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A B C D
SERVICIO Mx.Riesgo Alto Riesgo Med. Riesgo Bajo Riesgo
1 Dep. Total Dep. Total Dep. Total Dep. Total
FECHA Mx.Riesgo Alto Riesgo Med. Riesgo Bajo Riesgo
TOTAL CAMAS 2 Dep. Parcial Dep. Parcial Dep. Parcial Dep. Parcial
Mx.Riesgo Alto Riesgo Med. Riesgo Bajo Riesgo
HORA 3 Aut. Parcial Aut. Parcial Aut. Parcial Aut. Parcial
N CAMAS OCUPADAS
1.-
2.-
3.-
4.-
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6.-
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10.-
11.-
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13.-
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23.-
24.-
25.-
26.-
OBSERVACIONES
INSTRUMENTO DE CATEGORIZACIN DE USUARIOS UC (CUSUC)
CUIDADOS UNIVERSALES : Identificacin de Grado de Dependencia
1.-Prcticas de Confort: Valor determinado por la intensidad de uno de los cuidados bsicos seleccionados
y por el nivel de participacin usuaria
Cuidados seleccionados: Bao ducha o cama, Aseo genital, Cambio ropa personal y/o paales, Cambio posicin,
Levantada, Deambulacin
Escala: (seleccione solo 1 de los parmetros)
*Paciente receptor del cuidado seleccionado: tres y ms veces al da
*Paciente receptor del cuidado seleccionado: dos y menos veces al da
:
*Paciente participa en el cuidado con ayuda y supervisin: una o ms veces al da
*Usuario realiza solo su cuidado: una o ms veces al da
2.-Alimentacin: Valor determinado por la diversidad y complejidad de los cuidados requeridos para
alimentar y por el nivel de participacin usuaria
Cuidados seleccionados: Alimentacin proporcionada por va Oral, Enteral o Parenteral
Escala: (seleccione solo 1 de los parmetros)
*Paciente recibe alimentacin y/o hidratacin en forma total o parcial: por va parenteral
*Paciente recibe alimentacin en forma permanente o discontinua: por va enteral
*Paciente recibe alimentacin , la que le es administrada: por va oral
*Paciente se autoalimenta con ayuda y supervisin: por va oral o enteral
*Usuario se alimenta solo: por va oral o enteral
3.-Eliminacin: Valor determinado por la diversidad y complejidad de los cuidados requeridos para
recolectar egresos y por el nivel de participacin usuaria
Cuidados seleccionados: Eliminacin de Orina y Deposiciones
Escala: (seleccione solo 1 de los parmetros)
*Egresos se eliminan sin participacin usuaria: por sonda, prtesis, colectores adhesivos o paales
*Egresos se eliminan con o sin participacin de la familia: por va natural
*Usuarios participan en eliminacin egresos c/ayuda y supervisin: por va natural/otras vas
*Usuario elimina egresos sin ayuda: por va natural o por otras vas
TOTAL PUNTOS DEPENDENCIA
EQUIVALENCIA DE PUNTOS DEPENDENCIA
Autosuficiencia Parcial 0 a 2
Dependencia Parcial 3 a 6
Dependencia Total 7 a 9
Mximo
3
3
2
1
0
Mximo
3
3
2
2
1
0
Mximo
3
3
2
1
0
Puntos
Mximo
3
3
2
1
0
Mximo
3
3
2
1
0
Mximo
3
3
2
2
1
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Mximo
3
3
3
2
2
1
0
Mximo
3
3
3
2
1
0
Mximo
3
3
2
0
Mximo
3
3
2
1
0
Mximo
3
3
3
2
0
Familia:.........
Otro: .........
Tarde: ............
Noche: ............
Tpo ocupado
x actividad
Tpo ocupado
x actividad
Tpo ocupado
x actividad
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x actividad
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x actividad
Tpo ocupado
x actividad
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x actividad
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x actividad
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Mx.Riesgo Alto Riesgo Med.Riesgo Bajo Riesgo
1 Dep Total Dep Total Dep Total Dep Total
Mx.Riesgo Alto Riesgo Med.Riesgo Bajo Riesgo
2 Dep Parcial Dep Parcial Dep Parcial Dep Parcial
Mx.Riesgo Alto Riesgo Med.Riesgo Bajo Riesgo
3 Aut Parcial Aut Parcial Aut Parcial Aut Parcial