Escuela De Enfermera

PROCESO
ENFERMERO

Lisandra Lorena Chavez Reynoso

Guadalajara, Jal. 2017

 DATOS SIGNFICATIVOS

Paciente masculino de 18 aos de edad presenta una T.A. 110/90, FC de 60

puls/min y una glicemia capilar de 100ml/dL, presenta un traumatismo en
miembro plvico derecho con herida en regin abdominal, refiere dolor de 8/10
en escala de Eva.

Priorizaciones:

Dolor 8/10 en escala de Eva.

Herida en regin abdominal
Traumatismo en miembro plvico derecho
Signos vitales

DIAGNSTICOS (NANDA)

1 Diagnstico real.

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort fsico.

Dx: DOLOR AGUDO, relacionado con la herida abdominal, manifestado con

dolor 8/10 esc. de Eva

2 Diagnostico real.

Dominio 11: Seguridad/proteccin.

Clase2: Lesin fsica.

Dx: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR, relacionado con herida

abdominal, manifestado con destruccin de capas de la piel.

3 Diagnostico riesgo.

Dominio 11: Seguridad/proteccin.

Clase 2: Lesin fsica.

Dx: RIESGO DE SANGRADO, relacionado con traumatismo plvico.

 INTERVENCIONES (NIC)
1 Dx: Dolor agudo.
Campo 1: Fisiolgico: bsico.
Clase E: Fomento de la comodidad fsica.
Intervencin: MANEJO DEL DOLOR
Actividades
Realizar una valoracin exhaustiva del
dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los
cuidados analgsicos correspondientes.
Explorar con el paciente los factores
que alivian o empeoran el dolor.
Utilizar medidas de control del dolor
antes de que ste sea muy intenso.
Fundamentos
Los pacientes con dolor menos
grave o crnico suelen poder
proporcionar una descripcin ms
detallada de la experiencia.
Desarrollar estrategias de
actuacin dirigidas a la prevencin
de errores con el fin de conseguir
que el proceso de administracin
de frmacos sea el adecuado y
correcto.
La persona puede aprender a
soportar el dolor mediante
actividades cognitivas y de
comportamiento.
Aliviar y/o disminuir el dolor para
aumentar el confort y bienestar
dentro y fuera del rea
hospitalaria.
 2 Dx: Deterioro de la integridad tisular.
Campo 2: Fisiolgico: completo.
Clase L: Control de la piel/heridas.
Intervencin: CUIDADO DE LA HERIDA
Actividades
Monitorizar las caractersticas de la
herida, incluyendo drenaje, color,
tamao y color.
Administrar cuidados del sitio de
incisin.
Cambiar el apsito segn la cantidad
de exudado.
Medir el lecho de la herida.
3 Dx: Riesgo de sangrado.
Campo 2: Fisiolgico: complejo.
Clase N: Control de la perfusin tisular.
Intervencin: PREVENCIN DE HEMORRAGIAS
Actividades
Proteger al paciente de traumatismos
que puedan ocasionar hemorragias.
Controlar los signos vitales
ortostticos, incluida la presin
arterial.
Observar si hay signos y sntomas de
hemorragia persistente.
Administrar medicamento, si est
indicado.
Fundamentos
La valoracin permite una detencin
precoz para su tratamiento rpido y
eficaz.
La proteccin de la piel disminuye la
humedad, que esto evitar la
produccin de bacterias.
Un apsito limpio evitar estimular la
multiplicacin de microorganismos
bacterianos.
Reducir al mnimo la cantidad de
microorganismos en la herida.
Fundamentos
Evitar que el paciente pueda llegar a un
sangrado por la herid obtenida.
El control de los signos vitales es esencial
para los pacientes que sufrieron una
lesin.
Si el paciente persiste un sangrado
frecuente, hay que controlarlo para no se
produzca la hemorragia.
La administracin de medicamentos es
esencial para la mejora del paciente,
siempre y cuando est indicado y
siguiendo el normamento oficial.
 RESULTADOS (NOC)

1 Dx: Dolor agudo.

Dominio IV: Conocimiento y conducta de la salud.

Clase Q: Conducta de la salud.

Resultado: CONTROL DEL DOLOR

Indicador: Reconoce el comienzo del dolor.

Escala de medicin: 1- 5 (Nunca-Siempre)

2 Dx: Deterioro de la integridad tisular.

Dominio II: Salud fisiolgica.

Clase L: Integridad tisular.

Resultado: CURACIN DE HERIDAS

Indicador: Formacin de cicatrizacin.

Escala de medicin: 1- 5 (Ninguno-Extenso)

3 Dx: Riesgo de sangrado.

Dominio IV: Conocimiento y conducta de la salud.

Clase T: Control de riesgo y seguridad.

Resultado: CONTROL DE RIESGO

Indicador: Identifica los factores de riesgo.

Escala de medicin: 1-5 (Nunca-Siempre)