PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Kelompok : 3B
Tanggal pengkajian : 16 Mei 2017
Ruangan/RS : L4BD (Ginekologi)
I. Data umum klien
No. Reg : 762618
Initial : Ny.H
Alamat : Jl. Dato Tiro
Tgl masuk RS : 25 April 2017
Tgl pengkajian : 16 Mei 2017
Diagnosa medis : Ca Ovarium (Neoplasma Ovarium Rekuren)
II. Masalah utama
Keluhan utama : perut membesar disertai benjolan
Riwayat keluhan utama : klien merasakan perutnya makin lama makin membesar
disetai benjolan keras timbul di perut.
Mulai timbulnya : 5 bulan yang lalu
Sifat keluhan : terus menerus
Lokasi keluhan : abdomen
Faktor Pencetus : Neoplasma di kavum abdomen
Keluhan lain : aktivitas terbatas
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Klien susah untuk beraktifitas, serta
semua kebutuhan klien di penuhi di
atas tempat tidur.
Usaha klien untuk mengatasinya : tirah baring di atas tempat tidur.

III. Pengkajian Fisik

Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 16 tahun
Siklus haid : 28hari
Durasi haid : 5hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : Warna : merah
 Jumlah : 2xmengganti pembalut dalam sehari
Berapa lama :-
Metode kontrasepsi terakhir : pil
Status obstetri : P2A0
Riwayat persalinan :
Term penuh :2 kali Prematur :Tidak ada
Multiple :Tidak ada
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : 1992 tempat : rumah
Lama gestasi : 37 minggu lama persalinan : -
Jenis persalinan : spontan
Berat badan bayi : 3.200 gram
Komplikasi maternal/bayi :Tidak ada
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Tidak ada
Tes serologi (tgl dan hasil) : Tidak ada
Makanan dan Cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : nasi porsi, air minum 2 botol (2 x 600 ml)
Mual /muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan : teratur
Frekuensi : 3x/hari
Konsumsi cairan : 1500 cc
Obyektif :
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : pucat
Pemeriksaan Hb, Ht (Tgl dan hasil) : 10 mei 2017
Hb : 7 g/dl (11.5 16.0)
Hct : 30.3% (37.0 47.0)

Eliminasi
Subyektif :
 Frekuensi Defekasi : 1x/hari
Penggunaan Laksatif : Tidak
Waktu Defekasi terakhir : pagi hari
Frekuensi berkemih : berkemih melalui kateter
Karakter urine : Kekuningan
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : hidronefrosis dekstra
Penyakit kandung kemih : Tidak ada riwayat
Penggunaan Diuretik : Tidak menggunakan obat diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : terpasang kateter urine
Bising usus : Normal, 3x/menit
Karakter urine : Kuning
Konsistensi feces : Padat
Warna Feces : Coklat
Haemoroid : riwayat ada
Palpasi Kandung kemih : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

Aktivitas/istirahat
Subyektif :
Pekerjaan : Wiraswasta
Hobby : memasak
Tidur malam (jam) : 22.00 wita-05.00 wita
Tidur siang (jam) : 14.00-15.00

Obyektif :
Status neurologis : baik
GCS : E4M6V5, composmentis
Pengkajian Neuromuskuler :
Muscle Stretch refleks : Refleks fisiologis

+ +
+ +
Rentang pergerakan sendi (ROM) : pergerakan klien baik
Derajat kekuatan otot : tonusotot 4 4
3 3
 Kuku (warna) : pucat
Tekstur : Normal
Membran Mukosa : Pucat
Konjungtiva : pucat
Sklera : Putih, tidak ikterus

Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : Bersih
Kebersihan badan : Bersih
Kebersihan gigi/mulut : Bersih, tidak bau
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih, kuku tidak panjang
Objektif :
Cara berpakaian : Rapi
Kondisi kulit kepala : Bersih

Sirkulasi
Subyektif
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat
Obyektif :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Bunyi jantung : Normal, terdengar bunyi jantung S1 dan S2.
Tidak terdengar bunyi tambahan
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : Reguler
Kualitas : Kuat

Ektremitas :
Suhu : hangat
CRT : <2 detik
Varises : Tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : Tidak ada
Intensitas (skala 0-10) : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Durasi : Tidak ada
Faktor pencetus : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
Faktor yang berhubungan : Tidak ada
Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernafasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok lamanya : Tidak
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) :-
Obyektif :
Frekuensi : 23x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas : Vesikular
Karakteristik sputum : Tidak ada produksi sputum
Hasil rontgen : Tidak ada

Interaksi sosial
Subyektif
Satus pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : 30 tahun yang lalu
Tinggal serumah dengan : keluarganya
Obyektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Baik

Integritas ego
Subyektif
Perencanaan kehamilan : Tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit :keluarga mengatakan takut dan khawatir
pada kondisi klien.
Status hubungan :Baik
Masalah keuangan : Baik
Cara mengatasi stres : Berbicara dengan orang lain

Obyektif
Status emosional (cemas,apatis, dll) : baik
Respon fisiologis yang teramati : baik
Agama : Islam
Muncul perasaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : Tidak

Neurosensori
Subyektif
Pusing : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelembaban : Tidak ada

Keamanan
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak ada riwayat alergi
Penyakit masa kanak-kanak : Flu dan demam
Riwayat imunisasi : Klien lupa
Infeksi virus terakhir : Tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : Tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : 25 tahun yang lalu
Riwayat kecelakaan : Tidak
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Obyektif
Integritas kulit : Baik
Cara berjalan : Klien tidak mampu berjalan
(menggunakan kursi roda)
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir : DII
Pekerjaan suami : Pensiunan
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter
Pertimbangan rencana pulang : jika kesadaran klien membaik dan
prognosis penyakitnya baik
Tanggal informasi diambil : 16 Mei 2017
Pertimbangan rencana pulang : belum ada
Tanggal perkiraan pulang : belum ada
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas

Pemeriksaan diagnostik
a. Foto polos Abdomen
Tanggal 10 mei 2017
Kesan :
- Ascites massif dengan gambaran pseudomyxomaperiotonei
- Hydronefroureter dekstra
- Massa adnexa sulit di evaluasi

b. Hematologi
Tanggal 10 mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
WBC 6.07 4.00-10.0 [10^3/uL]
RBC 3.47 3.80-5.80 [10^6/uL]
HGB 9.5 11.5-16.0 [gr/dL]
HCT 30.3 37.0-47.0 [%]
MCV 87.3 80.0-100.0 [m3]
MCH 27.4 27.0-32.0 [pg]
MCHC 31.4 32.0-36.0 [gr/dL]
 RDWcv 17.3+ 11.0-16.0 [%]
RDWsd 54.6+ 39-52 [m3]
PLT 470+ 150-400 [10^3/uL]
MPV 8.3- 6.0-11.0 [m3]
PCT 0.39+ 0.150-0.500 [%]
PDW 7.6- 11.0-18.0 [%]
GDS 93 140 [mg/dl]
SGOT 33 <38 [U/L]
SGPT 33 <41 [U/L]
Albumin 2.5 3.5-5.0 [gr/dL]
Ureum 23 10-50 [mg/dl]
kreatinin 0.58 L <1.3 P <1.1 [mg/dl]
Natrium 138 136-145 [U/L]
Kalium 3.8 3.5-5.1 [U/L]
Klorida 98 97-111 [U/L]
Kesan: trombositosis, anemia

Terapi dan pengobatan :

Zinc 1x1 /oral
Vit. C 1x1/ Oral
Metamizole 1gr/ 8 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Ranitidine 50 gr/ 8 jam/IV
PCT drips
Amiparen 1000 cc/24 jam/IV
Thiamin 1x1/oral
 ANALISIS DATA
Inisial Pasien : Ny. H
Usia : 46 Tahun

NO DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
Klien mengeluh perut nya membesar

DO :
Klien mengalami asites
Terpasang drinase pada abdomen sebelah Kelebihan Volume cairan
kanan
Hipoalbuminemia (2,5 gr/dL)

1 DS:
Klien mengeluh merasa lemah

DO: Ketidakefektifan perfusi

Klien tampak pucat dan anemis pada wajah, jaringan perifer

kuku, mukosa bibir dan konjungtiva
CRT >2 detik
Hb : 7 gr/dl
3 Faktor risiko : Risiko infeksi
Terpasang infus NaCl 0.9%
Terpasang drainase di sebelah kanan
Terpasang kateter urin
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Menjaga intake/asupan yang akurat
gangguan mekanisme regulasi keperawatan selama 3x24 jam dan catat output
DS: pasien menunjukkan tanda-tanda Monitoring hasil laboratorium

Klien mengeluh perut nya membesar keseimbangan cairan dengan kriteria (hematokrit)
Monitoring ascites
DO: hasil: Berikan terapi IV
Klien mengalami asites Klien menunjukkan ascites Konsultasikan dengan dokter jika
Terpasang drinase pada abdomen sebelah tanda-tanda dan gejala kelebihan
berkurang
kanan Jumlah hematokrit dalam volume cairan memburuk atau
Hipoalbuminemia (2,5 gr/dL)
batas normal menetap
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan Monitor TTV
berhubungan dengan anemia keperawatan selama 3x24 jam Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi transfuse
DS : klien merasa lemah pasien menunjukkan kriteria hasil : Monitor adanya tromboflebits
DO : Tekanan sistol dan diastole
Klien tampak pucat dan anemis pada wajah, dalam rentan yang
kuku, mukosa bibir dan konjungtiva diharapkan
CRT >2 detik
Tidak ada ortostatik
HB : 7 gr/dl
hipertensi
Tidak ada tanda peningkatan
tekanan intracranial
Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan
Menunjukkan perhatian dan
konsentrasi

3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pertahankan teknik aseptif

Faktor resiko: keperawatan selama 3x24 jam Tingkatkan intake nutrisi
Terpasang kateter urin pasien tidak menunjukkan tanda- Berikan terapi antibiotik
Terpasang infus Nacl 0,9%
tanda infeksi dengan kriteria hasil: Monitor tanda dan gejala infeksi
Terpasang drainase
sistemik dan lokal
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi SOAP
Selasa, 16 Kelebihan volume cairan 09.00 14.00
mei 2017 berhubungan dengan Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat S: klien mengeluh perutnya semakin
gangguan mekanisme
regulasi output membesar
- Intake: cairan infus Nacl 0,9% 20 tts/menit (4 O:
kolf/hari), 3 porsi makanan pagi/siang/malam, Terpasang kateter tetap
Terpasang infus
intake cairan 1500 cc/hari Terpasang drainase
- Output: kateter (500 cc), drainase (500 cc)
Monitoring hasil laboratorium ( hematokrit) A: resiko infeksi
30,3 %
Monitoring ascites P: lanjutkan intervensi

Masih terdapat ascites - Pertahankan teknik aseptif

- Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi IV - Berikan terapi antibiotik
Nacl 0,9% 20 tts/menit
Dorong istirahat
Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan

gejala kelebihan volume cairan memburuk atau

menetap
Kolaborasi tindakan transfusi albumin
Rabu, 17 10.00 15.00
mei 2017 Menjaga intake/asupan yang akurat dan S: Klien mengeluh perut nya
membesar
catat output
Intake: 3 porsi makanan pagi/siang/malam
 Output: kateter urin (400 cc), drainase (500 O:

cc) Klien mengalami asites

Monitoring hasil laboratorium ( hematokrit) Terpasang drinase pada abdomen
30,3% sebelah kanan
Monitoring ascites Hipoalbuminemia (2,5 gr/dL)
Masih terdapat ascites dan oedema
Konsultasikan dengan dokter jika tanda- A: Masalah kelebihan volumen cairan

tanda dan gejala kelebihan volume cairan belum teratasi

memburuk atau menetap P: Lanjutkan intervensi

Kolaborasi tindakan transfusi albumin
Menjaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
Monitoring hasil laboratorium
(hematokrit)
Monitoring ascites
Kamis, 18 15.00 21.00
mei 2017 Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat
S: Klien mengeluh perut nya
output membesar
Intake: 3 porsi makanan pagi/siang/malam
Output: kateter urin (500 cc) drainase (300 O:

cc) Klien mengalami asites

1. Monitoring hasil laboratorium ( hematokrit) Terpasang drinase pada
30,3% abdomen sebelah kanan
2. Monitoring ascites dan oedema Hipoalbuminemia (2,5 gr/dL)
Masih terdapat ascites
A: Masalah kelebihan volumen cairan
belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Menjaga intake/asupan yang

akurat dan catat output
Monitoring hasil laboratorium
(hematokrit)
Monitoring ascites
 Tanggal Diagnose Keperawatan Implementasi SOAP
Selasa, 16 mei 2017 Ketidakefektifan perfusi 09.00 14.00
jaringan berhubungan dengan Monitor TTV
anemia TD : 110/70 mmHg S : klien merasa lemah dan
S: 36,5OC
P :20x/menit kadang pusing
86x/menitN :
Kolaborasi pemberian O:
analgetik
Hasil : pct drips Konjungtiva anemis
Kolaborasi transfusi Mukosa bibir kering
Hasil : transfuse darah 2 HB : 9,5 gr/dl
bag prc CRT >3 detik
Monitor adanya TD : 110/60 mmHg
tromboflebits A: anemia
Hasil : tidak ada
P: lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

Kolaborasikan dengan medis

terkait masalah
Rabu, 17 mei 2017 09.00 14.00
Monitor TTV
TD : 110/70 mmHg S : klien merasa lemah
S: 36,5OC
P :20x/menit O:
86x/menitN :
Kolaborasi pemberian Konjungtiva anemis
analgetik Mukosa bibir kering
Hasil : pct drips HB : 9,5 gr/dl
CRT >3 detik
 Monitor adanya TD : 110/70 mmHg
tromboflebits A: anemia
Hasil : tidak ada
P: lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

Kolaborasikan dengan medis

terkait masalah
Kamis, 18 mei 2017 15.00 21.00
Monitor TTV
TD : 110/70 mmHg S : klien merasa lebih baik
S: 36,5OC
P :20x/menit O:
86x/menitN :
Kolaborasi pemberian Mukosa bibir kering
analgetik HB : 10 gr/dl
Hasil : pct drips CRT <2 detik
Monitor adanya TD : 120/70 mmHg
tromboflebits A: masalah teratasi
Hasil : tidak ada
P: lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

Kolaborasikan dengan medis

terkait masalah
 Tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi SOAP
Selasa, 16 mei 2017 Risiko infeksi 09.00 14.00
Pertahankan teknik S: -
aseptif
teknik aseptif O:
dipertahankan pada saat Terpasang kateter tetap
tindakan invasif Terpasang infus
Terpasang drainase
dilakukan.
A: resiko infeksi
Tingkatkan intake nutrisi
makanan yang P: lanjutkan intervensi
disediakan tidak di - Pertahankan teknik aseptif
habiskan dan minum - Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik
hanya 4-5x/hari - Dorong istirahat
Berikan terapi antibiotik
Ceftriaxone 1 gr/12
jam/iv
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
tidak ada tanda-tanda
infeksi (tumor, kalor,
dolor, rubor, dan
fungsi laesa).
Dorong istirahat
 pasien kurang
istirahat karena nyeri
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
pasien dan
keluarganya mengerti
dengan edukasi yang
diberikan

Rabu, 17 mei 2017 10.00 15.00

Pertahankan teknik aseptif
S: -
teknik aseptif
 dipertahankan pada saat O:
tindakan invasif
terpasang kateter urin
dilakukan. Terpasang drainase
1. Tingkatkan intake nutrisi Terpasang infus

makanan yang A: resiko infeksi

disediakan sudah
P: lanjutkan intervensi
habiskan dan minum
botol air (500 cc) Pertahankan teknik aseptif
Tingkatkan intake nutrisi
2. Berikan terapi antibiotik Berikan terapi antibiotik
Ceftriaxone 1 gr/12 Inspeksi kulit dan membran mukosa
jam/iv terhadap kemerahan, panas, drainase
3. Dorong istirahat
pasien kurang
istirahat karena nyeri

Kamis, 18 mei 2017 Risiko infeksi 1. Pertahankan teknik aseptif

teknik aseptif S: -
dipertahankan pada saat
O:
tindakan invasif
dilakukan. Terpasang drainase
Terdapat luka post operasi
2. Tingkatkan intake nutrisi
setelah operasi histerektomi hari ke 9
 makanan yang A: resiko infeksi
disediakan tidak di
P: lanjutkan intervensi
habiskan dan minum
- Pertahankan teknik aseptif
hanya 3 gelas
- Tingkatkan intake nutrisi
3. Berikan terapi antibiotik - Berikan terapi antibiotik
Ceftriaxone 1 gr/12 Inspeksi kulit dan membran mukosa
jam/iv terhadap kemerahan, panas, drainase
4. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
tidak ada tanda-tanda infeksi
(tumor, kalor, dolor, rubor, dan
fungsi laesa).