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F. J. Montero Prez
RESUMEN ABSTRACT
e presenta una revisin del manejo diagnstico y te- Management of high digestive system hemorrhage at
S raputico de la hemorragia digestiva alta (HDA) en
Urgencias. Los pilares del diagnstico sindrmico de
la HDA son la anamnesis, la exploracin fsica y los datos
the Department of Emergency
his report includes a review of the management of
de laboratorio. Sus objetivos son determinar que el cuadro
clnico de presentacin es realmente una HDA, valorar la
repercusin hemodinmica y la indicacin de reposicin
T high digestive system hemorrhage (HDSH) at the De-
partment of Emergency. Anamnesis, physical exami-
nation and laboratory data are critical for the diagnosis of
de volumen, as como detectar factores precipitantes y HDSH syndrome. The objective of the present study was to
agravantes. El diagnstico definitivo del origen de la HDA assess if the patient presented actually HDSH, the hemody-
se establece mediante la endoscopia digestiva alta que namic consequences and the necessity of volume reposi-
adems proporciona datos pronsticos y permite una ac- tion, and to detect several factors that possibly prompt and
tuacin teraputica en el control del sangrado. El manejo worsen this condition. The definite diagnosis of the etio-
teraputico incluye medidas generales y medidas hemost- logy of HDSH may be established through high digestive
ticas especficas tanto endoscpicas como farmacolgi- system endoscopy, which also provides prognostic data
cas. En este sentido, se comenta el papel de los inhibido- and allows to develop a therapeutic strategy by monitoring
res de la bomba de protones, y su reciente utilizacin a the bleeding. The therapeutic management involves gene-
altas dosis que se ha comprobado disminuye la tasa de re- ral and specific hemostatic therapies, including endosco-
sangrado, y de otros frmacos como la somatostatina y el pic and medical treatments. On this context, the role of the
octretido tanto en la HDA de origen varicoso, como no proton pump inhibitors and its use at high doses, which
varicoso. Finalmente, se describen las principales pautas has proved to lower the rate of repeated bleeding, and the
de erradicacin de Helicobacter pylori, incluidas como tra- use of another drugs, as somatostatine and octreotide in
tamiento complementario en el manejo del paciente con related-or no related-varicose HDHT are discussed. Finally,
HDA de origen ulceroso y su eficacia en la disminucin de main guidelines for Helicobacter pylori eradication, as ad-
la recidiva hemorrgica. El artculo aborda tambin los cri- juvant therapy in the management of patients with ulcus-
terios de ingreso del paciente con HDA y comenta los re- related HDHT, and its efficacy in decreasing the rate of he-
cientes artculos que abogan por el manejo extrahospitala- morrhage are described. This report also considers the
rio de este proceso en pacientes bien seleccionados. admission criteria in HDHT patients and examines the
views of newly reports that support the outpatient manage-
ment of this condition in selected patients.
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cuente causa de confusin) ste no suele ser negro alquitrana- da por el paciente y manifestarse por hematemesis y/o mele-
do sino "negro pizarroso o verdoso", careciendo del resto de nas. La expulsin de sangre roja espumosa y, sobre todo, si
caractersticas de las melenas. Las causas de seudohemateme- sta se relaciona claramente con la tos, sugiere hemoptisis,
sis o seudomelenas, posibles factores de confusin diagnsti- mientras que la expulsin de sangre menos brillante y me-
cos, se reflejan en la Tabla 2. diante el vmito son caractersticas propias de la hemateme-
Entre los procesos que pueden confundirnos con una sis. Una exploracin de las fosas nasales y de la boca nos po-
HDA figuran la hemorragia del territorio nasofarngeo y pul- dr poner en evidencia estos orgenes de sangrado.
monar (epistaxis, hemoptisis y gingivorragia), que pueden ser Tambin en ocasiones se nos plantea el diagnstico dife-
referidas por el paciente como posible hematemesis. O bien, rencial clnico entre el origen digestivo alto o bajo de una he-
la sangre procedente de estos otros orgenes puede ser degluti- morragia digestiva. Generalmente la hemorragia digestiva ba-
ja (HDB) se manifiesta como hematoquecia, acompaada con
frecuencia de dolor abdominal de carcter clico en hemiab-
TABLA 2. Datos bsicos de la anamnesis en
domen inferior, y en ocasiones tenesmo rectal. No obstante,
el paciente con HDA
hay que recordar que un 5-14% de HDA se manifiestan por
Antecedentes personales hematoquecia9 y que entre un 5-10% de las HDB se manifies-
Hbitos txicos: alcohol y tabaco fundamentalmente. tan por melenas4 . En la Tabla 3 se exponen los sntomas y
Antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HDA o signos gua para el diagnstico diferencial entre HDA y HDB.
HDB. El examen fsico (Tabla 4) permite confirmar la presencia
Ingestin previa de frmacos gastroerosivos: de melenas (tacto rectal y enema rectal), de hematemesis
salicilatos y otros AINEs (sondaje gstrico), valorar la intensidad de la hemorragia y su
anticoagulantes (heparina y dicumarnicos) repercusin hemodinmica (Tabla 5) y, adems, orientar sobre
reserpina
su etiologa al poner de manifiesto signos secundarios a enfer-
aminofilina
medades hepticas crnicas o propios de enfermedades sist-
cido etacrnico
micas que pueden cursar con hemorragia digestiva.
sales de potasio
sulfato ferroso Los datos de laboratorio tiles en el manejo del paciente
inhibidores recaptacin serotonina* con HDA y su significacin clnica se reflejan en la Tabla 6.
Por ltimo, se debe valorar la presencia de enfermedades
Caractersticas organolpticas de hematemesis y/o melenas asociadas, ya que algunas de ellas como la enfermedad carda-
ca, del sistema nervioso central, la enfermedad heptica, pul-
Sntomas acompaantes monar o renal incrementan la mortalidad de la HDA4. Otros
Sntomas disppticos: epigastralgia, pirosis, naseas, vmitos. factores que incrementan la mortalidad son la edad (> 60
Desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la hemorragia: aos), la presencia de shock, el tipo de lesin endoscpica y
muy caracterstica en los enfermos con HDA por lcera pptica. el hallazgo de signos mayores de reciente sangrado (hemorra-
Cortejo vegetativo acompaante: sncope, diaforesis, palidez,
vahdo, sequedad de boca, a veces desencadenados con el or-
tostatismo (indicativos de la repercusin hemodinmica del
TABLA 3. Diagnstico diferencial entre HDA y HDB
sangrado).
Hemorragia Hemorragia
Factores que inducen a confusin digestiva alta digestiva baja
Presentacin Hematemesis Hematoquecia
Causa de seudohematemesis:
y/o melena
bebidas de cola, caf (simulan vmitos en "posos de caf)
Dispepsia S No
vino tinto, tomate, cerezas, etc. (simulan sangre fresca)
Gastroerosivos S No
Causa de seudomelenas: sangre cocinada, espinacas, cala-
Sntomas vegetativos S No
mares en tinta, sales de bismuto y de hierro, y otros productos
Aspirado nasogstrico Sanguinolento Claro
como el regaliz.
Sonidos intestinales Hiperactivos Normales, salvo
Causa de seudohematoquecia: remolacha.
obstruccin intestinal
* Van Walraven C, Mandani MM, Wells PS, Willliams JI. Inhibition of seroto- Urea plasmtica Elevada Normal
nine reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in el-
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TABLA 4. Datos bsicos de la exploracin fsica en TABLA 6. Datos de laboratorio en el paciente con
el paciente con HDA HDA
Medicin de la TA y la frecuencia cardaca en decbito g en bolo intravenoso, seguido de 25 g/hora, durante 2-3
y en bipedestacin si el estado del paciente lo permite. das. Son necesarios ms estudios que confirmen la eficacia
Canalizar va venosa perifrica con Abocath n 14, o de estos frmacos en este tipo de HDA.
DRUM a ser posible, y si no hay repercusin hemodinmica, Ciruga: sus indicaciones son4:
prefundir suero fisiolgico a 21 gotas/minuto. Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin
En caso de afectacin hemodinmica se repondr la vole- de ms de 2000 ml de hemoderivados (5 unidades de concen-
mia. Para ello, se perfundir "a chorro" soluciones cristaloides trado de hemates) en las primeras 24 horas.
hasta la desaparicin de los signos de hipoperfusin perifrica Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de
y estabilizacin de las cifras tensionales. Son preferibles las volumen correctas y de tratamiento endoscpico.
soluciones cristaloides (Ringer lactato, Suero fisiolgico) Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento en-
que las coloides de macromolculas artificiales (Hemoc, doscpico: aquella que contina ms all de las 48 horas, a
Rheomacrodex) ya que stas, adems de favorecer el edema pesar de tratamiento endoscpico.
intersticial, interfieren las pruebas de tipificacin sangunea y Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento en-
los mecanismos de coagulacin, fundamentalmente la agrega- doscpico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo
bilidad plaquetaria. refractaria al tratamiento endoscpico.
Sondaje uretral y diuresis horaria si existe repercusin Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con
hemodinmica. obstruccin o perforacin.
Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hemates. En B. HDA por varices esofgicas: se dispone de los si-
caso de hemorragia exanguinante debe administrarse sangre guientes recursos teraputicos:
isogrupo y Rh compatible o sangre del grupo 0 Rh negativa, Administracin iv de somatostatina (Somiatn amp. de
sin realizar pruebas cruzadas. 2 ml con 250 g): a dosis inicial de 250 g (1 ampolla) en bo-
Medidas hemostticas especficas lo iv, seguida de una perfusin de 250 g/ hora durante 24 a
A. HDA de origen no varicoso: 30 horas. Para ello, se diluyen 12 ampollas de Somiatn en
Endoscopia teraputica: los mtodos hemostticos, que 500 ml de suero salino perfundindose a un ritmo de 14 gotas
se reflejan en la Tabla 7, estn indicados ante la presencia de minuto (42 ml/hora). Este frmaco controla el sangrado en el
una lesin sangrante que presente sangrado activo (a "chorro" 75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros
o babeante), un vaso visible o un cogulo rojo ntimamente 15 minutos desde su administracin. Acta disminuyendo el
adherido a la lesin. flujo esplcnico y heptico, as como la presin venosa trans-
Administracin de somatostatina: aunque no introducida heptica y a nivel de las varices esofgicas. La somatostatina
en la prctica clnica, la administracin de somatostatina en la tiene menos efectos secundarios que la vasopresina (frmaco
HDA de origen no varicoso, o de su derivado el octretido, muy utilizado en esta indicacin) y no presenta las contraindi-
parece ser til bien como tratamiento adyuvante antes de la caciones de sta (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca,
endoscopia o cuando la endoscopia es imposible, est con- enfermedad arterial perifrica, hipertensin no controlada).
traindicada o no disponible12. La somatostatina (Somiaton Adems, su administracin no requiere una monitorizacin tan
ampollas de 250 g) se utiliza a dosis inicial de 250 g en exhaustiva del paciente como ocurre con la vasopresina13.
bolo intravenoso, seguido de perfusin continua de 250 Recientemente se ha incorporado al arsenal teraputico
g/hora durante 2-5 das. El octretido se inicia a dosis de 50 el octretido, un anlogo sinttico de la somatostatina, con si-
milar eficacia y ventajas. Se utiliza igualmente por va intra-
TABLA 7. Mtodos de hemostasia endoscpica en venosa a dosis de 50 g/hora tras un bolo inicial de 50-
la HDA 100g4,13,14. Tambin puede utilizarse por va subcutnea.
Taponamiento esofgico mediante la sonda baln de
Mtodos trmicos:
Sengstaken-Blakemore: es un mtodo transitorio de control de
Sin contacto: lser
la hemorragia por varices esofgicas, indicado ante el fracaso
Con contacto: electrocoagulacin, sonda calrica
Mtodos mecnicos: de la administracin de somatostatina y en hemorragias exan-
Clips guinantes.
Inyeccin de sustancias: La esclerosis transendoscpica de las varices.
Adrenalina La ligadura transendoscpica con bandas de las varices.
Sustancias esclerosantes Derivacin portosistmica percutnea intraheptica
(DPPI) mediante la colocacin de stent por va transyugular:
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consiste en la colocacin de un stent por va yugular mediante pacientes con lceras con sangrado activo, con vaso visible o
control radiolgico que se coloca formando un by-pass entre con cogulo y vaso visible subyacente. Esta eficacia se tradu-
las venas heptica y porta. ce en una disminucin del retratamiento endoscpico, de la
Ciruga de derivacin portosistmica: relegada en la ac- necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga y en
tualidad a pacientes en los que el sangrado no se puede con- una reduccin de la estancia hospitalaria25. Se inicia con un
trolar a pesar de las medidas anteriores. bolo intravenoso de 80 mg de omeprazol (2 ampollas), segui-
da de perfusin intravenosa a un ritmo de 8 mg/hora durante
72 horas (192 mg/24 horas).
Tratamiento de ingreso Por otra parte, Brunner et al26 comunicaron que el pH in-
tragstrico ptimo para propiciar la cascada fisiolgica de la
1. Reposo absoluto en cama. hemostasia se consigue con la perfusin intravenosa de altas
2. Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemo- dosis de omeprazol o de pantoprazol (8 mg/hora), tras un bolo
dinmica o la intolerancia oral del paciente (en casos de Ma- inicial de 40-80 mg, y no mediante la administracin de in-
llory-Weiss). En ausencia de stos, una vez realizada la en- yecciones intravenosas repetidas. Por ello, la perfusin intra-
doscopia y si no hay hemorragia activa (lesiones grado Ia y Ib venosa continua de altas dosis de un inhibidor de la bomba de
de la clasificacin de Forrest) o vaso visible (lesin grado protones ser probablemente la modalidad teraputica que se
IIa), puede iniciarse dieta lquida (leche, manzanilla) y, de to- incorpore en un futuro prximo en el protocolo de actuacin
lerar sta, se continuar con dieta blanda15. En caso contrario, de la HDA de origen ulceroso, ante la presencia de signos en-
la instauracin de la dieta oral debe posponerse al menos 36 doscpicos de sangrado activo o reciente, abandonando las
horas. habituales inyecciones repetidas por va intravenosa.
3. Sueroterapia en 24 horas: suero glucosalino 2.500 cc. En pacientes con hepatopata crnica, se administrarn
El tipo de solucin y la cantidad a administrar puede modifi- enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, para lo
carse segn las enfermedades asociadas y el estado del pa- que aadiremos a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulo-
ciente. sa. Cuando se inicie la dieta lquida se administrar lactulosa
4. Tratamiento farmacolgico especfico: por va oral a dosis de 30 ml (20 g) cada 8 horas o el lactitol
En HDA por lcera pptica o lesiones agudas de la mu- a dosis de 2 sobres (20 g) cada 8 horas. El lactitol es mejor
cosa se utilizan frmacos inhibidores de la bomba de protones tolerado y tiene un sabor ms agradable que la lactulosa. En
que en la actualidad se prefieren a los antihistamnicos H2 (ra- estos pacientes se mantendr control del estado de coagula-
nitidina y similares) en el tratamiento de la HDA, por su ma- cin. Si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos
yor efectividad16-18. Se ha demostrado su utilidad en la dismi- respecto al control se valorar la administracin de plasma
nucin del riesgo de resangrado, aunque no en la disminucin fresco a dosis de 10 ml/Kg de peso. Se debe considerar tam-
de la mortalidad de la HDA18-21. Se puede utilizar omeprazol a bin en estos pacientes la administracin de vitamina K por
dosis inicial de 80 mg (2 ampollas), diluidos en 100 ml de va iv o sc. y/o la administracin de concentrados de plaque-
suero fisiolgico y perfundidos en 20 min., seguido de 40 mg tas cuando el recuento plaquetario es menor de 50.000 pla-
(1 ampolla), diluidos en 50 ml de suero fisiolgico y perfun- quetas/mm3.
didos igualmente en 20 minutos, cada 8 horas. Una vez reini- Otra medida a considerar, en pacientes con ascitis, es la
ciada la dieta, el omeprazol se administrar por va oral a do- utilizacin de profilaxis antibitica, con una cefalosporina de
sis de 20 mg (1 comprimido) cada 12 horas. Otra posibilidad tercera generacin, ya que se ha demostrado que disminuye el
es el pantoprazol, que se ha mostrado ms eficaz en la inhibi- riesgo de infeccin bacteriana y reduce la mortalidad27,28.
cin de la secrecin cida gstrica, y con una mayor rapidez 5. Medicacin habitual del paciente: se aadirn al trata-
de accin que el omeprazol22. Adems, pantoprazol carece de miento, siempre por va parenteral, aquellos frmacos que el
las interacciones que el resto de los inhibidores de la bomba paciente vena recibiendo y que sean de vital importancia para
de protones tiene con carbamazepina, diazepam, fenitona, teo- su patologa de base: digital, teofilinas, insulina, anticomicia-
filinas y cafena23,24. Se utiliza por va intravenosa a dosis ini- les, etc. Igualmente se valorar, dada la situacin de hipovole-
cial de 80 mg (2 ampollas), seguido de 40 mg/12 horas. mia del paciente, la supresin transitoria durante el episodio
Posteriormente, se continuar por va oral a similar dosis. agudo de frmacos hipotensores o depresores de la contractili-
Recientemente, Lau et al25 han demostrado la eficacia de dad miocrdica (betabloqueantes, verapamil, diltiazem) o bien
altas dosis de omeprazol en infusin intravenosa continua, co- su sustitucin cuando sea posible por otros que no posean es-
mo complemento al tratamiento endoscpico hemosttico, en tas acciones.
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F. J. Montero Prez. MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN URGENCIAS
Ausencia de cambios significativos en las constantes vi- Ausencia de tratamiento con frmacos que puedan en-
tales con el ortostatismo. mascarar la evolucin, tales como antagonistas del calcio o
Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte betabloqueantes.
del paciente. Se estima que estos criterios se cumplen hasta en un 20%
Ausencia de sntomas o signos sincopales. de los pacientes que se presentan con una HDA.
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