ACCIN INTERNACIONAL POR LA SALUD
Sobreviviendo a la avalancha de informacin mdica (2da parte)
El personal mdico necesita cons-
tantemente recurrir a informacin en
su trabajo diario, por ejemplo para
averiguar un diagnstico, prescribir un
medicamento, responder las preguntas de
de un tratamiento o una intervencin
determinada, etc. Mantenerse informado
es la responsabilidad del personal de
salud y en particular el personal mdico.
Es tambin respetar a las personas en su
derecho fundamental de recibir la mejor
atencin posible.
Como se coment en el boletn # 36,
el enorme volumen de informacin
su aprovechamiento, produciendo un
fenmeno descrito como infoxicacin
(intoxicacin por exceso de informacin).
Un factor agravante es la falta de tiempo
del personal de salud para leer y el
crtico de la informacin mdica. En
pocos aos pasamos de una escasez a
una verdadera pltora de informacin.
BOLETN N 37
resumida para poderla aplicarla en
nuestro trabajo diario.
A continuacin les presentamos una
propuesta de seleccin de fuentes de refe-
Como principio general recomendamos
revisar primero informacin disponible a
nivel nacional antes de buscar en fuentes
de informacin internacionales.
Necesitamos informacin
al contexto y comparativa
Una informacin til para la toma de de-
cisiones debera tener las siguientes ca-
ractersticas:
Balanceada
Es decir que no solamente destaque los
intervencin sanitaria en particular, sino
que tambin informe sobre sus riesgos y
la persona o para el sistema de salud.
Esta informacin debera ser indepen-
diente de la industria farmacutica y pro-
ducida segn una metodologa apropia-
da. Por lo tanto, interesa saber quien pro-
JULIO 2008
duce la informacin y cul es su proceso
editorial (metodologa de elaboracin,
bsqueda y anlisis de las evidencias,
Es necesario evaluar si la informacin se
basa en pruebas concluyentes o slo en
elementos de poca relevancia (ver art-
importante conocer su fuente (opinin
de expertos, datos de la industria farma-
y tambin si est actualizada. Con los
constantes descubrimientos mdicos los
desactualizan rpidamente.
Apropiada al contexto local
tratamiento en una poblacin o condi-
ciones ambientales particulares no son
siempre aplicables a otro entorno.
LEA EN ESTE BOLETN
IECAS en la prevencin
de la nefropata diabtica ...........p. 6
Excellencis N 8
DM tipo 2 (mdulo #2)
Respuestas.................................p. 7
Excellencis N 9
Manejo sindrmico
de las ITS. Preguntas.................p. 10
HAI/AIS ahora
Boletn AIS-COIME N 37 p 1
Por ejemplo, las recomendaciones sobre
uso de antibiticos dependen de los pa-
trones de sensibilidad local. La disponi-
bilidad de la tecnologa es otro aspecto
para medir la densidad sea es la absor-
ciometra dual de rayos X, sin embargo
esta prueba est muy poco accesible en
Nicaragua, el uso del urocultivo en el
manejo de las infecciones urinarias de-
pende de su disponibilidad en los servi-
cios de salud y de su costo para las perso-
nas o la colectividad. Recomendaciones
sobre dieta pueden resultar inaplicables
tambin para muchas personas en nues-
tro contexto.
En consecuencia una buena informacin
a nivel internacional, tanto en los aspec-
tos farmacolgicos como no farmacol-
gicos, no necesariamente nos ayuda para
la toma de decisin a nivel local.
Comparativa
En los ensayos clnicos es muy frecuen-
te que los nuevos medicamentos sean
comparados contra placebo y no contra
otros medicamentos ya conocidos, situa-
cin que limita mucho el inters de los
- camentos de atencin primaria Vadem-
caz contra el dolor, lo que nos interesa es
si es ms efectivo o ms seguro que los
AINEs ya conocidos. Tambin nos inte-
resa comparar el costo de medicamentos
- mando en cuenta la informacin publica-
Es decir que est disponible en el mo-
mento en que se la necesite, no siempre,
ni en todas partes, por ejemplo est dis-
ponible el acceso a internet o bien ste
solamente se puede usar en lugares p-
blicos como cibercaf. Sigue siendo ne-
cesario acceder a informacin de calidad
en formato impreso.
A. Buscando informacin
sobre un medicamento
Si se busca informacin sobre un medi-
-
ciones adversas, toxicidad en embarazo
las siguientes fuentes:
Boletn AIS-COIME N 37 p 2
1. Formulario Nacional
de Medicamentos (
Est diseado como una gua de referen-
cia gil, para encontrar informacin so-
bre las pautas de uso adecuado de cada
medicamento seleccionado como esen-
cial para Nicaragua. Incluye informacin
sobre las indicaciones teraputicas, dosis,
efectos adversos, precauciones, contrain-
dicaciones, interacciones, uso en emba-
razo y lactancia y costos de 136 medica-
mentos de la lista de medicamentos esen-
ciales de Nicaragua. Adems, a partir de
sustentan las indicaciones recomendadas
para cada frmaco. Se puede consultar
formulario.html. Para conseguir la ver-
sin impresa comunicarse con el Depar-
tamento de Informacin en Medicina en
2. Buscando remedio
y Vademcum
La nueva edicin de Buscando Remedio
-
dicamentos y vacunas de uso frecuente
en atencin primaria. El manual Medi-
sobre 40 medicamentos adicionales.
Estos documentos fueron elaborados to-
da en documentos internacionales (For-
mulario de Medicamentos Esenciales de
farmacopea Martindale, formulario de
la American Society of Health Systems
de Medicamentos de Nicaragua.
Ambos documentos se pueden consul-
aisnicaragua.org. Para conseguir los docu-
mentos impresos comunicarse con AIS-
Nicaragua.
Si no encuentra la informacin que bus-
ca en estos sitios, puede consultar las si-
guientes fuentes:
3. British National Formulary
Contiene informacin autorizada y prc-
tica sobre la seleccin y uso clnico de
medicamentos de los medicamentos re-
gistrados en el Reino Unido de forma
clara y concisa. Se actualiza cada 6 me-
Existe una versin especial para medica-
org. Estas fuentes estn en ingls, son de
acceso gratuito despus de un procedi-
miento de registro sencillo. Est produ-
cido por la British Medical Association
y la Royal Pharmaceutical Society en
coordinacin con los Departamentos de
Salud del gobierno de Inglaterra.
4. Gua de Prescripcin Teraputica
Es una adaptacin del British National
Formulary al contexto y a la oferta de
medicamentos de Espaa Se puede con-
la Agencia Espaola de Medicamentos y
-
les Salud Humana. Gua de Prescripcin
Teraputica.
5. Lista de medicamentos esenciales y
Formulario Modelo de la OMS
Este sitio proporciona informacin sobre
todos los medicamentos incluidos en la
versin ms reciente de la lista modelo
de medicamentos esenciales de la OMS.
Para cada medicamento, se presentan vn-
culos con fuentes de evidencia de calidad
teraputicas de la OMS o de otras institu-
ciones. Para medicamentos que han sido
retirados de la lista modelo, existe una
-
cacin de esta decisin. La informacin
del formulario modelo de la OMS esta
organizada de la misma manera que en el
BNF. Su principal ventaja sobre el BNF
es que incluye algunos medicamentos
usados en enfermedades tropicales (leis-
que no estn en el BNF, por ejemplo
antimoniato de meglumina, artemisina
. Se puede descargar en
-
ba disponible una versin en espaol al
momento de escribir este artculo (junio
 Necesitamos informacin
- - 3 independiente y de calidad
- -
- ? - El derecho de las personas a recibir una atencin de calidad
- depende de las decisiones que tomen a diario los profesionales
de la salud, y por lo tanto de la informacin que estos
- - utilizan para guiar sus decisiones. Como lo planteamos en el
?
3 /- -7 - 3 boletn anterior esta situacin nos pone frente a un gran reto
-7 -7 ? - porque el volumen de informacin producido en el mundo es
/ - cada da ms importante e inabarcable, la calidad de esta
informacin es muy variable y a menudo sesgada por intereses
7- comerciales.
-
-- -- -- - 3- Adems de controlar los efectos negativos de la promocin
-- -- - farmacutica con una regulacin ms efectiva, (saludamos
- - - los avances de la divisin de farmacia en este campo,
- - --
- ver p.14) es necesario que el personal de salud tengamos
7- acceso gil a informacin independiente y de calidad
- - sobre salud y medicamentos.

- - Si bien es cierto que el internet ofrece una oportunidad de

- -- acceder a informacin mdica sobre cualquier tema, si no
- -
- -- 3- -? se dispone de herramientas y habilidades para la bsqueda,
- - --
- - 7 - nuestras decisiones en este tipo de informacin plantea
3
- un problema tico porque expone a las personas a recibir
7- cuidados de salud subptimos.
-
- 3-
En el presente boletn se presenta una revisin crtica de los
- - documentos nacionales disponibles sobre medicamentos y
- -- - teraputica al igual que documentos o sitios de referencias
- -
en internet para que todo profesional pueda organizar
- 3 - - - sus favoritos y encontrar rpidamente la informacin que
- - --- - necesita. Agradecemos al grupo de especialistas de la ISDB
- - - - -
- - 7-
(Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos)
- - 3 por su contribucin a esta propuesta.
- -
- -
Se recalca en ella la importancia de contar con guas
- - nacionales de calidad y adaptadas al contexto de salud del
- pas. En este sentido Nicaragua tiene la fortaleza de contar

con varias instituciones o organizaciones as como una
red de profesionales con experiencia en la produccin de
informacin, en el MINSA, Universidad, y ONGs. Por lo tanto
existe la oportunidad de fortalecer la complementariedad de
estos grupos para atender las necesidades de informacin del
personal de salud de Nicaragua con informacin de calidad.

Boletn AIS-COIME N 37 p 3
6. Fichas tcnicas de los medicamentos
comercializados en el pas.
Desafortunadamente, y a excepcin de
los medicamentos esenciales del FNM,
-
toridades nacionales reguladoras sobre
los dems medicamentos comercializa-
dos en Nicaragua. Una opcin es recurrir
a los sitios de agencias reguladoras de
medicamentos de otros pases, en par-
ticular la Agencia Espaola de Medica-
y la Agencia Reguladora de Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos (FDA
La AEMPS tiene disponible en lnea
registrados en Espaa. Incluye la infor-
macin esencial para cada producto. Se
Medicamentos autorizados
En el sitio de la FDA se tiene acceso a la
informacin bsica sobre los productos
7. Boletines de la ISDB
Si busca informacin crtica sobre un
medicamento nuevo (indicaciones, se-
una evaluacin del mismo por uno de los
boletines de la Sociedad Internacional de
La ISDB agrupa a boletines farmacotera-
puticos, independientes de la industria
farmacutica, que trabajan de acuerdo
a una metodologa que favorece la ca-
que producen. En estos boletines se pu-
blican revisiones crticas de la evidencia
los medicamentos, anlisis de guas de
prctica clnica, propuestas de abordaje
de problemas ms frecuentes en aten-
cin primaria y secundaria. La mayora
de estos boletines se puede consultar en
php. Ms de 10 de estos se publican en
espaol. En la pgina principal del sitio
- de usar esquemas acortados para el tratamiento de
formacin que estamos buscando ha sido
abordada por uno o varios de estos bo-
letines.
Boletn AIS-COIME N 37 p 4
B. Informacin sobre abordaje
de un problema de salud
Si se busca informacin sobre el abordaje
de una patologa en particular (por ejem-
plo el manejo de la neumona en menores
de 5 aos o el manejo de la amenaza de
1. Guas teraputicas, normas
y protocolos del Ministerio de Salud
Estas guas tienen la ventaja de estar ge-
neralmente disponibles en las unidades
de salud, abordan temas frecuentes en
atencin primaria y atencin secunda-
ria, estn adaptadas al contexto local y
proponen un abordaje sencillo y rpido.
Tienen el inconveniente que su actuali-
zacin toma mucho tiempo, no siempre
citan las referencias que sustentan sus
recomendaciones y que algunos aspectos
puntales de esquemas teraputicos pue-
den ser objeto de controversia* (ver se-
leccin de documentos de referencia del
Principales problemas de salud abordados en
normas protocolos, guas y manuales del MINSAa.
- Prevencin, deteccin y atencin del cncer de mama.
- Atencin del cncer crvicouterino
- Atencin de las complicaciones obsttricas.
- Planificacin familiar
- Atencin a la niez (AIN/AIEPI) primer nivel y hospita-
lario
- Norma de atencin prenatal, parto, puerperio de bajo
riesgo y recin nacido sin complicaciones
- Climaterio, menopausia y andropausia
- Enfermedades crnicas no transmisibles
- Salud mental en atencin primaria
- Norma de Atencin de Salud Mental en Situaciones de
Emergencias y Desastres
- Atencin a Personas con Conducta Suicida
- Manejo de dengue peditrico y persona adulta
- Hipertensin arterial y diabetes
- Manejo del neonato
Cncer de prstata
-
- Embarazo de alto riesgo
- Normas y procedimientos del programa de control de
tuberculosis
- Gua para el abordaje de la violencia de pareja
- Norma de Atencin a Usuarios de Sustancias Psicoac-
tivas
- Norma de violencia intrafamiliar
- Manual de Salud Bucal
- Alimentacin y Nutricin para < 5 aos
a. Estos documentos se encuentran en diferentes fases
de actualizacin y autorizacin por instancias superio-
res del MINSA.
*
Por ejemplo se ha tardado ms de 10 aos para que
sean incorporadas las recomendaciones de la OMS
la neumona en < 5 aos y para la aplicacin de
oxitocina para la prevencin de la hemorragia post
parto en APS.
En el texto Buscando remedio, se presen-
ta informacin esencial sobre las princi-
pales guas de atencin del MINSA para
problemas de atencin primaria en Nica-
ragua. Est disponible la quinta edicin
actualizada en 2008 en versin impresa
2. Las guas teraputicas del Instituto
de Seguro Social
Como en otros pases, el INSS elabora
guas de prctica clnica para sus servi-
cios de salud. Habitualmente estas guas
**
.
Nota: para toda la informacin sobre me-
dicamentos y teraputica producida a nivel
nacional el personal de salud tiene la posi-
bilidad de comunicarse fcilmente con los
autores para pedir aclaraciones, realizar su-
gerencias, y contribuir as al mejoramiento
continuo de la calidad de estos documentos
de referencia.
3. Buscadores de guas clnicas
de otros pases
Tripdatabase
Si no existe gua teraputica nacional, re-
comendamos buscar guas de otros pases
utilizando el metabuscador Tripdatabase.
Es un buscador que explora las principa-
les fuentes de evidencia de alta calidad,
por ejemplo la Colaboracin Cochrane,
Clinical Evidence, centros de preguntas
y respuestasetc) y presenta la informa-
cin en forma de revisiones sistemticas,
resmenes basados en evidencia, guas
de prctica clnica y respuestas a pregun-
tas clnicas.
Por ejemplo para buscar informacin
sobre el manejo del clico nefrtico, se
pone las palabras clave renal colic o
urolithiasis, y en el cuadrito azul de
guas clnicas o otras guas, se encontra-
.
El Ministerio de Sanidad y Consumo de
Espaa est preparando una versin en
espaol de esta herramienta, que adems
de los datos del tripdatabase en ingles,
buscar informacin en Cochrane plus,
la Gua de Prescripcin Teraputica,
Guasalud y Fisterra.
Sin embargo al momento de escribir este artculo
**
no estaban disponibles en el sitio del INSS.
Se puede tambin encontrar guas tera-
puticas en el sitio de la Organizacin
existen algunas en espaol, la mayora
est en ingls.
Tomar en cuenta los lmites
de guas elaboradas en otro contexto
Se deben tomar en cuenta dos aspectos
importantes cuando se consultan guas
de otros pases:
En primer lugar, la de la
gua. No todas las guas dan las mismas
recomendaciones, an usando las
mismas evidencias. En algunos casos
se pueden encontrar recomendaciones
controvertidas. Por ejemplo, en la gua
clnica de abordaje de la diabetes de la
se recomienda el uso de glitazonas,
mientras que otros expertos (por
desaconsejan su uso. Tampoco hay que
olvidar que las recomendaciones de
algunas guas pueden estar sesgadas
expertos con la industria farmacutica.
En consecuencia, dado que es muy difcil
las guas fueran evaluadas por grupos
independientes.
En segundo lugar, la de
sus recomendaciones. Por ejemplo,
los parmetros para calcular el riesgo
cardiovascular usando las tablas de
Framingham recomendadas en varas
guas clnicas internacionales, no son
aplicables en pases como Nicaragua
porque se basan en estudios realizados
en pases con caractersticas diferentes
al nuestro, igualmente recomendaciones
sobre manejo de la osteoporosis, etc.
de un medicamento o una
intervencin
un medicamento o una intervencin en
vitamina C en la prevencin de la gripe
usando el Tripdatabase, se puede en-
contrar informacin en la seccin de
revisiones sistemticas y resmenes ba-
sados en evidencia.
A travs del Tripdatabase, se puede
consultar la Colaboracin Cochrane
que es la principal fuente de revisiones
sistemticas de numerosos temas tera-
puticos a nivel mundial. Incluye revi-
siones sistemticas a texto completo,
adems de ensayos clnicos, estudios
de evaluaciones econmicas en salud,
informes de evaluacin de tecnologas
sanitarias y revisiones sistemticas resu-
midas crticamente. Se puede consultar
cochrane.bvsalud.org.
Centros de informacin de medicamentos
Si no se logra encontrar la informacin en las
fuentes arriba mencionadas, existe la opcin
de consultar a un centro de informacin donde
trabaja personal entrenado en bsqueda e inter-
pretacin de informacin mdica. En Nicaragua
estn disponibles los siguientes centros:
Departamento de Informacin en Medicina
del Ministerio de Salud (antes llamado CI-
principal.php
Centro Nicaragense de Farmacoepidemiolo-
como centro de informacin pero atiende al-
gunas solicitudes puntuales de informacin.
Se remitan las dems solicitudes al CIMED.
D. Informacin para la poblacin
Medline plus (en espaol)
Este es un portal de Internet de la Bi-
blioteca Nacional de Medicina de Estados
Unidos que provee informacin de salud
para la poblacin.
Necesidad de informacin
A. Informacin sobre un medicamento
B. Informacin sobre abordaje
de un problema de salud
de un medicamento o intervencin
D. Informacin para la poblacin
Ha recopilado la informacin proveniente
de fuentes autorizadas tales como la
Biblioteca Nacional de Medicina y los
Institutos Nacionales de la Salud, as
como otras agencias gubernamentales y
organizaciones de servicios para la salud.
Tambin ofrece mucha informacin sobre
medicamentos, una enciclopedia mdica
ilustrada, programas interactivos para
pacientes y las ms recientes noticias
acerca de la salud. La versin en espaol
En conclusin
La informacin que necesitamos debe
reunir caractersticas mnimas pa-
ra ser til en la toma de decisiones
Existen opciones de informacin a nivel
nacional como las guas teraputicas,
normas y protocolos, los formularios
de medicamentos y los centros de
informacin. Tenemos que contribuir
a la mejora de estos documentos
comunicando a los autores cualquier
comentario sobre el texto.
Existen alternativas a nivel interna-
cional en caso de no encontrarse la
informacin a nivel local, sin embargo
se recomienda valorar si aplica a
nuestro entorno.
Es preferible utilizar informacin eva-
luada por grupos independientes.
Opciones
Formulario Nacional de Medicamentos
Vademcum medicamentos de APS
Buscando remedio
British National Formulary
Gua de Prescripcin Teraputica
Formulario de la OMS
AEMPS, FDA
ISDB
Guas teraputicas MINSA/INSS
Buscando remedio
Tripdatabase
Guas OMS
ISDB
Tripdatabase
Cochraneplus
Boletines independientes (ISDB)
Medline plus
Boletn AIS-COIME N 37 p 5
 FARMACOTERAPETICO
IECAs en la prevencin de la nefropata diabtica
de micro o macroalbuminuria en personas
con diabetes, se presenta en 25% a 40%
de las personas con diabetes tipo 1 y 2
despus de 20 o 25 aos del inicio de la
diabetes. Probablemente, ambos tipos de
personas comparten los mismos estadios
clnicos y patognicos de dao renal,
incipiente (microalbuminuria: excrecin
urinaria de albmina de 30-300 mg/d),
la nefropata franca (macroalbuminuria:
> 300 mg/d) y, por ltimo, la presencia
terminal 1. El fumado, el pobre control
de la glicemia, el sexo masculino y la
edad avanzada son factores de riesgo
adicionales para desarrollarla 2.
la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) son de eleccin para tratar
la hipertensin arterial en personas
utilidad en personas normotensas. En un
estudio de utilizacin de medicamentos
realizada en el SILAIS Len, se encontr
tenan prescrito enalapril como parte
del manejo de la diabetes. De all surgi
la duda sobre el papel de IECA en la
prevencin de la nefropata diabtica y de
la necesidad de prescribirlo en personas
diabticas tipo 2 sin hipertensin.
Boletn AIS-COIME N 37 p 6
En este artculo presentamos un resumen
de la evidencia disponible sobre el tema
y algunas recomendaciones para la
IECAs indicados en personas
con diabetes tipo 1
con microalbuminuria
incluso si son normotensas
que compar IECAs contra placebo,
se encontr que los IECAs reducen
la progresin a macroalbuminuria e
incrementan la regresin a normoalbu-
minuria en personas normotensas con
diabetes tipo 1 y microalbuminuria 2.
En estas personas se debera determinar
primero si tienen microalbuminuria.
En caso positivo, es recomendable que
reciban tratamiento con un IECA a
dosis baja y luego aumentarse a la dosis
mxima tolerada. Se debera monitorear objetivo teraputico de agregar un IECA
la funcin renal al iniciar el tratamiento
y durante el aumento de dosis. Algunos
expertos recomiendan mantener el
tratamiento con IECA a menos que la
creatinina srica incremente un 30 % de
la medida inicial 2.
No hay pruebas concluyentes
para usar IECA en personas
con DM tipo 2 normotensas
En una RS se encontr que los IECA
reducen la progresin de la nefropata
tarda en personas con diabetes y
microalbuminuria a los 3 aos com-
parados con placebo. Sin embargo, en
interpretacin. Los autores tambin
mencionan que no se conoce si los IECA
son tiles en la nefropata tarda ya
establecida 3.
Los autores de una gua clnica nor-
teamericana4 recomiendan considerar el
tratamiento con un IECA en personas
normotensas con diabetes y micro-
albuminuria para evitar la progresin a
macroalbuminuria. Sin embargo, reco-
nocen que esta recomendacin se basa en
evidencias dbiles o en consenso de ex-
pertos lo cual debilita su fortaleza (nivel
En nuestra bsqueda no encontra-
mos estudios que evalen el uso de
IECAs en personas diabticas sin
microalbuminuria.
Controlar apropiadamente
la glicemia y otros factores
de riesgo para nefropata
antes de agregar un IECA
al tratamiento
Aunque existen evidencias para reco-
mendar el uso de un IECA en personas
con diabetes 1 con microalbuminuria,
un aspecto clave es garantizar primero
el control adecuado de la glicemia. Sin
un buen control es muy probable que el
al tratamiento no se cumpla. Adems se
debe considerar que agregar un nuevo fr-
maco en una persona que ya toma dos o
ms medicamentos, puede suponer aadir
un problema extra de cumplimiento,
costo y reacciones adversas.
En una seccin de las normas vigentes
de manejo de la hipertensin arterial y
diabetes mellitus del MINSA5 se reco-
mienda el uso de IECAS desde etapas
tempranas del diagnstico de diabetes
en personas mayores de 55 aos con
algn factor de riesgo asociado, an sin
microalbuminuria ni hipertensin. Sin
los IECA son de eleccin en la nefropata
progresin de la nefropata, pero que no
han demostrado prevenir la aparicin de
nefropata en no nefrpatas.
Estas dos informaciones parecen con-
tradictorias y podran incidir en la
deseable que se revise esta informacin
prescriptores y lograr un abordaje racional
en el uso de estos medicamentos.
En la prctica las personas con diabetes tipo 2 2. BMJ Publishing Group. Clinical Evidence. Type 1

Valorar aadir un IECA en personas sin hipertensin no es concluyente,

con diabetes tipo 1 y microalbuminuria
cuales existe un control adecuado de
la glicemia y otros factores de riesgo
de cumplir el nuevo medicamento de
manera permanente.
Dado que el papel de los IECA en
convendra concentrarse en lograr un 3. BMJ Publishing Group. Clinical Evidence. Type 2
control adecuado de la glicemia y de
4. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice
guidelines and clinical practice recommendations
Referencias
1. Strippoli GFM, Bonifati C, Craig M, Navaneethan
SD, Craig JC. Inhibidores de la enzima convertidora
id=10828&nbr=5653&ss=6&xl=999
de angiotensina y antagonistas de los receptores
5. Ministerio de Salud. Protocolo de atencin de
de angiotensina II para prevenir la progresin de
hipertensin arterial y diabetes mellitus. 2004.
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2007. Oxford:

Tema # 9. Diabetes mellitus tipo 2 (2do mdulo)

La diabetes mellitus es una de las
en la poblacin en general. La adop-
uso juicioso de los medicamentos con-
tribuyen a la reduccin de la morbi-
mortalidad por complicaciones agudas
o crnicas.
Este segundo mdulo de formacin sobre diabetes se
enfoca en la utilidad de las glitazonas y de la insulina en
el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM 2), en el manejo
de situaciones particulares como son la diabetes durante el
Respuestas
embarazo, el pi diabtico y algunas complicaciones agudas
de la diabetes.
Los comentarios siguientes responden las 10 preguntas
planteadas en el boletn # 36. Este artculo complementa
los comentarios publicados en el boletn AIS COIME #
esenciales sobre el diagnstico y tratamiento de la diabetes
tipo 2 en personas adultas no embarazadas.
El mdulo, los comentarios y el acceso a sus referencias
enlace: www.aisnicaragua.org

1. Papel de las glitazonas en el manejo
Respuesta correcta c
Se ha observado que las glitazonas
o combinadas (con sulfonilureas o bi-
glucemia y las cifras de hemoglobina glu-
pero sin superar a los medicamentos orales
ya conocidos. Sin embargo al contrario
de las bigunidas y sulfanilureas no han
demostrado reducir la morbimortalidad
micro y macrovascular a largo plazo. Por
otro lado, las glitazonas combinadas al
compararse con la combinacin de una
sulfonilurea con biguanida aumentan el
no observado en el uso de sulfonilureas
combinadas con metformina.1
Si bien es cierto que la Asociacin
Asociacin Europea para el estudio de
la diabetes consensuaron un algoritmo
para el tratamiento de la hiperglucemia
que contempla el uso de las glitazonas
en casos especiales2, se han publicado
en los meses posteriores a este consenso
numerosos artculos sobre los riesgos
asociados a su uso, principalmente
cardiaca (mejor documentada con la rosi-
distales en mujeres, cncer de vejiga
y leiomiosarcoma con pioglitazona y
lipomas con rosiglitazona.3,4
A la luz de esta nueva evidencia sobre
toxicidad y tomando en cuenta la
plazo, equipos editoriales de la ISDB
(Sociedad internacional de boletines in-
favorable y por lo tanto no aconsejan su
uso 3,4.
Referencias
1. Centro Vasco de Informacin de Medicamentos.
2. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A
consensus algorithm for the initiation and adjustment
of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72.
3. La revue Prescrire. Diabte de type 2 Ni seules,
ni associes: pas de glitazones pour les patients
4. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Glitazonas
en la diabetes de tipo 2: una
5.
Vol. 20, n. 4, julio septiembre 2007
2. Indicaciones de la insulina
en el manejo de la DM 2
Respuesta correcta: d
En personas con diabetes mellitus tipo
2 debe considerarse iniciar una terapia
intensiva con insulina cuando persiste
un deterioro del control glucmico
estilo de vida y de haber recibido una
terapia correcta con dosis mximas de
metformina o de hipoglucemiantes
orales combinados.1
Grupos de expertos recomiendan con-
cada 2-3 meses o en cualquier momento
que no se alcance la meta glucmica. 1
Se recomienda tambin instaurar la
terapia insulnica: 2,3,4
si existen reacciones adversas a los
hipoglucemiantes orales,
como terapia inicial de hiperglucemias
>10%, cetonuria o personas muy
Boletn AIS-COIME N 37 p 7
 durante el perodo perioperatorio (en
en el embarazo,
en complicaciones crnicas severas de
la diabetes,
en estados agudos de hiperglucemia
secundarias a infecciones severas
o a complicaciones agudas (ej.
4 Respuesta correcta: e
Referencias
1. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A
consensus algorithm for the initiation and adjustment
of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72.
2. Management of type 2 diabetes. Best Practice
Group 2003.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical
Care in Diabetes2007.
4. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol.
27, Supplement 2. December 2003
3. Uso de la insulina en la DM tipo 2
Respuesta correcta: e
Cuando es necesario instaurar una terapia
con insulina en la diabetes mellitus 2 el
esquema ms recomendable es de dos
1,2
El esquema de una sola dosis matutina
combinada o no con insulina regular,
rodos de tiempo. La insulinoterapia
agregada como insulina NPH basal
nocturna puede usarse en personas
diabticas tratadas con metformina o con
hipoglucemiantes orales combinados y
que an mantienen HbA1c mayor o igual
a 7%.3
Los esquemas de 3 y 4 dosis se utilizan
cuando se quiere obtener un control
metablico estricto y son reservados a
los casos de descompensacin grave. Sin
embargo estos esquemas aumentan el
riesgo de hipoglucemia.1
Cuando se inicia el uso de insulina de
accin rpida o muy rpida junto con
un rgimen de tratamiento que incluye
est recomendado suspender este ltimo
frmaco por no considerarse sinrgico
con la insulina inyectada.3
Referencias
1. Ministerio de salud. Protocolo de atencin de
hipertensin y diabetes mellitus. Nicaragua. Diciembre
2004
Boletn AIS-COIME N 37 p 8
2. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice
Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes. Vol.
27, Supplement 2. December 2003
3. Management of hyperglycemia in Type 2 diabetes. A
consensus algorithm for the initiation and adjustment
of therapy. Diabetes care 2006:29: 1963-72.
4. Los anlogos de la insulina en el
manejo de la DM tipo 2?
Los anlogos de la insulina son productos
creados por recombinacin gentica. En
personas con diabetes mellitus tipo 2 han
convencionales.1,2
A largo plazo, an no se ha establecido
el efecto de los anlogos de la insulina
sobre la incidencia de complicaciones
micro y macrovasculares asociadas a
la diabetes y la mortalidad. Tambin se
necesitan ms estudios que aporten datos
anlogos, as como ms informacin
acerca de su uso en la niez,personas
ancianas y mujeres embarazadas.1
Los anlogos de accin lenta (glarginaa
menos incidencia de hipoglucemia
nocturna pero son mucho ms caros
que las insulinas convencionales.1,2 Se
debe tomar en cuenta adems que los
episodios de hipoglucemia nocturna son
menos frecuentes en la diabetes tipo 2
1 Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1:
Cabe mencionar que los anlogos de la
insulina son mucho ms caros que la
insulina convencional. En la prctica las
insulinas convencionales son las ms
recomendables en los casos de diabetes
mellitus tipo 2 que la requieren.
Referencias
1. Centro Vasco de Informacin de Medicamentos.
Actualizacin de insulinas. Infac
2005
2. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Anlogos
de la insulina. Butllet groc
2006.
gestacional. Respuesta correcta: e
Los factores de alto riesgo para desa-
rrollar diabetes gestacional incluyen:
obesidad marcada, historia familiar de
diabetes mellitus, historia personal de
diabetes gestacional o antecedente de
ovario poliqustico1.
Se debe medir la glucosa plasmtica en
de alto riesgo en ocasin de su primer
con una segunda prueba. Si el valor es <
semanas de gestacin.1
El control de la diabetes gestacional
usualmente se obtiene con la dieta. Sin
embargo debe tomarse en cuenta que la
demanda calrica del embarazo es mayor
que en la mujer no embarazada 2.
Es esencial monitorear la glucemia
para adecuar la dosis de insulina. Se
considera como meta valores de glucemia
2,3
. Si se obtienen
valores mayores debe instaurarse la
terapia con insulina en esquema idntico
al utilizado en la diabetes mellitus del
tipo 1, porque los antidiabticos orales
estn contraindicados.2, 3
Despus del embarazo, la mujer deber
semanas despus del parto. 1
Referencias
1. American Diabetes Association. Standards of Medical
Care in Diabetes2007
2.
World Health Organization Department of Non
Communicable Disease Surveillance, Geneva, 1999
3. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3,
2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne,
Australia
6. Hipoglucemia: signos y sntomas,
manejo inicial. Respuesta correcta: a
La hipoglucemia puede manifestarse con
sntomas adrenrgicos como la palidez,
sudoracin, temblor, palpitaciones y
ansiedad. En algunos casos la hipo-
deterioro de las funciones intelectuales,
confusin y comportamiento inadecuado,
coma y convulsiones. Idealmente la
laboratorio, sin embargo, puede pos-
ponerse para establecer el tratamiento de
inmediato.1
Los casos de hipoglucemia leve a
moderada en los cuales la persona est
consciente y coopera, pueden resol-
verse con alimentos azucarados (ej.
bocadillo que provea abundantes car-
de rutina no debe suspenderse, sin
embargo, debe establecerse la causa de
la hipoglucemia y de ser necesario mo-
circunstancia establecidas que llevaron a
la hipoglucemia (poca ingesta, prdida
cardaca, deteccin de nefropata
1
Las personas con hipo-
glucemia severa deben ser referidas
urgentemente al hospital. 1,2
La hipoglucemia puede ocurrir en
cualquier momento del da o la noche,
tanto con el uso de insulina como de los
hipoglucemiantes orales.1, 2 Sin embargo
la hipoglucemia es ms frecuente con el
uso de insulina.3 Entre hipoglucemiantes
orales, la hipoglucemia es ms frecuente
con las sulfonilureas que la metformina.
Los casos de hipoglucemia asociados
con la metformina aumentan cuando
esta se asocia con alcohol o con otro
antidiabtico oral. 4
Los factores que incrementan el riesgo
de hipoglucemia incluyen:
dosis inapropiadamente altas de
insulina o hipoglucemiantes orales,
olvido o postergacin de un tiempo
de comida,
dratos en la dieta,
ejercicio fsico desacostumbrado o no
1
Referencias
1. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3,
2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne,
Australia
2. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atencin
de hipertensin y diabetes mellitus. Diciembre 2004
3. Department of Health, UK. PRODIGY Guidance.
Diabetes Type 2 blood glucose management.
4.
Reference. London. Pharmaceutical Press. Edicin
2005.
y sntomas, tratamiento inicial.
Respuesta correcta: d
es principalmente una complicacin de la
diabetes mellitus tipo 1, puede tambin
ocurrir con la diabetes tipo 2. Puede ser
el signo inicial de diabetes mellitus en
15%-25% de los casos. Se caracteriza
por hiperglucemia, poliuria, polidipsia,
hiperventilacin, deshidratacin y lesiones del pie diabtico trascurran sin
hasta un 30 % por coma. Los factores
desencadenantes incluyen situaciones
retiro inadecuado de la insulina
traumas, gastroenteritis, pancreatitis y
menos frecuentemente medicamentos
bloqueadores, difenilhidantoina1,2. En
adolescentes, la omisin de la insulina es
una causa comn.1
La CAD es una emergencia que requiere
manejo especializado en hospital, sin
embargo, es importante iniciar lo ms
rpidamente la rehidratacin intravenosa
usando solucin salina normal (SSN
1
entre 3.5-7 L. En las primeras 2 horas
debe suministrarse a una tasa de 15-30
y despus se modula en funcin de la
gravedad del estado clnico. 1
Para tratar la CAD debe utilizarse
solamente insulina de accin rpida,
preferiblemente por va intravenosa, con
una tasa inicial de infusin intravenosa de
2 a 5 UI por hora 2. La va intramuscular
puede ser igualmente exitosa en un
rgimen de 8-10 UI por hora.1
Referencias
1. Therapeutic guidelines. Endocrinology. Version 3,
2004. Therapeutic guidelines limited. North Melbourne,
Australia
2. Ministerio de salud de Nicaragua. Protocolo de atencin
de hipertensin y diabetes mellitus . Diciembre 2004
y prevencin. Respuesta correcta:
El denominado pie diabtico agrupa
todas las dolencias en los pies de las
personas con diabetes. La neuropata,
causada por enfermedad microvascular
diabtica, puede llevar a la persona a no
sentir una cortadura, ampolla o llaga.
Adems la isquemia frecuentemente
asociada hace que los pies no reciben
en un proceso ulceroso que puede
evolucionar hasta la necesidad de una
amputacin especialmente en caso de
infeccin grave. Es frecuente que las
ayuda antes que el caso sea grave. El
tabaquismo contribuye al desarrollo de
la enfermedad vascular perifrica y a un
peor pronstico.
La evaluacin de los pies en las personas
diabticas es fundamental para evitar
una evolucin hacia una situacin de
irreversibilidad que lleva a amputaciones
progresivamente mas graves (desde los
factores de riesgo son: neuropata
enfermedad arterial perifrica (asociada
amputacin previa (asociada con un 68%
previa (precede en un 85% a los casos
callosidades plantares.1, 2, 3
La educacin es muy importante
para prevenir la aparicin y luego las
complicaciones del pie diabtico. A estas
personas y en especial las de alto riesgo
se deben recomendar:
do cuidadoso en especial entre los
dedos,
la revisin diaria de los pies utilizando
un espejo para revisar las plantas,
los zapatos deben ajustar bien (sin
espacio para que los dedos descansen
en su posicin natural,
no usar vendajes ni calcetines apre-
evitar temperaturas extremas, no expo-
no caminar descalzo,
buscar a alguien que le ayude a cortar
las uas o tratar los callos o cuernos
cutneos,
no usar ninguna sustancia qumica o
remedio casero, ni objetos cortantes
para tratar las callosidades,
uso de cremas o lociones hidratantes o
Boletn AIS-COIME N 37 p 9
 acudir inmediatamente a la unidad de necesidad de tratar con antibiticos una
salud si presenta lesin o cualquier mantenerla hmeda y libre de presin que lcera sin signos de infeccin.1
nuevo problema en los pies. 1,2,3 pueda perpetuarla. En lceras profundas
con signos de isquemia (palidez, falta Debe considerarse la existencia de
Referencias
1. Direccin de medicamentos y teraputica. Caja costa-
infeccin ante la presencia de signos
rricense del seguro social. Tratamiento de diabetes
mellitus tipo 2. Criterios tcnicos y recomendaciones
basadas en evidencia para la construccin de guas de
talizacin urgente y el reposo.1 y eritema y manifestaciones sistmicas
prctica clnica. Boletn No 12, 2005.
2. Ministerio de Salud. Protocolo de atencin de Advertir a la persona que busque ayuda malestar general.1
hipertensin y diabetes mellitus. Nicaragua, Diciembre
2004
inmediata si la lcera aumenta de tamao,
3. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National cambia de color, si supura o se vuelve Las infecciones del pie diabtico se
ms hmeda, si aparecen nuevas lceras,

si se siente mal.1 de hueso o articulacin, sin sntomas

9. Tratamiento de la lcera de toxicidad sistmica e isquemia no
Referencias
Respuesta correcta: a 1. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National

estreptococos beta hemolticos y algunos

El objetivo de tratar las lceras del pie
diabtico es curarlas lo ms rpidamente
posible para reducir la posibilidad de
recurrencia, infeccin y amputacin.1
Los puntos claves en el manejo de la
lcera del pie diabtico son: 1, 2
control mecnico, liberar la presin
a nivel de la lcera tratando de
redistribuir el peso sobre el resto del pie
control de la herida, remover callo-
sidades o tejido desvitalizado y cubrirla
con una venda estril, absorbente, no
adherente, que permita caminar y faci-
lite la inspeccin del rea,
control vascular, intervenciones para
mejorar la irrigacin sangunea,
control de infecciones y,
estricto control de la glucemia.
2. Direccin de medicamentos y teraputica. Caja
costarricense del seguro social. Tratamiento de diabetes
mellitus tipo 2. Criterios tcnicos y recomendaciones
basadas en evidencia para la construccin de guas de
prctica clnica. Boletn No 12, 2005.
10. Recomendaciones para
el tratamiento de las infecciones en el
Respuesta correcta: c
Las infecciones del pie diabtico
representan un riesgo de prdida del
miembro y deben ser tratadas rpida
e intensivamente. En el Reino Unido
estas infecciones son la mayor causa de
hospitalizacin en personas con diabetes
mellitus tipo 2.1
Las lceras se infectan con gran facilidad,
sin embargo no existe evidencia de la
anaerobios, y las de alto riesgo de
amputacin.1
En caso de una infeccin de bajo riesgo,
se puede manejarse empricamente con
un antibitico oral de amplio espectro
2
En los casos de in-
fecciones de alto riesgo, el manejo es
hospitalario y la seleccin del antibitico
se establecer al ingreso en el hospital.
El manejo quirrgico se reserva para los
casos de infeccin severa, especialmente
gangrena y osteomielitis.1
Referencias
1. Prodigy. Diabetes Type 1 and 2, foot disease. National
2. Ministerio de Salud. Formulario nacional de medi-
camentos. Nicaragua. 6ta edicin, 2005.

Tema # 10. Manejo sindrmico de las ITS

Preguntas
Las infecciones de transmisin sexual
(ITS) son enfermedades muy comunes.
futuro mdulo-.
incidencia es superada slo por las
enfermedades diarreicas, la malaria Les deseamos pasar un momento interesante con esta herramienta
y las infecciones respiratorias. Tienen
grandes consecuencias sanitarias,
econmicas y sociales. Asimismo existe
manejo sindrmico de las ITS. Les invitamos a responder y comentar
del VIH aumenta cuando hay presencia las posibles respuestas con sus colegas.
de otra ITS. Tratar todas las ITS es una estrategia efectiva de lucha
contra el Sida. Puede encontrar las respuestas realizando en ejercicio en el sitio

Desde hace casi diez aos se ha introducido el manejo sindrmico COIME.

en todos los servicios pblicos de salud representando un gran
avance en el manejo de las ITS.

Boletn AIS-COIME N 37 p 10
Manejo sindrmico de las ITS
Las respuestas a estas preguntas estn disponibles en Internet suscribindose en www.excellencis.org

1. En relacin al manejo sindrmico de las ITS es cierto 6.

que: cul o cules elementos hacen sospechar una
a. un sndrome es un conjunto de sntomas causado por una infeccin por gonococo o clamidia?
ITS, a. tiene sangrado durante la relacin sexual,
b. con el manejo sindrmico se administra tratamiento b. su pareja siente ardor al orinar,
antibitico de amplio espectro para tratar todas las ITS c. tiene mltiples parejas sexuales,
posibles a la vez, d. todas las respuestas anteriores son correctas,
c. el manejo sindrmico se realiza en dos pasos: e. ninguna respuesta es correcta.

persona enferma, 7.
d. todas las respuestas anteriores son correctas, blanquecino (tipo leche cuajada), abundante, con
e. ninguna respuesta es correcta. bastante picazn, edema vulvar y un poco de mal
olor. La evaluacin de riesgo para cervicitis es
2. Entre las ventajas de usar el manejo sindrmico negativa. Cul es la actitud a seguir segn el manejo
estn: sindrmico?:
a. que la persona puede cumplir mejor su tratamiento, a. tratar como vaginitis por candida,
b. no hay necesidad de examinar al paciente, b. tratar como tricomoniasis,
c. no es tan necesario recibir capacitacin para su c. tratar como vaginosis bacteriana,
aplicacin d. todas las respuestas anteriores son correctas,
d. todas las respuestas anteriores son correctas, e. ninguna respuesta es correcta.
e. ninguna respuesta es correcta.
8.
3. Cules son las limitaciones encontradas en el uso sospechoso de vaginosis bacteriana o tricomoniasis,
del manejo sindrmico? cul o cules de las siguientes pautas teraputicas
a. la reinfeccin del paciente por la pareja, se recomiendan?:
b. el problema de decir a alguien que posiblemente tiene a. metronidazol 500 mg PO, tres veces al da durante 7 das,
una ITS sin estar seguro al 100%, b.
c. la necesidad constante de tener a disposicin los c. metronidazol 2 g DU PO si la mujer se encuentra en su
primer trimestre de embarazo,
d. todas las respuestas anteriores son correctas, d. todas las respuestas anteriores son correctas,
e. ninguna respuesta es correcta. e. ninguna respuesta es correcta.

4. Ramn de 18 aos tiene un cuadro clnico de 9. Segn la OMS en el manejo ambulatorio de la

gonorrea. Segn las normas del manejo sindrmico,
cul o cules de los tratamientos siguientes es (o siguientes alternativas teraputicas es apropiada?:
son) de eleccin?: a.
a. penicilina procanica IM + probenecid PO, BID por 14 das,
b. ceftriaxone IM, b. ceftriaxona 500mg IM DU + doxiciclina 100 mg PO BID
c. por 14 das,
d. todas las respuestas anteriores son correctas, c. ceftriaxona 125mg IM DU + doxiciclina 100mg PO BID por
e. ninguna respuesta es correcta. 14 das + metronidazol 500mg PO BID por 14 das,
d. todas las respuestas anteriores son correctas,
5. Ramn vuelve a los 7 das, la secrecin contina, l e. ninguna respuesta es correcta.

10. En el manejo sindrmico de una lcera genital est

no ha tenido contacto sexual. Cmo actuara?:
recomendado:
a. repetir mismo tratamiento pero con 5 das de tratamiento
a. incluir tratamiento contra chancroide con eritromicina 500
para gonococo,
mg PO 4 veces al da por 7 das,
b. dar ceftriaxona,
b.
c. dar metronidazol,
como alternativa,
d. todas las respuestas anteriores son correctas,
c. tratar a todas las parejas sexuales que haya tenido en las
e. ninguna respuesta es correcta.
ltimas 3 semanas,
d. todas las respuestas anteriores son correctas,
e. ninguna respuesta es correcta.

Prximos temas a abordar en Excellencis:

Complicaciones obsttricas I sgnos generales de peligro Inscribindote a Excellencis participas en una red de profesionales interesados por
y hemorragas la medicina basada en la evidencia a nivel nacional.
Complicaciones obsttricas II Infecciones en el embarazo.
Complicaciones obsttricas III sndrome hipertensivo en el embarazo Te podremos mantener informado /a ms facilmente sobre actividades relacionadas
con medicina basada en evidencias y uso racional de medicamentos.
Si deseas que abordemos algn tema de tu inters sugirelo a travs
de nuestro correo electrnico coordinacion@aisnicaragua.org

Boletn AIS-COIME N 37 p 11
 NOTICIAS
Vitamina C: intil para prevenir o tratar el resfriado comn
El papel de la vitamina C para prevenir
el resfriado comn ha sido controversial
desde su descubrimiento en 1930. Su
uso regular se populariz en los aos
70 gracias a estudios del qumico Linus
Pauling. Sin embargo, estudios posteriores
aportaron evidencias que respaldaran su
revisin Cochrane resolvi en parte la
evidencias que demuestren que los
suplementos de vitamina C reduzcan la
incidencia de resfriados.
El objetivo de esta revisin era conocer
reduca la incidencia, duracin o severidad
del resfriado comn al usarse en dosis
ao o como terapia desde el inicio de los
sntomas. La revisin incluy 30 ensayos
ticas en la realizacin de un experimento
humanitario, que consista en sus-
tituir los frmacos intravenosos para
tratar la meningitis por el antibitico
rimento se llev a cabo en 1996 en el
Hospital Universitario del estado de
Kano al norte de Nigeria, durante una
epidemia de meningitis que mat a unos
12,000 menores. Este medicamento fue
asociado con la muerte de 11 nios y la
perdida de la audicin, ceguera, parlisis
o dao cerebral en otros 200 nios.
Boletn AIS-COIME N 37 p 12
vs placebo en 11,350 participantes.
El anlisis expone que la ingesta regular
de vitamina C en la poblacin promedio
duracin y la gravedad de los sntomas
del resfriado comn, pero no tena efecto
sobre su incidencia. Las estimaciones
sugieren que la vitamina C tan slo
reducira la duracin del resfriado de 12
menores de 12 aos, que los padecen
ms a menudo.
El anlisis tambin revel que la vitamina
inicio de los sntomas del resfriado, no
sobre la duracin o la gravedad de los
sntomas. Sin embargo, el anlisis de
seis ECC (en tres de ellos se usaron dosis
Una investigacin del Ministerio de
sanidad nigeriano encontr que no
a los padres y nios que formaban parte
de un ensayo clnico y que la carta de
aprobacin del comit de tica haba
sido escrita despus de terminado el
experimento. Tambin se seala que
las dosis del antibitico inyectable eran
peligrosamente bajas, lo que pudo pro-
vocar muertes, probablemente para que
nigerianas, la Declaracin de Helsinki y
la Convencin internacional de derechos
de los nios. En diciembre 2007 se
no responder a las citaciones judiciales.
Las autoridades de Kano demandaron a la
multinacional una indemnizacin de unos
a condiciones extremas de estrs fsico,
fro o ambos (corredores de maratn,
vitamina C reduca el riesgo del resfriado
comn a la mitad.
Los autores de la revisin concluyeron
que la vitamina C no tiene efecto sobre
la incidencia del resfriado comn en
poblaciones no expuestas a ejercicios
fsicos intensos (maratn, esquiadores
utilidad de esta amplia prctica.
Referencias
1. Isabel F. Lantigua,. El falso mito de la vitamina
18 de julio de 2007,
2. Douglas RM, Hemil H, Chalker E, Treacy B.
Vitamina C para la prevencin y el tratamiento
del resfriado comn (Revisin Cochrane
2,000 millones de dlares y el Gobierno
de Nigeria exigi una compensacin
adicional de 6,500 millones de dlares.
Trovan fue aprobado por la FDA en
1997 para su uso en adultos, nunca en
nios. Fue uno de los medicamentos
recetas por mes y gener 160 millones
en ganancias en el primer ao de ventas.
En 1999 la asociacin de Trovan con
muerte y daos hepticos llevaron a la
FDA a imponer estrictas restricciones a
su uso.
Referencias
1.
acusados. Nmero 73. Del 6 al 19 marzo 2008.
2. Boletn Frmacos. Nigeria: Extienden la demanda
nmero 5, noviembre de 2007.
3.
The Washington Post, December 17, 2000.
 a nivel internacional, regional y local y del papel de la sociedad civil para la
los cambios recientes en la estructura aplicacin de la nueva resolucin de la
organizativa de la red, que fortalece su OMS sobre uso racional de medicamentos

AIS ha colaborado con el Programa Nicaragua ha colaborado histricamente

En enero 2008 el Consejo Ejecutivo de
de la OMS. Este nuevo estatus ha sido
negociado con el secretariado de la OMS
tomando en cuenta la larga trayectoria
de Medicamentos Esenciales de la
OMS, desde su creacin en 1981 y en
promocin de polticas farmacuticas
nacionales, incluyendo polticas de
genricos, generacin de evidencias de
precios de medicamentos como base
para alentar polticas de precios, y en
la aplicacin de criterios ticos para la
promocin farmacutica. Actualmente
HAI seguir trabajando en dos proyectos
con la OMS (monitoreo de precios y
papel de liderazgo en el fortalecimiento
y regional en la promocin del uso
racional de medicamentos con personal
de salud y ms recientemente con la
comunidad. Esta nueva relacin con la
OMS a nivel internacional permitir
fortalecer el trabajo conjunto a nivel
regional y nacional, y permite tambin
como AIS-Nicaragua en la Asamblea
Mundial de la Salud y en reuniones
correspondientes de la Organizacin

Fortaleciendo la implementacin del nuevo modelo de atencin del MINSA.

La nueva edicin fue recibida con

Centro de salud Mantica - SILAIS Len
Entre los meses de abril y junio de este ao
se realizaron encuentros de presentacin
de la nueva edicin del libro Buscando
remedio en cada uno de los 17 SILAIS
del pas y las escuelas de enfermera de
Ocotal, La Trinidad, RAAN, RAAS,
Len, Juigalpa y el Polisal Managua.
An queda una segunda fase con las
escuelas de Jinotepe-Carazo y la UPOLI
Managua.
gran entusiasmo por los responsables
municipales y de SILAIS, por ser
un instrumento ya bien conocido
que incluye informacin esencial y
actualizada de las principales normas del
MINSA, viene acompaado de un m-
dulo de autoaprendizaje que servir para
fortalecer la aplicacin de las normas
Escuela de enfermera - La Trinidad
de atencin por personal mdico y de
enfermera de los equipos bsicos de
atencin, y por lo tanto viene a fortalecer
la implementacin del nuevo modelo
de atencin familiar y comunitario que
implementa del Ministerio de Salud.
Se distribuy un libro para cada equipo
bsico de atencin a nivel nacional
(1,800 libros por un valor de 18,000
Encuentro con docentes - Montelimar

adquisicin individual del libro a todo el

personal de salud que desea adquirirlo a
nivel personal.

La distribucin de los libros y las

actividades de capacitacin en los
SILAIS tuvo un costo aproximado de

organizacin CICBATA de Espaa con

fondos de Caja Madrid.
Encuentro con personal de salud - SILAIS Carazo Encuentro con docentes - SILAIS Managua

Boletn AIS-COIME N 37 p 13
La mayora de los medicamentos
naturales vendidos sin receta mdica
son inocuos, pero algunos pueden ser
dainos, en particular cuando no existe
Los productos Herbalife son con-
siderados suplementos nutritivos cien-
controlar el peso, la nutricin integral y
mejorar el estado de salud. En Nicaragua
son ofrecidos como productos de venta
libre a travs de promotores.
en informacin sobre las bondades de
estos productos, sin embargo no cita
Entre 1992 y 2007 se han documentado
52 casos de lesin heptica asociados al
en Suiza entre 1998 y 2004, 16 en Israel
en el 2004, 15 en la Unin Europea y 6
en Islandia entre 1992 y 2006, y 9 casos
ocurridos entre 2003 y 2007 en Espaa
2-5
. El seguimiento a estas personas revel
que 5 de ellas presentaron un nuevo
episodio de dao heptico al reiniciar el
consumo de estos productos. 2,3
Aunque la relacin de causalidad no ha
sido fcil de establecer, algunas agencias
de regulacin5 consideran que existe
evidencia de una asociacin entre el dao
heptico y los productos Herbalife,
La dudosa inocuidad de los productos
herbales o naturales que se ofertan
sobre la salud de las personas alerta a
los organismos reguladores a asumir un
papel proactivo sobre la evaluacin y
autorizacin de estos productos.
Referencias
1. Stickel F. Slimming at all costs: Herbalife - induced
2.
of Herbalife nutritional supplements and acute
3. Schoepfer AM. Et al. Herbal does not mean innocuous:
diateary supplements from Herbalife products. J

para las indicaciones promocionadas y no
advierte sobre los riesgos hepticos de su
consumo como lo demuestran recientes
publicaciones de la revista Journal of
Hepatology.1, 2, 3
Tambin plantean la necesidad de una
evaluacin exhaustiva del riesgo de estos
productos y recomiendan precaucin en
el consumo, especialmente en aquellas
personas que padecen alguna enfermedad
heptica de base.
4. Duque JM. Et al. Hepatotoxicidad relacionada con el
consumo de productos adelgazantes a base de plantas.
5. Posibles alteraciones hepticas asociadas al consumo
de productos herbalife. Comunicado de las
Agencias Espaolas AESAN y AEMPS. Madrid, 21
abril de 2008.

MINSA presenta propuesta de normativas

para regular promocin farmacutica
El 4 de marzo del 2008 fue presentada a
los representantes de la industria nacio-
nal e internacional y distribuidores de
medicamentos, la propuesta de Manual
de normas y procedimiento para regular
material promocional y publicitario de
productos farmacuticos elaborado por
la Divisin de farmacia del MINSA.
Esta presentacin estuvo a cargo de la
Divisin de Farmacia, a travs de su
titular Licda. Martha Rosales y la Licda.
Ma. Cristina Trejos, responsable del
Departamento de Promocin y Publicidad
Farmacutica. Durante el encuentro la
Dra. Ma. Elena Berros representante de
la OPS present los Criterios ticos de
la OMS que fueron incorporados en la
ley de medicamentos.
Las personas participantes recibieron
copia del manual de normas y proce-
dimientos y solicitaron aclaraciones y
ajustes al contenido de dicho manual.
Para mayor informacin llamar a la
Divisin de Farmacia del MINSA.

Cmo y dnde conseguir

los boletines AIS-COIME?
Este boletn se publica trimestralmente en 9,000 ejemplares.
Est destinado a prescriptores/as, farmacuticos y otras personas interesadas en
la promocin del uso adecuado de los medicamentos. Se distribuye gratuitamente
a travs del CIMED, de los coordinadores CURIM o docentes de los SILAIS, en las
Facultades de Medicina y Farmacia (Managua y Len), responsables docentes de
Hospitales y las oficinas de AIS-Nicaragua.

Si est interesado/a en recibir el boletn AIS-COIME por correo,

contctese a la siguiente direccin;
AIS-Nicaragua Banco UNO 2 c al este.
Apdo. Matagalpa, Nicaragua 184.Tel. (505) 772-7356. Telefax. (505) 772-2458.
E-mail: coordinacion@aisnicaragua.org
Sitio web: www.aisnicaragua.org

Boletn AIS-COIME N 37 p 14
 INVESTIGACIONES
Estudio sobre promocin farmacutica en Nicaragua
informacin promocional. A continuacin presentamos un resumen sobre los resultados del estudio.
Una ley que poco
se ha implementado hasta ahora
Se evalu el contenido de la Ley de
medicamentos y farmacias (Ley 292,
formacin sobre las actividades de
regulacin sobre la promocin farma-
cutica que realizan instituciones civiles
y gubernamentales.
En Nicaragua el control, monitoreo y
vigilancia de la promocin farmacutica
son atribuciones del MINSA a travs de
la Divisin de farmacia.
los requisitos bsicos a cumplir para la
promocin de medicamentos de venta
libre, promocin de medicamentos
Sin embargo, existen algunos vacos
relacionados al mecanismo para la
evaluacin y autorizacin de la publicidad
farmacutica y al procedimiento para
sanciones. Adems no se contempla los
requisitos que deben cumplir otras formas
a programas de educacin continua o
revistas mdicas promocionales, o la
publicidad radial o televisiva.
Aunque el marco actual permite controlar
en gran parte la promocin farmacutica,
se considera que este control es todava
muy dbil, por la limitacin de recursos
tcnicos y econmicos para poner en
prctica las acciones de control orientadas
por la ley.
Hasta octubre del 2007 en el MINSA no
exista una dependencia que evaluar y
autorizar el material publicitario y no
exista un reglamento, normativa o cdigo
actividades de promocin farmacutica.
Ilegalidad y desinformacin,
una constante en la promocin
farmacutica
Para evaluar la calidad de la informacin
promocional se recogieron 159 muestras
de publicidad en unidades de salud
en consultorios mdicos privados.
Se analizaron 30 publicidades (15
obtenidas en clnicas y otras 15 en
se evalu tomando como referencia los
criterios ticos de la OMS y fuentes
independientes de informacin sobre
medicamentos (ej. Martindale, la FDA y
Aunque
el nombre genrico o DCI siempre se
menciona, se observ la promocin de
tendencia a ocultar la informacin sobre
la seguridad y toxicidad del producto a
tal grado que las contraindicaciones se
mencionaban en el 46% de los casos,
precauciones-advertencias en el 40% y
las RAM slo en el 33%.
La informacin publicitaria adems de
dar mensajes ambiguos respaldaba sus
de pobre calidad. Slo el 33% de la
publicidad mostraban referencias biblio-
citaba un ensayo clnico controlado.
el mximo grado de ilegalidad, la
evaluacin de los anuncios obtenidos
poblacin. Aunque en gran parte de los
movidas eran claras y estaban acordes
con fuentes independientes, se observ
ampliacin del rango de indicaciones
-
en el 27% de los casos y omisin de
informacin sobre la seguridad y toxi-
cidad del producto en el 73%.
Un grave problema observado en la
publicidad obtenida en farmacias privadas
es que un 80% de los medicamentos
promocionados eran de venta bajo pres-
cripcin e incluan publicidad dirigida
situaciones son prohibidas por la Ley de
medicamentos y farmacias.
Oportunidades para el cambio
Estos resultados demuestran el irrespeto
a la ley de medicamentos y farmacias y
criterios ticos de la OMS por las empresas
farmacuticas y el pobre control que en
los ltimos aos ha ejercido el gobierno
para hacer cumplirla. Tambin ponen en
evidencia la necesidad de fortalecer el
sistema de regulacin de la promocin
farmacutica.
El MINSA ya ha dado dos pasos im-
portante para subsanar esta situacin: la
creacin del departamento de anlisis y
control de la promocin farmacutica y
la formulacin de una norma adminis-
trativa que regir el proceso de regis-tro
y autorizacin de la publicidad farma-
cutica a difundirse en el pas (ver noti-
esta dependencia ya ha realizado sus
primeras acciones para hacer cumplir
la Ley rechazando solicitudes de autori-
zacin de publicidad farmacutica y
sancionando otras que circulan ile-
galmente, por ejemplo, la sancin a la
publicidad de Bonviva de Roche (ver
Otra importante necesidad para con-
trarrestar la promocin farmacutica es
que el MINSA haga pblica la infor-
macin del registro sanitario, para que
los profesionales de la salud tengan una
nica de los medicamentos disponibles en
el mercado.
Boletn AIS-COIME N 37 p 15
 PUBLICACIONES

Plataforma NOGRACIAS.EU
Una iniciativa por la transparencia en las relaciones con la industria
y la promocin del uso apropiado de los medicamentos

Gracias. Un sitio Web creado por iniciativa de la Federacin de asociaciones para la defensa de

cambiar las actuales relaciones con la industria farmacutica.

Los objetivos de esta iniciativa son promover la independencia y tica profesional, fomentar la

y establecer un compromiso sobre el uso racional de los medicamentos y la prescripcin de genricos.

La penetracin de la Industria farmacutica en la salud ha conformado un complejo entramado de intereses y connivencias que interacta
con todo el sector. La Industria financia la formacin profesional, un espacio abandonado frvolamente por la administracin pblica, con
cursos, congresos, viajes, comidas, ponentes... y evidentemente no a coste cero. Los centros sanitarios abren sus puertas a los visitadores
que con obsequios, de mayor o menor cuanta (presentados como oportunidades educativas) generan una cultura de patrocinio que afecta
a la autonoma profesional y a la racionalidad de la prescripcin.
El Informe 2006 de Transparencia Internacional denuncia la vulnerabilidad de los sistemas sanitarios por su complejidad y en especial
la Farmacia (con un gasto global de 500.000$ millones al ao) por el gran nmero de actores involucrados en la cadena del medicamento.
El marketing agresivo de las farmacuticas es identificado como el primer responsable. Una realidad inaceptable cuando la poblacin del
tercer mundo tiene difcil el acceso a los medicamentos esenciales.
La inversin de la Industria en Marketing es enorme (31% del total) comparada con el 14% que dedica a investigacin. La industria paga
ms del 90% de la formacin continuada: establece la agenda, paga a los ponentes... y esto es, sin duda, marketing. Los pacientes tambin
son parte del entramado con subvenciones a sus asociaciones y a la edicin de revistas y libros. Adems, buena parte del marketing es
informacin sobrevalorada de nuevos medicamentos que son ms caros al estar protegidos por patentes (sin versiones genricas) aunque
el 80% de estos medicamentos no aporten nada nuevo, son los llamados me too, por similitud con los ya existentes. Mientras, el gasto
farmacutico crece por encima de otros captulos, superando el 30%, sumada atencin primaria y hospitalaria, del total del gasto sanitario
pblico. Si se mantiene esta tendencia en pocos aos se equipara a los costes de personal de todo el SNS.
Somos conscientes, a la hora de hacer pblico este manifiesto, que las prcticas irregulares y su persistencia en el tiempo, tienen para la
mayora de los profesionales una consideracin de normalidad, de poco valor tico. Pero hay suficientes pruebas de que la intervencin
de la Industria interfiere en la adhesin a las guas de prctica clnica y en la calidad de la atencin farmacutica.
La plataforma no tiene una vocacin testimonial, su intencin es incluir a los profesionales en la buena prctica, y no la condena o la
confrontacin, es recabar apoyos, dentro y fuera del mbito sanitario, contando lo que ocurre con rigor y sin sensacionalismos. La situacin
ha tocado fondo y queremos objetar estas ayudas que lo son a corto plazo, pero que a la larga representan un elevado coste intelectual y
econmico, para una sociedad que quiere mantener y mejorar su estado del bienestar.

para Nicaragua a comunicarse con nosotros.

Boletn AIS-COIME N 37 p 16