locali-
zarse como un rea anecoica en el espesor de la
decidua y habitualmente de localizacin excntrica.
Se delimita de la decidua por un lado hiperecogni-
co que corresponde al corion precoz. Suele crecer a
ritmo de 1 mm por da4,5.
La vescula vitelina es la primera estructura que
puede identificarse en el interior del saco gestacio-
nal. Se identifica como una estructura qustica re-
dondeada, de pared fina, dentro del saco cuando s-
te alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanas
de amenorrea. Siempre es visible con sacos de ms
de 10 mm de dimetro. Crece a un ritmo de 1 mm
por semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 y
regresa a partir de entonces; no es visible ya a las
12-13 semanas4,5.
Poco despus es identificable el embrin, como
una estructura ecognica de unos 2-3 mm, junto a la
vescula vitelina. Su longitud crneo-caudal (LCC)
crece a ritmo de 1 mm por da, aproximadamente.
El latido cardaco puede detectarse casi desde el
momento en que el tubo cardaco empieza a latir.
Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-
20% de los embriones con LCC < 5 mm en gesta-
ciones de curso normal, el latido cardaco no es
apreciable. Su identificacin certera es lo nico que
permite establecer de modo definitivo la viabilidad
de la gestacin. Estudios longitudinales demuestran
que el ritmo cardaco se incrementa con la edad
gestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 5-
6 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 sema-
nas4.5.
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226 Tabla 1. Hallazgos ecogrficos en gestacin precoz
normal segn la edad gestacional
Semana Saco Vescula Embrin
amenorrea gestacional vitelina
< 4,5 +/
4,5-5 + +/
5-5,5 + +
5,5-6 + +
>6 + +
Respecto al cuerpo lteo, como ya se ha men-
cionado, es identificable en ms del 90% de las oca-
siones. Su apariencia puede ser variada y su tamao
no cambia sustancialmente durante las 10 primeras
semanas; posteriormente regresa y queda como una
estructura residual en el ovario hacia las 13 sema-
nas3.
Un resumen esquemtico de estos hallazgos se
refleja en la tabla 1.
El empleo del Doppler para evaluar la circulacin
en la gestacin precoz tambin se ha estudiado. Se
ha analizado la circulacin ltea, la circulacin te-
ro-placentaria, la circulacin vitelina y la circulacin
embriofetal, y se han establecido los patrones de
normalidad para todas ellas. Esto permitir no slo
un estudio anatmico, sino tambin, en alguna me-
dida, funcional de la gestacin precoz4.
GESTACIN PRECOZ ANMALA
Como ya se ha comentado, aproximadamente una
cuarta parte de las gestaciones precoces clnicamente
reconocidas tienen una evolucin anormal o son an-
malas de inicio, como la ETG o la gestacin ectpica.
Desde el punto de vista clnico, las pacientes
pueden presentarse asintomticas al diagnstico o
realizarse el diagnstico tras una manifestacin cl-
nica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolor
plvico.
Las diferentes formas clnicas de la gestacin pre-
coz anmala son la amenaza de aborto, el aborto di-
ferido, el aborto completo/incompleto y la gestacin
ectpica.
Para simplificar, iremos analizando cada una de
ellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgos
ecogrficos.
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Gestacin precoz intrauterina viable
Sin ser una situacin anmala, todo lo contrario,
Actividad he querido analizar esta situacin para evaluar el pa-
cardaca
pel predictivo de la ecografa.
Como su propio nombre indica, estaramos ante
una gestacin intrauterina con embrin visible con
+/ latido cardaco identificable en una paciente, en
+ +/ principio, asintomtica.
+ + La identificacin del latido cardaco garantiza una
evolucin normal de la gestacin hacia el segundo
trimestre en menos del 95% de los casos6.
Algunos autores han analizado el papel predicti-
vo de ciertos hallazgos ecogrficos en relacin con
el devenir de la gestacin7,8.
Saco gestacional: se ha descrito que un saco
gestacional de tamao menor de lo esperado o irre-
gular se asocia a un mayor riesgo de aborto espon-
tneo. Tambin un corion de espesor fino y una in-
sercin opuesta del embrin, es decir el embrin
se localiza en el lado del corion leve, se han aso-
ciado a mal pronstico.
Tamao de la vescula vitelina: se ha observa-
do que un tamao anormal, especialmente si es
anormalmente grande, est asociado con un elevado
riesgo de aborto espontneo (70%).
LCC embrionaria: se ha observado que una LCC
menor de la esperada (diferencia > 7 das) en ges-
taciones bien datadas se asocia a un mayor riesgo
de aborto espontneo. Hay datos conflictivos sobre
la asociacin entre la LCC y la presencia de altera-
ciones cromosmicas. La mayora de los estudios no
encuentra asociacin entre la LCC y las alteraciones
cromosmicas.
Frecuencia cardaco-embrionaria (FCE): la ma-
yora de los autores que han analizado la FCE han
observado que la bradicardia se asocia a una mayor
probabilidad de aborto espontneo. Se han emplea-
do diversos criterios; los ms aceptados son una FCE
< 85 latidos/min o < 1,2 s de la media entre las 6-
10 semanas. Entre el 90-100% de estos embriones no
sobrevive9,10.
Aunque todos estos datos podran resultar intere-
santes desde un punto de vista predictivo, son de
poca utilidad clnica ya que, mientras se identifique
latido cardaco presente, la mayora de los gineclo-
gos no adoptar una conducta intervencionista y tan
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Figura 1. Hematoma retrocorial en gestacin con amenaza de
aborto. Afecta fundamentalmente al corion leve.
slo un seguimiento peridico determinar definiti-
vamente el resultado final de la gestacin.
Amenaza de aborto
Desde el punto de vista clnico, se entiende por
amenaza de aborto toda aquella situacin de hemo-
rragia vaginal en una mujer gestante antes de las 20
semanas de gestacin. La mayora de ellas se pro-
ducirn en las 12 primeras semanas.
En este grupo deben incluirse, en principio, situa-
ciones como gestacin viable amenazada (embrin
vivo), aborto diferido, aborto completo o incomple-
to, gestacin ectpica y ETG, ya que todas ellas pue-
den manifestarse inicialmente con hemorragia vagi-
nal. Sin embargo, en este apartado analizaremos
especficamente la gestacin viable amenazada.
Ya se ha sealado que, una vez identificado el la-
tido cardaco embrionario en una gestacin precoz
asintomtica, la probabilidad de aborto final es infe-
rior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenaza
de aborto con hematoma retrocorial esta probabili-
dad se eleva al 15%11.
En las gestaciones amenazadas con embrin vivo
pueden aplicarse los mismos criterios que sobre la
FCE, el saco gestacional, la vescula vitelina y la LCC
que en la gestacin no amenazada.
Sin embargo, en la gestacin amenazada el prin-
cipal hallazgo ecogrfico asociado a mal pronstico
es el hematoma retrocorial. ste se define como una 227
coleccin sonoluscente entre el corion y el miome-
trio (fig. 1). Es importante no confundirlo con el l-
quido intracavitario procedente de secreciones deci-
duales, lo cual es difcil en muchas ocasiones.
Diversos estudios han observado que tanto la loca-
lizacin del hematoma (afectacin del corion fron-
doso) como el volumen estn asociados a un mayor
riesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo est ms
influido por la localizacin que por el volumen del
hematoma.
La mayora de los estudios que han evaluado el
flujo lteo, uteroplacentario o embriofetal no han
encontrado asociacin entre los parmetros Doppler
y un mayor riesgo de aborto, por lo que se puede
concluir que estudiar estas circulaciones con Dop-
pler no tiene valor prctico ni predictivo12-14.
Aborto diferido
El diagnstico del aborto diferido puede realizar-
se en pacientes sintomticas o asintomticas.
Pueden darse 2 circunstancias: que se vea el em-
brin o no. En el primer caso, el diagnstico debe
considerarse definitivo cuando no se identifica acti-
vidad cardaca (fig. 2). Es conveniente mantener la
exploracin al menos 2 o 3 min para confirmar la
muerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene re-
cordar que esto es aplicable en embriones de ms
de 5 mm.
El diagnstico de la gestacin anembrionada o
huevo huero puede hacerse con certeza cuando se
visualiza un saco gestacional de ms de 15 mm de
dimetro promedio sin que se visualice un polo em-
brionario o un saco de 10 mm sin que se identifique
vescula vitelina (fig. 3).
El estudio Doppler del cuerpo lteo y la circula-
cin uteroplacentaria en estos casos, aunque intere-
santes desde el punto de vista fisiopatolgico, son
poco tiles desde el punto de vista prctico, ya que
el diagnstico definitivo lo proporciona la imagen
bidimensional.
Aborto completo e incompleto
Probablemente, uno de los problemas ms difci-
les con los que enfrenta en la clnica el gineclogo es
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Figura 2. Aborto diferido. Se observa al embrin sin actividad Figura 3. Gestacin anembrionada. Se observa un saco
cardaca a la exploracin con Doppler color. gestacional grande, sin vescula ni embrin.

el diagnstico diferencial entre el aborto completo y el

aborto incompleto. Esta diferenciacin es crucial, ya
que en el primer caso la paciente no requiere inter-
vencin alguna, mientras que en el segundo habra
que decir si se interviene o no y qu tipo de trata-
miento puede ser el ms idneo para la paciente.
Cuando an es posible identificar un saco intra-
uterino, aunque sea desestructurado y en el canal, el
diagnstico suele ser sencillo y hay que concluir
que an hay restos intracavitarios, es decir, se trata
de un aborto incompleto.
Sin embargo, cuando no se identifica el saco in-
trauterino diferenciar entre si quedan restos trofo-
blsticos intracavitarios o no puede ser muy difcil.
No se han consensuado criterios definitivos para Figura 4. Aborto incompleto. Se observa una cavidad uterina
diferenciar una situacin de otra mediante ecografa con contenido heterogneo.
transvaginal.
Algunos autores han propuesto el espesor endo-
metrial, definiendo un tero vaco, como aqul en
el que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin em- endometrio homogneo, ms an si es fino (< 5
bargo, otros autores no encuentran til o fiable este mm) (fig. 5), prcticamente garantiza un tero va-
criterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsos co.
positivos. Otros han propuesto la medicin del rea Sin embargo, el problema de los endometrios he-
endometrial. Ningn otro grupo ha reproducido es- terogneos es que muchas veces la heterogeneidad
te criterio15,16. no se produce por restos trofoblsticos sino por co-
Un criterio que la mayora de los autores ha ana- gulos o restos deciduales. En estos casos se ha ob-
lizado es la heterogeneidad del endometrio o con- servado que el Doppler o la sonohisterografa pue-
tenido intracavitario. De manera que un endometrio de contribuir a diferenciar los casos en que
heterogneo suele considerarse como altamente su- realmente quedan restos trofoblsticos adheridos a
gestivo de restos retenidos (fig. 4), mientras que un la decidua de los casos en que esto no sucede17,18.

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Figura 5. Aborto completo. Endometrio fino homogneo Figura 6. Aborto incompleto. La exploracin con Doppler color
compatible con tero vaco. revela la presencia de un rea vascular importante localizada,
compatible con restos retenidos.

De modo que si se observa un foco de vasculariza-

cin llamativa con ondas de velocidad de flujo con
alta velocidad y baja resistencia (fig. 6) se encontra-
rn restos en ms del 90% de los casos17.

Embarazo ectpico

El hallazgo 100% especfico de una gestacin ec-

tpica es la visualizacin del saco gestacional con el
embrin o la vescula vitelina (fig. 7). Sin embargo,
esto ocurre slo en aproximadamente en un 25% de
los casos3,5,8.
Otros hallazgos son el llamado anillo tubrico
(fig. 8), una masa anexial (fig. 9) o lquido en el sa-
co de Douglas3,5,8. Figura 7. Embarazo ectpico. Puede observarse el saco
En una gestacin de ms de 6 semanas de ame- con el embrin y el anillo vascular trofoblstico.
norrea, el hallazgo de un tero vaco (sin saco visi-
ble) y una -HCG srica > 1.000 U/ml debe poner-
nos en alerta, ya que tiene un valor predictivo ferencia del seudosaco, que suele ser de localiza-
positivo 90% para gestacin ectpica. cin central.
En ocasiones se identifica en el interior de la ca-
vidad uterina lo que se denomina un seudosaco ges-
tacional que corresponde a acumulaciones de flui- CONCLUSIN
dos intracavitarios, pero no un verdadero saco
gestacional; cuando ste est presente suele verse el Como conclusin, podra proponerse el algoritmo
signo del doble anillo decidual que, adems, sue- presentado en la figura 10 para la valoracin eco-
le ser de localizacin excntrica en la cavidad, a di- grfica de la gestacin precoz patolgica.

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Figura 8. Embarazo ectpico. Puede observarse el saco

gestacional en la trompa (anillo tubrico) y el tero vaco. Figura 9. Embarazo ectpico. Puede observarse una masa
anexial con lquido alrededor compatible con hemoperitoneo.

Ecografa transvaginal
Gestacin precoz

Saco intrauterino no visible

Saco intrauterino visible 1. Gestacin < amenorrea

2. Aborto completo
3. Embarazo ectpico
Valorar clnica y -HCG

Embrin visible Embrin no visible

Latido Latido Saco gestacional Saco gestacional

cardaco cardaco < 15 mm > 15 mm
positivo negativo

Gestacin no
Valorar Vescula Vescula evolutiva
Hematoma LCC LCC no visible visible
LCC < 5 mm > 5 mm
Tamao saco y vescula
Seguimiento
Saco Saco
Seguimiento Gestacin gestacional gestacional
no > 10 mm < 10 mm
evolutiva

Figura 10. Algoritmo diagnstico basado en la ecografa en la gestacin precoz anormal. LCC: longitud crneo-caudal.

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