Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : ASRI AZIS, AMK
b. NIP. : 19880508 201512 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur,II/c
d. Jabatan : Perawat Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : JUMIN, S.Sos
b. NIP. : 19780319 200604 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
d. Jabatan : Kasubag Umum dan Kepegawaian
: Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
e. Unit Kerja Kepulauan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : ALNO BERNIAT, SKM.M.Kes
b. NIP. : 19671115 199103 1 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina , IV/a

: Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Konawe

d. Jabatan Kepulauan.

: Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe

b e. Unit Kerja Kepulauan
 BAC
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016

Nama Pegawai : ASRI AZIS, AMK

NIP : 19880508 201512 1 001
Pangkat Golongan Ruang: Pengatur,II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bobolio

Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

Tahun 2016
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama JUMIN, S.Sos 1 Nama ASRI AZIS, AMK
2 NIP 19780319 200604 1 004 2 NIP 19880508 201512 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur,II/c
4 Jabatan Kasubag Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Bobolio

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/ MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Tugas jaga/shif Siang di Puskesmas 50 Kegiatan 100 12 BLN -

2 Melaksanakan Tugas jaga/shif Malam di Puskesmas 50 Kegiatan 100 12 BLN -

3 Memberikan Obat Pada Pasien Sesuai resep Dokter 550 Kegiatan 100 12 BLN -

4 Mempersiapkan alat dan obat pada Puskesmas 45 Kegiatan 100 12 BLN -

5 Membuat daftar dan Merekap Pasien yang datang berkunjung di Puskesmas 50 dokumen 100 12 BLN -

6 Menjemput Pasien Gawat Darurat pada Tempat Tinggal Pasien 50 Kegiatan 100 12 BLN -

7 Membuat laporan 12 Laporan 100 12 BLN -

Bobolio, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

JUMIN, S.Sos ASRI AZIS, AMK

NIP. 19780319 200604 1 004 NIP. 19880508 201512 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK Kual/ UNGAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melaksanakan Tugas jaga/shif Siang di Puskesmas 50 Kegiatan 100 12 BLN - 50 Kegiatan 95 12 BLN - 320

2 Melaksanakan Tugas jaga/shif Malam di Puskesmas 50 Kegiatan 100 12 BLN - 50 Kegiatan 90 12 BLN - 310

3 Memberikan Obat Pada Pasien Sesuai resep Dokter 550 Kegiatan 100 12 BLN - 550 Kegiatan 90 12 BLN - 330

4 Mempersiapkan alat dan obat pada Puskesmas 45 Kegiatan 100 12 BLN - 45 Kegiatan 95 12 BLN - 300

5 Membuat daftar dan Merekap Pasien yang datang berkunjung di Puskesmas 50 dokumen 100 12 BLN - 50 dokumen 90 12 BLN - 300

6 Menjemput Pasien Gawat Darurat pada Tempat Tinggal Pasien 50 Kegiatan 100 12 BLN - 50 Kegiatan 95 12 BLN - 290

7 Membuat laporan 12 Laporan 100 12 BLN - 12 Laporan 95 12 BLN - 310

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bobolio, 3 Januari 2017

Pejabat Penilai,
 TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK Kual/ UNGAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMIN, S.Sos
NIP. 19780319 200604 1 004
 NILAI
CAPAIAN SKP
14

80.00

77.50

82.50

75.00

75.00

72.50

77.50

77.14
(Baik)

3 Januari 2017
 NILAI
CAPAIAN SKP
14

9 200604 1 004
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ASRI AZIS, AMK

NIP : 19880508 201512 1 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2016
77.14 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 91.00 (Sangat Baik)

Integritas = 76.00 (Baik) Kasubag Umum dan Kepegawaian

Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 76.00 (Baik)

Kerjasama = 76.00 (Baik) JUMIN, S.Sos

Kepemimpinan = NIP. 19780319 200604 1 004

Jumlah = 396

Nilai Rata-rata = 77.97 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan Januari s/d Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. N A M A ASRI AZIS, AMK

b. NIP 19880508 201512 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur,II/c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Bobolio

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A JUMIN, S.Sos

b. NIP 19780319 200604 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag Umum dan Kepegawaian

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A ALNO BERNIAT, SKM.M.Kes

b. NIP 19671115 199103 1 014

c. Pangkat, golongan ruang Pembina , IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan.

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.14 X 60% 46.29

1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
 3. Komitmen 77.00 (Baik)

4 Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 396.00 0

Nilai Rata-rata 66.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 66.00 X 40% 26.40

72.69
Nilai Prestasi Kerja
(Cukup)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
 PEJABAT PENILAI

JUMIN, S.Sos
NIP. 19780319 200604 1 004

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

ASRI AZIS, AMK

NIP. 19880508 201512 1 001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

ALNO BERNIAT, SKM.M.Kes

NIP. 19671115 199103 1 014
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.14 x 60% 46.29

1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)

2. Integritas 76.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

4. Disiplin 76.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 396

8. Nilai rata rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

77.97

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, . Tanggal, .
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KE
PEGAWAI NEGERI SIP

DINAS KESEHATAN KAB. KONAWE KEPULAUAN

UPTD Puskesmas Bobolio
1. YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
JUMIN, S.Sos
NIP. 19780319 200604 1 004 2. PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
ASRI AZIS, AMK
NIP. 19880508 201512 1 001
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

ALNO BERNIAT, SKM.M.Kes
NIP. 19671115 199103 1 014 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
.
.
RESTASI KERJA
NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2016

ASRI AZIS, AMK

19880508 201512 1 001

Pengatur,II/c

Perawat Pelaksana

UPTD Puskesmas Bobolio

JUMIN, S.Sos

19780319 200604 1 004

Penata, III/c

Kasubag Umum dan Kepegawaian

Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

ALNO BERNIAT, SKM.M.Kes

19671115 199103 1 014

Pembina , IV/a

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Konawe Kepulauan.

Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan