SADRAJ

1. Uvod.......................................................................................................................................2
2. Saetak...................................................................................................................................3
3. Razrada teme.........................................................................................................................4
3.1. Prekretnice razvoja intervencijske radiologije................................................................4
3.2. Ureaji i prostor za izvoenje radioloke intervencije....................................................5
3.2.1. Dijelovi ureaja......................................................................................................6
3.2.2. Automatska trcaljka.............................................................................................7
3.2.3. Sustav za zatitu.....................................................................................................8
3.3. Uobiajeni zahvati u intervencijskoj radiologiji.............................................................10
3.3.1. Prednosti intervencijskog postupka nad kirurkim..............................................11
3.3.2. Lijeenje intervencijskom radiologijom bez operativnog zahvata.......................12
3.4. Seldingerova tehnika.....................................................................................................14
3.5. Invazivna kardiologija....................................................................................................15
3.5.1. Uvod.....................................................................................................................15
3.5.2. Intervencijski laboratorij......................................................................................16
3.5.3. Priprema bolesnika..............................................................................................16
3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca..........................................................................17
3.5.5. Tehnike izvoenja................................................................................................19
3.5.6. Kateterizacija desnog srca....................................................................................20
3.5.7. Kateterizacija lijevog srca.....................................................................................21
3.5.8. Angiokardiografija...............................................................................................21
3.6. Koronarografija.............................................................................................................22
3.6.1. Zamke koronarne angiografije.............................................................................23
3.6.2. Koronarne anomalije...........................................................................................23
3.7. Koronarne intervencije..................................................................................................24
3.7.1. Tehnika koroarne angioplastike...........................................................................24
3.7.2. Materijal za koronarne intervencije.....................................................................25
3.7.3. Vodei kateteri.....................................................................................................25
3.7.4. Koronarne ice......................................................................................................26
3.7.5. Stent.....................................................................................................................27
3.7.6. Dilatacijski balon kateteri....................................................................................28
3.7.7. Stent-graft............................................................................................................29
3.8. Vena kava filtri...............................................................................................................37
3.8.3. Vrste kava filtra.....................................................................................................39
3.8.4. Tehnika postavljanja kava filtra............................................................................40
3.9. Dunosti radiolokog tehnologa u intervencijskom postupku.....................................41
4. Zakljuak..............................................................................................................................44
5. Literatura.............................................................................................................................45

1
 1. UVOD

Intervencijska radiologija je dio radiologije koja obuhvaa minimalno invazivne

postupke uinjene pod kontrolom razliitih metoda oslikavanja.Kako tehnologija napreduje,
te je visoko kvalitetna oprema sve vie dostupna, intervencijska radiologija je u mogunosti
ponuditi pacijentima sve vei broj novih mogunosti lijeenja, voenih pod kontrolom
dijaskopije, UZVa ili CTa.

lanovi tima intervencijske radiologije posjeduju velika znanja o najmanje mogue

invazivnim zahvatima, povezanim sa dijagnostikim i klinikim iskustvima svih specijalnosti.
Koristei dijaskopiju, MR, i druge metode slikovnog prikaza za postavljanje katetera u tijelo
pacijenta u mogue je lijeiti uzrok bolesti nekirurki.

Danas mnoga stanja koja su nekad zahtijevala kirurki tretman, mogu biti lijeena
intervencijskom radiologijom. Takvi zahvati omoguavaju manji rizik, manju bolnost te
bri oporavak u usporedbi sa otvorenim operativnim zahvatom.

2
 2. SAETAK

Intervencijska radiologija sve vie uzima primat u lijeenju razliitih bolesti krvnih ila,
tumora i zahvata koji su do sada morali se lijeiti klasinom operacijom te time postaje
metoda prvog izbora i za pacijenta.

U zavrnom radu po tematskim cjelinama prikazana su zbivanja vezana uz

povijesni razvoj intervencijske radiologije, ureaji koji se koriste kod razliitih zahvata,
nain rada i uloga radiolokog tehnologa u intervencijskoj radiologiji. Jedan dio rada
izdvojen je za opis prednosti intervencijske radiologije nad operacijskim postupcima te
vrste bolesti koje intervencijska radiologija moe uspijeno lijeiti. U poglavlju 3.5.
opisana je Invazivna kardiologija, a u poglavlju 3.7. opisane su koronarne intervencije, u
poglavlju Vena kava filtri opisane su vrste, indikacije i kontraindikacije kava filtara te
tehnike postavljanja istih. Zavrsni dio rada opisuje postupke radiolokog tehnologa u
intervencijskoj radiologiji.

3
3. RAZRADA TEME

3.1. Prekretnice razvoja intervencijske radiologije

1964 Angioplastika
1966 Embolizacija u lijeenju tumora i vaskularnih malformacija kraljenike modine
zaustavljajui protok krvi
1967 The Judkins tehnika koronarne angioplastike, tehnika koja se jo i danas uvelike
primjenjuje u svijetu
1969 Catheter-delivered stenting tehnika i prototip stenta
1960-74 Sredstva (pribor) za intervencijske zahvate kao npr. heparinizirane ice
vodilice, elektronika brizgalica, jednokratne igle
1970-te Okluzivne zavojnice
1974 Selektivna arterijska tromboliza kod arterijske okluzije, sada koritena za
lijeenje tromboze, inzulta, DVTa itd.
1977-78 Embolizacijske tehnike kod artriovenskih malformacija i varikokela
1980 Razvoj specijalnog pribora i za bilijarnu manipulaciju
1980's Bilijarni stentovi za protok ui iz jetre, poteujui pacijente od operativnog
zahvata (biliajarne premosnice)
1982 TIPS (transjugularni intrahepatini portosistemski shunt) za poboljanje protoka
krvi kod difuznih bolesti jetre (hepatitis C, ciroza)
1983 Balon rastezljivi stent (periferni) koji se i danas koristi
1985 Samorastezljivi stentovi
1990 Radiofrekventna ablacijska (RFA) tehnika kod tumora jetre
1991 Stent graftovi abdominalne aorte
1994 Balon rastezljivi koronarni stentovi danas koriteni
1999 Perkutani unos stanica guterae u jetru za transplantaciju, radi lijeenja DM
1999 Razvijen zahvat endovenske laserske ablacije kod terapije varikoznih vena i
venskih bolesti

4
3.2. Ureaji i prostor za izvoenje radioloke intervencije

Ureaji za intervencijsku radiologiju smjeteni su u posebnim odjelima, odnosno

kabinetima, zbog posebnih uvijeta koji su potrebni za izvoenje pregleda, ali i zbog zahtjeva
vezanih uz sami rentgenski ureaj.

U prostoriji za intervencijsku radiologiju moraju biti aseptini uvijeti, a njoj su

pridrueni dodatni prostori kao prostorija za pripremu bolesnika, zatim prostorija za
pripremanje i odlaganje instrumenata i potrebnog materijala te prostorija za razvijanje
filmova, odnosno za snimanje i razvijanje po potrebi moe biti ukljuen i posebni dio za
analizu i pisanje nalaza.

Intervencije se izvode na radiolokim ureajima koji prema svojim karakteristikama

omoguavaju dijaskopiju, danas su to digitalni
radiografski ureaji koji se sastoje od
integriranog sustava. Integrirani sustav sastoji se
od rentgenskog ureaja i ureaja za dobivanje
slike, koji ine jedinstvenu cijelinu.

Ureaji u intervecijskoj radiologiji i u

digitalnoj subtrakcijskoj angiografiji su slini i
rade na istom principu.

Slika 1. Intervencijski ureaj

Jedan od najvanijih obiljeja vezanih za ove ureaje je subtrakcija slike, odnosno brisanje
gotovo svih struktura osim kontrastno ispunjenih krvnih ila. Postoje tri naina subtrakcije:

1. Temporalna ili vremenska subtrakcija koristi se principom preklapanja slike u

razliitim vremenima, odnosno preklapanjem nativno uinjene snimke, koja se naziva
maska, s postkontrastnom. Kod preklapanja dolazi do brisanja svih indentinih
struktura na obje slike, a ostaju strukture koje se vide samo na jednoj slici.
2. Energetska subtrakcija je eksperimentalni pokuaj subtrakcije uporabomn visokih i
niskih energija rentgenskih zraka. Rezultat ove supstrakcije je brisanje mekih tkiva i
zraka, ali nakon supstrakcije zaostaju kotane strukture.

5
 3. Hibridna subtrakcija koristi dio principa vezanih uz energetsku subtrakciju, a dio
temporalne. Prije apliciranja kontrastnog sredstva kombiniraju se slike niskih i visokih
napona, ime se ponitavaju mekotkivne strukture. Potom se aplicira kontrast te se
primjeni vremenska subtrakcija kod koje masku ini prethodno dobivena slika
energetskom subtrakcijom.

3.2.1. Dijelovi ureaja

Generator omoguava adekvatno napajanje rentgenske cijevi. Za rad angiografskih

ureaja potrebna je sutruja visokog napona s brojnim ekspozicijama u kratkom vremenskom
roku. Da bi se ovo postiglo potrebni su trajno potencijalni ili trofazni generatori, u takvih
generatora moe se birati izmeu zadravanja vrijednosti kolovolta, a poveavanja
vrijednosti miliampera.

Rentgenska cijev u ovih ureaja mora zadovoljiti kriterij velikog toplinskog

optereenja obzirom na veliki broj ekspozicija visokog napona u kratkom vremenu, ali i
potrebe za dugotrajnijom dijaskopijom. Toplinsko optereenje je vezano uz tehniku
izvedenost anode koja je u formi diska. Poveanjem promjera diska poveava se povrina
arita (fokusa), a time i stupanj toplinske podnoljivosti. Brzina rotacije anode je jo jedan
od znaajnih imbenika. Rentgenske cijevi za izvoenje angiografije su super brzo rotirajue s
rotacijom anode od 9000 do 15000 okretaja u minuti.

Elektroniko pojaalo u ureaja za intervencijsku radiologiju je veoma znaajno jer je

vaan imbenik u kvaliteti slikovnog prikaza. Vrste elektronikih pojaala i njihova kvaliteta
definirani su veliinom zaslona i sastavom fluorescentnog nanosa. Veliine zaslona koriste se
od 16, 20, 24 incha (cca 1 inch = 2,5cm). Drugi vaan imbenik je sastav fluorescentnog
zaslona. Kod intervencijske radiologije sastav primarnog zaslona je od cezijevog jodida koji
omoguava veliku kvalitetu slike i kod ekspozicija visokog napona. Elektrino pojaalo i
rentgenska cijev spojeni su u C luk. Rentgenska cijev se nalazi ispod rotirajueg stola, a
pojaalo iznad pacijenta. C luk je pomian u svim smjerovima, to omoguava dobivanje slike
iz svih smjerova.

6
 Raunalo omoguava spremanje slikovnih podataka te postprocesorsku obradu. Slike
se mogu pohraniti u digitalnom i analognom obliku, premda digitalni oglik omoguava
jednostavniju i bru daljnju obradu. U postprocesorskoj obradi je osim subtrakcije, promjena
i podeavanje prozora, uveavanje, a po uveanju pomicanje slike, te rekonstrukcija. Postoje
razliite mogunosti rekonstrukcije ovisno o ureaju.

3.2.2. Automatska trcaljka

Automatska trcaljka uvelike je olakala i poboljala tijek intervencije. Moderna

autmatska trcaljka ima grijacilindra u kojem se nalazi trcaljka, koji odrava optimalnu
temperaturu (380C) kontrastnog sredstva i na taj nain smanjuje njegovu viskoznost.

Slika 2. Automatska trcaljka

Automatske trcaljke imaju programator tlaka. Njime se odabiru vrijednosti prema

vrsti katetera. Te su virjednosti tijekom iniciranja konstantne, to sprijeava mogunost
pucanja katetera radi porasta tlaka.

Za dobar prikaz krvnih ila vano je vrijeme poetka injiciranja kontrastnog sredstva.
Automatske trcaljke imaju mogunost programiranja poetka utrcavanja kontrastnog
sredstvai to na taj nain do omoguavaju poetak utrcavanja sa zaostatkom od 0 do 300

7
sekundi od prve ekspozicije ili pak u bolesnika u kojih je potreban prikaz krvnih ila u kasnijoj
fazi.

Brzina utrcavanja kontrastnog sredstva predstavlja bitan imbenik u kvaliteti

intervencijskog postupka. Automatske trcaljke imaju raspon brzine utrcavanja od 0,1 do 40
mililitara u sekundi. Ujedno se regulira i volumen kontrastnog sredstva koje se eli aplicirati.
Raspon se kree od 0.1 mL do maksimuma trcaljke, a vrijeme utrcavanja moe se
programirati u trajanju od 1 do 999 sekundi.

Automatska trcaljka ima mogunost posutupnog podizanja vrijednosti tlaka od 0 do

eljene vrijednosti kroz vrijeme od 0 do 10 sekundi.time se sprijeava izbacivanje katetera iz
krve ili ili puknue ile usljed naglog porasta tlaka.

Moderne trcaljke imaju mogunost programiranja jedne do etiri vremenske faze u

kojima se eli aplicirati kontrastno sredstvo, a imaju i mogunost memoriranja i do 45
razliitih protokola apliciranja kontrastnog sredstva. Svi ovi programi prikazani su na ekranu
automatske trcaljke i odabiru se jednostavnim dodirom prsta.

3.2.3. Sustav za zatitu

Sustav za zatitu u intervencijskoj radiologiji ima jednu od najvanijih uloga, budui da

se lanovi tima nalaze neposredno uz pacijenta, a samim time i uz neposredno zraenje.
Mjere koje se nalaze na samom ureaju su pulsna dijaskopija koju radiolog pritiskom na
papuicu regulira i vremenski tijek intervencije. Nakon odreenog vremena, najee 5 min,
aparat sam javlja zvunom signalizacijom da je predvieno vrijeme prolo, time ureaj se
automatski ne iskljuuje nego to samo predstavlja upozorenje. I jedna i druga mjera su
uvjetovane i iskustvom radiologa i opsenosti intervencijskog zahvata.

8
 Slika. 3 i 4. Pregrade za zatitu od zraenja

U zatitu od zraenja koriste se razne pregrade koje mogu biti privrene za strop, te
zatite su najee od stakla koje u sebi sadri olovo, te se kroz njega nesmetano moe
nadgledati intervencija. Takoer pored rotirajueg stola nalaze se zatitni slojevi od olova
koji tite od rasprnog zraenja rentgenske cijevi. Cijela prostorija je obloena olovom i
debelim zidovima da bi se sprijeio prolazak zraenja u okolinu i tako natetio drugim
osobama koji nisu vezani za sami zahvat.

Slika 5. 6. i 7. Osobna zatita od zraenja

lanovi tima takoer se tite. Za to se najee koriste pregae koje seu do koljena, a
nainjene su od olova debljine 0.5 mm. To sprijeava 90% rasprenog zraenja. Koriste se i
ovratnici za titnu lijezdu koji su nainjeni od istog materijala kao i pregae. U dodatni dio
spadaju i naoale koje su nainjene od olovnog stakla i sprijeavaju pojavu katarakte ili

9
zamuenja lee. Postoje i olovne rukavice, ali one se rijetko koriste zbog oteane
manipulacije tijekom zahvata. Dozimetar za detektiranje zraenja nalazi se ispod pregae
osobe koja obavlja intervenciju.

3.3. Uobiajeni zahvati u intervencijskoj radiologiji

Slika 8. Intervencijski zahvat

Angiografija: rentgenska pretraga arterija i vena koja slui za dijagnosticiranje okluzija

i drugih krvoilnih stanja: koristi se kateter kojim se ulazi u krvnu ilu te se upotrebom
kontrastnog sredstva rtg prikau arterije i vene,

Balonska angioplastika: otvara okludiranu ili suenu krvnu ilu; izvodi se postavljajui
mali balon u krvnu ilu, koji se onda napuhuje. Koristi se u intervencijskoj radiologiji za
uspostavljanje protoka u okludiranim ili suenim krvnim ilama nogu i ruku (periferna
vaskularna bolest), bubrega, mozga ili drugdje u tijelu,

Bilijarna drenaa i postavljanje stenta: koristi se stent za uspostavljanje odtoka ui iz

bilijarnog sustava kod suenja ili opstrukcija unih kanala jetre,

Centralni venski put: uvoenje katetera ispod koe u krvnu ilu kako bi pacijent
mogao primati medikaciju ili hranjive tvari izravno u krvotok; ili se koristi za vaenje krvi,

10
 Kemoembolizacija: doprema kemoterapeutika izravno na mjesto samog tumora;
danas se koristi za lijeenje karcinoma endokrinog sustava, ukljuujui melanome i jetrene
tumore,

Embolizacija: doprema sredstava za zgruavanje (zavojnice, plastini partikli, gelfoam

itd.) izravno do mjesta krvarenja ili do mjesta kod kojega je vaskularizacija patoloka npr. kod
aneurizme ili fibroma uterusa,

Biopsija iglom: Dijagnostiki test za otkrivanje karcinoma dojke, plua itd, kao
alternativa kirurskoj biopsiji,

Stent: Fleksibilna cijevica napravljena od plastike ili iane mree koja se koristi kod
brojnih stanja (npr. za odravanje otvorenom zaepljene krvne ile ili drugih putova koji su
sueni ili opstruirani zbog tumora ili drugih stanja,

Stent-graft: pojaava rupturiranu ili postdilatiranu arteriju (ili aneurizmu) koristei

materijalom "omotan" stent . Takoer poznat kao endograft,

Tromboliza: Otapa krvni ugruak ubrizgavanjem trombolitikih sredstava u podruje

samog ugruka,

Vertebroplastika: Vertebroplastika je zahvat na ambulantnom bolesniku koji se izvodi

u lokalnoj anesteziji. Intervencijski radiolog uvodi iglu kroz mali rez na leima, pri dijaskopiji,
u frakturirani kraljeak. Tada radiolog ubrizgava kotani cement u kraljeak, koji se
stvrdnjava za 15 minuta te stabilizira frakturu.

3.3.1. Prednosti intervencijskog postupka nad kirurkim postupkom:

nije potrebna potpuna anestezija (osim kod neurointervencije), ve je priprema

pacijenta za postupak ograniena na sediranje i lokalnu anesteziju. Stoga je
intervencija primjenjiva i kod pacijenata kod kojih je anestezija rizina ili
kontraindicirana;

11
 bri oporavak pacijenta;
manje komplikacija za vrijeme i poslije postupaka;
jeftiniji, bri i jednostavniji postupak u periodu oporavka pacijenta;
bre vraanje paciijenta u aktivni profesionalni ivot;
mogunost ponavljanja intervencijskog postupka bez otegotnih okolnosti i
uvjetovanih komplikacija;
psihiki doivljaj pacijenta je manje neugodan, a tegobe su u periproceduralnom
periodu manje;
ukupna cijena intervencijskog postupka nije vea od cijene kirurkog lijeenja;
rata komplikacija i neuspijeha, u usporedbi s kirurkom metodom lijeenja,
podjednaka je.

3.3.2. Intervencijski radiolozi mogu lijeiti mnoga stanja bez potrebe za operativni zahvat:

Aneurizme: Dijelovi krvnih ila koje se izbouju prema van (aneurizme), esto mogu
biti lijeene bez potrebe op. zahvata od strane intervencijskih radiologa. Uvodi se kateter u
krvnu ilu preko kojeg se postavlja materijal koja sprjeava opskrbu krvlju aneurizmatskog
proirenja.

Arteriovenske malformacije (AVM): su abnormalne krvne ile u mozgu ili drugdje.

Nelijeene AVM mogu rupturitati, uzrokujui po ivot opasna krvarenja. Intervencijski
radiolozi esto mogu lijeiti takve abnormalnosti bez potrebe op. zahvata uvodei kateter na
mjesto malformacije, injicirajui sredstvo koje zaustavlja opskrbu krvi zahvaene krvne ile.

Unutarnje krvarenje: kada pacijent krvari unutar tijela zbog ozljede neke od krvnih
ila uzrokovane traumom, intervencijski radiolog angiografski pronalazi mjesto krvarenja, te
uvoenjem razliitih sredstava putem katetera (zavojnice, gelfoam) zaustavlja krvarenje.

Krvni ugruci: stvaraju se u dubokim venama donjih ekstremiteta (DVT duboka venska
tromboza), te mogu uzrokovati kronini otok nogu, bolnost pri hodu. Postoji mogunost
pomicanja tromba u plua (pluna embolija, PE) ili srce uzrokujui po ivot ugroavajuu
komplikaciju. Intervencijski radiolozi otapaju ugruak koristei trombolitika sredstva, koja

12
uspostavljaju protok kroz krvnu ilu, to sprjeava trajno oteenje ila koja su esta
nuspojava DVT.

Vena Cava filteri: pacijenti sa odreenim kroninim bolestima ili drugim stanjima kod
kojih postoji dug period inaktivnosti mogu razviti krvne ugruke koji mogu migrirati u plua i
srce. Intervencijski radiolozi postavljanjem specijalnih filtera (VCF) u krvnu ilu zaustavljaju
daljnju migraciju krvnih ugruaka.

Lijeenje malignih oboljenja: neki oblici karcinoma, npr endokrinog sustava, koji se
ire u jetru, mogu biti lijeeni direktnim ubrizgavanjem kemoterapijskog sredstva u sam
tumor Kemoembolizacija.

Hipertenzija: Kod nekih bolesnika povien krvni tlak je posljedica suenja krvnih ila
bubrega. Takva, renalna hipertenzija, esto moe biti izlijeena angioplastikom.

Infekcija i drenaa apscesa: pacijenti u sklopu brojnih oboljena mogu razviti mjesta
perzistirajue infekcije (apsces) u tijelu. Infekcija moe biti drenirana uvoenjem katera kroz
mali rez na koi do mjesta apscesa.

Opstrukcije urinarnog trakta: Ureter cijev kroz koju prolazi urin iz bubrega u
mokrani mjehur se u odreenim stanjima (bubreni kamenci, drugi uzroci) moe opstruirati.
Intervencijski radiolog moe kroz kou do bubrega uvesti kater, te isti drenirati.

13
3.4. Seldingerova tehnika

Dr. Sven-Ivar Seldinger (1921.-1998.) ruen u vedskoj. Svoje prve tehnike prvi puta
je objavio 1953. Godine u medicinskom asopisu Acta Radiologica. Njegova tehnika je i danas
temelj uvoenja katetera u krvne ile za izvoenje raznih intrevencija.

Slika 9. Shema Seldingerove tehnike

Prije uvoenja katetera bolesniku se na mjesto incizije antiseptiki oisti, te mu se daje

lokalna anestezija. Potom se izvodi sama Seldingerova tehnika koja opisuje u 6 koraka:

1. punkcija nagiografskom iglom;

2. vaenje mandrile;
3. igla se izvlai sve dok se ne pojavi mlaz krvi;
4. uvoenje ice voldilice sa vleksibilnim vrhom;
5. vaenje igle;
6. kateter se uvodi preko ice vodilice i zatim se pozicionira na eljenu lokaciju, nakon
toga se kroz kateter izvlai ica vodilica. Kateter se uvrsti i paljivo se provjeri
njegova pozicija.

Nakon primjene Seldingerove tehnike mena ivanja tkiva ni ila, jer se punkcijski
otvor zatvara zbog elastinosti tkiva vanjske kompresije. Nakon intervencijskih postupaka
ovom metodom bolesnik se moze otpustiti nakon 4 6 sati, ali prevencije radi u bolnici
ostaje 24 sata, za to se vrijeme kontroliraju vitalne funkcije kako bi se na vrijeme uoile
mogue rane komplikacije postupka.

14
3.5. Invazivna kardiologija

3.5.1. Uvod

Invazivna kardiologija poela se razvijati sredinom 20. Stoljea na temelju ranijih

patofiziolokih i eksperimentalnih radova C. Bernarda. U klinikoj medicini ova grana
kardiologije poinje zauzimati vano mjesto razvojem srane kirurgije priroenih sranih
mana kao i steenih greaka zalistaka u pedesetim ezdesetim godinama dvadesetog
stoljea. U tom razdoblju su i usavrene kateterizacija desnog i lijevog srca. Poseban zamah
dobila je naglim razvojem kardijalne kirurgije u sedamdesetim i osamdesetim godinama i
uvoenjem koronarografije.

Kateterizacijom srca dobivaju se podaci o hemodinamici, odnosno mjere se tlakovi u

sranim upljinama, odreuju gradijenti tlakova preko promjenjenih zalistaka, izraunavaju
veliine antova, a paralelno s tim vre se angiografske pretrage, odnosno kontrastni prikaz
sranih upljina kojim se prikazuje anatomija sranih prostora. Broj bolesnika kod kojih je bila
indicirana invazivna dijadnostika procedura poeo je naglo rasti uvoenjem koronarografije,
odnosno angiografskog prikaza krvnih ila. Dok su jednim dijelom angiografiju i
koronarografiju mogli vriti radiolozi 8metoda tehniki slina metodama prikaza ostalih
krvnih ila), zbog razumijevanja hemodinamike, odnosno fiziologije i patofiziologije srca,
veinom su ovaj dio dijagnostike, unato tome sto su se sluili radiolokom opremom, vrili
kardiolozi. Tome je doprinijela mogunost potrebe zbrinjavanja ozbiljnih komplikacija.

Koronarne intervencije danas ine vei dio intervencijskih zahvata na krvnim ilama.
Stotine tisua bolesnika u svijetu i oko 5000 u naoj zemlji podvrgne se godinje perkutanoj
koronarnoj intervenciji. Zbog zbrinjavanja moguih komlikacija povezanih procedurom,
izvode ih iskljuivo kardiolozi. Danas je mogue primjeniti ovu metodu u veine koronarnih
bolesnika, to sve vie smanjuje potrebu za operacijskim lijeenjem. Osim koronarnih
intervencija, intervencijeski krardiolozi sve vie sudjeluju u lijeenju bolesti zalistaka, nekih
priroenih sranih greaka, te ekstrakardijalnih lezija.

15
3.5.2. Intervencijski laboratorij: Oprema i osoblje

Laboratorij je slian onome za radioloke invazivne i intervencijske zahvate.

Radioloka oprema za angiografsko praenje koronarnih intervencija ima neke posebne
karakteristike: manje vidno polje, izrazito pokretan luk kojim je mogue postii veliki broj
prijekcija, a subtrakcija nije neophodna i rijetko se koristi. Sastavni dio svake kardioloke
intervencije je aparat za praenje sranih funkcija koji omoguava trajni monitoring EKG-a te
invazivno mjerenje tlaka, kao i puls oksimetar. Kao i u svakoj Sali za invazivne procedure
mora postojati oprema za oivljavanje. Zbog boljeg praenja parametara koagulacije
preporuljivo je imati aparat za mjerenje aktivnog vremena zgruavanja. Sastavni dio
kardiolokog intervencijeskog laboratorija moe biti i itav niz razliitih aparata, ovisno i vrsti
i kompleksnosti intervencija koje se izvode. Osobolje potrebno za rad laboratorija za
kardioloke intervencije sastoji se od lijenika koji izvodi proceduru, te tri tehniara
(medicinske sestre), te radioloki tehnolog koji vodi brigu o aparatu. U suvremenom
laboratoriju jo je jedan vid rada vrlo vaan, a to je dokumentacija. Biljeenje podataka o
proceduri u informatikom obliku zadatak je radiolokog tehnologa.

3.5.3. Priprema bolesnika

Priprema bolesnika za kardioloki invazivni ili intervencijeski zahvat ne razlikuje se bitno od

one za bilo koju intervencijsku radioloku proceduru. Kod svakog bolesnika potrebno je:

uzeti anamnestike podatke, posebno se osvrnuti na mogue alergije,

izvriti kliniki pregled, koji ukljuuje i pregled perifernih pulzacija zbog vaskularnog
pristupa,
snimiti EKG,
uiniti rutinske laboratorijske nalaze (kompletna krvna slika, elektroliti, erea,
kreatinin, eer krvi, osnovna koagulacija, krvna grupa),
preporuuje se da bolesnik bude na tate
pripremiti pristup perifrenoj veni u sluaju za parenteralnom primjenom lijeka
tijekom procedure,
prirediti vaskularni pristup (brijanje, ienje),

16
 potpisati suglasnost za invazivnu proceduru (uz objanjenje iste)
premedikacija je potrebna u nekih bolesnika:

1. bolesnicima alerginim na jodni kontrast: metilprednizolon intravenski 12 sati i 2

sata prije procedure, te difenhidramin neposredno prije procedure
2. bolesnicima sa valvularnim grekama neposredno prije procedure antibiotska
profilaksa
3. bolesnici kdo kojih se planira koronarna intervencija osim Aspirina i tienopiridini
4. moe se ordinirati blagi sedativ prije zahvata

3.5.4. Dijagnostika kateterizacija srca

Indikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca

Ova metoda se smatra zlatnim standardom u dijagnostici mnogih sranih oboljenja,

indikacije za ovu metodu su:

kada se ne moe postaviti sigurna dijagnoza ili utvrditi optimalna terapija drugim
metodama
kada se eli dobiti vrijedne informacije u pripremi bolesnika za neki kardiokirurki
zahvat,
kada se oekuje kateterska intervencija

Kontraindikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca

One su relativne i uz dabanju tehniku, kao imogunosti medikamentozne terapije, mogu

se ukloniti s ili bez kratke odgode planirane kateterizacije:

1. izrazita iritabilnost ventrikula (ventrikulska tahikardija opsanost ventrikulske

fibrilacije moe se sprijeiti primjenom antiaritmika),

17
 2. hipokalemija moe se rijeizi nadoknadom kalija,
3. visoka hipertenzija moe se korigirati antihipertenzivnom terapijom
4. kod febrilnog stanja poelno je odgoditi kateterizaciju
5. teku kardijalnu dekompenzaciju (edem plua) poeljno je prije invazivne dijagnostike
medikamentozno zbrinuti,
6. stanja smanjene koagulabilosti mogu se korigirati primjenom prokoagulantnih
faktora ili lijekovima ili ukoliko je to neophodno, ibodno se mjesto moe zbrinuti
posebnim tehnikama zaustavljanja krvarenja,
7. alergija na jodni kontrast nije kontraindikacija uz prethodnu pripremu,
8. renalna insuficijencija zahtjeva osiguranje hemodijalize neposredno nakon zahvata.

Komplikacije za dijagnostiku kateterizaciju srca

Mortalitet dijagnostike kateterizacije je danas ispod 1 na 1000 standardnih zahvata.

Neki parametri poveavaju verojatnost smrtnog ishoda. A to su:

niska (novoroene) i visoka dob (iznad 80 godina),

niska funkcionalna klasa (prema NYHA klasifikaciji, IV. Stupanj),
teka koronarna bolest (u prvom redu bolest stabla lijeve koronarne arterije);
kombinacija valvularne greske i koronarne bolesti,
tee oteenje sistolike funkcije lijeve klijetke (ejekcijska frakcija <30%),
pridruena tea, nekardioloka oboljenja.

Ostale komplikacije javljaju se s uestalou od oko 1,5%. To su: infarkt miokarda,

cerebrovaskularni incident, vaskularne komplikacije (okluzije arterije, pseudoaneurizma), te
ozbiljne srane aritmije. Perforacija sranih struktura u dijagnostikoj kateterizaciji izuzetno
je rijetka, ukoliko se desi u podruju ventrikula, obino nema tee posljedice, odnosno
spontano se sanira, dok je perforaciju atrija najee potrebno kirurki zbrinuti.

18
3.5.5. Tehnika izvoenja

Slika 10. Mjesto ulaska katetera

Kateterizacija srca zapoinje lokalnom anestezijom u podruju predmnijevanog

vaskularnog pristupa. U vie od 90% sluajeva punktira se femoralna arterija, no neki
operateri preferiraju brahijalni, odnosno radijalni pristup. U intervencijskoj kardiologiji
radijalni pristup ima prednost pred brahijalnim. U sluaju oteenja radijalne arterije
cirkulacija se odvija preko palmarnog luka pute mulnarne arterije, dok oteenjem brahijalne
arterije moe doci do ishemije ruke. Ovaj pristup neophodno je rabiti u bolesnika s
perifernom vaskularnom bolesti, a katkad je povoljniji i kod drugih bolesnika (npr. onih s
aneurizmom ascedentne aorte). Neki operateri rado koriste ovaj pristup, a i bolesnici mu
daju prednost zbog brze mobilizacije, odnosno mogunosti da se kateterizacija srca vri
ambulantno. Naravno, ovaj pristup ima i svoje nedostatke: tea punkcija, tanja arterija,
sklonost spazmu, tortuozitet i sl.

Pretraga se obavlja u sterilnim uvijetima pod rendgenskom kontrolom, uz trajno EKG

praenje. Procedura zapoinje punkcijom iglom. Potrebno je izbjegavati prolaz iglom kroz
stranju stijenku arterije, osobito u bolesnika kod kojih se planira intervencijski zahvat i pti
tome koritenje antikoagulacijskih i antitrombocitnih lijekova. Nakon to se kroz iglu dobije
siguran mlaz krvi, uvede se ica vodiljau krvnu ilu do iznad razine dijafragme. Za arterije se
koristi ica koja je na poetku svinuta u obliku slovaJ, da se smanji oteenje arterijske
stijenke. Preko ice uz prethodni mali koni rez uvede se kateter debljine 2-3 mm s
hemostatskom valvulom (uvodnica), kroz koju je mogue uvesti katetere raznih konfiguracija
za dijagnostiku, a po potrebi i terapijski zahvat. Veliina uvodnice odnosno katetera koji se
rabe za dijagnostike procedure je izmedjz 4 i 6F (French) to odgovara irini od 1,5 2 mm.

19
3.5.6. Kateterizacija desnog srca

Tim postupkom mogu se izmjeriti tlakovi u desnoj predklijetci, desnoj klijetci, plunoj
arteriji te plunim kapilarama. Tlakovi nam mogu dati primjer o promjenama na zalistcima.
Razlika tlakova pulmonalne arterije i desnog ventrikula pedstavlja stenozu pulmonalnog
zalistka, a porast tlaka u esnom atriju i tlaka na kraju dijastole u desnom ventrikulu upuuje
na transkupidalnu insuficijenciju.

Istovremeno se mogu uzeti uzorci krvi i kontrolirati saturacija kisikom, to e nam

omoguiti i odreivanje nivoa intrakrdijalnog anta. Iz tih podataka mogue je izraunati i
minutni volumen.

Pretraga se rutinski ne izvodi kod bolesnika s koronarnom bolesu i odranom

funkcijom lijeve klijetke, ali ovi podaci su posebno vani u situacijama hemodinamske
nestabilnosti bolesnika sa sranim poputanjem, te se metoda danas vie upotrebljava u
jedinicam intezivnog lijeenja, postavljanjem posebnog balonskog katetera bez rentgense
kontrole.

Slika 11. A: Kateterizacija desnog srca. Kateter se aplicira u venu femoralis i kroz venu cavu inferior (ili u kubitalnu ili
bazilarnu venu pa kroz venu kavu superior) ulazi u desni atrij i desni ventrikl i onda u plune arterije. B: Kateterizacija lijevog
srca. Kateter se aplicira u arteriju femoralis ili u kubitalnu arteriju. Kateter prolazi kroz uzlazni luk aorte, kroz aortalne
zalistke i ulazi u lijevi ventrikl.

20
3.5.7. Kateterizacija lijevog srca

Vri se uvoenjem katetera retrogradnim putem iz periferne arterije putem aorte u

lijevu klijetku. Mjerenjem tlakova mogu se dobiti podaci o eventualnoj razlici tlakova na
aortnom odnosno mitralnom zalistku,na temelju ega se zakljuuje o teini stenoze zalistka,
a izrazito snien dijastoliki tlak u aorti predstavlja znaajnu aortnu regrutaciju. Iz podataka o
tlakovima, kao i izraunatog minutnog volumena moe se kalkulirati sistemska i pluna
vaskularna rezistencija, vaan podatak za procjenu hemodinamskog stanja kod postavljanja
indikacije za operacijski zahvat u bolesnika s intra kardijalnim antom i nekim steenim
grekama.

3.5.8. Angiokardiografija

Angiokardiografija je radioloka metoda prikazivanja sranih upljina jodnim

kontrastom putem katetera. Tijekom dijagnostike kateterizacije, ovisno o dijagnozi, mogu
se kontrastom prikazati sve srane upljine. Za kardioloke procedure koriste se neionska
kontrastna sredstva.

Prikaz lijeve klijetke najea je angiografska procedura. Slijedi prikaz

ascendentne aorte, a rijee se vri prikaz desnog ventrikula, najee kod priroenih sranih
greaka ili u rijetkim prilikama sumnje na kardiomiopatiju ili tumor. Pulmonalna angiografija
se ee izvodi u pedijatrijskoj intezivnoj kardiologiji.

21
3.6. Koronarografija

Peretraga je koja se danas najee izvodi u laboratoriju za kateterizaciju i esto je

samo uvod u neki od intervencijskih zahvata na koronarnim arterijama. Vri se uvoenjem
specijalno konfiguriranih katetera retrogradnim putem u korijen aorte, te se posebnom
manipulacijom selektivno sondiraju ua i runim ili putem posebne pumpe ubrizgava 2-5 ml
jodnog kontrasnog sredstva te se prikazuje lijeva i desna koronarna arterija.

Zbog svog tortuozitetai krunog toka po povrini srca vrlo je vano izvriti snimanje u
vie projekcija. Broj projekcija je neogranien, i uz standardnih tri za lijevu i dvije za desnu
koronarnu arteriju, operater prema svom iskustvu, aili i individualnim karakteristikama
pacijenta snima onoliko projekcija koliko je dovoljno za tonu dijagnozu, vodei pri tome
rauna o koliini upotrebljenog kontrasta. Individualne varijacije koronarne anatomije su
znatne, te je katkad teko odrediti o kojem se ogranku radi. Danas je opeprihvaena
upotreba skraenih imena pojedinih koronarnih arterija prema aglosaksonskoj literaturi:

lijeva koronarana arterija (LCA left coronary artery)

glavno stablo lijeve koronarne arterije (LMCA left main coronary artery)
prednja lijeva silazna (LAD left anterior descending)
dijagonalne grane (D diagonal, oznaavaju se brojem 1, 2 itd.)
cirkumfleksna arterija (CX circumphlex artery)
marginalne grane (OM obtuse marginal (oznaavaju se brojem))
desna koronarna arterija (RCA right coronary artery)
posterodijagonalna grana (PL- posterolateral)

Slika 12. Shema krvnih ila srca

22
3.6.1. Zamke koronarne angiografije

Stenoza LMCA: zbog poloaja katetera u uu lijeve koronarne arterije moe proi
neprepoznata, a radi se o promjeni najveeg rizika za naglu smrt.
Visoka bifurkacija LKA: odvajanje CX i LAD kod vrlo kratkog debla, odnosno separatnih
ua moe dovesti do neprikazivanja jedne od dviju arterija.
Koronarni >bridging<: intramuskularni tok arterije moe davati dojam stenoze u
sistoli, dok je u dijastoli arterija nepromjenjena i uglavnom ne zahtjeva nikakvu
terapiju.
Spazam: moe se javiti na vrhu katetera i lako se moe zamjeniti stenozom, to je
potrebno iskljuiti ili injeksijom NTGL ili promjenom katetera.
Artefkt: prolaskom kontrasta osobito kod nejednolikog tlaka injekcije mogu se javiti
artefakti, zbog mjeanja kontrastne i nekontrastne krvi, a lako ih je zamjeniti
trombom, stenozom ili disekatom u krvnoj ili.
Neprepoznata okluzija: ukoliko je okluzija ile nastala u ostijumu i ne postoji bataljak,
okluija moze ostati neprepoznata. Iskusni operater primjeuje podruje bez
koronarnih ogranaka te na to obrati panju.
Superpozicija ogranaka: koronarane arterije vrlo su razgranate i zavojitog toka, esto
se u dvodimenzionalnom prikazu superponiraju jedna preko druge. Promjenama
projekcije ovaj se problem moe rijeiti.

3.6.2. Koronarne anomalije

Koronarne anomalije mogu se podijeliti u dvije kategorije, one koje produciraju

ishemiju i one koje ne utjeu na koronarnu perfuziju. U prvu grupu spadaju: koronarne
fistule, izlazite lijeve koronarne arterije iz pulmonalne arterije te izlazite lijeve arterije iz
kontralateralnog sinusa i prolaska izmeu aorteii pulmonalne arterije. Ove anomalije
zahtjevaju korekciju. Anomalije koje ne mijenjaju koronarnu perfuziju su: atipina izlazita
arterija, jedinstevena koronarna arterija, CX kao ogranak desne koronarne arterije i sl. Ove
anomalije ne zahtjevaju nikakvu terapiju i sluajan su nalaz.

23
3.7. Koronarne intervencije

Slika 13. Prikaz postavljanja balona

3.7.1. Tehnika koronarne angioplastike

Koronarna intervencija moe se zapoeti u nastavku koronarografije, to je

najpovoljnije za pacijenta jer izbjegava ekanje na novu proceduru, ponovna hospitalizacija,
neugodnost ponovne punkcije, au nekim sluajevima odgoda intervencije moe dovesti do
pogoranja bolesti. Intervencija u istom aktu povoljna je i za sustav zdravstva, jer izbjegava
se ponovna hospitalizacija, ne opetereuju se liste ekanja, a znatna je uteda i materijala.

U koliko se intervencija izvodi u nastavku dijagnostike, vaskularni pristup postoji.

Ovisno o planiranoj proceduri, uvodnica se moe zamjeniti veom (6-8F). Sluei se
uvodnicom i uz pomo ice vodilice uvode se vodei kateteri slinih konfiguracija
dijagnostikima, ali sa irokim unutarnjim lumenom, antitraumatskog vrha, jer je predvien
njihov dulji boravak u uu koronarne arterije. Veinom su kateteri veliine 5-8F. Putem
katetera injicira se bolus nefrakcioniranog heparina, tijekom intervencijejeri se aktivirano
vrijeme zgruavanja koje treba biti oko 300 sekundi i prema toj vrijednosti dodaju se bolusi
heparina. Ukoliko mjerenje ACT nije dostupno, dodatni bolusi heparina mogu se davati
automatski, ovisno o trajanju procedure. Distalni dio katetera zatim se, preko konektora u

24
obliku slova Y, povezuje u zatvoreni sustav putem kojega se moe ubrizgati fizioloka otopina
za propiranje sustava, jodni kontrast, potrebni lijekovi, kao i mjeriti invazivni arterijski tlak.
Na Y konktoru je hemostatska valvula kroz koju se putem vodeeg katetera uvode ice,
balonski kateteri i stentovi u koronarnu arteriju. Prvo se uvodi koronarna ica debljine 0,014
incha, koja moe biti razne vrstoe i pokretljivosti i slui kao vodi preko stenoze za sve
druge intervencijeske materijale. To je prvo kateter s balonom, koji se odabire prema veliini
ile i dubini lezije. Najee procedura zavrava inplantacijom stenta koji se uvodi montiran
na balonski kateter i otputa s njega inflacijom balona propisanim tlakom, to se postie
inderflatorom.

3.7.2. Materijal za koronarne intervencije

Igle za punkciju, ice vodilje, te uvodnice za osiguranje vaskularnog pristupa koriste se

i u dijagnostikim i u intervencijskim procedurama.

3.7.3. Vodei kateteri (GUIDING)

Slika 14. Vrste vodeih katetera

25
 Ovi su kateteri najee troslojni, sastoje se od srednjeg sloja metalne mree koja im
daje vrstou, te od plastinog unutarnjeg i vanjskog sloja. Vanjski sloj je glatek povrinei
sprijeava stavranje ugruaka. Dok je unutarnji sklizak te omoguava lagani prolaz icama ili
balon kateterima. Neki kateteri su izrazito vrsti, to omoguuje dobru podrku, ali ne
dozvoljavaju promjenu oblika i manipulacije u ostijumu, dok su drugi fleksibilniji i njimase
lake upravlja, manja je mogunost oteenja ostijuma, ali gubi na podrci. Kod vodeih
katetera vano je na poetku procedure izabrati odgovarajuu veliinu, ovisno o planiranom
zahvatu, pogotovo je vana veliina unutarnjeg lumena koji mora biti komatibilan s veliinom
planiranih katetera. Prednost veeg katetera je vea stabilnost, mogunost uvodjenja
razliitih instrumenata, bolja opacifijacija kontrastom, dok se manjim kateterima izbjegava
trauma krvne ile kako ostijuma koronarne arterije, tako i vaskularnog pristupa.
Konfiguraciju vodeeg katetera bira operater prema koronarnoj anatomij. Mora uzeti u obzir
poloak ua u aorti, smjer odvajanja, za lijevu koronarnu arteriju duljinu glavnog stabla itd.
Najee se za intervencije na LAD upotrebljavaju kateteri Judkinsove konfiguracije razliitih
zavoja, ali ima i drugih modifikacija, za intervencije na CX, osim klasinih Judkinkovih
katetera esto su pogodni kateteri Amplatz konfiguracije. Najvie modifikacija postoji za
intervencije na desnoj koronarnoj arteriji ije je polazite i tok ee atipino i zahtjeva vee
umijee kod sondiranja. Osim Judkinsovih katetera raznih konfiguracija mogu se koristiti i
Amplatz kateteri, te posebni nazvani prema obliku ili autoru.

3.7.4. Koronarne ice

Slika 15. Koronarna ica

26
 Koronarne ice najee su izraene od kirurukog elika, distalni dio je fleksibilna
spirala, a cijela je prekrivena lubrikantnim materijalom koji omoguava sklizanje. Kod izbora
ice treba se voditi rauna o njenim karakteristikama: kontroli upravljanja, fleksibilnosti,
vidljivosti i podrcikoju prua kateteru. U veini intervencija rabe se ice debljine 0.014 incha,
a ovisno o tehnici izabere se i duljine ice (175 ili 280 cm). Najee ima radiopakni distalni
dio, i moe biti ravna ili imati J zavoj. U novije vrijeme, operater prema anatomiji ciljne ile,
preformira icu prije intervencije. Danas se proizvode i ice sve vee vrstoe koj se
upotrebljavaju u intervencijama na totalnim okluzijama.

3.7.5. Stent

Slika 16. Stent

Stent (ugradbeni potporanj) je zbog svoje superiornosti u primarnom uspjehu, a

osobito u kasnim rezultatima posljednjih godina preuzeo primat i intervencijama na
koronarnim arterijama i potisnuo balonsku dilataciju.

U literaturi se ve u poecima vaskularne angioplastike pojavljuju radovi vezani uz

pokuaje postavljanja metalnog umetka u krvnu ilu, koji bi omoguava odravanje
volumena, ali zbog komplikacija kao to je akutna tromboza, to se zanemaruje. Krajem
osamdesetih i poetkom devedesetih stentovi se poinju upotrebljavati, ali samo u
dramatinim situacijama okluzivnih disekcija koronarnih arterija tijekom balonskih dilatacija.
Ovakva primjena esto je bila kljuna za pozitivan ishod komplikacija dilatacija i smanjila je
broj potrebnih hitnih kirurkih intervencija. Problem akutne i subakutne tromboze nastojao
se u prvo vrijeme rijeiti visokim dozama antikoagulanata, te kasnije, uvoenjem uz Aspirin i
novih antiagregacijskih lijekova. Istovremeno je smanjenju tromboze pridonijelo i

27
poboljanje materijala, kao i tehnike postavljanja stentova u emu je veliku ulogu imao i
intravaskularni ultrazvuk, koji je omoguio bolji uvid u zbivanja u krvnoj ili prilikom
intervencije.

Primarni rezultati stent angioplastike bili su bolji od onih balonskih, te se uskoro,

nakon smanjenja akutnih komplikacija, zbog primjene novih antiagregacijskih lijekova, kao i
poboljanja tehnike, eksponencijalno poveao broj implatacijskih stentova, sada i kod
bolesnika koji nisu imali komplikacija.

Problem predstavljaju samo velike disekcije poput:

perzistencije kontrasta uz rub krvne ile,

spiralnog defekta punjenja lumena krvne ile,
pojave novog defekta punjenja nakon dilatacije,
pojave nagle okluzije.

3.7.6. Dilatacijski balon kateteri

Slika 17. Dilatacijski balon kateter

Tehnike balonske dilatacije su:

tehnika jednog operatera u novije vrijeme istiskuje sve druge sustave. U ovom se
sustavu koristi kratka koronarna ica (oko175 cm) i pri uvoenju katetera ona izlazi iz
tijela katetera dvadesetak centimetara od vrha.

28
 tehnika >preko ice< koja je starija, u rijetkim okolnostima moe imati odreenu
prednost. Koristi se duga koronarna ica preko koje se mijenjaju kateteri uz pomo
asistenta. Kateter ima dva odvojena lumena tokom cijelog katetera, jedan za icu, a
drugi za inflaciju balona.
tehnika balona sa fiksiranom icom gotovo je nestala, sastoji se od kratke ice
fiksirane na vrhu balona, to pojednostavljuje intervenciju, ali ima i svoje nedostatke,
od kojih he najvei nemogunost izmjene katetera. Ovaj sustav istodobno olakava
prolaz stenoze icom zbog vrste podrke, ali i oteava zbog smanjene fleksibilnosti.

Prema utjecaju tlaka inflacije na promjenu dijametra balona, ocjenjuje se propustljivost

balona. Veina balona koja se danas koristi izraeni su od plastinih materijala koji su
polupropustljivi, odnosno dijametar im se umjereno mijenja tlakom inflacije. Zbog toga
postoji preporueni tlak inflacije potrebanm da se balon ekspandira i dosegne deklariranu
veliinum kao i najvei tlak inflacije iznad kojega nema jamstva od pucanja balona. Profil
balona igra vrlo vanu ulogu, svakom novom generacijom sve su ui te zbog toga mogu
prolaziti sve kompleksinije i ue stenoze.

3.7.7. Stent-graft

Slika 18. Stent-graft

Stent-graft je naprava koja u sebi spaja metalni stent s graft materijalom tvorei
napravu koja ima funkcionalna svojstva vea od stenta ili grafta pojedinano. Uloga stenta je

29
da osigura doinu, irinu i fleksibilnost lumena arterije te omoguiti fiksaciju grafta kod
kirurkih anastomoza.

Cilj stent-grafta je da osigura povrinu lumena arterije pravilnom. Graft materijal

svojom konstitucijom prevenira u premotenoj krvnoj ili prerastanje hiperplastine
neointime i time osigurava dugotrajnu prohodnost.

Osobitosti idealnog stent-grafta:

veliina stent-grafta kompriminirani stent-graft mora biti smjeten u to uem

sustavu za otputanje,tako da se moe uvesti perkutanim transluminalnim
pristupom, a nakon oputanja mora se moi ekspandirat dovoljno da bi se moga
priljubiti uz stijenku aorte,
biokompatibilnost materijal od kojega je graen stent-graft mora biti
biokmpatibilan i pouzdan za humanu upotrebu,
funkcionalnost endoproteza mora biti nepropustljiva za krv,
fleksibilnost stent-graft mora biti fleksibilan kako bi se mogao postaviti na eljeno
mjesto i kroz tortuozne krvne ile,
sigurnost sustava za otputanje kod otputanja endoproteze treba se izbjei svaka
mogunost pogreke,
radioopanost za kvalitetno postavljanje stent-grafta potrebna je dobra
radioopanost kako bi se osigurala to laka orijentacija pri postavljanju, a izbjrglo
pesavijanje i rotacija naprave
vladanje standardnom angiografskom tehnikom uvoenje, postavljanje i otputanje
stent-grafta zahtjeva dugogodinje iskustvo s angiografskom kateterskom tehnikom,
odreivanje veliine endoproteze potrebno je imati iskustvo u odreivanju veliine
endoproteze, pogotovo u odreivanju promjera velikih krvnih ila.

30
Povijest stent-grafta

Godine 1864. Moor i Murchinson koriste tehniku endovaskularnog postavljanja

iane mree u bolesnika s aneurizmom abdminalne aorte, ova metoda prvi pokuaj
endovaskularnog lijeenja.

Dotter, 1969. godine objavljuje eksperimentalne rezultate s metalnim i polimerskim

spiralama u lijeenju aneurizmi poplitealne arterije u psa.

Veliki napredak predstavlja ideja upotrebe balonom irenog stenta i samoireeg

stenta u fiksaciji grafta koji se koristio u lijeenju aterosklerotske okluzivne bolesti. Od 1984.
do 1988. Godine Cragg, Lawrence i Laborde objavljuju nekoliko lanaka o ovakvom
endovaskularnom postavljanju stent-grafta.

1985. godine Volodos prvi primjenjuje endovaskularni stent-graft u bolesnika, a

Paradi i Palmaz, 1990. godine, obhjavljuju svoja prva klinika zapaanja sa stent-graftom u
terapiji aneurizme abdominalne aorte.

Chouter, 1992. godine, konstruira prvi endovaskularni stent-graft za bifurkaciju aorte.

Dake, 1993. Godine, konstruira stent-graft irokog promjera koji se koristi u

premoivanju aneurizme torakalne aorte.

Dereume 1995. Godine, na samoireem Wallstebtu postavlja graft kao omota i

koristi fa za premotenje arterijalnih aneurizmi.

Razvoj endovaskularnog stent-grafta i dalje se nastavlja. Nova ictraivanja usmjerena

su ka smanjenju veliine sustava za uvoenje te pojednostavljenu sustava za otputanje.

31
Indikacije za postavljanje stent-grafta

Primarna indikacija za postavljanje stent-graftaje endovaskularno lijeenje aneurizmi

aorti i drugih velikih arterija. Meutim stent-graftovi se sve vie koriste i u terapiji arterijalne
okluzivne bolesti.

U indikacije za postavljanje stent-grafta spadaju:

aneurizma abdominalne aorte

aneurizma descendentne torakalne aorte
disekcije descendentne torakalne i abdominalne aorte
disekcija perifernih arterija
arteriovenozne fistule
aorto-ilijakalna okluzivna bolest
infraingvinalna okluzivna bolest
traumatske arterijalne lezije

32
Vrste stent-grafta

Tri osnovna tipa stent-grafta:

1. prekriveni stent,
2. stent-graft u kojeg stent slui kao mehanizam za kotvljenje
3. integralno povezani stent-graft.

Prekriveni stent

Najjednostavniji oblik stent-grafta predstavlja balonom irei stent prekirven graft

materijalom. Najee rabljeni ovi stentovi su balon irei Palmaz i nitinol stent. Ovi stentovi
mogu se napraviti u angio dvorani i predstavljaju terapiju izbora u lijeenju traumatskih lezija
arterija.

Stent-graft u kojeg stent slui kao mehanizam za kotvljenje

Balonom irei stent moe se koristiti na poetnom i zavrnom dijelu grafta kao
mehanizam za kotvljenje. Ovakav tip stent-grafta Parodi primjenjuje se u lijeenju aneurizmi,
a Cragg u lijeenju okluzivne arterijske bolesti.

Integralno povezani stent-graftovi

Kod ovih stent-graftova stent i graft su tvorniki povezani. Ovdje spadaju Steckerov
balonom irei stent i Corvita samo irei stent. Prednost integralno povezanih stentova jest
smanjen promjer i vea fleksibilnost.

33
Najee koriteni stent-graftovi

Periferni stent-graftovi

Slika 19. Cragg Endopro System 1

Cragg Endopro System 1 je jedan od prvih integralno povezanih stent graftova.

Passager stent je samo poboljana verzija prethodnog. Koriste se u premoivanju
abeurizmatskih i stenotino-okluzivnih lezija ilijakalnih i femoralnih arterija. Promjera su od 5
do 12 milimetara, duine 3 do 10 centimetara. Za otputanje stent grafta koristi se femoralni
pristup. Pod kontrolom dijaskopije stent se postavlja preko ranije odreenog dijela arterije.
Platinasti markeri na svakom kraju stenta omoguavaju tono postavljanje stent grafta. Kad
je stent-graft postavljen vanjska kouljica uvodnice povlai se unatrag, a unutranji kateter za
pozicioniranje dri stent-graft fiksiranim na postavljeno mjesto. Nakon otputanja stent-graft
se dilatira viskotlanim balonskim kateterom. Ovom dilatacijom fiksira se graft uz arterijsku
stijenku.

Corvita Endoluminal Graft je samoirei stent-graft. Graen je od samoireeg stenta

i poroznog elastinog prekrivaa. Koristi se u premotavanju aneurizmatskih i stenotino-
okluzivnih lezija ilijakalnih i femoropoplitealnih arterija.

34
Stent-graft za stentiranje abdominalne aorte

Slika 20. Bifurkacijski Talent stent-graft

Bifurkacijski Talent stent-graft sastoji se od dva dijela. Vei dio predstavlja tijelo stent-
grafta s ilijakalnim krakom i 15 milimetara dugim ilijakalnim rukavcem na suprotnoj strani.
Tijelo stent-grafta promjera je izmedju 24 i 34 mm, a ilijakalni krakovi su promjera 12 do 20
mm. Duina prekrivenog stent-grafta je 140, 155 i 170 mm. Standardni kontra lateralni
ilijakalni krakovi su duine 75, 90 i 105 mm.

Postoje tri oblika proksimalnog kraja tijela stent-grafta. Open web oblik rezan je cik-
cak oblikovanim icama stenta i prekriven dakronskim prekrivaem. Ovaj tip stent-grafta
pdsjea na krunu. FreeFlo oblik proksimalni dio stent-grafta nije prekriven dakronskim
prekrivaem. Trei tip je Closed web kod kojega je itavi proksimalni kraj prekriven
dakronom. Ovaj se tip koristi kod bolesnika s dugim proksimalnim vratom. Na proksimalnom
dijelu se nalaze platinasti markeri za tono pozicijoniranje stent-grafta.

35
Torakalni stent-graftovi

Slika 21. Valijant Toracic stent-graft

Valijant Toracic stent-graft graen je kao i bifurkacijski Talent stent-graft. Dakronski

prekriva priiven je s luminalne strane stenta. Proksimalni i distalni krajevi kod ovih stent-
graftova mogu biti u FreeFlo obliku ili u Closed web. Kod bolesnika sa kratkim
proksimalnim vratom koristi se proksimalni FreeFlo oblik, a kod bolesnika sa kratkim
distalnim vratom koristi se distalni FreeFlo oblik. Ovaj stent-graft se moza postavljati i u
iizrazito turtuozne aorte. Ova proteza duine je od 100-227 mm. Proksimalni i distalni prmjer
je 26-46 mm. Postoje dva oblika i to cijevasti, ravni, oblik koji ima isti proksimalni i distalni
prmojeri uiljeni oblik kod koje ga je distalni promjer za 4 mm manji od proksimalnog
promjera. Torakalni Valijant stent-graft dilatira se niskotlanim balonom i napuhuje se do
promjera 10-46mm. Kod disekcije descedentne torakalne aorte balonska dilatacija se ne
primjenjuje.

36
3.8. Vena kava filtri

Slika 22. Vena kava filtar

Tromboza dubokih vena i pluna embolija predstavljaju dvije karike u lancu jedne
bolesti. Ishodite tromboze dubokih vena najee su duboke vene donjih ekstremiteta. U
imbenike rizika tromboze dubokih vena i plune embolije spadaju ivotna dob iznad 50
godina, prolongirana imobilizacija uzrokovana boleu, putovanjima ili kirurkim zahvatima,
trudnoa, malogna bolest itd.

Pluna embolija je udruena s velikim mirbiditetom i mortalitetom te predstavlja

najozbiljniju komplikaciju tromboze dubokih vena.

Sistemska antikoagulantna terapija intravenzno aplicirana heparinom predstavlja

glavno uporite u lijeenju dubokih venskih tromboza i prevenciji plune embolije.

Prva verzija filtra za lijeenje duboke venske tromboze pojavila se 1967. godine.
Mobin-Uddin Umbrella Filter zvodio se kirurkom preparacijom jugularne vene, prva verzija
bila je promjera 23 mm i imala je veliku tendenciju migracije u srce. Kasnije se konstruiraju
filtri prmjera 28 mm. Ovim filtrom opstruira se 85% protoka, to dovodi do razvijanja
kolateralne cirkulacije koja poveava rizik od nastanka plune embolije.

37
3.8.1. Indikacije za postavljanje kava filtra

Postavljanje kava filtra indicirano je u bolesnika s trombozom dubokih vena ili

plunom embolijom u kojih postoji kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju, a to su
bolesnici s:

hemoraginim okom,
nedavnim neurokirurkim zahvatima,
velikim multiplim traumama,
aktivnim unutranjim krvarenjem,
intrakranijalnim tumorima,
hemoraginom dijatezom,
kod trudnica.

Nuspijeh antikoagulantne terapije takoer predstavlja jednu od indikacija za postavljanje

kava filtra.

3.8.2. Kontraindikacije za postavljanje kava filtra

bolesnici koji primaju antikoagulantnu terapiju,

bolesnici u kojih se tromb nalazi izmeu mjesta venoznog pristupa i mjesta gdje se
planira postaviti filtar,
bolesnici kojima se planira MR pregled nakon postavljanja filtra.

Sve ove kontraindikacije su varijabilne i ovise o tehnici postavljanja i tipu filtra koji se koristi.

38
3.8.3. Vrste kava filtara

Kava filtar je naprava koja je zamijenila postavljanje klipsi kojima se ranije prijeio
nastanak plune embolije. Najei filtri koji se danas koriste su:

1. Stainless steel Greenfield filtar (SGF),

2. Titanium Greenfield filtar (TGF),
3. Vena Tech-LGM filtar,
4. Vena Tech LP filtar
5. Simon nitinol filtar,
6. TrapEase filtar.

Slika 23. Vrste kava filtara: (A) Stainless-steell Greenfiled filtar, (B) Titanium Greenfield filtar,
(C) Bird nest filtar, (D) Simon nitinol filtar, (E) Vena Tech filtar

39
 Kava filtri moraju imati jednostavni i sigurno sustav za otputanje, biti konstruirani na
nain da ouvaju protok krvi kroz donju uplju venu i prijee prolaz tromba iz dubokih vena
donjih ekstremiteta. Idealni kava filter treba imati odreene karakteristike, a to su:

mora zadrzati cijeli ili vei dio tromba,

mora biti netrombogen i odravati protok kroz donju uplju venu,
mora biti konstruiran iz biokompatibilnih materijala
oblik i struktura filtra mora osiguravati dugotrajnu primjenu,
mora imati sustav za lagano otputanje,
nakon otputanja filter ne smije migrirati,
ne smije uzrokovati perforaciju donje uplje vene,
ne smije biti feromagnetian.

Niti jedan danas filtar nema sve ove idalne karakteristike.

3.8.4. Tehnika postavljanja filtra

Prvi fitri su se postavljali nakon venektomije, dok se danas postavljaju perkutanim

putem. Veina filtara se postavlja ili transjugularnim ili transfemoralnim pristupom.

Kava filtri se postavljaju najee u angiosalama pod kontrolom dijaskopije. U

traumatiziranih bolesnika kava filtri se mogu postavljati u krevetu pod kontrolom ultrazvuka
ili portbilnog radiografskog ureaja s C lukom.

Slika 24. Mjesto postavljanja vena kava filtra

40
 Veina kava fitara se postavlja u infrarenalnom dijelu uplje vene, a ako je potrebno
filtar se moe postaviti i suprarenalno u sluaju tromboze bubrenih vena.

Vena kava filtri se mogu postavljati i gornju uplju venu u sluaju tromboze gornje
uplje vene, ija je uestalost oko 5%. Postavljanje ovog stenta zahtjeva modifikaciju kako bi
se osiguralo pravilno postavljanje filtra.

3.9. Dunosti radiolokog tehnologa u intervencijskom postupku

Slika 25. Radno mjesto radiolokog tehnologa

Organizacija procedure - radioloki tehnolog mora organizacijski povezati lanove

intervencijskog tima. Intervencijski tim moe biti uobiajenog sastava (radiolozi, sestre
instrumentarke, radioloki tehnolozi) ili je proiren anestezilokim timom ili kardiologom.
Organizacijski zadaci radiolokog tehnologa jesu:

kontakt s klinikim odjelom i dogovor o terminu intervencije;

prijem pacijenta u dvorani za intervencije;
pregled medicinskih dokumenata i potpisanog pristanka za intervencijeski postupak;
pribavljanje radiolokih snimki i pisanih nalaza prije uinjenih pretraga;
organizacija rada intervencijskog tima i vremenski raspored predvienih radnji.

41
 Kontrola ureaja i procesa radioloki tehnolog priprema radioloki ureaj za rad to
ukljuuje:

pripremu programa snimanja i osiguranje memorijskih kapaciteta na tvrdom disku

angiografskog ureaja;
prilagodbu kontrasta i svjetline slike na monitorima<
provjeru funkcije i programiranje brizgalice za kontrastno sredstvo.

Provjera funkcije programa i potprograma za digitalno snimanje i prikazivanje.

Provjera zaliha katetera, ica vodilica, uvodnica, punkcijskih igala i drugog sanitetskog
materijala koji e se koristiti.

Osiguranje dovoljne koliine kontrastnog sredstva odabrane vrste i koncentracije.

Upisivanje podataka o pacijentu u memoriju radiolokog ureaja.

Pomo sestri instrumentarki u pripremi materijala koji sekoristi kod intervencijskog

postupka.

Potpora anesteziolokom timu- radioloki tehnolog kao organizacijski voditelj

postupka duan je pomoi svim sudionicima u rad to ukljuuje:

namjetanje pacijenta na stolu radiolokog ureaja u poloaj za anesteziranje i

intervencijski postupak;
pripremu radiolokog ureaja i namjetanje stola s pacijentom na pogodnu razinu;
pripremu i razmjetanje pribora za zastitu od zraenja;
pomo anesteziolokom timu u razmjetanju njihovih ureaja i pribora. Poloaj
anesteziolokih ureaja i pribora ne smije biti u koliziji s poloajem i smjerom
kretanja radiolokog ureaja;
pomo pri uvoenju anesteziolokog ureaja u funkciju.

42
 Praenje intervencijske procedure radioloki tehnolog odgovoran je za pouzdano
odvijanje procesa, to ukljuuje:

suavanje polja snimanja (kolimacija) na najmanju porvrinu;

pomicanje pribora za zatitu od zraenja u najpogodniji poloaj tijekom intervencije;
odravanje propisane objekt-film udaljenost pri snimanju;
snimanje u dovoljno dugim serijama;
prekidanje procedure zbog povremene ili iznenadne anestezioloke intervencije.

Zavrne radnje nakon obavljene intervencije radioloki tehnolog duan je ostati u

radiolokoj dvorani do odlaska pacijenta, nakon ega slijede ostale zavrne radnje
intervencijskog postupka:

pregledavanje memoriranih dijagnostikih podataka;

rutinsko snimanje na film pomou multiformatne kamere;
ispis rauna sa specifikacijom materijala vano prikupiti i pohraniti naljepnice s
ovojnica intervencijskog pribora.

43
4. ZAKLJUAK

Intervencijska radiologija je najmlaa grana radiologije i grana koja se u posljednjih

dvadeset godina najvie razvija. Ona rui predrasude o klasinoj operaciji kao jednoj od
glavnih opcija kod lijeenja pacijenata koji pate od teko izlijeivih bolesti. Ne samo da
intervencijska radiologija sada dolazi kao ravnopravna opcija klasinoj operaciji, nego ona
dolazi i do mjesta u ovjekovom tijelu do kojih je prije bilo gotovo nemogue doi, naroito
se to odnosi na razne bolesti mozga u kojim intervencijska radiologija sve vie zauzima
primat u lijeenju. Najdominantnija je u lijeenju bolesti krvnih ila, tumora i u drenai
razliitih procesa.

U intervencijskoj radiologiji od velike je vanosti cijeli tim koji sudjeluje u postupku,

zato u ovaj dio radiologije ulaze samo vrsni strunjaci koji su spremni odgovoriti svim
izazovima koji se nalaze pred njima i spremni su ulagati u svoje obrazovanje cijeli ivot.

Intervencijska radiologija samim tim postaje zvijezda vodilja modernoj medicini, koja
tei to boljoj kvaliteti vlastitog kadra i ka to brem i to kvalitetnijem ozdravljenju
pacijenta.

44
5. LITERATURA

1. Makovi J., Jankovi S.; Odabrana poglavlja intervencijske radiologije; Medicinski

fakultet Svuilita u Splitu 2008.,
2. Klanfar Z. i suradnici; Radioloka tehnologija u praksi; Naklada Slap 2009.,
3. Doc. Dr. Smajlovi F.; Konvencionalne radioloke metode; Univerzitet u Sarajevu
2009.,
4. Hebrang A., Lovreni M.; radiologija; Medicinska naklada 2001. Zagreb;

Izvori s interneta:

1. Prikaz postavljanja balona;

http://www.nuhcs.com.sg/wbn/slot/u1748/Heart_Information/Our_Services/Corona
ry_Angioplasty_Stenting/Coronary%20Angioplasty%20and%20Stenting4.jpg;
preuzeto 30.07. 2011.,
2. Kateterizacija srca; http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Right-
sided+cardiac+catheterization; preuzeto 30.07.2011.,
3. Shema krvnih ila srca; http://wiki-
images.enotes.com/thumb/4/4a/AMI_scheme.png/190px-AMI_scheme.png;
preuzeto 5.08.2011.,
4. Mjesto ulaska katetera; http://www.cathlabdigest.com/files/photos/kern6tif.jpg;
preuzeto 5.08.2011.,
5. Shema Seldingerove tehnike;
http://www.medcyclopaedia.com/upload/book%20of%20radiology/chapter20/nic_k
20_997.jpg; preuzeto 10.08.2011.,
6. Zatita od zraenja; http://www.mavig.eu/164-1-ergonomic-650.html; preuzeto
10.08.2011.,
7. Koronarna ica; http://www.baylismedical.com/PerfProdList2.html; preuzeto
20.08.2011.,

45
8. Stent graft;
http://www.brazilcor.com.br/produtos_detalhes.asp?produtoid=14147649; preuzeto
20.08.2011.
9. Stent; http://www.ev3.net/peripheral/us/se-biliary-stents/protg-gps-selfexpanding-
biliary-stent-system.htm; preuzeto 20.08.2011.,
10. Cragg Endopro System 1;
http://www6.ufrgs.br/favet/imunovet/molecular_immunology/aSpire.jpg; preuzeto
20.08.2011.,
11. Mjesto postavljanja vena kava filtra;
http://www.mbcgraphics.com/pages/pfolio_health1.html; preuzeto 20.08.2011.,
12. Vrste vena kava filtara;
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/95/12/3669/F1.small.gif;
preuzeto 20.08.2011.

46