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ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

Subtipos neuropsicolgicos del sndrome disatencional


con hiperactividad
M.C. Etchepareborda

NEUROPSYCHOLOGICAL SUBTYPES OF THE SYNDROME OF INATTENTION AND HYPERACTIVITY


Summary. Introduction. One of the commonest neurological development disorders is the syndrome of inattention with hyper-
activity, ADHD. The complex neurobiological network which intervenes in paying attention permits us to maintain a basal state
of alertness, to focalize and maintain attention for long periods, select the stimulus-signal required and analyze its components,
and also to simultaneously carry out processes of input-output and performance (tutorial, controlling). Development. Damage
to the various systems participating in paying attention leads to a syndrome of inattention, with or without hyperactivity. The
distinction into clinical sub-types (combined, mainly lacking attention or mainly hyperactive and impulsive) gives a primary
differentiation of the syndrome. However, from the neuropsychological point of view, some degree of heterogeneity within the
groups which defines academic behaviour and conduct may also be recognized. This type of study permits a more specific
neurocognitive and pharmacological approach. Some clinical characteristics of the syndrome of inattention improve with
different drugs, such as the state of alertness (methylphenidate), impulsivity (pipamperone) and selective attention (tiapride).
However, this treatment is symptomatic and in most cases is useful to accompany the ultimate biological development of the
neocortical control mechanisms. Conclusions. A neurocognitive approach which permits acquisition of habits of control,
functional strategies, sequential planning of activities and per- and post-functional surveillance is fundamental. The EFE
programme for training executive functions is directed towards working with the damaged processing mechanisms in each
neuropsychological subtype [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73].
Key words. Attention. Frontal lobe. Neurocognitive approach. Neuropsychological subtypes. Programme for training executive
functions. Syndrome of inattention and hyperactivity.

INTRODUCCIN 3. Trastorno de las habilidades motoras.


Los trastornos por dficit de atencin (ADD, del ingls Attention 4. Trastornos de la comunicacin.
Deficit Disorder) se constituyen en un tema principal para la pe- 5. Trastornos generalizados del desarrollo.
diatra, ya que su presencia en los nios provocar un compromiso 6. ADD y comportamiento perturbador.
en las esferas acadmica, comportamental y social. 7. Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la
Durante mucho tiempo, este trastorno se incluy dentro de un infancia o la niez.
cuadro denominado disfuncin cerebral mnima (DCM), y el con- 8. Trastornos de tics.
cepto principal que dominaba era la ausencia de un compromiso 9. Trastornos de la eliminacin.
orgnico y la benignidad del cuadro, ya que muchos nios podan 10. Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.
incluso curarse solos cuando alcanzaban la adolescencia o la
madurez cerebral. Estos trastornos del neurodesarrollo infantil se caracterizan por
Transcurridos algunos aos se empezaron a diferenciar subgru- presentar una sintomatologa dominante que define cada cuadro
pos dentro de la DCM y a reconocer a cada uno de ellos por la en particular; sin embargo, es comn que en cada uno de ellos, la
sintomatologa relevante. As, podemos decir que la clasificacin sintomatologa acompaante sea un reflejo de la disfuncin pri-
que ofrece el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos maria de un mecanismo bsico o complejo de procesamiento
mentales (DSM-IV, 1995) [1] proporciona un ejemplo claro y cognitivo. El reconocimiento del mecanismo de procesamiento
actualizado de este concepto. afectado permitir identificar la fuente primaria de la sintomato-
Incluidos dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la loga y, as, poder disear una estrategia teraputica.
niez o la adolescencia, se encuentran, entre otros, los ADD. Desde hace ya varias dcadas, se ha relacionado al lbulo
Clasificacin DSM-IV de los trastornos de inicio en la infancia, frontal con la atencin [2-4].
la niez o la adolescencia: Con referencia a los trastornos de la atencin, en la actualidad
1. Retraso mental. se reconocen diferentes sistemas atencionales que pueden estar
2. Trastornos del aprendizaje. comprometidos de forma aislada o de forma global.
Estos sistemas atencionales se pueden resumir en:
1. Sistema atencional posterior (Tabla I)
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99.
2. Sistema atencional anterior (Tabla II).
Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Bue-
nos Aires, Argentina.
Coincidimos con Estvez-Gonzlez et al [5] en sealar que la red
Correspondencia: Dr. Mximo Carlos Etchepareborda. Laboratorio para
el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402, neuronal crtico-subcortical sobre la que se asienta la neurobio-
1228. Buenos Aires, Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar lgica de la atencin es bastante compleja. As, una alteracin de
Agradecimientos: A la Lic. Mara Gabriela B. de Uechi, por la contribucin la atencin observada en los trastornos del desarrollo o en los
en la redaccin del apartado sobre el Programa de Entrenamiento de Fun- procesos adquiridos podra corresponder a una lesin o disfuncin
ciones Ejecutivas. en diversos lugares de la red neuronal, a pesar de que las manifes-
1999, REVISTA DE NEUROLOGA taciones deficitarias fueran a primera vista similares. Un estudio

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M.C. ETCHEPAREBORDA

Tabla I. Sistema atencional posterior. Tabla II. Sistema atencional anterior.

Localizacin neuroanatmica Funcin especfica Localizacin neuroanatmica Funcin especfica

Corteza parietal posterior Controlar la atencin Cngulo anterior Subsistema atencional medio
de desplazamiento o intercambio Prefrontal dorsolateral
Neoestriado (caudado)
Corteza parietal posterior derecha Control de ambos hemicampos Orbitofrontal
visuales
Sistema frontal superior Subsistema para el control
Corteza parietal posterior izquierda Control del hemicampo visual Cngulo anterior de los movimientos oculares
derecho rea motora suplementaria y ligado ntimamente al sistema
atencional posterior
Pulvinar lateral Filtrar informacin relevante
de la no relevante

Colculo superior Facilitar el shifting de atencin


visual y la orientacin del organis- explora: el estado de alerta, la atencin selectiva y sostenida, la
mo hacia los objetos de inters
flexibilidad cognitiva, el control de espera, el control de impulsos,
el control de interferencia, la capacidad de anticipacin, la plani-
ficacin secuencial y la coordinacin visuomotriz [8].
En nuestra experiencia, cada subtipo clnico presenta una
detallado de cada sistema atencional permitir un diagnstico ms heterogeneidad en cuanto a las variables neuropsicolgicas pre-
preciso. sentes. En este sentido, hemos realizado varios estudios con el
Creemos que es muy importante para las etapas diagnstica y objeto de identificar las variables ms relevantes involucradas en
teraputica el reconocimiento de los diversos subtipos desaten- cada subtipo.
cionales y de los subgrupos neuropsicolgicos. Criterios para el diagnstico de ADHD
Las habilidades visuoespaciales, percepcin del color, del A. 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han
movimiento as como la atencin espacial, [6], constituyen un persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
pilar fundamental para el diagnstico de los trastornos atenciona- que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
les ADD-ADHD. desarrollo.
A. 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con
CUADRO CLNICO una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
Durante mucho tiempo se describi al ADD como un cuadro que con el nivel de desarrollo.
presentaba tres sntomas nucleares: la desatencin, la impulsivi- B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desaten-
dad y la hiperactividad. Este trastorno se iniciaba antes de los 7 cin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los
aos de edad, se expresaba en todos los lugares o situaciones de 7 aos de edad.
examen, duraba como mnimo 6 meses y no poda justificarse por C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presen-
un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psictico tan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela o en el
o mental. trabajo y en casa).
Sin embargo, no todos los portadores del cuadro referido D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente sig-
muestran una homogeneidad sintomtica [7]. Es posible encon- nificativo de la actividad social, acadmica o laboral.
trar nios con una afectacin especfica de la atencin con muy E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
poco compromiso de los otros dos sntomas nucleares (impulsivi- un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
dad e hiperactividad), e incluso sin ellos. A la luz de esta experien- trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de
cia clnica, se han distinguido en los ltimos aos tres subtipos otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo,
segn el compromiso del sntoma nuclear afectado: trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD, la personalidad).
del ingls Attention Deficit with Hyperactivity Disorder), tipo
combinado. Desatencin-DSM-IV
ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin. a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre
ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades.
El subtipo con predominio del dficit de atencin presenta bsi- b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en
camente un compromiso del estado de alerta, la atencin sostenida tareas o en actividades ldicas.
y de la atencin selectiva, as como, en teora, muy poco o nada de c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
los mecanismos de control inhibitorios neocorticales (control de d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escola-
espera, de impulsos y de interferencia). res, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (sin que se
Por el contrario, los pacientes con el subtipo con predominio deba a comportamiento negativista o a incapacidad para com-
hiperactivo-impulsivo presentan un escaso control de espera, de prender instrucciones).
impulsos y de interferencia, con trastornos de la psicomotricidad, e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
pobre manejo de la anticipacin as como tendencia a precipitarse. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas
Cuando se estudia desde el punto de vista neuropsicolgico que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
cada subtipo, con bateras diseadas para los lbulos frontales, se escolares o domsticos).

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g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o activida- do, de acuerdo con una prueba que evala la coordinacin visuo-
des (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o motriz.
herramientas). Esta prueba analiza la coordinacin visuo-perceptivo-motriz
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. del probando en ambas manos simultneamente. Ello implica la
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. capacidad del sujeto para llevar a cabo de forma paralela el control
de una tarea diferente para cada mano independientemente (aten-
Hiperactividad-DSM-IV cin disociada), es decir, procurando que las acciones realizadas
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su con una mano no influyan sobra la otra (control de interferencia
asiento. interhemisfrico); en esta tarea el tiempo de reaccin del sujeto
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situacio- tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificacin
nes en que se espera que permanezca sentado. de los errores, autocorreccin).
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que
es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limi- Mtodo
tarse a sentimientos subjetivos de inquietud). Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquila- diagnsticos de ADHD subtipo combinado del DSM-IV. No se
mente a actividades de ocio. incluyeron pacientes con trastornos perceptivos o motores que
e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un pudieran afectar en el rendimiento de la prueba. As, al eliminar
motor. los posibles compromisos de los sistemas de input y output, las
f) A menudo habla en exceso. diferencias en la evaluacin dependeran de los mecanismos de
control-tutor que ejerce el sistema de performance.
Impulsividad-DSM-IV Se realiz una evaluacin de la coordinacin visuomotriz a
g) A menudo precipita respuestas antes de haberse completado travs de un sistema computarizado que inclua las siguientes pruebas:
las preguntas. 1. Velocidad de anticipacin. El objetivo de esta prueba es la
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. evaluacin de las posibles desviaciones perceptivas que de
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de la velocidad tenga un sujeto; es decir, la correcta percep-
otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos). cin de un fenmeno fsico, como es la velocidad, a travs
de una respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe
realizar un ejercicio de autocontrol para no precipitar su
SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS respuesta.
ADD-Subtipos del DSM-IV 2. Test de coordinacin visuomotriz bimanual. El objetivo de
ADHD, tipo combinado (314.01), si se satisfacen los criterios esta prueba es evaluar la coordinacin visuo-perceptivo-mo-
A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. triz del sujeto en ambas manos simultneamente. Ello implica
ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00), la capacidad del sujeto para llevar de forma simultnea el
si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los control de una tarea diferente en cada mano, de forma indepen-
ltimos 6 meses. diente, es decir, procurando que las acciones realizadas con
ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01), una mano no influyan sobre la otra.
si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los 3. Test de reaccin mltiple con output motor. El objetivo es
ltimos 6 meses. evaluar el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas
correctamente a travs del empleo de un polirreactgrafo com-
Propuesta de subtipos neuropsicolgicos putarizado.
teniendo en cuenta los tres subtipos clnicos 4. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona.
Sndrome desatencional con hiperactividad del tipo combinado Evaluacin de las respuestas correctas en test simple repetiti-
Durante los ltimos aos se ha intentado diferenciar clnicamente vo con output motor de cuatro miembros, con estmulos bimo-
a los pacientes portadores de un ADHD, teniendo en cuenta la dales: visuales y auditivos.
concurrencia de la sintomatologa nuclear. La Asociacin de Psi-
quiatras Americanos en el DSM-IV (APA, 1995) considera tres Resultados
subtipos denominados: combinado, con predominio del dficit de Poblacin: se estudiaron ocho pacientes de sexo masculino con
atencin y con predominio hiperactivo-impulsivo. ADHD de tipo combinado y rango etario de 9,8 a 13,8 aos.
Sin embargo, desde los puntos de vista neuropsicolgico y Teniendo en cuenta la capacidad de anticiparse a una tarea
farmacolgico (respuestas teraputicas inesperadas a los estimu- (prueba de velocidad de anticipacin), se diferenciaron tres gru-
lantes en los pacientes del subtipo combinado), creemos necesario pos:
intentar diferenciar con herramientas ms especficas los pacien- 1. Tendencia a retrasarse .......... (n= 2)
tes que por definicin se incluyen en el subtipo combinado de 2. Tendencia a precipitarse ....... (n= 5)
ADHD. 3. Sin tendencia definida .......... (n= 1).
Considerando que los pacientes portadores de este subtipo
combinado presentan una sintomatologa mixta, de desatencin y Existi una clara y significativa correlacin con el porcentaje de
de hiperactividad e impulsividad, se dise una evaluacin neu- errores cometidos en la prueba de coordinacin bimanual (%-E,
ropsicolgica capaz de distinguir otras reas o mecanismos que TT y NT), la tendencia a la anticipacin (VA) y la puntuacin en
pudieran estar involucrados. respuestas discriminativas del test de reaccin mltiple con output
El objetivo de este trabajo fue intentar diferenciar los perfi- motor (RD), pero no as con la resistencia a la monotona (AT)
les neuropsicolgicos en los portadores de un subtipo combina- (Tabla III).

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Tabla III.
Rojo
VA Tendencia Edad %-E TT NT RD AT
Verde
Retrasarse 11,25 9,61 17,38 55 58 57
Amarillo
Precipitarse 11,78 13,72 24,81 56,4 76,8 56,6
Celeste
No definida 12,1 11 19,89 67 89 47

Prueba de velocidad de anticipacin: VA: tendencia, segn la distancia media de


desviacin (media absoluta de las desviaciones de distancia [D]). Test de coordi-
nacin visuomotriz bimanual: %-E: porcentaje de error sobre el total de recorrido,
teniendo en cuenta ambas manos (rango probable: 0-40); TT: tiempo total de error
con las dos manos, en segundos (suma de las dos T de cada mano); T: tiempo
de error en unidades de segundos (rango probable 1-72); NT: nmero total de
error con las dos manos, sobre el total del recorrido; N: nmero de errores (rango
probable: 3-111). Test de reaccin mltiple con output motor: RD: puntuacin en
respuestas discriminativas (rango probable: 8-100). Atencin concentrada y re-
sistencia vigilante a la monotona: AT: nmero de aciertos (respuestas correctas),
(rango probable: 27-60).

Conclusin
La coordinacin visuomotriz est afectada en todos los pacientes
evaluados con ADHD de tipo combinado.
Se pudieron distinguir tres subtipos segn la capacidad de
anticipacin de una prueba motriz y los resultados de una tarea
simultnea de ambas manos que demanda atencin disociada.
Un grupo con tendencia a retrasarse y a cometer menos erro-
res, pero con menor nmero de respuestas discriminativas
correctas (58/100), (perfil desatento).
Otro grupo con tendencia a precipitarse, con mayor nmero de
errores y de respuestas discriminativas correctas (76,8/100),
(perfil hiperactivo-impulsivo). Figura 1. Evaluacin neuropsicolgica, representacin topogrfica. Fron-
Un grupo intermedio sin tendencia definida, con un elevado tal anterior: crculos amarillos; frontal lateral izquierdo-WCST: crculo rojo;
frontal medial-CPT-TOL: crculos verdes; cngulo parietal derecho-TOL:
nmero de respuestas discriminativas correctas (89/100), (perfil crculo celeste; occipital.
mixto o combinado).

Estos hallazgos podran ser relevantes para la seleccin de un Con escaso control de impulsos, buena a moderada discrimi-
tratamiento farmacolgico especfico dirigido a este subtipo com- nacin atencional y pobre discriminacin atencional.
binado de ADHD, en el cual la variabilidad clnica observada y la
arbitraria respuesta teraputica a los estimulantes sugieren cua- Sndrome desatencional con hiperactividad
dros bastante diferentes. Las opciones teraputicas para este subtipo del subtipo hiperactivo-impulsivo
podran incluir: Este subtipo est asociado a trastornos del comportamiento en la
1. Estimulantes (metilfenidato-pemolina) para el subtipo inatento- mayora de los casos; por definicin, tiene sesgo atencional, sin
desorganizado. embargo, el compromiso del sistema atencional no se ha estudia-
2. Antagonistas 5-HT 2 (pipamperona) para el subtipo hiperac- do en profundidad.
tivo-impulsivo. El objetivo de este estudio es definir el perfil atencional del
3. Bloqueantes DA-2 (tiaprida) para el subtipo combinado. subtipo hiperactivo-impulsivo del ADHD (DSM-IV) para cono-
cer el grado de afectacin del sistema atencional (estado de alerta,
Propuesta neuropsicolgica de clasificacin del ADHD del tipo atencin sostenida y selectiva).
combinado:
Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada (perfil Mtodo
desatento). Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada (perfil hi- diagnsticos de ADHD subtipo hiperactivo-impulsivo del
peractivo-impulsivo). DSM-IV.
Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia cla- Se realiz una evaluacin computarizada del sistema atencio-
ra (perfil mixto o combinado). nal con las siguientes pruebas:
1. Tiempos de reaccin monomodales, auditivo y visual, y mul-
Sndrome desatencional con hiperactividad timodal o mixto.
del subtipo desatento (Fig. 1) 2. Atencin sostenida (CPT-Test de Rosvold).
ADD subtipos desatentos: 3. Atencin selectiva (SAT-discriminacin atencional).
ADHD sin hiperactividad: 4. Control de interferencia (Stroop Test).
Con completo control de impulsos, buena discriminacin aten- 5. Flexibilidad cognitiva o capacidad de abstraccin (Wisconsin
cional y pobre discriminacin atencional. Card Sorting Test).

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Resultados Cuando se consideraron los resultados del SAT-Test, se distin-


Poblacin: se estudiaron nueve pacientes con ADHD del subtipo guieron los siguientes subgrupos:
hiperactivo-impulsivo. Escasa discriminacin atencional (1, 2, 3, 6)
Estado de alerta. Se evalu a travs de los tiempos de reaccin Moderada discriminacin atencional (4, 9)
global, auditivo y visual. Se adjuntan los datos promedios del Buena discriminacin atencional (5, 7, 8).
grupo control (K) (Tabla IV).
Atencin sostenida. Los errores simples, los no target y los Definicin de las categoras: se consider el nmero de respuestas
errores de espera de la prueba CPT indican un nivel impulsivo incorrectas (RIc) para dividir el grupo en tres subgrupos:
elevado para el grupo estudiado en comparacin con el grupo Grupo control: RIc= 3,5
control (K). Se apreci una cada del rendimiento global por Subgrupo a: RIc= mayor de 7
fatiga atencional (Tabla V). Subgrupo b: RIc= 4-7
Atencin selectiva. (AMT). Muestra un nivel de compromi- Subgrupo c: RIc= menor o igual a 3,5.
so especialmente por los errores especficos de discrimina-
cin atencional (respuestas incorrectas) y un mayor nmero Cuando se consideraron los resultados del RT-Test, se identifica-
de errores de comisin y de omisiones no esperadas (Tabla ron los siguientes subgrupos:
VI). Escaso nivel de alerta (1, 2, 3, 6, 9)
Flexibilidad cognitiva. (Wisconsin Test). Muestra la capaci- Moderado nivel de alerta (4, 8)
dad de cambio de un criterio de seleccin por otro, sin per- Buen nivel de alerta (5, 7).
severar en el intento. El mayor nmero de errores de perse-
veracin indica una menor capacidad de flexibilidad cogni- Definicin de las categoras: se consider el tiempo de latencia de
tiva o bien un mayor grado de rigidez cognitiva. Con esta las respuestas correctas de los estmulos visuales y auditivos (RTG),
prueba se corrobora el compromiso del lbulo frontal de los para dividir el grupo en tres subgrupos:
pacientes por la resistencia al cambio de criterio de seleccin Grupo control: RTG= 288
(Tabla VII). Subgrupo a: RTG= mayor de 350
Subgrupo b: RTG= 301-350
Conclusin Subgrupo c: RTG= menor o igual a 300.
A pesar de que el subtipo hiperactivo-impulsivo con sesgo aten-
cional, en teora, no presenta un trastorno atencional clnicamente A partir de esta investigacin neuropsicolgica, se plantea la dis-
observable, el sistema atencional est afectado en este subtipo de tincin de diversos subgrupos para cada subtipo planteado por la
ADHD, especialmente en lo referente a los mecanismos de con- clasificacin del DSM-IV:
trol que rigen en la atencin sostenida y selectiva (control de Subgrupos planteados dentro del subtipo combinado:
espera y de impulsos). Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada
De esta manera, si consideramos los resultados de cada una de Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada
las pruebas atencionales estudiadas, podemos distinguir diferen- Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia clara
tes subtipos o subgrupos. Subgrupos planteados dentro del subtipo desatento:
Cuando se consideraron los resultados del Wisconsin Test se pu- Con completo control de impulsos:
dieron distinguir los siguientes subgrupos: Buena discriminacin atencional
Escasa flexibilidad cognitiva (2, 9) Pobre discriminacin atencional
Moderada flexibilidad cognitiva (1, 3, 7) Con incompleto control de impulsos:
Buena flexibilidad cognitiva (4, 5, 6, 8). Buena a moderada discriminacin atencional
Pobre discriminacin atencional
Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores de Subgrupos planteados dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo:
perseveracin (EP) para dividir el grupo en tres subgrupos: Con escasa flexibilidad cognitiva
Grupo control: EP= 4 Con moderada flexibilidad cognitiva
Subgrupo a: EP no logra las seis series Con buena flexibilidad cognitiva.
Subgrupo b: EP mayor de 4
Subgrupo c: EP menor o igual a 4. La aplicacin de bateras neuropsicolgicas para la exploracin
diagnstica de este tipo de trastorno del desarrollo nos permite:
Cuando se consideraron los resultados del CPT-Test, se diferen- Conocer el impacto funcional sobre los mecanismos cerebra-
ciaron los siguientes subgrupos: les bsicos (perfil neuropsicolgico).
Escaso control de impulsos (1, 2, 3, 4, 5, 9) Contar con un sistema de control teraputico especfico sen-
Moderado control de impulsos sible a los cambios farmacolgicos (monitorizacin de farma-
Buen control de impulsos (6, 7, 8). cos psicoactivos).

Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores Discusin


de comisin no target (ECNT) para dividir el grupo en tres De acuerdo con las investigaciones llevadas a cabo por Rezai et
subgrupos: al [9], mediante SPECT se observa que mientras se ejecuta el
Grupo control: ECNT= 5 Wisconsin Test se produce una mayor activacin sobre la corteza
Subgrupo a: ECNT= mayor de 10 dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo.
Subgrupo b: ECNT= 6-10 El SAT es una prueba de atencin selectiva espacial que ex-
Subgrupo c: ECNT= menor o igual a 5. plora el sistema atencional posterior.

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Tabla IV. Estado de alerta. Tabla V. Atencin sostenida.

Probando RT-G RT-A RT-V N. ES ECNT EE LAT

1 432 395 452 1 5 13 3 390,1

2 366 344 399 2 16 21 8 373,2

3 379 349 409 3 0 23 0 360,3

4 307 294 320 4 13 17 10 342,8

5 5 14 3 286,5
5 224 212 237
6 0 3 0 363,5
6 365 374 357
7 1 0 2 637,9
7 259 238 281
8 3 5 3 502,1
8 327 293 361
9 2 12 4 366,2
9 373 343 403
X 5 12 3,66 402,51
Promedio X 336 315 357
K 3 5 1 350,24
Grupo K 288 266 310
ES: errores simples; ECNT: errores de comisin no target (O - No T); EE: errores
RT-G: tiempo de reaccin global (multimodal: auditivo y visual); RT-A: tiempo de de espera. Respuestas precoces sobre el intervalo inter estmulo; LAT: latencia
reaccin auditivo; RT-V: tiempo de reaccin visual. en ms para las respuestas target.

Tabla VI. Atencin selectiva. Tabla VII. Flexibilidad cognitiva.

N. RC IR O-NO E COM N. TC RC ES EP O S

1 19 12 19 4 1 117 50 29 15 23 6

2 27 13 13 1 2 128 37 49 29 13 2

3 47 12 1 2 3 82 48 17 8 9 6

4 52 6 2 13 4 78 58 18 2 0 6

5 58 2 0 0 5 67 48 18 1 0 6

6 52 8 0 9 6 78 49 23 5 1 6

7 57 3 0 1 7 88 58 21 8 1 6

8 57 3 0 1 8 62 44 15 3 0 6

9 48 7 5 1 9 128 56 26 14 32 5

X 46,3 7,3 4,4 3,55 X 92 49 24 9,4 8,7 5,4

K 55 3,5 1 0,5 K 64 51 8 4 1 5,8

RC: nmero de respuestas correctas; RI: nmero de respuestas incorrectas;O- TC: nmero total de cartas empleadas (mximo 128); RC: nmero total de cartas
NO E: nmero de omisiones no esperadas; COM: nmero de comisiones. correctas; ES: nmero de errores simples; EP: nmero de errores de persevera-
cin; O: nmero de omisiones; S: nmero de series completas (mximo 6).

Como es sabido, el CPT es un test que evala la atencin ESTADOS COMRBIDOS


sostenida, expresin del sistema atencional posterior. Durante la Es frecuente la aparicin de diversos cuadros neuropsiquitricos
realizacin del mismo, se activa en las pruebas con SPECT la sobreagregados, ya desde un comienzo en la infancia o posterior-
forma bilateral de la corteza frontal medial (cngulo). mente durante la adolescencia [10]. Esto debe hacernos pensar
Cuando, por ejemplo, obtenemos un dficit en los resultados desde un principio, en las posibilidades teraputicas potenciales
del Wisconsin Test, inferimos que la rigidez cognitiva que acom- de cada subtipo [11-13].
paa al dficit atencional es secundaria a un compromiso adicio- ADHD.
nal de la corteza dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo, ADD sin hiperactividad.
y esto podra coincidir con la pobre evolucin observada en este ADD con trastorno por oposicin desafiante, trastorno de
tipo de subgrupo. conducta, agresin.
Teniendo en cuenta esta observacin, creo que es muy impor- ADD con depresin.
tante poder distinguir precozmente el subgrupo con escasa flexi- ADD con ansiedad.
bilidad cognitiva dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo. ADD con tics o sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) [14-16].

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ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

ADD con trastornos profundos del desarrollo, autismo y re- Principios de enseanza rehabilitadora
traso mental. Las posiciones tericas de la rehabilitacin descansan en la idea
de la localizacin sistmico-dinmica de las funciones corticales
ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO superiores que posibilitan la labor reeducativa segn la reestruc-
COMPORTAMENTAL turacin de los sistemas funcionales [18-23].
Principios generales La enseanza rehabilitadora se organiza sobre la base de la
Reeducacin cognitiva creacin de nuevos sistemas funcionales asentados en las aferen-
Para poder comprender este tipo de abordaje es importante efec- cias intactas. En la rehabilitacin de las funciones superiores re-
tuar una serie de distinciones entre lo funcional y lo orgnico. As, sulta de suma importancia crear las condiciones para que el pa-
se considera lesin cerebral cuando existe una clara evidencia de ciente domine el mtodo de ejecucin del acto alterado [3,24-27].
tejido daado o prdida neuronal, o cuando la secuela del presunto
mal es tan destacada que la presuncin de la lesin de los tejidos Programa de enriquecimiento instrumental (PEI)
es incuestionable (p. ej., un paciente con una lesin motora central Este programa se fundamenta en la teora de la modificabilidad
como una hemiparesia) [17]. estructural cognitiva y en los principios de la experiencia del
El trmino disfuncin cerebral se refiere a aquellos casos en aprendizaje mediado de Feuerstein (1991).
los que la lesin del tejido se presume pero no puede documentar- El objetivo del programa es lograr la mejora del funciona-
se, o cuando la presuncin se basa en unas prdidas de capacidad miento cognitivo de los sujetos.
documentadas por la investigacin neuropsicolgica. Los procesos cognitivos que se consideran estn divididos en
Por reeducacin cognitiva se entiende el conjunto de procedi- tres sistemas de procesamiento de la informacin y se denominan:
mientos diseados para proporcionar lo requerido por los pacien- Sistema de entrada de la informacin o de input sensorial
tes, cuyo repertorio conductual necesita resolver problemas o Sistema de elaboracin de la informacin o performance
realizar tareas cognoscitivas. La reeducacin cognitiva incluye Sistema de salida, ejecucin o de output.
funciones como atencin, memoria, planificacin y resolucin de
problemas, y facilitacin de habilidades sociales, entre otras. Procesos de input:
Usar todos los sentidos para percibir toda la informacin (per-
Recuperacin de la funcin cepcin).
A continuacin se presenta un resumen del trabajo de Marcos Usar un plan para no olvidar ningn dato importante. Hacer
Bars, sobre las explicaciones estructural, neurofisiolgica, y la que el nio lo interiorice a travs de la propia repeticin (ex-
propia de Luria, en la recuperacin de la funcin perdida. ploracin sistmica).
Describir objetos, cosas y sucesos considerando dnde y cundo
Explicacin estructural. Rosner sugiere que una primera explica- ocurrieron (referentes espaciales y temporales).
cin posible sera la representacin redundante; esto significa que Organizar la informacin utilizando dos o ms fuentes de in-
una parte del sistema nervioso pueda encargarse adecuadamente formacin a la misma vez.
de las funciones normales favorecidas por el sistema total. Otra
explicacin es la del control mltiple, lo que implica que una Procesos de performance:
funcin especfica est controlada por diferentes centros; de ah Definir el problema.
que la destruccin de una nica subestructura de gobierno pueda Utilizar slo la informacin necesaria para la solucin del
dejar intacta otra subestructura de gobierno. problema, desechando lo irrelevante.
Utilizar el razonamiento lgico para demostrar las respuestas.
Explicacin neurofisiolgica: Pensar en diferentes posibilidades para resolver un problema;
Renacimiento o regeneracin axonal intentar probar los resultados.
Rebrotes colaterales de axones Disear un plan que incluya los pasos necesarios para lograr
Desnervacin supersensitiva. los objetivos (conducta planificada).
Recordar la informacin que necesitamos.
Explicacin de Luria. La recuperacin consiste en considerarla Comparar siempre la informacin para extraer las semejanzas
como una reorganizacin radical del cerebro a travs de la reedu- y diferencias.
cacin. En este sentido, la teorizacin de Luria puede resumirse en
cuatro apartados:
El componente cerebral de cualquier sistema funcional corti- PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FUNCIONES
cal resulta de la interaccin de una constelacin de reas ce- EJECUTIVAS (EFE)
rebrales. Las funciones ejecutivas pueden entrenarse con tcnicas cognitivo-
Una actividad psicolgica puede producirse por diferentes comportamentales. La elaboracin de estrategias y de hbitos
caminos o vas, es decir, por diferentes sistemas funcionales particulares para este tipo de entrenamiento debe incluir un pro-
corticales. grama con mdulos de trabajo especfico.
Las funciones adaptativas ms importantes que poseemos los A continuacin, se resume el contenido de los mdulos del
humanos, como la abstraccin, el clculo y el lenguaje, depen- programa EFE empleado en nuestro laboratorio.
den de sistemas corticales funcionales, que son tanto adquiri-
dos como innatos. Primer mdulo de trabajo:
Los ms destacados determinantes de los sistemas corticales Primer cuadernillo: orientacin visuoespacial y planificacin
funcionales en los humanos se derivan de la organizacin del secuenciada. Fenmeno de habituacin.
entorno social, del ambiente. Segundo y tercer cuadernillo: orientacin visuoespacial y pla-

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M.C. ETCHEPAREBORDA

nificacin secuenciada. Simetra. Fenmeno de anticipacin. Quinto mdulo de trabajo:


Estrategias de construccin. Orientacin en el plano grfico. Cuadernillo: traduccin de smbolos. Fenmenos de abstrac-
Fenmeno de habituacin. cin y asociacin. Interpretacin de smbolos. Cada smbolo
representa una letra. Bsqueda de las letras correctas segn los
Segundo mdulo de trabajo: smbolos para formar palabras. Utilizacin de estrategias l-
Primer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien- gicas siguiendo pistas.
to lgico, asociaciones lgicas. Seriaciones. Construccin de
un modelo en forma secuenciada segn un orden lgico. Sexto mdulo de trabajo:
Segundo cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien- Cuadernillo: discriminacin atencional. Bsqueda de detalles
to lgico, asociaciones lgicas. Ordenamiento secuencial de segn modelos. Bsqueda de las ocho diferencias contra
una serie segn un orden lgico. modelo, bsqueda del igual al modelo entre varios.
Tercer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien-
to lgico, asociaciones lgicas. Indicacin de la secuencia Sptimo mdulo de trabajo:
incorrecta segn una razn lgica descubierta por el nio, ya Cuadernillo: fenmeno de anlisis y sntesis. Lectura com-
sea por el orden en los trazos, por la cantidad de trazos o por prensiva. Bsqueda de pistas para resolver un caso. Discri-
la ubicacin de la figura. minacin atencional. Anlisis de hechos relevantes. Quick-
Cuarto cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien- solve.
to lgico, asociaciones lgicas. Completado de las secuencias
incorrectas y/o faltantes de acuerdo con un orden lgico des- Octavo mdulo de trabajo:
cubierto por el nio. Juego de construccin de una historia secuenciada dirigido a
nios de entre 7 y 10 aos, para trabajar discriminacin aten-
Tercer mdulo de trabajo: cional, planificacin secuenciada y monitorizacin pre y pos-
Cuadernillo: ubicacin segn ejes cartesianos. Orientacin y funcional.
sentido en la bsqueda de palabras en una sopa de letras. Uti- Cuadernillo de problemas de lgica matemtica para nios
lizacin y registro de control de estrategias de barrido ocular mayores a 12 aos.
utilizadas para cada ejercicio. Juegos de ingenio para nios con edades comprendidas entre
los 7 y 12 aos: triomino, juego similar al domin pero en el
Cuarto mdulo de trabajo: cual se deben hacer coincidir tres lados al mismo tiempo;
Primer y segundo cuadernillos: lectura de textos entre lneas. trilombo, cuyo objetivo bsico es armar un gran tringulo con
Fenmeno de abstraccin. Bsqueda mental de los detalles 16 piezas triangulares, logrando que los lados de las piezas
faltantes de las letras. Comprensin y bsqueda de significados. coincidan entre s.

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S 172 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173


ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DEL SNDROME SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DO SNDROME


DISATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE
Resumen. Introduccin. Uno de los trastornos del neurodesarrollo Resumo. Introduo. Uma das alteraes do neurodesenvolvimento
ms frecuentes es el sndrome disatencional con hiperactividad mais frequente o sndrome de dfice de ateno com hiperactivida-
(ADHD). La compleja red neurobiolgica que interviene en la aten- de, ADHD. A complexa rede neurobiolgica que intervem na aten-
cin nos permite contar con un estado de alerta basal, focalizar y o permite-nos contar com um estado de alerta basal, focalizar e
sostener durante perodos prolongados la atencin, seleccionar el suster durante perodos prolongados a ateno, seleccionar o est-
estmulo-seal deseado y analizar sus componentes, y adems poder mulo-sinal desejado e analisar as suas componentes. Alm disso,
ejercer de forma simultnea procesos de input-output y de perfor- podem-se efectuar, de forma simultnea processos de input-output
mance (tutoriales, controladores). Desarrollo. El compromiso de e de performance (tutoriais, controladores). Desenvolvimento. O
los diversos sistemas atencionales genera un trastorno disatencio- compromisso dos diversos sistemas atencionais desencadeia uma
nal, con o sin hiperactividad particular. La distincin en subtipos alterao disatencional, com ou sem hiperactividade particular. A
clnicos (combinado, de predominio desatento y de predominio distino em subtipos clnicos, (combinado, de predomnio desaten-
hiperactivo-impulsivo) ofrece una diferenciacin primaria del sn- to e de predomnio hiperactivo-impulsivo) oferece uma diferencia-
drome. Sin embargo, desde el punto de vista neuropsicolgico o primria do sndrome. No entanto, desde o ponto de vista neu-
podemos reconocer an un grado de heterogeneidad intragrupal ropsicolgico podemos reconhecer ainda um grau de heterogeneidade
que define patrones conductales y acadmicos. Este tipo de estudio intragrupal que define padres de conduta e acadmicos. Este tipo
nos permitir un abordaje neurocognitivo y farmacolgico ms de estudo permitir-nos- uma abordagem neurocognitiva e farma-
especfico. Algunas caractersticas clnicas del sndrome disaten- colgica mais especfica. Algumas caractersticas clnicas do sn-
cional se benefician con diversos frmacos, por ejemplo el estado drome disatencional beneficiam com diversos frmacos, por exem-
de alerta (metilfenidato), la impulsividad (pipamperona) y la aten- plo, o estado de alerta (metilfenidato), a impulsividade (pipamperona)
cin selectiva (tiapride). Sin embargo, la medicacin es sintom- e a ateno selectiva (tiaprida). No entanto, a medicao sintom-
tica, y se emplea en la mayora de los casos para acompaar el tica, e utiliza-se, na maioria dos casos, para acompanhar o desen-
desarrollo final biolgico de los mecanismos de control neocorti- volvimento final biolgico dos mecanismos de controlo neocorti-
cales. Conclusiones. Es fundamental un abordaje neurocognitivo cais. Concluses. fundamental uma abordagem neurocognitiva
que permita adquirir hbitos de control, estrategias funcionales, que permita adquirir hbitos de controlo, estratgias funcionais,
planificacin secuencial de actividades y monitorizacin per y planificao sequncial de actividades e monitorizao peri e ps-
posfuncional. El programa EFE, de entrenamiento de las funcio- funcional. O programa EFE, de treino das funes executivas, est
nes ejecutivas, tiene como objetivo trabajar aquellos mecanismos direccionado para trabalhar aqueles mecanismos de processamento
de procesamiento comprometidos en cada subtipo neuropsicolgi- comprometidos em cada subtipo neuropsicolgico [REV NEUROL
co [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73]. 1999; 28 (Supl 2): S 165-73].
Palabras clave. Abordaje neurocognitivo. Atencin. Lbulo frontal. Palavras chave. Abordagem neurocognitiva. Ateno. Lobo frontal.
Programa de entrenamiento de funciones ejecutivas. Sndrome di- Programa de treino de funes executivas. Sndrome de dfice de
satencional con hiperactividad. Subtipos neuropsicolgicos. ateno com hiperactividade. Subtipos neuropsicolgicos.

REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173 S 173