Normas de Diagnostico y Tratamiento en Cardiologia PDF

Normas de Diagnstico y Tratamiento en
Cardiologa
Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo

VICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCIN
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca

3 DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala

JEFE DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague

JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes

Instituto Nacional de seguros de Salud (INASES)
La Paz Bolivia 2012
Deposito Legal N 4-1-470-12 P.O.
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Autores:
Dra. Cintya Sempertegui V. C.P.S.

Dr. Ramiro Menacho C.N. S.
Dr. Mario Roca A. C.N. S.
Dr.Jaime Salgueiro B. C.S.C y RA
Dr.Luis Wayar Caballero C.S.B.P.
Dr Luis Camacho Zuiga C.S.B.P
Dr.Rolando Sanchez C S.S.U. La Paz
Dr. Roberto Lavadenz M. Invitado
Coautores:
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leao de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
4
Dr. Herbert Claros Garca
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa

Edicin:
Dr. Beatriz Montoya Garcia
Dr. Herbert Edwin Claros Garcia
Instituciones Participantes:
Instituto Nacional De Seguros De Salud (I.N.A.S.E.S)
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Seguro Social Universitario - SSU La Paz
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC y RA
Caja de Salud de la Banca Privada CSBP
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.

5

7

PRESENTACIN
El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentacin

que fue elaborada con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Tcnico de Salud
ha reunido a los mejores profesionales especializados del rea mdica para la elaboracin de las
Normas de Diagnstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una
serie de textos de consulta para la atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo

WLHQHHOREMHWLYRIXQGDPHQWDOGHXQLFDUORVFULWHULRVHQODDWHQFLyQGHORVSDFLHQWHVDVHJXUDGRV\
TXHVLUYDQGHJXtDSDUDHOFXLGDGRGHHVWRVEDVDGRVHQODSUiFWLFDHYLGHQFLDVFLHQWtFD\FRQVWDQWHV
actualizaciones, con equipamiento material e insumos disponibles para una atencin oportuna.
(VSHUDQGRTXHODV1RUPDVGH'LDJQyVWLFR\7UDWDPLHQWRHQOD6HJXULGDG6RFLDOVHDQGHEHQHFLR
9
para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pblica.
NDICE
PORTADA ..........................................................................................................................................1
AUTORIDADES ................................................................................................................................2
AUTORES .........................................................................................................................................3
RESOLUCIN MINISTERIAL ..................................................................................................... 4
RESOLUCIN ADMINISTRATIVA ............................................................................................. 6
PRESENTACIN .............................................................................................................................8
ARRITMIAS CARDIACAS .......................................................................................................... 11
FIBRILACIN AURICULAR .......................................................................................................15
ALETEO AURICULAR .................................................................................................................19
10
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR .......................................................21

BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO ..........................................................24
MARCAPASOS................................................................................................................................27
ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)........................................................................................30
CARDIOPATA CHAGSICA .................................................................................................... 39
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS .....................................................................................43

CARDIOPATA ISQUMICA .......................................................................................................57
ENFERMEDADES VALVULARES ..............................................................................................63
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA ............................................................................... 79
INSUFICIENCIA CARDIACA ......................................................................................................92
COR PULMONAR CRNICO ....................................................................................................103
EMBOLISMO PULMONAR (E.P.) .............................................................................................108
FIEBRE REUMTICA ................................................................................................................ 116
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................ 123
11
ARRITMIAS CARDIACAS
NIVEL DE RESOLUCIN: II III
CIE 10: I49.9
GENERALIDADES
I. DEFINICIN:
Son irregularidades y desigualdades de las contracciones cardacas, que tienen un origen secuencia
y conduccin distintos de los normales.
II. FRECUENCIA:
En el Hospital Obrero No. 1 de la ciudad de La Paz, se encontr entre un 33 a 44% en los
electrocardiogramas efectuados.
III. ETIOLOGA:
Causas cardacas:
Cardiopatas arritmognicas (cardiopata chagsica crnica, isquemica, cardiomiopata,
valvulopatas, congnitas), miocarditis, hipertensin arterial, sndrome de preexcitacin, cambios
GHJHQHUDWLYRVLQVXFLHQFLDFDUGtDFD
12
IV. CAUSAS GENERALES:
Infecciones, estados txicos, anemia, policitemia, disbalance hidroelectroltico, medicamentos
(digital, diurticos, antiarrtmicos, antihistamnicos, antibiticos). Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa
V. ALTERACIONES DE OTROS RGANOS:
Cambios funcionales u orgnicos del sistema nervioso central, neumopatas agudas o crnicas,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, hiperaldosteronismo, alteraciones gastrointestinales,
renales.
VI. CLASIFICACIN:
Trastornos del origen del impulso elctrico (automatismo).
Trastornos de la conduccin del impulso.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Historia clnica.- Palpitaciones (especialmente de inicio brusco y o relacionados con los
esfuerzos), disnea, dolor precordial. En caso de frecuencia lenta, puede haber, lipotimias,
sncope o crisis convulsivas (crisis de Stokes-Adams).
Exmen fsico.- Orientar a la cardiopata de base. Prestar atencin al pulso arterial y a sus
caractersticas, presin arterial, que ayuda a establecer la repercusin hemodinmica de la
arritmia, auscultacin cardaca (ritmo, frecuencia, intensidad de los ruidos cardacos, cambios
HQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVVRSORV\DFRQRFLGRVHLGHQWLFDFLyQGHORVUXLGRVDJUHJDGRV
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Electrocardiograma de reposo.- (OHPHQWR IXQGDPHQWDO \ GHQLWRULR HQ HO GLDJQyVWLFR
y tratamiento. Efectuar ECG convencional de 12 derivaciones, con trazos de duracin
SURORQJDGD HQ GHULYDFLRQHV HVSHFtFDV D YHORFLGDG FRQYHQFLRQDO R D PD\RU YHORFLGDG

13
dependiendo de la arritmia. Prestar atencin a: ritmo, frecuencia, polaridad de la onda P,
secuencia PQRST, intervalo PR, ciclos auricular y ventricular. Existen derivaciones

alternativas, para casos especiales.
Electrocardiograma ambulatorio.-0RQLWRUL]DFLyQHOHFWURFDUGLRJUiFDDPEXODWRULD
(Holter), durante la actividad habitual.
Indicaciones:
Sntomas, intermitentes cotidianos que hagan sospechar la presencia de arritmias.
Conocer el comportamiento de una arritmia en 24 horas.

(YDOXDUODHFDFLDGHOWUDWDPLHQWRLQVWLWXLGR
Registradores de eventos (Loop).- Indicado cundo los sntomas son infrecuentes y no cotidinos.
3UXHEDV GH HVIXHU]R HOHFWURFDUGLRJUiFDV Cundo la arritmia se relaciona con los esfuerzos
fsicos.
(VWXGLRV HOHFWURVLROyJLFRV Indicado, cundo con los mtodos descritos, no se pudo efectuar el
diagnstico de la arritmia, o sus mecanismos de produccin y para intervenciones teraputicas, uso
segn disponibilidad en el medio.
IX. TRATAMIENTO MDICO:
Medidas generales.- Reconocer el compromiso clnico, hemodinmico y riesgo de muerte sbita. En
casos de poca o ninguna repercusin hemodinmica, estudiar la cardiopata de base o la causa de la
arritmia, (substrato), los factores que provocan cambios agudos (factores moduladores, como
isquemia, disbalance hidroelectroltico, accin de frmacos) y factores desencadenantes como las
extrasstoles.
Mtodos de tratamiento.
Maniobras vagales.- Practicada en el diagnstico y tratamiento de la Taquicardia Paroxstica

14
Supraventricular y diagnstico de otras arritmias supraventriculares. Requiere: personal entrenado,
PRQLWRUL]DFLyQHOHFWURFDUGLRJUiFD\HTXLSRGHUHDQLPDFLyQFDUGLRSXOPRQDU

Tratamiento farmacolgico.- Estar condicionado a la disponibilidad de los medicamentos en
el medio, al conocimiento de la farmacologa de los mismos, con atencin a sus efectos
adversos y proarrtmicos.
Tratamiento elctrico.-
Electrocardioversin.- Se usar para tratar arritmias rpidas con compromiso
hemodinmico o para convertir a ritmo sinusal, en algunos casos programados.

Requiere: personal entrenado, ambientes apropiados, (Salas de Urgencias
cardacas, Terapia intensiva, salas de recuperacin anestesiolgica, quirfanos)
\QRUPDVHVSHFtFDVWDOHVFRPRDQWLFRDJXODFLyQGHVFRQWLQXDFLyQGHIiUPDFRV
cardioactivos, normokalemia, y posibilidades de mantener el ritmo sinusal,
despus del procedimiento.
Ablacin por radiofrecuencia.- Segn disponibilidad en el medio, para tratar
Taquiarritmias muy sintomticas.
A continuacin se describirn algunas arritmias, consideradas las ms importantes, las ms frecuentes
las de mayor repercusin hemodinmica y las que son potencialmente letales para la vida.
15
FIBRILACIN AURICULAR
CIE 10: I48
I. DEFINICIN:
$UULWPLD FDUDFWHUL]DGD SRU FRQWUDFFLRQHV GHVRUGHQDGDV LQHFDFHV GH ODV$XUtFXODV D IUHFXHQFLDV
mayores a 350 por minuto.
II. ETIOLOGA:
En el Servicio de Cardiologa del Hospital No. 1. de la Caja Nacional de Salud, en pacientes hospi-
talizados, se encontraron las siguientes causas en orden de frecuencia: Cardiopata reumtica crni-
ca, cardiopata isqumica, corpulmonale crnico, cardiopata chagsica crnica, cardiomiopata
dilatada, cardiopata hipertensiva, cambios degenerativos en el anciano y otras.
En pases europeos y en Norteamrica, la cardiopata hipertensiva, ocupa el primer lugar, luego
sigue: Cardiopata isqumica, cardiopatas valvulares, cardiomiopatas e hipertiroidismo.
III. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Es la arritmia ms frecuente, encontrndose en un 7.9%, entre todos los trazos de arritmias, registra-
16
das en el Hospital Obrero, y en un 16,5% de los pacientes hospitalizados en el Servicio de
Cardiologa de dicha institucin.

IV. CLASIFICACIN:
1.- Fibrilacin auricular paroxstica, que revierte a Ritmo Sinusal en forma espontnea.
2.- Fibrilacin auricular persistente, cuando revierte a Ritmo Sinusal por intervencin medicamen-
tosa o elctrica (cardioversin).
3.- Fibrilacin auricular permanente, si a pesar de intentos de reversin, no se consigue tal
propsito.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Palpitaciones irregulares, permanentes, que aumentan con los esfuerzos. El pulso arterial es
irregular y desigual. En la auscultacin cardiaca, se percibe desigualdad de los ciclos cardiacos, el
1er ruido cambia constantemente de intensidad.
VI. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Sintomatologa y examen fsico, caractersticos.
(O HOHFWURFDUGLRJUDPD SHUPLWH FRQUPDU \ GHQLU HO GLDJQyVWLFR HQ HO PLVPR VH REVHUYDQ WUHV
parmetros: ausencia de ondas P, presencia de ondas irregulares entre s, que se suceden continua-
mente con una frecuencia mayor a 350 por minuto, estas ondas se denominan ondas f y la tercera
caracterstica es la irregularidad de los ciclos R-R.
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
En la forma crnica y cuando la arritmia est establecida; el electrocardiograma de reposo es el
exmen fundamental y de rutina.
(QODIRUPDSDUR[tVWLFD\WUDQVLWRULDHO+ROWHUGHQLUiHOGLDJQyVWLFR
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

17
Aleteo auricular
Taquicardia paroxstica supraventricular.

IX. COMPLICACIONES:
Embolias arteriales perifricas o cerebrales
'HVHQFDGHQDPLHQWRGH,QVXFLHQFLDFDUGLDFDRDJUDYDPLHQWRGHODPLVPDFXDQGR\DHVWi
instalada.
Taquicardiomiopatia.
X. TRATAMIENTO:
FIBRILACIN AURICULAR PAROXISTICA, DE MENOS DE 48 HRS DE DURACIN COMPRO
BADA: Cardioversin elctrica (sin anticoagulacin), o uso dedigoxina IV o amiodarona IV.
FIBRILACIN AURICULAR DE MS DE 48 HRS DE DURACIN:
Control de la frecuencia cardiaca con digoxina, betabloqueantes, antagonistas del Calcio
Cardioversin elctrica farmacolgica: Anticoagulacin 3-4 semanas pre y 4 semanas post
cardioversin elctrica (CV) CV elctrica guiada por Eco transesofagico (ETE) (segn
disponibilidad) descartando trombo en auricula izquierda seguidas por 4 semanas deanticoagu-
lacin.
XI. PREVENCIN DE ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC):
(VWUDWLFDU HO ULHVJR XQR GH ORV PiVXVDGRV HO DFUyQLPR &+$'6 FRQJHVWLYHKHDUWIDLOXUH K\SHU
tension, age>75 years, y diabetes mellitus a 1 punto; AVC previo ataque isqumico transitorio
2 puntos; sumativo) se recomienda anticoagulacin con puntaje igual mayor a 2 puntos.
(Q OD EULODFLyQ SHUPDQHQWH PDQWHQHU FRQWURO GH OD IUHFXHQFLD FDUGtDFD FRQ GLJR[LQD R
betabloqueadores. Si no es posible conseguir buen control de la frecuencia cardaca, o existe

18
intolerancia a los medicamentos, considerar: ablacin del nodo A-V e implante de marcapaso.
(Q FDVRV FRQ GHWHULRUR KHPRGLQiPLFR DQJLQD GH SHFKR LQVXFLHQFLD FDUGtDFD DJXGD VtQGURPH

depreexcitacin, la cardioversin elctrica debe practicarse de inmediato y sin considerar la
antigedad de la arritmia. Es opcional la reversin con frmacos como la digoxina o la amiodarona.
En el mantenimiento del ritmo sinusal, en los casos revertidos, la Amiodarona o los betabloqueantes
son los medicamentos indicados. En los casos de crisis paroxsticas, de difcil control, considerar,
ablacin de venas pulmonares por radiofrecuencia.

XII. CRITERIOS DE INTERNACIN:
1.- Pacientes con inestabilidad hemodinmica

.
2.- Asociacin con Sndrome de preexcitacin
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
4.- Para efectuar cardioversin elctrica.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA A III NIVEL:
Los mismos de internacin.
XIV. CRITERIOS DE ALTA:
8QDYH]FRQWURODGDODIUHFXHQFLDFDUGLDFDODLQVXFLHQFLDFDUGLDFDRHQORVFDVRVUHYHUWLGRV
19
ALETEO AURICULAR
NIVEL DE RESOLUCIN: III
CIE 10: I48
I. DEFINICIN:
Contraccin rpida, regular, de las aurculas, a una frecuencia entre 250 y 350 por minuto, cuyo
mecanismo de mantenimiento es un movimiento circular en las aurculas.
II. ETIOLOGA:
Vase Fibrilacin auricular.
Entre los electrocardiogramas con arritmias ocupa un 0,9% en la estadstica del Hospital No. 1 de la
Caja Nacional de Salud.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Las mismas que en la Fibrilacin auricular, con la excepcin de los casos con conduccin A-V 1:1,
que puede ocurrir cuadro de estado de choque (hipotensin, diaforesis, nauseas y vmitos). En el 20
exmen fsico, la mayora de los casos presentan taquicardia regular entre 140 a 180 por minuto, el

1er ruido es normal.
V. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Cuadro clnico caracterstico.
El electrocardiograma mostrar ondas F regulares entre s, con frecuencia entre 250 y
350 por minuto,

VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
El electrocardiograma es de rutina y es el exmen GHQLWRULR
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Taquicardia paroxstica supraventricular
Taquicardias auriculares ectpicas
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.
VIII. COMPLICACIONES:
Las mismas referidas para la Fibrilacin auricular, aunque las embolias perifricas, son menos
frecuentes.
IX. TRATAMIENTO:
Vase lo expuesto para la Fibrilacin Auricular. Sin embargo debido a la facilidad con que puede
ser revertida por cardioversin elctrica (consultar protocolos y normas internacionales), este
procedimiento debe considerarse de primera eleccin. En pacientes con marcapaso doble cmara, se
debe intentar la reversin por sobreestimulacin programada no invasiva. Considerar la posibilidad
GHDEODFLyQSRUUDGLRIUHFXHQFLDFRQORVPLVPRVFULWHULRVTXHSDUDODEULODFLyQDXULFXODU
21
X. CRITERIOS DE INTERNACIN:
Vase Fibrilacin Auricular.

XI. CRITERIOS DE REFERENCIA:
XII. CRITERIOS DE ALTA:

TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR:
CIE 10 I47.1
I. DEFINICIN:
(V XQ DXPHQWR GH OD IUHFXHQFLD FDUGLDFD JHQHUDOPHQWH PD\RU D SRU PLQXWR GH LQLFLR \ Q
sbitos, desencadenada por latidos ectpicos auriculares y mantenida por reentradas a nivel intranodal
o por vas auriculoventriculares accesorias (Sndrome de preexcitacin).
II. ETIOLOGA:
En la mayora de los casos, no es posible demostrar cardiopata asociada, probablemente, existan
KDFHVDFFHVRULRVRFXOWRVRPDQLHVWRVRGREOHYtDVLROyJLFDHQHOQRGR$9$OJXQDVFDUGLRSDWtDV
como la reumtica, anomala de Ebstein, o en la fase aguda del infarto de miocardio, pueden provocar
esta arritmia.
En el Servicio de Cardiologa del Hospital Obrero No.1 de la Caja nacional de Salud, en 1970 trazos
HOHFWURFDUGLRJUiFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDDUULWPLDVVHHQFRQWUyXQDIUHFXHQFLDGHO(QVHULHV 22
del exterior del pas, se la encontr entre 0,5 y 3,6%.

IV. CLASIFICACIN:
1.- Taquicardia por reentrada intranodal
2.- Taquicardia por reentrada por va auriculoventricular accesoria.
Palpitaciones rpidas de inicio brusco, sin causa alguna aparente.
6tQWRPDVDVRFLDGRVDVWHQLDDFLGH]PXVFXODUQDXVHDVYyPLWRVGRORUWRUiFLFRSROLXULD
Sintomatologa caracterstica.
Taquicardia regular mayor a 150.
Electrocardiograma con sucesin de complejos QRS regulares (angostos por lo general), con
frecuencia entre 150 a 250, y ondas P negativas, ubicadas despus del QRS o deformando el mismo.
En las crisis agudas el Electrocardiograma convencional de 12 derivaciones con tiras prolongadas, se
constituye en el mtodo complementario indispensable. Fuera de las crisis, el diagnstico se establecer
por la electrocardiografa ambulatoria.
Aleteo auricular
Taquicardias auriculares ectpicas.
IX. COMPLICACIONES:
No existe peligro para la vida, en algunos casos, sucede embolias perifricas, si las crisis se prolongan,
pueden conducir a la taquicardiomiopata.

23
X. TRATAMIENTO:
Durante las crisis, las siguientes conductas:

1.- Maniobras vagales ( compresin del seno carotdeo) u otra maniobra vagal.
2.- Amiodarona IV, 5 mgs. Por Kg de peso en 10 min. (es ms barata, y no tiene complicaciones).
3.- Adenosina (si se dispone en el medio), 6 mgs. en inyeccin rpida (1 a 3 sgdos), puede
efectuarse una segunda inyeccin de 12 mgs.
4.- Verapamilo. 5 a 10 mg. IV, en inyeccin lenta (2 min.)
5.- Cardioversin elctrica, (si existe inestabilidad hemodinmica)

6.- Sobreestimulacin auricular.
XI. CRITERIOS DE INTERNACIN:
Una vez controlada la crisis aguda, no es necesaria la internacin, la que se efectuar, cundo las
FULVLVVRQUHFXUUHQWHVRGHGLFLOFRQWURORFRQVLJQRVGHLQHVWDELOLGDGKHPRGLQiPLFD
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todos los pacientes durante las crisis comprobadas o sospechadas, deben transferirse a los Servicios
de Urgencias hospitalaria. Una vez controladas las crisis agudas, deben referirse a la Consulta Externa,
SDUDFRQVLGHUDUSUHYHQFLyQPHGLFDPHQWRVDRHVWXGLRHOHFWURVLROyJLFR\DEODFLyQSRUUDGLRIUHFXHQFLD
XIII. CRITERIOS DE ALTA:
Controlado el cuadro agudo y/o el descontrol hemodinmico.
24

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR COMPLETO:
CIE 10: I44
I. DEFINICIN:
Trastorno de conduccin Auriculoventricular, donde ningn estmulo auricular es conducido a los
ventrculos: las aurculas y los ventrculos laten independientemente entre s y son estimulados por
diferentes centros automticos.
II. ETIOLOGA:
Cardiopata chagsica crnica.
Degeneracin por envejecimiento del sistema de conduccin.
Congnito.
Post ciruga cardiaca.
Postinfarto de miocardio.
3URFHVRVLQDPDWRULRVPLRFiUGLFRV
25 Por frmacos.
Otros.
III. CLASIFICACIN:
Transitorios y permanentes.
Congnitos y adquiridos.
Suprahisianos, intrahisianos e infrahisianos.
Con QRS estrecho y con QRS prolongado.
IV. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Ocupa el 1,8% de los casos en electrocardiogramas de arritmias y el primer lugar entre los Trastornos
de conduccin en el Hospital No. 1 de la Caja Nacional de Salud.
En los de causa congnita, puede no existir sntomas.
En los adquiridos, se producen lipotimias, sncope, crisis de Stokes Adams y muerte sbita.
En el exmen fsico se encontrar pulsos arteriales lentos, la frecuencia cardiaca es lenta, con el 1er
ruido cambiante de intensidad.
Historia clnica, de perdidas de la conciencia transitorias
Examen fsico caracterstico.
Electrocardiograma con frecuencia ventricular lenta, ondas P, con frecuencia normal, bloqueadas,
ninguna onda P es seguida por un QRS. La relacin P-R es variable, el QRS puede ser de duracin
normal o prolongada.
(OHOHFWURFDUGLRJUDPDGHUHSRVRHVGHUXWLQD\GHQHHOGLDJQyVWLFR
En los casos transitorios la electrocardiografa ambulatoria mostrar el trastorno de conduccin A-V.

26
en forma intermitente.

Bradicardias sinusales severas.
Paros Sinusales.
Bloqueo Sinoauricular.
Bloqueo A-V de grado menor.
Muerte sbita.
Embolias arteriales perifricas.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFDRDJUDYDPLHQWRGHODPLVPD
IX. TRATAMIENTO:
Congnitos: Cuando sean sintomticos, o con QRS ancho. Implante de marcapaso permanente.
Adquiridos: En transitorios o permanentes, sintomticos o asintomticos, se implantar un marcapaso
permanente, precedido o no de un marcapaso temporal.
Bloqueo A-V completo diagnosticado, independientemente de los sntomas, tiene indicacin de
implante de marcapaso permanente de urgencia.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA A III NIVEL:
Los mismos de internacin.
Una vez implantado el marcapaso permanente,deben referirse a los Servicios de control de marcapasos
(clnica de marcapasos).
27
MARCAPASOS
NIVEL DE RESOLUCIN: III nivel
I. DEFINICIN:
Un marcapaso es un emisor de seales elctricas, que sustituyen al sistema de conduccin cardaco,
cuando en uno o varios puntos de su trayecto, ocurre un defecto de continuidad o falla en la formacin
de impulsos.
II. TIPOS DE MARCAPASO:
Los marcapasos son de tres tipos: Aquellos destinados a tratar las bradicardias, otros destinados a
WUDWDUODVWDTXLFDUGLDV\QDOPHQWHORVTXHHVWiQGHVWLQDGRVDD\XGDUHQODWHUDSLDGHODLQVXFLHQFLD
cardiaca avanzada.
III. MARCAPASOS INDICADOS EN LAS BRADICARDIAS.
Sus indicaciones son dos fundamentales:
Enfermedad del Nodo Sinusal
Bloqueos Auriculoventriculares.
Enfermedad del Nodo Sinusal.- Conjunto de arritmias y trastornos de conduccin.

28
Consecuencia de alteraciones de la funcin del nodo sinusal, caracterizados por presentar
ritmos lentos, asociados a veces a ritmos rpidos.

Sus sntomas son: lipotimias, sncope, crisis de Stokes Adams, palpitaciones.
6XVPDQLIHVWDFLRQHVFOuQLFDV\HOHFWURFDUGLRJUiFDVVHH[SUHVDQSRUEUDGLFDUGLDVLQXVDOSDUR
sinusal, bloqueo sinoauricular, sndrome bradicardia-taquicardia, incompetencia cronotrpica.
El marcapaso est indicado en sta entidad, cundo sta es sintomtica y existen pausas
documentadas de ms de tres segundos.
Bloqueos Auriculoventriculares.- Comprenden un grupo de trastornos de conduccin,

en el que los impulsos auirculares, son conducidos con retraso, o no son conducidos en
absoluto a los ventrculos. El impulso auricular no consigue estimular el ventrculo.
De acuerdo al grado de trastorno de conduccin, los bloqueos A-V pueden ser de
1er grado con retardo en la conduccin a los ventrculos; de 2do grado, con interrupcin
intermitente en la conduccin y de 3er grado, cundo nngun estmulo auricular activa
los ventrculos.
El marcapaso est indicado cundo se detecta un bloqueo A-V de 2do o 3er grado, sean
sintomticos o no.
IV. MARCAPASOS INDICADOS EN LAS TAQUICARDIAS:
7DPELHQ GHQRPLQDGRV 'HVEULODGRUHV $XWRPiWLFRV ,PSODQWDEOHV '$, 6RQ GLVSRVLWLYRV
FDSDFHV GH WUDWDU ORV HSLVRGLRV DUUtWPLFRV SRWHQFLDOPHQWH OHWDOHV WDOHV FRPR OD EULODFLyQ
ventricular y la taquicardia ventricular, mediante descargas automticas o con pulsos de estmulos
elctricos, especialmente programados.
6XVLQGLFDFLRQHVSULQFLSDOHVVRQ6REUHYLYLHQWHVGHSDUDGDFDUGtDFDSRUEULODFLyQYHQWULFXODU
o taquicardia ventricular, consecuentes a causas irreversibles y no transitorias. Taquicardia

29
YHQWULFXODUHVSRQWiQHDPDOWROHUDGDVLQDOWHUQDWLYDWHUDSH~WLFDHFD]
V. MARCAPASOS PARA AYUDAR A LA TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

AVANZADA.
Tambin llamados Resincronizadores., cuya funcin es hacer que un ventrculo dilatado y con
alteraciones de la conduccin intraventricular, recuperen: una secuencia auriculo ventricular
adecuada, una secuencia de contraccin del ventrculo izquierdo adecuada, haciendo que el
retraso de las paredes laterales del ventrculo izquierdo, desaparezca.
/DVLQGLFDFLRQHVVRQ3DFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGtDFDHQFODVHIXQFLRQDO,,,,,R,9FRQ
fraccin de eyeccin menor a 40% o dimetro diastlico del ventrculo izquierdo mayor a
70 mm, que tengan terapetica medicamentosa optimizada y completa que no logren controlar
los sntomas, con asincrona inter y/o interventricular, demostrada por ecocardiografa y
alteraciones de la conduccin intraventricular (bloqueo de rama izquierda.).
VI. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LOS MARCAPASOS:
Debe efectuarse por personal entrenado y capacitado, en ambientes especiales (Clinicas de
marcapasos), con material adecuado y con el uso de programadores de marcapaso (telemetra).
30

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)
NIVEL DE RESOLUCIN I II - III
CIE I0 133.0
I. DEFINICIN:
Infeccin del endotelio que reviste el corazn y los grandes vasos, siendo su alteracin antomo-
patolgica caracterstica la formacin de vegetaciones.
II. ETIOLOGA:
A. EI en Vlvula Nativa: (QGHORVFDVRVVRQFDXVDGRVSRU(VWUHSWRFRFRV\(VWDORFRFRV
De ellos los Estreptococos Alfa hemolticos y viridans originan la mayor parte de los casos. En
Ancianos los enterococos son los ms frecuentes. Los bacilos Gram negativos originan el
10 a 20% de los casos, predominando las Pseudomonas, Serratia y Enterobacter. Otros agentes
menos frecuentes son la Salmonella, Brucella, grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Neisseria, hongos y Rickettsias.
B. EI en Prtesis valvulares:(VWDORFRFRDXUHXVHOPiVIUHFXHQWH
C. EI en Narcmanos:(VWDORFRFRDXUHXVEDFLORVJUDPQHJDWLYRVKRQJRV
31
III. FORMAS CLNICAS:
A. Endocarditis aguda:6HGHVDUUROODHQGtDVDVHPDQDVVXUHVSRQVDEOHSULQFLSDOHVHO(VWDORFRFR
aureus.
B. Endocarditis subaguda: Su desarrollo es lento, de semanas a meses, su responsable principal
es el Estreptococo viridans.
IV. RIESGO DE LA EI CON DIVERSAS CARDIOPATAS:
/RVSURFHVRVGHULHVJRDOWRPHUHFHQSUROD[LVREOLJDWRULD
A. /D SUROD[LV DQWLELyWLFD VyOR GHEH HPSOHDUVH HQ SDFLHQWHV FRQ HO PD\RU ULHVJR GH
EI (Clase IIa - Nivel C) en:
1) Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la
vlvula cardiaca.
2) Pacientes con EI previa
3) Pacientes con cardiopata congnita
(1) Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales,
cortocircuitos o conductos Paliativos.
(2) Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico bien colocado por
ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus del procedimiento.
(3) Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un material protsico o
dispositivo por ciruga cardaca o por tcnica percutnea.
% <D QR VH UHFRPLHQGD OD SUROD[LV DQWLELyWLFD HQ RWUDV IRUPDV GH FDUGLRSDWtD YDOYXODU R
congnita (Clase III- Nivel C).
/RV 3URFHGLPLHQWRV GHQWDOHV GH DOWR ULHVJR SDUD SUROD[LV HQ SDFLHQWHV FRQ DOWR ULHVJR GH
endocarditis son:
32
/D SUROD[LV DQWLELyWLFD GHEHUtD SODQWHDUVH SDUD ORV SURFHGLPLHQWRV GHQWDOHV TXH
precisan manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin

de la mucosa oral (IIa - C).
/DSUROD[LVDQWLELyWLFDQRVHUHFRPLHQGDSDUDODVLQ\HFFLRQHVGHDQHVWHVLDORFDOHQ
tejido no infectado, la eliminacin de suturas, rayos X dentales, colocacin o ajuste de
aparatos o correctores prostodnticos u ortodnticos movibles. (III - C).
7DPSRFRVHUHFRPLHQGDODSUROD[LVGHVSXpVGHODH[WUDFFLyQGHGLHQWHVGHFLGXRVRGH
traumatismo labial y de mucosa oral (III - C).

Si bien actualmente las ltimas guas internacionales de endocarditis (2007 2009), no recomiendan
SUROD[LVHQSURFHGLPLHQWRVJDVWURLQWHVWLQDOHVQLXURJHQLWDOHVGHDFXHUGRDODH[SHULHQFLDGHQXHVWUR
PHGLR\DODVFRQGLFLRQHVH[LVWHQWHVVHUHFRPLHQGDPDQWHQHUODSUROD[LVHQHVWRVSURFHGLPLHQWRV
para pacientes de alto riesgo.
A. Manifestaciones de infeccin generalizada: 0DOHVWDUJHQHUDOHEUHHVFDORIUtRVVXGRUDFLyQ
delirio, astenia, cefalea, dorsalgia, mialgias, artralgias. Al examen fsico: disminucin ponderal,
temperatura, palidez, esplenomegalia.
B. Manifestaciones intravasculares: Disnea, debilidad, focal, dolor torcico o abdominal,
extremidades fras y dolorosas. Al examen fsico: petequias, manchas de Roth, ndulos de Osler,
lesiones de Janeway, signos neurolgicos, dilataciones pulstiles, signos de isquemia o infartos
viscerales o de extremidades.
C. Manifestaciones inmunitarias: Mialgias, artralgias, tenosinovitis. Al examen fsico:
LQDPDFLyQDUWLFXODUVLJQRVGHXUHPLDGHGRVKLSRFUiWLFRVIHQyPHQRVYDVFXODUHVPLFURHPEyOLFRV

33
Criterios de la Universidad de Duke:
Criterios mayores Criterios Menores

1. Hemocultivos (+) para E.I.: Cardiopata predisponente uso de drogas

Microorganismos tpicos para E.I. en dos intravenosas.
cultivos separados: Fiebre > 38 C
S. viridans, S bovis. HACEK; o: Fenmenos vasculares (embolias, infartos
S. aureus, Enterococo adquirido en la pulmonares, aneurisma mictico, hemorragia
comunidad en ausencia de foco primario o: intracraneal, hemorragias conjuntivales,
Hemocultivos persistentemente (+) de un lesiones de Janeway)
germen potencialmente responsable de EI Fenmenos inmunolgicos
sospechoso por: (glomrulonefritis, ndulos de Osler,
Hemocultivos positivos obtenidos con manchas de Roth, factor reumatoide positivo)
intervalos de 12 horas; o: Ecocardiograma consistente con EI sin
Tres de tres, o la mayora de 4 cultivos positivos
separados, con una hora de intervalo al menos cumplir con los criterios mayores de forma
entre el primero y el ltimo estricta o evidencia serolgica de infeccin
activa de microorganismos compatibles para
2. Evidencia de compromiso endocrdico. EI (v.gr. serologa positiva para Brucella,
Ecocardiograma (+) para E.I.: Chlamydia, Legionella)
Masa oscilante intracardiaca (vegetaciones) :
Absceso :
Dehiscencia parcial de una vlvula
protsica :
Nueva regurgitacin valvular
Se requieren:
3 criterios mayores; o:
1 mayor y 3 menores; o:
5 menores
VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
A. Biometra Hemtica: Anemia normoctica, normocrmica o hemoltica. Leucocitosis con
desvo izquierdo, habitualmente con granulaciones txicas. VES acelerada, Factor Reumtico y
Gammaglobulinas aumentadas.
B. Hemocultivos: Se deben realizar para grmenes anaerobios sin ventilacin y otros con
34
ventilacin.
Se harn hemocultivos seriados (3 tomas como mnimo), en cualquier horario, 4 a 6 minutos de

intervalos entre muestras, de lugares diferentes de venopuncin.
C. Examen General de Orina: Hematuria, proteinuria, cilindros proteicos y eritrocitarios,
glomrulonefritis inmunolgica y por inhibidores de complemento.
D. Electrocardiograma: ,QHVSHFtFR
E. Radiografa: ,QHVSHFtFR
F. Ecocardiografa: De acuerdo a criterios de Duke es necesario. Valorar realizar ecocardiografa
transesofgica
$,QVXFLHQFLD&DUGLDFD
B. Disfuncin Valvular
C. Embolias sistmicas y pulmonares.
D. Aneurismas micticos.
E. Sepsis
IX. TRATAMIENTO:
A. Bases del tratamiento:
1. Erradicar los microorganismos infecciosos.
2. Se debe realizar la ciruga en el momento adecuado.
3. Evitar y tratar adecuadamente las complicaciones.
4. El tiempo de duracin del tratamiento antibitico debe ser de 4 a 6 semanas.
/RVHVTXHPDVGHWUDWDPLHQWROXHJRGHLGHQWLFDFLyQGHOJHUPHQHWLROyJLFRVRQ
35
Tratamiento de la EI por Estreptococos orales y el grupo D
Antibitico Dosis Duracin
Cepas sensibles a la penicilina:

12 18 MU/da IV en 6 dosis (Nios - 200.000 UI/Kg/da
Penicilina G o 4 semanas
IV en 4 a 6 dosis)
Amoxicilina 100 200 mg/Kg/da IV en 4 a 6 dosis (Nios 300 mg/Kg/
4 semanas
o Ampicilina, o da IV en 4 a 6 dosis)
2 g/da IV o IM en 1 dosis (Nios 100 mg/Kg/da IV o IM
Ceftriaxona 4 semanas
en 1 dosis)
Pacientes alrgicos a betalactmicos:
30 mg/Kg/da IV en 2 dosis (Nios 40 mg/Kg/da IV en 2-3
Vancomicina 4 semanas
dosis)
Cepas relativamente resistentes a la penicilina:
Penicilina G o 24 MU/da IV en 6 dosis 4 semanas
Amoxicilina
200 mg/Kg/da IV en 4 a 6 dosis 4 semanas
o Ampicilina
3 mg/Kg/da IV o IM en 1 dosis (Nios - 3 mg/Kg/da IV o
+ Gentamicina 2 semanas
IM en 1 o 3 dosis iguales)
En alrgicos a betalactmicos: Vancomicina + gentamicina
7UDWDPLHQWRGHOD(,SRU(VWDORFRFRVVSS
Vlvulas nativas - Cepas sensibles a la meticilina:
12 g/da IV en 4 - 6 dosis
Flucloxacilina u Oxacilina (Nios 200 mg/Kg/da IV en 4 a 6 4 - 6 semanas
dosis
3 mg/Kg/da IV o IM en 1 dosis
+ Gentamicina (Nios - 3 mg/Kg/da IV o IM en 1 o 3 3 5 das
dosis iguales)
3DFLHQWHVDOpUJLFRVDEHWDODFWiPLFRVRHVWDORFRFRVUHVLVWHQWHVDODPHWLFLOLQD
30 mg/Kg/da IV en 2 dosis
Vancomicina 4 - 6 semanas
(Nios 40 mg/Kg/da IV en 2-3 dosis)
+ Gentamicina (Nios - 3 mg/Kg/da IV o IM en 1 o 3 3 5 das
dosis iguales)
Vlvula protsicas - Cepas sensibles a la meticilina:
12 g/da IV en 4 - 6 dosis
Flucloxacilina u Oxacilina (Nios 200 mg/Kg/da IV en 4 a 6 VHPDQDV
dosis)
1200 mg/da IV o VO en 2 dosis
+ Rifampicina (Nios 20 mg/Kg/da IV o VO en 3 VHPDQDV 36
dosis)
+ Gentamicina (Nios - 3 mg/Kg/da IV o IM en 1 o 3 2 semanas

dosis iguales)
(Q DOpUJLFRV D EHWDODFWiPLFRV \ HVWDORFRFRV UHVLVWHQWHV D OD PHWLFLOLQD 9DQFRPLFLQD
Rifampicina + Gentamicina
Tratamiento de la EI por Enterococos spp.

Cepas sensibles a betalactmicos y gentamicina:
Amoxicilina 200 mg/Kg/da IV en 4 a 6 dosis
4 - 6 semanas
o Ampicilina (Nios 300 mg/Kg/da IV en 4 a 6 dosis)
+ Gentamicina (Nios - 3 mg/Kg/da IV o IM en 1 o 3 4 - 6 semanas
dosis iguales)
o Vancomicina 30 mg/Kg/da IV en 2 dosis 6 semanas

+ Gentamicina (Nios 40 mg/Kg/da IV en 2-3 dosis)
Cepas resistentes a betalactmicos: Sustituir ampicilina por ampicilina-sulbactam o amoxicilina
por amoxicilina-cido clavulnico o directamente vancomicina.
Cepas resistentes a gentamicina: Sustituir gentamicina por estreptomicina 15 mg/Kg/da en 2
dosis, si no, prolongar el tratamiento con betalactmicos.
En multirresistencia a aminoglucsidos, betalactmicos y vancomicina: Imipenem 0,5 a 1 g
cada 6 horas + ampicilina o ceftriaxona + ampicilina durante al menos 8 semanas.
Tratamiento de la EI con hemocultivo negativo

Patgenos Terapia propuesta Duracin
Doxiciclina 200 mg/da
Al menos 3 meses
Brucella spp. + Cotrimoxazol 960 mg cada 12 Hs
por va oral
+ Rifampicina 300 600 mg/da
Doxiciclina 200 mg/da
&R[LHOODEXUQHWLLHEUH
+ Hidroxicloroquina 200 - 600 mg/da > 18 meses VO
Q)
R'R[LFLFOLQDTXLQRORQDRR[DFLQRPJGtD
Ceftriaxona 2 g/da IV
o Ampicilina (o amoxicilina) 12 g/da IV 6 semanas
Bartonella spp. o Doxicilina 200 mg/da VO
+ Gentamicina 3 mg/da
3 semanas
o Netilmicina 4-6 mg/Kg/da en 2 o 3 dosis IV
Eritromicina 3 g/da IV por 2 semanas,
luego VO por 4 semanas ms
Legionella spp.
+ Rifampicina 300 1200 mg/da
R&LSURR[DFLQRJGtD92SRUVHPDQDV
37 Mycoplasma spp. )OXRURTXLQRORQDVFLSURR[DFLQROHYRR[DFLQR > 6 meses
Penicilina G 1,2 MU/da
+ Estreptomicina 1 g/da IV durante 2 semanas, 1 ao
Tropheryma whipplei luego Cotrimoxazol 960 mg cada 12 Hs VO
o Doxiciclina 200 mg/da Al menos 18

+ Hidroxicloroquina 200 600 mg/da VO meses
Regmenes propuestos para el Tratamiento inicial de la EI

Vlvulas Nativas en pacientes que toleran betalactmicos:
Ampicilina-sulbactam
12 g/da IV en 4 dosis 4 - 6 semanas
o
Amoxicilina-cido 12 g/da IV en 4 dosis
4 - 6 semanas
clavulnico (Nios 300 mg/Kg/da IV en 4 a 6 dosis)
+ Gentamicina 3 mg/Kg/da IV o IM en 2 o 3 dosis 4 - 6 semanas
Vlvulas Nativas en pacientes alrgicos a betalactmicos:

Vancomicina 30 mg/Kg/da IV en 2 dosis 4 - 6 semanas
+ Gentamicina 3 mg/Kg/da IV o IM en 2 o 3 dosis 4 - 6 semanas
1000 mg/da VO en 2 dosis u 800 mg/da IV en 2
&LSURR[DFLQR 4 - 6 semanas
dosis
Vlvulas Protsicas en EI precoz:
Vancomicina 30 mg/Kg/da IV en 2 dosis 6 semanas
+ Gentamicina 3 mg/Kg/da IV o IM en 2 o 3 dosis 2 semanas
+ Rifampicina 1200 mg/da VO en 2 dosis 6 semanas
Vlvulas Protsicas en EI tarda: Igual que vlvulas nativas
B. Tratamiento quirrgico: :
'HVDUUROORGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDSRUUHJXUJLWDFLyQYDOYXODURSURWpVLFDDJXGD
,QIHFFLyQQRFRQWURODGDPDVGHGtDVGHHEUHDSHVDUGHXQWUDWDPLHQWRPHGLFRELHQ
conducido.
3. Embolismo recurrente.
4. Complicaciones: Absceso del anillo, raz artica o intramiocrdico, Bloqueo auriculo-
ventricular, rotura de cuerda tendinosa o msculo papilar, pericarditis purulenta.
5. El precoz sobre vlvula protsica.

38
6. Dehiscencia, disfuncin o trombosis de una prtesis infectada.
7. EI localizada sobre electrodos de un marcapaso endocavitario. Es obligatorio retirar el sistema

&3UROD[LVGHOD(,Se debe administrar a todo paciente de alto riesgo, los casos de bajo riesgo
QRQHFHVLWDQSUROD[LV5HJtPHQHVSURSXHVWRV
Dosis nica 30-60 min antes del procedimiento

Situacin Antibitico Adultos Nios
2 g VO 50 mg/kg VO
Sin alergia a
Amoxicilina o Ampicilina o 2 g IV o IM 50 mg/kg IV o IM
penicilina o
Cefazolina o Ceftriaxona 1 g IM o IV 50 mg/kg IV o IM
ampicilina
1 g IM o IV 50 mg/kg IV o IM
Alergia a Clindamicina, o 600 mg VO, IM o IV 20 mg/kg VO, IM o IV

penicilina o Claritromicina, o 500 mg VO 15 mg/kg VO
ampicilina Azitromicina 500 mg VO 15 mg/kg VO
X. CRITERIOS DE INTERNACION A III NIVEL:
A. Todos los casos de endocarditis infecciosa.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA A II Y III NIVEL:
A. Todos los casos de endocarditis infecciosa.
A. Una vez tratado el cuadro de endocarditis infecciosa y/o sus complicaciones.
39
CARDIOPATA CHAGSICA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE 10: I49.9
I. DEFINICIN:
Miocardiopata infecciosa caracterizada por dao miocrdico intrnseco que produce alteraciones de
la motilidad global y segmentaria; alteraciones del sistema nervioso autonmico, que desencadena
trastorno de conduccin y alteracin de la microcirculacin que genera miocitlisis.
II. ETIOLOGA:
Producida por el Trypanosoma cruzi.
III. EPIDEMIOLOGA:
A. Afecta a cerca de 16 a 18 millones de personas en Amrica Latina. Se estima que cerca de
43.000 defunciones se producen cada ao.
B. En Bolivia afecta a aproximadamente el 60% del territorio, siendo reas de prevalencia los
departamentos de Santa Cruz, Chuquisaca, Tarija, Cochabamba, y regiones de La Paz y Potos,
y siempre en zonas comprendidas entre los 300 y los 3500 metros sobre el nivel del mar. (snm). 40
C. Se estima que el 40.3% de la poblacin esta infectada por T. cruzi y que el 13% de ellos tienen

DOJXQDDQRUPDOLGDGHOHFWURFDUGLRJUiFDFRQOHWDOLGDGDQXDOGHSDUDHO&KDJDVFUyQLFR\
4% para la fase aguda.
A. Perodo agudo: Puede haber afectacin cardiaca con o sin miocarditis y repercusin
clnica o no.
B. Perodo Indeterminado: Puede durar aos y durante ese tiempo no hay ningn sntoma.
C. Perodo crnico: Palpitaciones, disnea de esfuerzo, angor atpico, edemas bimaleolares, tos de
origen cardiaco, sncope. Constipacin crnica, anorexia, nuseas, hepatomegalia.
A. Procedencia del enfermo e historia de su contacto con triatomideos.
B. Mayor precisin diagnostica la aportan los exmenes complementarios.
A. En la fase aguda: Comprobacin parasitolgica por examen de sangre fresca; investigacin
directa del tripanosoma en material proveniente de biopsia de tejidos.
B. El xenodiagnstico.
C. Pruebas serolgicas: Se recomienda realizar el diagnstico por lo menos con dos pruebas
positivas.
1. Hemaglutinacin indirecta (HAI)
,QPXQRXRUHVFHQFLDLQGLUHFWD,),
3. Test inmunoenzimtico ELISA (Enzime Linked Inmuno Sorbent Assay)
4. Aglutinacin directa con 2 mercap-etanol (AD2ME)

41
5. Reaccin de cadena de la polimerasa (PCR)
D. Radiografa de trax: Se podr observar cardiomegalia de diversos grados, global.

E. Electrocardiograma convencional de 12 derivaciones: Se evidencian trastornos de conduccin,
caractersticamente se presenta bloqueo completo de rama derecha del Haz de His y bloqueo
fascicular anterior izquierdo. En etapas ms avanzadas de la enfermedad existen arritmias
H[WUDVtVWROHVYHQWULFXODUHVEULODFLyQDXULFXODUHWF]RQDVGHLQDFWLYDFLyQHOpFWULFDKLSHUWURD
ventricular, trastornos de la repolarizacin ventricular, crecimiento auricular y muchas veces,
bradicardia relacionada con la neuropata autonmica cardiaca.

F. Ecocardiografa: En estadios iniciales alteracin de la relajacin ventricular. En etapas
avanzadas se observa dilatacin de las cavidades y trastorno severo de la contractilidad
miocrdica, a veces aneurisma de punta y trombos intracavitarios.
G. Holter:3DUDGHWHFFLyQGHDUULWPLDV\HVWUDWLFDFLyQGHULHVJR
A. Cardiomegalia de otra etiologa
B. Arritmias de diferente etiologa
A.,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDFUyQLFD
B. Choque cardiognico
C. Aneurisma ventricular chagsico
D. Arritmias malignas (torsin de puntas, taquicardia ventricular), bradiarritmias
E. Embolismo
F. Muerte sbita
IX. TRATAMIENTO:
42
A. Benznidazol: Dosis de 5 mg/Kg por da por 60 das. Se dar en:
1. Fase aguda

2.Nios menores de 15 aos que cursan la etapa crnica reciente de la enfermedad.
3. Pacientes que sern sometidos a transplante cardiaco
4. Mujeres embarazadas con serologa positiva.
5. Pacientes con infeccin reciente demostrada.
B. El tratamiento de la cardiopata chagsica crnica se orienta a tratar sus complicaciones:
1.,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD (Ver protocolo respectivo).

2. Arritmias y trastornos de conduccin (Ver protocolo respectivo).
3. Aneurisma ventricular chagsico: Se indica el tratamiento de las arritmias ocasionadas por
el aneurisma. El tratamiento quirrgico incluye aneurismectoma.
4. Prevencin de embolismos: En pacientes con mala funcin ventricular, arritmias embolgenas
y aneurisma ventricular.
A.,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
B. Bradiarritmias (Bloqueos de conduccin AV avanzados)
C. Taquiarritmias malignas
D. Embolismo
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA A NIVEL III:
A. Todo paciente con sospecha de cardiopata chagsica que presente descompensacin de su
FXDGUR,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYDWDTXLDUULWPLDV\EUDGLDUULWPLDVHPEROLVPR
43 A.8QDYH]VXSHUDGDODGHVFRPSHQVDFLyQDJXGDHQHOFDVRGHODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
B. Cuando la arritmia est controlada ya sea por medio farmacolgico, elctrico o marcapasos.
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
NIVEL DE RESOLUCIN II-III
CIE 124-125
I. DEFINICIN:
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un trmino operacional que engloba todas las situaciones en
las cuales el conjunto de signos y sntomas clnicos son compatibles con isquemia miocrdica aguda.
El sndrome tiene en comn la ruptura de una placa vulnerable arterial coronaria, complicada con
trombosis intraluminal, embolizacin y diferentes grados de obstruccin a la perfusin miocrdica,
que determina las caractersticas de la presentacin clnica.
II. ETIOLOGA:
La mayor parte corresponde a arteriosclerosis coronaria.
III. CLASIFICACIN:
Engloba un espectro de condiciones clnicas que incluyen:
A. Infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del ST.
B. IAM sin elevacin del ST

44
C. Angina inestable (AI).
IV. FACTORES DE RIESGO:

A. Edad mayor de 45 aos en el varn y despus de la menopausia en la mujer.
B. Antecedentes de enfermedad coronaria
C. Sexo masculino
D. Hipertensin arterial
E. Dislipidemia
F. Diabetes
G. Tabaquismo
H. Antecedentes o historia familiar de enfermedad cardiaca temprana (< 60 aos)
V. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
A. El dolor en el pecho es una de las mayores causas de consulta en las salas de emergencia y
consulta mdica y el 10% de ellas son causadas por el IAM, en 7,5% de los casos pasan
desapercibidos en pases desarrollados.
B. Aproximadamente un 50% de los pacientes que sufren un IAM mueren antes de la primera hora,
del resto aproximadamente 12% de los pacientes con IAM con elevacin del ST, 13% de casos
de IAM sin elevacin del ST y 8% de aquellos con AI morirn en los siguientes 6 meses.
C. La rehospitalizacin por un nuevo episodio de SCA es del 17 al 20% en el mismo perodo.
VI. MANIFESTACIONES CLNICAS:
La evaluacin debe ser rpida y dirigida en todo paciente con sntomas iniciales que sugieran
posibilidad de un SCA.
A. El sntoma ms comn es la molestia o disconfort torcico, a veces percibida como opresin
o dolor opresivo o como sensacin de plenitud de duracin variable (ms de 15 minutos en el

45
SCA) y que se irradia a hombros, cuello, brazos, mandbula o al espacio interescapular.
B. Generalmente acompaan al dolor mareos, lipotimia, sudoracin, nuseas, vmitos o disnea,

sensacin general de angustia, ansiedad o muerte inminente.
C. Muerte sbita.
VII. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
La discriminacin diagnstica se basa en la presencia de un sndrome clnico tpico junto con cambios
HOHFWURFDUGLRJUiFRV /RV PDUFDGRUHV GH LQMXULD PLRFiUGLFD SXHGHQ QR HVWDU HOHYDGRV HQ OD
presentacin inicial, especialmente si han transcurrido menos de 4 a 6 horas desde el inicio de la isquemia.
El ECG discrimina los SCA en 2 grupos con diferentes implicaciones teraputicas:
A. Infarto de miocardio con ST elevado (IMCSTE):
1. ST elevado en 0,2 mV o ms en derivaciones de V1 a V3 o 0,1 mV o ms en el resto de
derivaciones, en al menos 2 derivaciones contiguas.
2. Depresin de ST consistente con IAM posterior.
3. Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.
,0HVWDEOHFLGRDQWLJXRRUHFLHQWHGHQLGRSRUODSUHVHQFLDGHRQGDV4GHVHJXQGRVR
ms en derivaciones V1-V6 o DII, aVL, aVF.
B. Infarto de miocardio sin ST elevado (IMSSTE) y Angina inestable:
1. Depresin del ST (o elevacin transitoria del ST).
2. Inversin de la onda T.
3. Presencia de elevacin de los marcadores o enzimas en el primero y la ausencia de marcadores
detectables en la ltima.
VIII. ESTRATIFICACIN DE RIESGO:
A. Para IAM con ST elevado: Score Timi

46
1. Edad >= 75: 3
2. 65-74 2

3. DM o HAS o Angina 1
4. PAS < 100 mmHg 3
5. FC> 100 lpm 2
6. Killip II-IV 2
7. Peso < 67 Kg 1
8. Elevacin ST anterior/BRI 1
9. Tiempo de presentacin>4h 1
Total puntos 14
> 4 TIMI score de alto riesgo
B. Para AI/IM sin ST elevado: Score TIMI (1 punto por cada)
1. Edad > 65
2. Uso de aspirina en los ultimos 7 dias
3. 3 o ms factores de riesgo convencionales
4. Angina severa (> 2 episodios en 24 horas)
5. Marcadores cardiacos positivos
6. Cambios de ST > 0.5 mm
> 3 TIMI score de alto riesgo
IX. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
A. Electrocardiograma (ECG): Practicar un ECG inicial en menos de 10 minutos de la llegada
del paciente, luego ECG seriados cada hora si el primer ECG no es tpico, posteriormente por
turno y luego de 24 horas una vez al da. Si el infarto de miocardio es inferior completar con
47
derivaciones precordiales derechas (V4R), si posterior V7-V8.
B. Biomarcadores de injuria miocrdica o enzimas cardiacas:

1. CPK, CPKMB, Troponina I, Troponina T: Tomar al ingreso y cada 8 horas hasta el pico,
luego de 24 horas 1 vez por da por la maana. (No esperar resultados para iniciar
teraputica!).
C. Hemograma, creatinina, electrolitos, TTPA, TP: Al ingreso y diariamente en la maana.
'3HUOOLStGLFRLas primeras 24 horas.
E. Radiografa de trax: Al ingreso (en cama a 30 a 45), repetir si se sospechas complicaciones.

F. Ecocardiografa:
1. En la fase hiperaguda, para valorar funcin del ventrculo y cuando se sospechan
complicaciones.
2. Despus de 24 horas para valorar la funcin del ventrculo izquierdo y para descartar
complicaciones.
G. Coronariografa:
1. En la fase hiperaguda como diagnstico y teraputico (si es candidato a angioplasta o
intervencin coronaria percutnea primaria o de rescate).
2. Si efectuada trombolisis, a las 3-24 horas trs la misma para diagnstico e Intervencin
coronaria percutanea.
3. Despus de 24 a 48 horas en isquemia persistente, inestabilidad hemodinmica, arritmias
YHQWULFXODUHVOHWDOHVSDUDHVWUDWLFDFLyQGHULHVJR\FRQQHVWHUDSpXWLFRV
H. Prueba de esfuerzo: &RPR SUXHED SUH DOWD R GH GHVFDUWH VL QR KD\ GDWRV TXH FRQUPHQ
SDWRORJtD FRURQDULD R FRPR PpWRGR GH HVWUDWLFDFLyQ GH ULHVJR GHWHUPLQDQGR LVTXHPLD
miocrdica, capacidad funcional y evaluacin funcional de lesin coronaria previamente

48
LGHQWLFDGDHQDQJLRJUDItD
I. Ecocardiografa de estrs:

1. Pesquisa isquemia miocrdica, especialmente si el ECG alterado imposibilita la interpretacin
de la prueba de esfuerzo (bloqueo de rama izquierda)
2. Imposibilidad del paciente de efectuar la ergometra
3. Para detectar viabilidad miocrdica.
J. Holter de 24 horas: Investigacin de arritmias ventriculares potencialmente letales.

IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
A. Diseccin artica
B. Pericarditis aguda con derrame y taponamiento
C. Miocarditis aguda
D. Neumotrax espontneo
E. Embolia pulmonar
F. Rotura esofgica
G. Otras causas de dolor torcico: osteocondritis, neuritis intercostal, etc.
H. Crisis conversiva
X. COMPLICACIONES:
$,QVXFLHQFLDFDUGLDFD3XHGHFODVLFDUVHVHJ~QVXFRPSRUWDPLHQWRFOtQLFRGHDFXHUGRDOD
FODVLFDFLyQGH.LOOLSRGHDFXHUGRDVXHVWDWXVKHPRGLQiPLFRVHJ~Q)RUUHVWHU6HJ~Q.LOOLS
1. Clase I: Ausencia de estertores o tercer ruido.
2. Clase II: Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido.
3. Clase III: Estertores por encima del 50% de los campos pulmonares.
49
4. Clase IV: Choque.
B. Choque cardiognico: Ver protocolo respectivo.

C. Complicaciones mecnicas:
1. Ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo.
2. Ruptura del septo interventricular.
3. Regurgitacin mitral aguda, por ruptura de msculo papilar.
D. Arritmias y disturbios de conduccin:
1. Arritmias ventriculares: Fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV),

extrasstoles ventriculares.
2. Arritmias supraventriculares:8VXDOPHQWHEULODFLyQDXULFXODU
3. Bradicardia sinusal.
4. Bloqueo AV I grado o II grado Mobitz I.
5. Bloqueo AV avanzado: Grado II Mobitz II y grado III.
6. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
7. Trombo intraventricular y embolia sistmica
8. Pericarditis: Sndrome de Dressler
XI. TRATAMIENTO:
Acompaado de evaluacin inmediata (< 10 minutos).
A. En Emergencias:
0RQLWRUL]DFLyQLQPHGLDWDFRQDFFHVRDGHVEULODFLyQSUHFR]
2. Oxgeno a 4 l/minuto.
3. Aspirina 150 325 mg (dosis de carga inicial) masticable, va oral.
4. Nitroglicerina o dinitrato de isosorbide sublingual 5 mg o bolo IV 12,4 a 25 ug o infusin

50
10 a 20 ug/min.
0RUQDPJ,9FDGDPLQXWRVKDVWDDOLYLDUHOGRORUSUHFDXFLyQHQFDVRGHKLSRWHQVLyQR

bradicardia). Alternativa meperidina 20-40 mg IV.
%&ODVLFDU manejo y tratamiento de acuerdo a ECG de 12 derivaciones (<10 minutos):
1. Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo.
2. Depresin del segmento ST o inversin dinmica de la onda T (fuerte sospecha de isquemia)
3. ECG no diagnstico o normal.
Si no se cuenta con ECG referir a un centro con posibilidad de diagnstico y tratamiento de

urgencia, traslado monitorizado con personal capacitado en reanimacin cardiopulmonar.
C. Tratamiento del infarto de miocardio con ST elevado (IMSTE):
1. Tratamiento de reperfusin: Efectuado el diagnstico no demorar el tratamiento, iniciarlo
HQ (PHUJHQFLDV EDMR PRQLWRUL]DFLyQ FRQ DFFHVR D GHVEULODFLyQ SUHFR] \R WUDVODGR D
Laboratorio de Cateterismo cardiaco de inmediato.
a. DESCARTAR CONTRAINDICACIONES PARA FIBRINOLISIS:
i) Antecedentes de ACV o AIT.
ii) Lesin vascular o neoplasia intracraneal.
iii) Trauma cerrado craneal o facial en los ltimos 3 meses.
iv) Hipertensin arterial severa al ingreso (PA > 180/110 mmHg).
v) Trastorno hemorrgico conocido.
vi) Hemorragia interna activa en las ltimas 2 a 4 semanas.
vii) Ciruga o traumatismo en las ltimas 3 semanas.
viii) Enfermedad terminal.
ix),FWHULFLDKHSDWLWLVLQVXFLHQFLDUHQDO
51
x) Uso de anticoagulantes orales.
b. FIBRINOLISIS DE PREFERENCIA EN:

i) Ausencia de contraindicaciones.
ii) Presentacin temprana (inicio de sntomas < 3 horas).
iii) Retraso en la estrategia invasiva (> 90 minutos).
c. ESTRATEGIA INVASIVA: La coronariografa y la intervencin percutnea primaria
(ICPp) son preferidas en las siguientes circunstancias:

i) Paciente de alto riesgo:
A) FC mayor o igual a 100 lpm y PA sistlica menor o igual a 100 mmHg.
B) Edema pulmonar (estertores en ms del 50% del campo pulmonar).
C) Signos de choque.
D) Infarto agudo de miocardio anterior
ii)&RQWUDLQGLFDFLRQHVDODEULQROLVLV
iii) No retardo para ICPP > 120 min.
iv) Presentacin tarda: Inicio de sntomas ms de 3 horas.
v) Laboratorio con ms de 36 ICP primarias/ano u operador con ms de 11 ICP
primarias/ano
vi) Diagnstico de IMSTE en duda
d. FIBRINOLISIS: Esquema de tratamiento:
i) Estreptocinasa (SK): 1,5 millones de unidades que se infunden en una hora diluido
en 250 ml de suero glucosado al 5%.
e. INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA (ICP): Avisar a la unidad

52
coronaria y/o el equipo de cardiologa intervencionista de guardia apenas diagnosticado
el cuadro.

f. CIRUGA DE REVASCULARIZACIN MIOCRDICA DE URGENCIA.
2. Tratamiento coadyuvante:
a. BETABLOQUEANTES: (No disponibles IV) En dosis progresivas hasta alcanzar
EHWDEORTXHR3UHFDXFLyQHQEUDGLFDUGLDKLSRWHQVLyQVLJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
broncoespasmo y vasculopata perifrica grave.

i) PROPRANOLOL: Iniciar 40 mg/da hasta 160 mg en 3-4 tomas diarias.
ii) ATENOLOL: Iniciar con 25 mg/da hasta 100 a 200 mg/da en 2 tomas diarias.
iii) CARVEDILOL: Iniciar con 6,25 mg/da hasta 25 mg cada 12 horas.
b. NITROGLICERINA IV: Dosis ya referidas. Precaucin en hipotensin, bradicardia,
HQ VRVSHFKD GH LQIDUWR GH YHQWUtFXOR GHUHFKR \ HQ SDFLHQWHV TXH WRPDURQ 6LOGHQDO
dentro de las 24 horas previas.
c. HEPARINA IV: No indicado como coadyuvante de SK. Se usa en caso de ICP o en
pacientes con riesgo de embolia sistmica. Dosis de 60 mg/Kg en bolo y 12 mg/Kg/min
en infusin continua (mximo 4000 UI en bolo y 1000 UI/hora en pacientes mayores a
70 Kg), durante 48 horas o hasta la coronariografa. Mantener TTPa 1,5-2 veces el valor
de control (50 a 70 seg.).
d. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:
i) ENOXAPARINA: 1 mg/Kg cada 12 horas.
e. INHIBIDORES DE LAS GLICOPROTEINAS IIB/IIIA:
i) Abciximab
53
ii) 7LUREiQ
iii)(SWLEDWLGD
No disponibles en el medio
f. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA):
,QGLFDGRHQLQIDUWRDQWHULRULQIDUWRSUHYLRLQVXFLHQFLDFDUGLDFDIUDFFLyQGHH\HFFLyQ
VI < 40%.
i) ENALAPRIL: Iniciar con 2,5 mg dos veces por da VO, incrementar hasta 20 mg/da
en 1 a 2 toma.
g. CLOPIDOGREL: Si se programa ICP. Dosis de ataque 300-600 mg/da VO, luego
75 mg/da, si es portador de stent por al menos 12 meses post ICP
h. ESTATINAS: Atorvastatina dosis alta: 80 mg VO en la noche.
D. Tratamiento del infarto sin ST elevado (IMSSTE)/ANGINA INESTABLE:
1.(OWUDWDPLHQWREULQROtWLFRQREHQHFLDDHVWHJUXSRGHSDFLHQWHV
2. Tratamiento antitrombnico: Con heparinas de bajo peso molecular:
a. ENOXAPARINA: 1 mg/Kg cada 12 horas durante 2 a 8 das.
b. HEPARINA SDICA: Dosis ya mencionadas.
3. Tratamiento antiplaquetario:
a. ASPIRINA: Dosis ya referida.
b. INHIBIDORES DE LAS GLICOPROTEINAS IIB/IIIA:
i) Antagonistas de la GPIIb/IIIa
ii) Abciximab
iii)7LUREiQ
iv)(SWLEDWLGD
54
No disponibles en nuestro medio.
4. CLOPIDOGREL: Thienopiridina, antagonista ADP. Dosis referida

5. Betabloqueantes: Dosis ya referida.
6. Nitratos: Dosis ya referida.
7. Bloqueantes de canales de calcio: No disponibles en cuadro bsico. Se indican en caso de
contraindicaciones o efecto adverso de betabloqueantes.
8. Estatinas: Dosis ya referida.
9. Inhibidores bomba de protones: En pacientes con historia de hemorragia digestiva lcera

pptica con multiples factores de riesgo adicionales (infeccin por helicobacter
pylori, edad >= 65 aos, uso concomitante de anticoagulantes esteroides).
10. ICP: En pacientes de alto riesgo (puntaje de riesgo TIMI > 3).
E. Tratamiento del paciente con ECG no diagnstico o normal:
1. Solo observacin.
2. Enzimas y ECG seriados, considerar pruebas de isquemia: prueba de esfuerzo, ecocardiografa
de esfuerzo/dobutamina, gamagrafa de stress.
F. IAM complicado: Tratamiento segn la complicacin:
1. Baln de contrapulsacin artica: En casos de Killip III-IV o isquemia persistente.
2. Ciruga cardiaca de urgencia: En complicaciones mecnicas.
3. Ciruga coronaria: Enfermedad de tronco y/o multivaso con angina recurrente o desequilibrio
hemodinmico, lesiones no pasibles de ICP.
4. Tratamiento de arritmias:
a. FV O TV SIN PULSO:'HVEULODFLyQHOpFWULFD
b. TV ESTABLE MONOMORFA O POLIMORFA:

55
i) AMIODARONA: 5 mg/Kg en bolo, luego 1 mg/minuto en infusin por 6 horas y
luego 0,5 mg/ minuto por 18 horas.

ii) LIDOCANA: 0,5 0,75 mg/Kg IV en bolo.
iii) CARDIOVERSIN SINCRONIZADA
iv) SULFATO DE MAGNESIO: En casos con sospecha de hipomagnesemia o
Torsin de puntas. Dosis de ataque 1-2 g IV en 50 a 100 ml de solucin glucosada al
5% en 5 a 60 minutos, continuar con 0,5 a 1,0 g/hora IV hasta 25 horas.
c. FIBRILACIN AURICULAR: Ver protocolo de arritmias cardiacas.

d. BRADICARDIA SINUSAL Y BLOQUEO AV I Y II GRADO MOBITZ I:
i) ATROPINA: 0,6 1 mg IV
ii) MARCAPASO TEMPORAL
e. BLOQUEO AV II MOBITZ II O III TRANSITORIO O PERMANENTE:
i) IMPLANTE DE MARCAPASO DEFINITIVO.
5. Pericarditis:
a. ASPIRINA: 650 mg VO cada 4 a 6 horas.
b. SUSPENDER ANTICOAGULACION: En caso de derrame pericrdico.
c. COLCHICINA: 0,6 mg VO cada 12 horas.
d. ACETAMINOFEN (PARACETAMOL): 500 mg VO cada 6 horas.
6. Trombosis intraventricular y riesgo de embolia:
a. HEPARINA IV
b. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
c WARFARINA: Segn controles de laboratorio, manteniendo INR entre 2 a 3.
7. Angor Postinfarto:
56
a. Terapia farmacolgica antiisqumica.
b. Angiografa coronaria y revascularizacin coronaria (percutnea o quirrgica).

XII. CRITERIOS DE INTERNACIN:
A. Pacientes de bajo riesgo, con ECG no diagnstico o normal: Controles en emergencias o
unidad de dolor precordial.
B. Pacientes de alto y mediano riesgo con cambios en el ECG: Internados en unidad coronaria o
UTI.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA:
A. Todo paciente con sospecha de dolor torcico de tipo isqumico debe ser referido de inmediato
en ambulancia (de preferencia monitorizado y con personal capacitado para reanimacin
cardiopulmonar) a un centro con posibilidad de efectuar diagnstico temprano (ECG dentro de
los 10 minutos de su llegada) y terapia de reperfusin.
XIV. CRITERIOS DE ALTA:
A. Pacientes con SCA no complicado, luego de terapia segn protocolo. (seguimiento por consulta
externa y con orientacin de prevencin secundaria)
B. Pacientes que fueron sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria percutnea o
quirrgica (seguimiento en el centro de referencia con controles clnicos, prueba de esfuerzo a
los 3 meses y angiografa de control, en el caso de ICP, a los 6 meses).
57
CARDIOPATIA ISQUMICA
ANGINA CRNICA ESTABLE.
NIVEL DE RESOLUCIN I-II-III
CIE 125.5
La cardiopata isqumica resulta de un desequilibrio entre el aporte coronario y demanda miocrdicas
GHR[tJHQR092&XDOTXLHUIDFWRUTXHDXPHQWHODV092yGLVPLQX\DHOXMRFRURQDULRIDFLOLWD
su aparicin.
ANGINA CRNICA ESTABLE
I. DEFINICIN:
Manifestacin de incomodidad, dolor o malestar, generalmente torcico ocasionado por isquemia
miocrdica transitoria, que no sufri cambios en frecuencia y/o intensidad de presentacin del
dolor en las ltimas 4 semanas. Precipitada por estrs fsico o emocional y aliviada por reposo y la
nitroglicerina sublingual.
II. EPIDEMIOLOGA:
El incremento de la enfermedad isqumica del corazn ha trado aparejado un incremento de la angina 58
en el pas. No se disponen cifras de su magnitud, pero se conoce que en otros pases como Espaa

su prevalencia es de 2-5% para varones de 45-54 aos y sube a 11-20% para los de 65-74 aos. En
la mujer en las mismas edades es de 05-1% y 10-14%. Despus de esa edad es igual en ambos sexos.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Dolor u opresin precordial que puede irradiarse a cuello, hombros, el dorso y los brazos. Tpicamente
exacerbado o desencadenado por el esfuerzo o las emociones y que se alivia con el reposo y nitritos.
3XHGHFODVLFDUVHVHJ~QOD6RFLHGDG&DUGLRYDVFXODU&DQDGLHQVHHQ
Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce angina
Grado II: Limitacin ligera de la actividad ordinaria
Grado III:/LPLWDFLyQPDQLHVWDGHODDFWLYLGDGRUGLQDULD
Grado IV: Incapacidad de efectuar actividad fsica alguna sin angina.
La Historia clnica cuidadosa permite establecer el diagnostico de la angina de pecho.
Importante detectar factores de riesgo cardiovascular.
(OH[DPHQFOtQLFRGHOHQIHUPRFRQDQJLQDFUyQLFDQRUHYHODHQJHQHUDOVLJQRVItVLFRVHVSHFtFRV
IV. EXMENES COMPLEMENTARIOS:
A. ECG de reposo de 12 derivaciones: Suele ser normal cuando no se realiza en el periodo de
dolor. Otras veces revela infarto del miocardio previo y arritmias.
B. PPRUEBA DE ESFUERZO O ERGOMETRA: til en el diagnstico, la terapia y pronstico
VHQVLELOLGDGGHO\HVSHFLFLGDGGHO
C. ECOCARDIOGRAMA DE REPOSO: Funcin ventricular, deteccin de infarto previo o de
RWUDVFDUGLRSDWtDVHMYDOYXORSDWtDVFDUGLRPLRSDWtDKLSHUWUyFDHWF
D. ECOCARDIOGRAMA DE STRESS (dobutamina/ dipiridamol): Alteraciones de la

59
FRQWUDFFLyQUHJLRQDOSRULVTXHPLDLQGXFLGDYLDELOLGDGPLRFiUGLFDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG
van del 40-100% y 62-100% respectivamente). Especialmente til en pacientes con Bloqueo de
Rama izquierda (BRI), ritmo de marcapasos o Wolf Parkinson White (WPW).
E. SPECT O GAMAGRAFIA Stress (Esfuerzo frmacos) Dependiendo de su disponibilidad,
til en la deteccin de isquemia miocrdica y evaluacin de la viabilidad miocrdica. Comparable
HO(FRVWUHVVHQUHODFLyQDODVHQVLELOLGDG\HVSHFLGDG
F. RESONANCIA MAGNTICA CARDIACA DE STRESS/ DE PERFUSIN: No disponible
DFWXDOPHQWHWLOHQSDFLHQWHVFRQPDODYHQWDQDHFRJUiFD
G. HOLTER: Detecta cambios en el ST-T, por angor o isquemia silente, durante su realizacin,
revelando isquemia miocrdica en la actividad, rara vez aporta mayor informacin que la prueba
de esfuerzo. Recomendacin clase I, en Angor con sospecha de arritmia y IIa en sospecha de
angina vasoespstica.
H. TOMOGRAFA COMPUTADA (TC) 0XOWLGHWHFWRU DO PHQRV FRUWHV QR ELHQ GHQLGR
su rol. Recomendacin IIb en pacientes con baja probabilidad pre-test de enfermedad coronaria
con Prueba de esfuerzo o test de stress de imagen no conclusiva.
I. CORONARIOGRAFA:7pFQLFDLQYDVLYDGHWHUPLQDLQIRUPDFLyQDQDWyPLFDFRQDEOHGHQH
ODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHHVWHQRVLVFRURQDULDGHQHODVRSFLRQHVWHUDSpXWLFDVSRVLELOLGDGGH
tratamiento mdico o revascularizacin miocrdica) y determina el pronstico. La tasa
combinada de complicaciones asociada a un cateterismo diagnstico est entre el 1-2%, la tasa
combinada de muerte, infarto de miocardio o AVC est en el orden del 0,1-0,2%.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
A. Pericarditis
B. Diseccin artica
60
C. Embolismo pulmonar
D. Espasmo esofgico

E. Otras causas de dolor torcico
VI. COMPLICACIONES:
,QIDUWR GHO PLRFDUGLR DQJLQD LQHVWDEOH DUULWPLDV EULODFLyQ DXULFXODU PXHUWH V~ELWD RWUDV
complicaciones de la ateroesclerosis.
VII. TRATAMIENTO:
A.&RQWURODUORVIDFWRUHVGHULHVJRPRGLFDEOHVDVRFLDGRV
B. ,GHQWLFDU SDFLHQWHV FRQ ULHVJR HOHYDGR GLVIXQFLyQ GHO YHQWUtFXOR L]TXLHUGR OHVLRQHV
coronarias severas
C. Reducir la frecuencia de crisis dolorosas
D. Evitar la progresin de la enfermedad coronaria.
E. Tratamiento Farmacolgico:
1. Nitratos: tiles en el tratamiento sintomtico, se utiliza nitroglicerina sublingual en el
episodio de angor para su prevencin o el mononitrato o dinitrato de isosorbide de accin
retardada como tratamiento de mantenimiento.
2. Antitrombticos: Aspirina, en todos los casos salvo contraindicacin demostrada, dosis de
75-150 mg/da.
En casos de intolerancia gstrica (asociar a inhibidores bomba de protones: Omeprazol,
lanzoprazol) alergia a aspirina, puede reemplazarse con Clopidogrel 75 mg/da.
3. Hipolipemiantes (Inhibidores de la HMG-CoA reductasa): La Atorvastatina disminuye la
morbimortalidad y en dosis altas (80 mg) el riesgo de eventos isqumicos (reservada para
pacientes de alto riesgo).

61
4. Inhibidores enzima conversora: en angor estable y coexistente hipertensin arterial,
GLDEHWHV LQVXFLHQFLD FDUGLDFD GLVIXQFLyQ GH YHQWUtFXOR L]TXLHUGR DVLQWRPiWLFD R

post-infarto de miocardio.
5. Betabloqueantes: reducen los sntomas y el nmero e intensidad de los episodios isqumicos.
a) Propranolol 20-80 mg VO c/4-6 horas.
b) Atenolol 50-100 mg/da VO.
c) Metoprolol 100-200 mg/da (no disponible)
d) Carvedilol 6.25-25 mg/da

6. Antagonistas del calcio: indicados en la angina vasoespstica y en casos con contraindicacin
DORVEHWDEORTXHDQWHVSUHFDXFLyQHQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
a) DILTIAZEM 60 mg c/6-8 horas
b) DILTIAZEM RETARD 120 mg c/8-12 horas.
c) VERAPAMILO 120 mg c/6-8 horas (puede reducir riesgo de reinfarto en el IAM no-Q).
7. Considerar terapia de reemplazo hormonal en mujeres.
F. Intervencines coronarias percutaneas (ICP): Angioplasta coronaria transluminal percutnea
(ACTP) y stent intracoronario en angina refractaria a tratamiento clnico, angina clase III-IV
FDVRVFRQEDMDWROHUDQFLDDORVPHGLFDPHQWRV0HMRUDODFDOLGDGGHYLGDSHURQRSDUHFHPRGLFDU
riesgo de IAM y muerte.
G. Ciruga de revascularizacin coronaria: En pacientes con funcin de VI deteriorada, estenosis
severa de tronco de coronaria izquierda, enfermedad severa de 3 vasos y compromiso de DA
proximal de 2 vasos con compromiso de arteria descendente anterior proximal. Los PCI
pueden ser una alternativa si existen condiciones severas co-mrbidas y las lesiones coronarias
son anatmicamente favorables.

62
VIII. CRITERIOS DE INTERNACIN:
A. Angina de difcil control.

B. Cambios en el patrn del cuadro anginoso.
C. Arritmias severas.
D. 3DUDHVWXGLRFRURQDULRJUiFR\SURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQFRURQDULD
E. Si se desarrolla un sndrome coronario agudo debe remitirse sin demora a Unidad coronaria/
Unidad de terapia intensiva cardiovascular.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Enviar a Hospitalizacin a pacientes con:
A.0RGLFDFLRQHVGHOSDWUyQGRORURVR
B. Sospechas de Sndrome coronario agudo, arritmias severas con compromiso hemodinmico y
a pacientes de alto riesgo.
C. Enviar a centros perifricos a los cuadros estables, de fcil control y sin requerimientos de
revascularizacin coronaria o post revascularizacin exitosa.
X.CRITERIOS DE ALTA:
Estabilizacin medicamentosa del cuadro de internacin. Revascularizacin coronaria percutnea o
quirrgica y control satisfactorio de arritmias.
63
ENFERMEDADES VALVULARES
VALVULOPATAS
NIVEL DE RESOLUCIN: I II - III
I. INTRODUCCIN
Actualmente las valvulopatas continan siendo frecuentes en nuestro medio, y pese a que se ha podido
FRPSUHQGHUVXVLRSDWRORJtD\VHKDQPHMRUDGRORVPpWRGRVGLDJQyVWLFRVHQSDtVHVVXEGHVDUUROODGRV
como el nuestro, la cardiopata reumtica sigue siendo la principal etiologa, aunque tambin ya se
presentan casos de valvulopatas degenerativas y congnitas (principalmente de la vlvula artica).
Este grupo de pacientes, sigue siendo de riesgo para padecer endocarditis infecciosa, por ello es
necesario su seguimiento en forma peridica.
Un avance fundamental, fue el desarrollo de la ecocardiografa como el mtodo complementario
ms til para evaluar las valvulopatas, ya que nos proporciona datos valiosos, como la estructura y
funcin valvular, as como la funcin ventricular.
El tratamiento tambin ha experimentado un cambio, ya que a la tradicional ciruga cardiaca de
reemplazo protsico, se ha aadido en la actualidad, la posibilidad de realizar reparacin valvular y la
valvulotoma percutnea, con buenos resultados y mejor pronstico funcional y vital.
Debido a que la etiologa reumtica sigue siendo predominante en nuestro medio, describiremos con
preferencia las lesiones valvulares de esta etiologa, aunque las manifestaciones clnicas, mtodos
diagnsticos, tratamiento y pronstico, son similares en todas las formas de valvulopata.
II. VALVULOPATA REUMTICA CRNICA (CIE I0109.1)
(V HO UHVXOWDGR GH XQ HSLVRGLR GH HEUH UHXPiWLFD DJXGD UHFRQRFLGD R QR FOtQLFDPHQWH TXH GHMD
como secuelas dao valvular con cicatrizacin y disfuncin. Su historia natural empieza entre los
6-15 aos con el episodio agudo seguido de un perodo asintomtico variable (6 -20 aos) hasta la 64
aparicin de los sntomas derivados del dao valvular.
Frecuencia de compromiso valvular: Vlvula mitral (80%), artica (45%) y tricuspdea (10%), aunque
HVIUHFXHQWHODDVRFLDFLyQGHGREOHVOHVLRQHVHVWHQRVLVPiVLQVXFLHQFLDHQXQDPLVPDYiOYXODH
inclusive de lesiones valvulares simultneas en el mismo paciente (por ejemplo, doble lesin mitral,

FRQHVWHQRVLVRLQVXFLHQFLDDyUWLFD\RWULFXVStGHD
III. ESTENOSIS MITRAL (CIE I0105.0)
$'HQLFLyQ
(VHOHVWUHFKDPLHQWRGHORULFLRPLWUDOSRUGHEDMRGHOiUHDFRQVLGHUDGDQRUPDOFP
pero se reconoce que un estrechamiento menor a 1,5 cm2HVVXFLHQWHSDUDSURGXFLUVtQWRPDV

B. Aspectos Epidemiolgicos:
Es la valvulopata ms frecuente en la cardiopata reumtica crnica (20% de las valvulopatas
PLWUDOHVHVPiVKDELWXDOHQPXMHUHVUHODFLyQ/DHVWHQRVLVPLWUDOVHFODVLFDVHJ~QVX
rea: Estenosis mitral leve >1,5 cm2; moderada 1 - 1,5 cm2y severa < 1 cm2.
C. Manifestaciones Clnicas:
1. Sntomas: Puede ser difcil evaluar de forma precisa el problema funcional en estos pacientes
que, a menudo, presentan una disminucin gradual de la actividad y pueden sentirse
asintomticos durante aos. En los casos moderados a severos, lo caracterstico es la disnea
de esfuerzo evolutiva, pudiendo llegar al edema agudo de pulmn y palpitaciones, general-
PHQWH FXDQGR VH GHVHQFDGHQD OD EULODFLyQ DXULFXODU IUHFXHQWH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWD
patologa).
2. Signos: Facies mitral, primer ruido brillante, chasquido de apertura, retumbo diastlico,
UHIRU]DPLHQWRSUHVLVWyOLFRDXVHQWHHQEULODFLyQDXULFXODUUXLGRVDUUtWPLFRVHQSUHVHQFLD
GHEULODFLyQDXULFXODU
D. Exmenes Complementarios:
65
1. Rayos X de trax: De preferencia pedir serie cardiaca, los hallazgos fundamentales son:
cuarto arco, luxacin del bronquio izquierdo, desplazamiento del esfago, cefalizacin de la
circulacin pulmonar. En casos severos puede presentarse edema agudo de pulmn.
2. Electrocardiograma: Crecimiento de aurcula izquierda y, en casos ms avanzados, del
YHQWUtFXORGHUHFKRWDPELpQSXHGHHQFRQWUDUVHEULODFLyQDXULFXODU
3. Ecocardiografa transtorcica: La ecocardiografa es el mtodo principal para evaluar la
anatoma, la severidad y las consecuencias de la estenosis mitral, as como las dimensiones
GHODDXUtFXODL]TXLHUGDODKHPRGLQiPLFDHQHVSHFLDOODDVRFLDFLyQGHLQVXFLHQFLDPLWUDO
otra valvulopata concomitante, la presin sistlica de la arteria pulmonar, la presencia de
trombos y la funcin ventricular).
4. Ecocardiografa transesofgica: Para precisar el diagnstico, en particular cuando la
ecocardiografa transtorcica proporciona una informacin subptima sobre la anatoma o
ODLQVXFLHQFLDPLWUDODVRFLDGDGHVFDUWDUHQGRFDUGLWLVLQIHFFLRVDWURPERVLQWUDFDYLWDULRV\
en orejuela izquierda y antes de la valvulotoma percutnea.
5. Ecocardiografa de esfuerzo: En la evaluacin del gradiente mitral y las presiones
pulmonares con el ejercicio, importante para decidir intervenir en casos asintomticos, pero
que se sospechan puedan ser de grado moderado a severo.
6. Cateterismo cardaco: Para valorar la circulacin coronaria o si existe duda diagnstica.
E Diagnstico Diferencial:
1. Mixoma de aurcula izquierda
2. Otras valvulopatas
F. Complicaciones:
1. Edema agudo de pulmn

66
2. Fibrilacin auricular y otras arritmias
3. Embolia cerebral y/o sistmica

,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
5. Endocarditis infecciosa.
G. Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFDPenicilina benzatnica 1.200.000 UI IM cada
28 das.
2. Prevencin de la endocarditis infecciosa

3. Actividad fsica: En los casos leves y asintomticos no contraindicar la actividad normal,

evitando esfuerzos exagerados.
4. Valvulotoma percutnea: Actualmente es el tratamiento de eleccin en la estenosis mitral

SXUD HQ SDFLHQWHV VLQWRPiWLFRV FRQ iUHD FP FRQ FDUDFWHUtVWLFDV YDOYXODUHV
favorables, segn los puntajes de Wilkins y/o Padial; tambin puede realizarse en
pacientes sintomticos con contraindicaciones o alto riesgo quirrgico, pacientes
asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo tromboemblico o de
descompensacin hemodinmica (historial previo de embolismo, contraste espontneo
GHQVR HQ OD DXUtFXOD L]TXLHUGD EULODFLyQ DXULFXODU UHFLHQWH R SDUR[tVWLFD SUHVLyQ
pulmonar sistlica > 50 mmHg en reposo, necesidad de ciruga mayor de urgencia no car-
diaca y deseo de embarazo). Puede hacerse valvulotoma de urgencia durante el embarazo.
No est indicada en casos con rea valvular mitral > 1,5 cm2 (contraindicacin relativa)
WURPERHQDXUtFXODL]TXLHUGDLQVXFLHQFLDPLWUDOPiVTXHPRGHUDGDFDOFLFDFLyQVHYHUD
HQIHUPHGDGFRQFRPLWDQWHVHYHUDGHODYiOYXODDyUWLFDRHVWHQRVLVWULFXVStGHDHLQVXFLHQFLD
tricuspdea severas combinadas, enfermedad arterial coronaria concomitante que precisa
ciruga de derivacin.
5. Tratamiento quirrgico: Actualmente sus indicaciones se han reducido a aquellos casos

que no tienen buena anatoma para valvulotoma percutnea y los casos asociados con
LQVXFLHQFLD PLWUDO PRGHUDGD D VHYHUD \ RWUDV YDOYXORSDWtDV TXH UHTXLHUDQ LQWHUYHQFLyQ
quirrgica.
6. Tratamiento mdico: Los diurticos o los nitratos de accin prolongada mejoran

transitoriamente la disnea. Los beta bloqueantes o los calcio antagonistas mejoran el
WLHPSRGHOOHQDGRYHQWULFXODUL]TXLHUGR(QSDFLHQWHVFRQEULODFLyQDXULFXODUSHUPDQHQWHR
paroxstica est indicado el tratamiento anticoagulante con un INR entre 2 3, tambin en pa-
67 cientes que se encuentran en ritmo sinusal pero ha habido embolismo previo o hay un trombo en la
aurcula izquierda, y est recomendada cuando la ecocardiografa transesofgica muestra
contraste denso espontneo o en pacientes que tienen la aurcula izquierda aumentada
(dimetro >50 mm).
H. Criterios de internacin:
1. Para tratamiento (quirrgico o percutneo)
2. En caso de complicaciones
3. Sospecha de endocarditis infecciosa
4. Actividad reumtica
3DUDGHQLUHOGLDJQyVWLFR
I. Criterios de referencia:
1. Los mismos que de internacin.
J. Criterios de alta:
1. Controlado el motivo de internacin.
IV. INSUFICIENCIA MITRAL
$'HQLFLyQ
Es la incompetencia del cierre valvular mitral. Al presente se reconocen tres formas: la
RFDVLRQDGD SRU GDxR YDOYXODU RUJiQLFR OD LQVXFLHQFLD GH RULJHQ LVTXpPLFR \ OD GH RULJHQ
funcional.
/D LQVXFLHQFLD PLWUDO RUJiQLFD SXHGH VHU GH RULJHQ UHXPiWLFR DXQTXH FDGD YH] FRQ PiV
IUHFXHQFLDYHPRVFDVRVGHHWLRORJtDGHJHQHUDWLYDODLQVXFLHQFLDUHXPiWLFDSXUDUHSUHVHQWDHO
10% de las valvulopatas mitrales de origen reumtico, es ms frecuente en varones, generalmente
se asocia a estenosis mitral y a otras valvulopatas; en nuestro medio no es frecuente el prolapso
valvular mitral. La etiologa isqumica es cada vez ms frecuente, aunque en la mayora de los
FDVRVHVOHYH/DLQVXFLHQFLDPLWUDOIXQFLRQDOJHQHUDOPHQWHREHGHFHDGLODWDFLyQ\GLVIXQFLyQ
consecuente, del ventrculo izquierdo.
1. Sntomas: Aparecen varios aos despus del brote agudo. Los sntomas de presentacin son
disnea evolutiva y palpitaciones.

68
2. Signos: pex desplazado e hiperdinmico, primer ruido hipofontico, soplo holosistlico en
rea mitral, irradiado a la axila.

1. Rayos X de trax: Crecimiento auricular y ventricular izquierdo, cefalizacin de la circulacin
venosa pulmonar.
2. Electrocardiograma: Frecuentemente en ritmo sinusal, se evidencia crecimiento auricular y
ventricular izquierdo.
3. Ecocardiografa transtorcica: La ecocardiografa es el examen principal y debe incluir

XQD HYDOXDFLyQ GH OD VHYHULGDG ORV PHFDQLVPRV ODV SRVLELOLGDGHV GH UHSDUDFLyQ \ QDO
mente, las consecuencias hemodinmicas (dimensiones de aurcula y ventrculo izquierdo,
presin de arteria pulmonar).
4. Ecocardiografa transesofgica: Se realiza con frecuencia antes de la ciruga, especialmente
VL KD\ GXGD GLDJQyVWLFD R HQ HO SURODSVR PLWUDO SDUD GHQLU HO VHJPHQWR SURODSVDQWH (Q
caso que la vlvula sea adecuada para reparacin quirrgica, se realiza eco transesofgico
intraoperatorio para apoyar a la reparacin valvular.
E. Diagnstico Diferencial:
F. Complicaciones:
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
$UULWPLDVHQHVSHFLDOEULODFLyQDXULFXODU
3. Es rara la embolia cerebral y/o sistmica
69
G. Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFDPenicilina benzatnica 1.200.000 UI IM cada

28 das.
3. Actividad fsica: En los casos leves y asintomticos no contraindicar la actividad normal,
evitando esfuerzos exagerados.
4. Vigilancia mdica en casos leves y asintomticos.

5. Tratamiento quirrgico:(VWiLQGLFDGRHQWRGRSDFLHQWHVLQWRPiWLFRFRQLQVXFLHQFLDPLWUDO
aguda. En los casos crnicos se recomienda la ciruga en presencia de sntomas, con
buena funcin del ventrculo izquierdo (FEVI > 50% y dimetro telesistlico<55 mm), o
en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular (dimetro telesistlico >45 mm y/o
)(9,FDVRVDVLQWRPiWLFRVFRQIXQFLyQGHO9,SUHVHUYDGD\EULODFLyQDXULFXODUR
hipertensin pulmonar.
6. Tratamiento mdico: Los diurticos o los nitratos de accin prolongada mejoran las presiones
GHOOHQDGR\PHMRUDQODWROHUDQFLDHQODLQVXFLHQFLDPLWUDODJXGDPLHQWUDVHVSHUDQODFLUXJtD
en caso de disfuncin ventricular se pueden usar inotrpicos. En los casos crnicos, los beta
bloqueantes, la espironolactona y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
GHPRVWUDURQ VHU EHQHFLRVRV (Q EULODFLyQ DXULFXODU HVWi LQGLFDGR HO WUDWDPLHQWR
anticoagulante con un INR entre 2 3.
1. Para tratamiento quirrgico

70

V. ESTENOSIS ARTICA (CIE I0135)
$'HQLFLyQ
(V HO HVWUHFKDPLHQWR GHO RULFLR DyUWLFR JHQHUDOPHQWH VH DFHSWD TXH OD HVWHQRVLV VHYHUD
corresponde a un rea valvular menor a 1,0 cm2.
Es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados. Se presenta principalmente como

HVWHQRVLVFDOFLFDGDHQDGXOWRVGHHGDGDYDQ]DGDGHODSREODFLyQPD\RUDDxRV
en los pacientes ms jvenes, puede ser congnita (vlvula bicspide) o reumtica (todava
frecuente en nuestro medio).
1. Sntomas: Puede ser asintomtica, pero en los casos de estenosis severa es clsica la
presentacin con disnea de esfuerzo, sncope y angina de esfuerzo.
2. Signos: Pulso arterial disminuido, frmito y soplo sistlico eyectivo en rea artica irradiado
a cuello, en ocasiones clic de apertura.
1. Rayos X de trax: En los casos leves a moderados, la silueta cardiaca es normal, en casos
severos cardiomegalia de grado variable, tambin dilatacin postestentica de aorta
ascendente.
2. Electrocardiograma: +LSHUWURDGHYHQWUtFXORL]TXLHUGRPiVHYLGHQWHHQFDVRVVHYHURV
3. Ecocardiografa transtorcica: (V OD SULQFLSDO KHUUDPLHQWD GLDJQyVWLFD &RQUPD OD

HVWHQRVLV DyUWLFD HYDO~D HO JUDGR GH HVWHQRVLV OD SUHVHQFLD GH FDOFLFDFLyQ KLSHUWURD \
funcin ventricular, tambin detecta valvulopatas asociadas y proporciona informacin
pronstica. Se considera estenosis artica severa los casos con gradiente medio > 50 mmHg,
gradiente pico > 80 mmHg y rea valvular < 1 cm2 (estos gradientes podran ser menores en
71 caso de disfuncin severa del ventrculo izquierdo FEVI < 30%)
4. Ecocardiografa de estrs: Realizada con dosis bajas de dobutamina ayuda para distinguir
una estenosis artica severa verdadera, con disfuncin ventricular, de los casos (poco
frecuentes) de estenosis artica seudosevera; tambin permite valorar la reserva

contrctil, lo cual brinda informacin pronstica en relacin al resultado postoperatorio.
5. Cateterismo cardaco: Para valorar la circulacin coronaria, especialmente en pacientes de

tercera edad, o si existe duda diagnstica.
2. Otras causas de sncope

3. Cardiopata isqumica
F. Complicaciones:
1. Muerte sbita
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
3. Arritmias
4. Infarto de miocardio
5. Lipotimias y sncope
G. Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFDEn la valvulopata de esta etiologa, se dar
penicilina benzatnica 1.200.000 UI IM cada 28 das.
0RGLFDFLRQHVGHORVIDFWRUHVGHULHVJREn valvulopata degenerativa.
4. Actividad fsica: En los casos severos, por el riesgo de muerte sbita, se debe recomendar
evitar esfuerzos exagerados.
5. Tratamiento quirrgico: Tienen indicacin de implante de prtesis artica (mecnica o

biolgica segn el caso), los pacientes con estenosis severa sintomtica, los que
deban ser sometidos a ciruga de derivacin aortocoronaria, ciruga de la aorta ascen- 72
dente o de otra valvulopata, tambin pacientes asintomticos con estenosis severa y
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, pacientes asintomticos con estenosis severa
\FDOFLFDFLyQPRGHUDGDDVHYHUDGHODYiOYXODFRQSURJUHVLyQGHPRVWUDGDSRUHFRGHVX

severidad. En los casos de alto riesgo quirrgico, se puede implantar una endoprtesis
artica por va percutnea (TAVI), con mejores resultados que el tratamiento mdico,
y con resultados similares a la ciruga en cuanto a mejora de la calidad de vida.
6. Tratamiento mdico: Indicada en valvulopatas leves a moderadas, o en casos severos

mientras esperan la ciruga, o en casos que no tienen indicacin quirrgica por mala
funcin ventricular. La medicacin consiste fundamentalmente en drogas para evitar la
LQVXFLHQFLDFDUGLDFD

VI. INSUFICIENCIA ARTICA (CIE I0135.1)
$'HQLFLyQ
Es la incompetencia del cierre de la vlvula artica, tanto por dao valvular orgnico o por
dilatacin de la raz artica (funcional).
/D LQVXFLHQFLD DyUWLFD RUJiQLFD SXHGH REHGHFHU D XQ GDxR UHXPiWLFR WRGDYtD IUHFXHQWH
en nuestro medio, pero asociado a otras valvulopatas como la mitral y/o tricuspidea), o por
PDOIRUPDFLyQ FRQJpQLWD FRPR HV HO FDVR GH OD YiOYXOD DyUWLFD ELF~VSLGH /D LQVXFLHQFLD
funcional est dada por la dilatacin de la raz artica, como es el caso de un aneurisma de aorta
ascendente o en varias colagenopatas, como el sndrome de Marfn.
73 C. Manifestaciones Clnicas:
1. Sntomas: Disnea de esfuerzo, palpitaciones, episodios sincopales, angina de esfuerzo,

edema agudo pulmonar.
2. Signos: Pulsos saltones y presin diferencial amplia, soplo diastlico artico irradiado al
pex y mejor auscultable con el paciente sentado.
1. Rayos X de trax: Crecimiento ventricular izquierdo y dilatacin de aorta ascendente, mejor
visto en placa oblicua anterior izquierda.

2. Electrocardiograma: Crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga diastlica.
3. Ecocardiografa transtorcica:)XQGDPHQWDOSDUDGLDJQRVWLFDU\FXDQWLFDUODVHYHULGDG
GHODLQVXFLHQFLDDyUWLFDHYDOXDUORVPHFDQLVPRVGHODLQVXFLHQFLDGHVFULELUODDQDWRPtD
YDOYXODUPHGLFLyQGHODVFDYLGDGHVFDUGLDFDV\FXDQWLFDUODIXQFLyQYHQWULFXODUL]TXLHUGD
4. Ecocardiografa transesofgica: 3XHGH UHDOL]DUVH SDUD GHQLU PHMRU OD DQDWRPtD GH OD
vlvula y la aorta ascendente, especialmente cuando se considera una reparacin valvular
quirrgica.
5. Otros estudios: Se puede realizar tomografa o resonancia magntica cuando hay patologa
HVSHFtFDGHODDUWHULDDRUWDFRPRXQDQHXULVPDRVRVSHFKDGHGLVHFFLyQ
2. Aneurisma disecante de aorta con compromiso de raz artica
F. Complicaciones:
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
74
2. Arritmias

G. Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFD Penicilina benzatnica 1.200.000 UI IM cada
28 das.
3. Vigilancia mdica en casos leves y asintomticos.
4. Tratamiento quirrgico: De eleccin el implante de prtesis artica cuando no hay aneurisma

artico asociado, en caso de presentarse aneurisma que compromete la raz, la ciruga

debe incluir el implante de un tubo protsico valvular, con reimplantacin de las arte
rias coronarias; tambin pueden ser tiles las tcnicas de ciruga valvular reparadora.
/D FLUXJtD HVWi LQGLFDGD HQ WRGRV ORV FDVRV GH LQVXFLHQFLD DyUWLFD VHYHUD TXH FXUVH FRQ
VtQWRPDVGLVQHDRDQJLQDHQSDFLHQWHVDVLQWRPiWLFRVFRQ)(9,HQUHSRVRDTXHOORV
casos que sern sometidos a revascularizacin coronaria o ciruga de la aorta ascendente, u
otra vlvula, pacientes asintomticos con FEVI en reposo > 50% pero con dilatacin severa
del VI (Dimensin telediastlica > 70 mm o dimetro telesistlico> 50 mm).
5. Tratamiento mdico:(QSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDDyUWLFDDJXGDVHYHUDPDOWROHUDGDVH
pueden usar vasodilatadores y agentes inotrpicos para mejorar su contractilidad y
disminuir la postcarga, mientras esperan ciruga. En pacientes asintomti-
FRV FRQ LQVXFLHQFLD FUyQLFD H KLSHUWHQVLyQ SXHGH VHU ~WLO XVDU LQKLELGRUHV GH
la enzima convertidora de angiotensina o calcio antagonistas dihidropiridnicos.
75
VII. ESTENOSIS TRICUSPDEA (CIE I0107.0)
$'HQLFLyQ
(VHOHVWUHFKDPLHQWRGHORULFLRYDOYXODUWULFXVStGHRHVUDUDHQVXSUHVHQWDFLyQ
La estenosis de la vlvula tricspide, es de etiologa casi exclusivamente reumtica (80% de los

casos), por ello su diagnstico precisa una evaluacin cuidadosa, ya que casi siempre se asocia
con lesiones de las vlvulas izquierdas que dominan en la presentacin clnica. Otras causas
son congnitas (acompaando a CIA o CIV), sndrome carcinoide, etc.
A menudo, los sntomas y signos estn cubiertos por las lesiones valvulares asociadas,
especialmente la estenosis mitral. Puede presentarse con fatiga por bajo gasto, congestin
venosa sistmica, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema de miembros inferiores y soplo
diastlico tricuspideo.
1. Rayos X de trax: Crecimiento auricular derecho y dilatacin de venas cavas.
2. Electrocardiograma: Crecimiento de aurcula derecha.
3. Ecocardiografa transtorcica:'HQHODDQDWRPtDKHPRGLQiPLFD\VHYHULGDGGHODOHVLyQ
4. Ecocardiografa transesofgica: En casos de duda diagnstica o sospecha de endocarditis
infecciosa.
2. Tumores cardiacos
F. Complicaciones:
76
,QVXFLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKD
2. Tromboembolismo pulmonar

3. Arritmias
4. Endocarditis infecciosa
G.Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFD En la valvulopata de esta etiologa, se dar

3. Tratamiento quirrgico: Indicado en estenosis tricuspidea severa sintomtica pese a

tratamiento mdico, tambin en estenosis severa, en un paciente en el que se realizar
FLUXJtD GH YiOYXODV L]TXLHUGDV 6H SUHHUHQ ODV SUyWHVLV ELROyJLFDV SRU WHQHU PHQRU
riesgo trombtico y porque su duracin en esta localizacin es adecuada (aproxi
madamente 10 a 15 aos). Una opcin a la ciruga es la valvulotoma percutnea.
4. Tratamiento mdico:3ULQFLSDOPHQWHSDUDHYLWDUODLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
I. Criterios de referencia a II y III nivel:
VIII. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA (CIE I0107)

77
$'HQLFLyQ
Generalmente se debe a la dilatacin del anillo tricuspideo asociado a falla ventricular derecha.
Es comn en los estadios avanzados de la estenosis mitral o en la hipertensin arterial pulmonar.
La lesin orgnica de la vlvula tricspide es generalmente reumtica.
Aproximadamente el 15 a 30% con enfermedad cardiaca reumtica tiene compromiso de la
vlvula tricspide.
,QJXUJLWDFLyQ \XJXODU KHSDWRPHJDOLD UHXMR KHSDWR\XJXODU HGHPD GH PLHPEURV LQIHULRUHV
latido paraesternal izquierdo bajo, soplo holosistlico tricuspideo. En casos severos se presenta
la caquexia tricuspidea.
1. Rayos X de trax: Crecimiento de aurcula y ventrculo derecho, signos de hipertensin
arterial pulmonar.
2. Electrocardiograma: Crecimiento de aurcula y ventrculo derecho, con frecuencia se
encuentra bloqueo de rama derecha del haz de His.
3. Ecocardiografa transtorcica:'HQHODDQDWRPtDKHPRGLQiPLFD\VHYHULGDGGHODOHVLyQ
4. Ecocardiografa transesofgica: En casos de duda diagnstica o sospecha de endocarditis
infecciosa.
2. Sndrome carcinoide
78
F. Complicaciones:
,QVXFLHQFLDFDUGLDFDGHUHFKD

2. Tromboembolismo pulmonar
3. Arritmias
4. Endocarditis infecciosa
5. Desnutricin y caquexia
G. Tratamiento:
3UROD[LVVHFXQGDULDGHODHEUHUHXPiWLFD En la valvulopata de esta etiologa, se dar

3. Tratamiento quirrgico:,QGLFDGRHQLQVXFLHQFLDWULFXVSLGHDVHYHUDHQXQSDFLHQWHHQHO
TXHVHUHDOL]DUiVLPXOWiQHDPHQWHFLUXJtDGHODVYiOYXODVL]TXLHUGDVLQVXFLHQFLDVHYHUD\
VLQWRPiWLFDDSHVDUGHOWUDWDPLHQWRPpGLFRLQVXFLHQFLDDLVODGDVHYHUDFRQSRFDRQLQJXQD
sintomatologa y dilatacin progresiva o deterioro de la funcin ventricular derecha. Cuan-
GRHOGDxRYDOYXODUHVRUJiQLFRVHSUHHUHQODVSUyWHVLVELROyJLFDVHQFDVRGHLQVXFLHQFLD
tricuspidea funcional, la anuloplasta es la tcnica preferida con buenos resultados.
4. Tratamiento mdico: Indicados fundamentalmente los diurticos, para disminuir la
congestin venosa sistmica.
79
I. Criterios de referencia a II y III nivel:

IX. ENFERMEDAD PLURIVALVULAR (CIE I0107.9)

/DSUHVHQFLDGHHVWHQRVLVHLQVXFLHQFLDHQXQDPLVPDYiOYXOD\ODSUHVHQFLDGHOHVLRQHVHQGRVRPiV
vlvulas, es casi exclusiva de la cardiopata reumtica. La clnica y los exmenes complementarios,
dependern de cual lesin o cual vlvula es la predominante. El tratamiento tambin depender si la
HVWHQRVLVRODLQVXFLHQFLDVRQSUHGRPLQDQWHVDVtVHVHOHFFLRQDUiHOWUDWDPLHQWRUHFRPHQGDGRHQODV
guas para la valvulopata predominante.
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
NIVEL DE RESOLUCIN: I II III
CIE 10 I-10
I. DEFINICIN:
Se denomina hipertensin arterial sistmica a la elevacin sostenida de la presin arterial sistlica
igual o mayor a 140 mmHg y/o a la elevacin de la presin arterial diastlica igual o mayor a 90
mmHg medida en la consulta mdica en dos visitas consecutivas; pudiendo considerarse hipertensa
todas aquellas personas con antecedentes de valores tensionales por encima a los detallados anterior-
mente y que acuden por vez primera a la consulta con cifras tensionales elevadas; o aquellas que
toman medicacin antihipertensiva.
II. FACTORES PREDISPONENTES:
Se tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en aquellos pacientes que presentan antece-
dentes familiares de hipertensin y/o enfermedades cardiovasculares; as como aquellos que
presentan otros factores de riesgo cardiovascular de acuerdo al estilo de vida que llevan (obesidad,
tabaquismo, etc), presencia de enfermedades metablicas y/o endocrinolgicas (diabetes,

80
hipertiroidismo); nefropatas agudas y/o crnicas; as como el consumo crnico de cierto grupo de
frmacos (AINEs en especial).

III. CLASIFICACIN:
'HDFXHUGRDODV*XtDV/DWLQRDPHULFDQDV\(XURSHDGH+LSHUWHQVLyQ$UWHULDOODFODVLFDFLyQGHOD
misma sera:
PRESIN ARTERIAL mmHg

ptima: <120/80
Normal: PAS: 120-129 PAD: 80-84
Normal Alta: PAS: 130-139 PAD: 85-89
Hipertensin Grado I PAS: 140-159 PAD: 90-99

Hipertensin Grado II PAS: 160-179 PAD: 100-109
+LSHUWHQVLyQ*UDGR,,,3$63$'
+LSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDDLVODGD3$63$'
IV. INCIDENCIA:
La prevalencia ajustada para la edad de la hipertensin en la poblacin adulta general en diferentes
pases de Latinoamrica (encuestas nacionales o muestreos sistemticos aleatorizados) vara entre
el 26 al 42%. Segn una encuesta realizada por el Dr. Enrique Palmero (1996) se obtuvo un 18,5%
de personas con hipertensin arterial para la Ciudad de La Paz y un 13,41% para la Ciudad
de El Alto en un muestreo probabilstico, En las poblaciones diabticas, la prevalencia de la
hipertensin es 1,5 a 3 veces mayor que en no diabticos de la misma franja etaria.
V. ETIOLOGA:
Hipertensin arterial sistmica primaria o esencial: Causa desconocida, aunque se
involucra alteraciones en la funcionalidad del endotelio vascular y su capacidad para la
homeostasis entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras intrnsecas (90 a 95% de los
casos).
81
Hipertensin arterial sistmica secundaria o de causa conocida:
Enfermedad parenquimatosa renal

Enfermedad vascular renal
Por uso de medicamentos (simpaticomimticos, corticoides, antidepresivos tricclicos,
ciclosporina, eritropoyetina).
Sindrome de Cushing
Hipertiroidismo
Feocromocitoma, paranganglioma
Coartacin de aorta
Policitemia vera
Eritrocitosis
Hipertensin arterial inducida por el embarazo
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosteronismo primario
Acromegalia
Sindrome de apnea del sueo
Enfermedad de Paget, sndrome carcinoide
VI. ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
Para manejar un paciente hipertenso se debe tener en cuenta no solo los niveles tensionales, sino
HO ULHVJR FDUGLRYDVFXODU WRWDO 3DUD HVWUDWLFDU HO ULHVJR FDUGLRYDVFXODU WRWDO VH GHEH WHQHU HQ
cuenta una serie de factores de riesgo, la presencia de dao en rganos blanco, y de otras
condiciones o resultados clnicos previos o concomitantes asociados con la presin arterial. Entre 82
los factores de riesgo tradicionales, las condiciones socio-econmicas deben recibir atencin

especial en Latinoamrica. Del mismo modo se debe hacer nfasis en el bajo nivel de educacin, a
causa del alto porcentaje de poblacin nativa con bajas oportunidades de obtener una educacin
adecuada. A todos los niveles de presin arterial, incluyendo los ptimos, el riesgo total aumenta
progresivamente al ir agregndose otros factores de riesgo, dao de rganos blanco, diabetes y
resultados previos.
Es as que en la siguiente tabla se resumen la serie de factores de riesgo cardiovascular, dao en
rgano blanco con manifestaciones subclnicas y eventos clnicos mayores a considerar en todo
tratamiento antihipertensivo:
FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES EVENTOS

CARDIOVASCULAR SUBCLNICAS CLNICOS
-Edad - Sexo (masculino >45 aos, +LSHUWURDYHQWULFXODU -Enfermedad
femenino >55 aos) izquierda cerebrovascular
-Hipertensin arterial sistmica -Microalbuminuria -Enfermedad
-Colesterol total -Creatinina > 1,3 mg/dL coronaria: Angina
-Tabaquismo -Retinopata hipertensiva de pecho, infarto de
-Diabetes mellitus -Aumento de rigidez vascular miocardio
-Antecedentes familiares de eventos -Enfermedad renal
cardiovasculares crnica
-HDL disminuido -Arteriopata perifrica
-LDL elevado ,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
-Sobrepeso/obesidad (IMC > 25 Kg/m2)
-Menopausia
La valoracin del riesgo cardiovascular total es sencilla en subgrupos concretos de pacientes, como
los que presentan:
Diagnstico previo de enfermedad cardiovascular.
Diabetes mellitus
Elevaciones importantes de factores de riesgo aislados (dislipidemias, hiperuricemia, etc.).
En todas estas situaciones, el riesgo cardiovascular total es alto, lo que exige medidas intensas de
83
reduccin del mismo. Sin embargo un nmero importante de hipertensos no pertenece a ninguna de
ODV FDWHJRUtDV DQWHULRUHV \ OD LGHQWLFDFLyQ GH ORV TXH WLHQHQ XQ ULHVJR DOWR SUHFLVD HO XVR GH
PRGHORV SDUD FDOFXODU HO ULHVJR FDUGLRYDVFXODU WRWDO D Q GH SRGHU DGDSWDU HQ FRQVHFXHQFLD OD
intensidad del abordaje teraputico.
En la siguiente tabla se indican las variables clnicas ms frecuentes que deben utilizarse para
HVWUDWLFDUHOULHVJR6HEDVDQHQORVIDFWRUHVGHULHVJRODHYDOXDFLyQGHOHVLyQHQyUJDQRVEODQFR
(vulnerables y en estadio subclnico) y el diagnstico de diabetes y sndrome metablico.

Otros factores de Normal Normal Alta HAS Grado

HAS Grado 1 HAS Grado 3
riesgo, dao en PAS 120- PAS: 130- 2 PAS 160-
PAS 140-159 3$6R
rgano blanco o 129 o PAD 139 o PAD 179 o PAD
PAD 90-99 3$'
enfermedad 80-84 85-89 100-109
Riesgo Riesgo Riesgo
Sin otros Riesgo Riesgo
aadido aadido aadido
factores de riesgo medio medio
bajo moderado alto
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
1 a 2 factores Riesgo
aadido aadido aadido aadido muy
de riesgo aadido bajo
bajo moderado moderado alto
3 o ms factores de
riesgo,
Riesgo Riesgo
sndrome Riesgo Riesgo Riesgo
aadido aadido muy
metabolico, dao aadido alto aadido alto aadido alto
moderado alto
en rgano blanco o
diabetes
Enfermedad
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
cardiovascular
aadido aadido muy aadido muy aadido muy aadido muy
o nefropata
muy alto alto alto alto alto
establecidas
Enfermedad sin manifestaciones clnicas de relevancia; ms del 50% de pacientes con hipertensin
arterial son asintomticos.
6tQWRPDVLQHVSHFtFRV
84
Cefalea
Mareos

Epistaxis
Disnea de esfuerzo
Acufenos
Palpitaciones
Sntomas secundarios a complicaciones de hipertensin:
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
'pFLWQHXUROyJLFRV
Dolor tracico: angor pectoris, dolor de diseccin artica
Al exmen fsico en todo paciente hipertenso se tendr a consideracin los siguientes aspectos:
Toma de presin arterial: (de acuerdo a recomendaciones establecidas) teniendo en conside-
racin diferencia de presiones entre miembros superiores (diseccin artica), miembros
superiores-inferiores (coartacin de aorta); adems de: peso, talla, ndice de masa corporal,
circunferencia abdominal.
Fondo de ojo: hemorragias y exudados retinianos con o sin papiledema como datos de seria
lesin en rgano blanco.
Inspeccin y palpacin de cuello: cartidas, yugulares, tiroides.
Auscultacin cardiaca: Apreciacin del ritmo y frecuencia cardiacas, soplos, chasquidos, 3 y
4 ruidos.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdomen: masas (pulstiles), visceromegalias, soplos abdominales y/o lumbares.
Extremidades: edemas, apreciacin de pulsos perifricos, soplos femorales.

85
Examen de la piel.
Exploracin neurolgica.
Destinados a la valoracin de otros factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y dao en
rgano blanco.
Laboratorio:
Hemograma
Glucemia
Creatinina (NUS urea)
Acido rico
3HUOOLStGLFRFROHVWHUROWRWDO+'//'/WULJOLFpULGRV
Electrolitos
Examen general de orina
Otros de acuerdo a criterio clnico: microalbuminuria, clearence de creatinina, etc.
Gabinete:
(OHFWURFDUGLRJUDPD GH UHSRVR (YDOXDFLyQ GH ULWPR FULWHULRV GH YROWDMH SDUD KLSHUWURD
ventricular izquierda, alteraciones en el ST-T; evaluacin del QT.
Radiografa en proyeccin PA y lateral izquierda de trax: evaluacin de campos pulmonares,
sombra cardiaca y aorta torcica en especial.
Ecocardiograma 2 d doppler color: Evaluacin de funcin ventricular izquierda, dimetro de
cavidades (en especial izquierdas), grosor de paredes, clculo de masa de ventrculo izquierdo.
Monitorizacin ambulatoria de Presin Arterial: En caso de sospecha de HAS de bata
blanca, seguimiento de medicacin antihipertensiva, evaluacin del ritmo circadiano de PA, etc.
86
Ecodoppler vascular arterial: para mensuracin de ndice de rigidez arterial y/o complica
ciones vasculares diversas.

Otros exmenes complementarios de acuerdo a criterio mdico.
IX. DIAGNSTICO:
Eminentemente clnico:
3DFLHQWH FRQ YDORUHV GH 3$ PP+J HQ DGXOWRV PD\RUHV GH DxRV R LJXDOHV R
mayores al percentil 95 para los nios de su edad en menores de 18 aos. El diagnstico se
basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en

cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta. Esto no es necesario si la PA inicial
HVPP+J
X. TRATAMIENTO:
Personalizado, de acuerdo a la evaluacin de:
Niveles de presin arterial sistmica
Otros factores de riesgo cardiovascular
Comorbilidades
Dao en rgano blanco
En primer lugar medidas generales: educacin del paciente y concientizacin sobre su enfermedad,
cambio de hbitos (tabaquismo, sedentarismo), disminucin de peso (en sobrepeso y obesidad),
ejercicio peridico y regular (30 minutos de caminata diaria aconsejable), restriccin en el consumo
GH VDO GLVPLQXFLyQ HQ HO FRQVXPR GH JUDVDV VDWXUDGDV PD\RU FRQVXPR GH EUD YHJHWDO GLHWD
equilibrada), restriccin en el consumo de alcohol, otros.
De acuerdo a la anterior y evaluando los datos obtenidos hasta el momento en varios estudios
clnicos, TODA MEDICACIN ANTIHIPERTENSIVA ES VALIDA PARA EL TRATAMIENTO

87
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL; tomando en consideracin el precepto anterior de manera de
adecuar el tratamiento a cada persona, tomando como objetivos primordiales:

Optimizar el control de los valores de PA
Controlar de la mejor manera otros factores de riesgo cardiovascular
Tratar otras enfermedades coexistentes.
Minimizar el dao en rganos blancos: corazn, cerebro, rin, retina, vasos sanguneos.
Frmacos VO y dosis habitualmente utilizadas:

DOSIS USUAL mg/da
CLASE FRMACOS
(frecuencia diaria)
Diurticos tiazdicos Hidroclorotiazida 12,5 50 mg (1)
Metolazona 2,5 5 mg (1
Clortalidona 12,5 25 mg (1)
Indapamida 1,25 2,5 mg (1)
Diurticos de asa Furosemida 20 80 mg (2)
Torasemida 2,5 10 mg (2)
Diurticos ahorradores de potasio Amiloride 5 10 mg (1 2)
Bloqueadores de los receptores de aldosterona Espironolactona 25 50 mg (1- 2)
Carvedilol 12,5 50 mg (1 2)
Bisoprolol 2,5 10 mg (1)
Propranolol 40 160 mg (2 3)
Metoprolol XR 50 100 mg (1)
Inhibidores de la ECA Enalapril 2,5 40 mg (1 2)
Lisinopril 10 40 mg (1)
Ramipril 2,5 20 mg (1)
Antagonista de la Angiotensina II Losartan 8 32 mg (1)
Candesartan 150 300 mg (1)
Irbesartan 20 80 mg (1)
Telmisartan 20 40 mg (1)
Olmesartan 80 320 mg (1)
Valsartan
Bloqueantes de los canales del calcio no Diltiazem AP 120 540 mg (1)
dihidropiridnicos Verapamilo 80 320 mg (2)
Bloqueantes de los canales del calcio Amlodipino 2,5 20 mg (1 - 2)
88
dihidropiridnicos Nifedipino 10 40 mg (1 2)
retardad
Alfa 1 bloqueantes Doxasozina 1 16 mg (1)

Agonistas centrales alfa2 y otros frmacos de accin Clonidina 0,1 0,8 mg (2)
central Metildopa 250 1000 mg (2)
Vasodilatadores directos Hidralacina 25 100 mg (2)
El tratamiento puede iniciarse con un nico frmaco, que inicialmente debe administrarse a dosis
bajas. En caso de no controlar la presin arterial, puede administrarse una dosis plena del frmaco
inicial o cambiarse a otro de un grupo diferente (que tambin se administrar en dosis bajas en primer
lugar y, despus, en dosis plenas). El cambio a un frmaco de un grupo diferente resulta obligatorio en
caso de que el primero no disminuya la presin arterial o provoque efectos secundarios importantes.
En la mayora de los ensayos, la combinacin de dos o ms frmacos ha sido el rgimen de tratamiento
PiVXWLOL]DGRSDUDUHGXFLUODSUHVLyQDUWHULDOFRQHFDFLD\DOFDQ]DUHOREMHWLYRSUHGHWHUPLQDGR,QFOXVR
se ha observado que el uso de tratamientos combinados resulta necesario con mayor frecuencia en los
pacientes diabticos, renales y de riesgo alto y, en general, siempre que se persiguen unos objetivos
de presin arterial ms bajos.
Un inconveniente evidente de iniciar el tratamiento con dos frmacos es la exposicin potencial de

algunos pacientes a uno innecesario. Las ventajas, sin embargo, consisten en que 1) al utilizar una
combinacin, el primer y el segundo frmaco pueden administrarse en el rango posolgico bajo, que
es ms probable que carezca de efectos secundarios en comparacin con la monoterapia a dosis plenas;
SXHGHHYLWDUVHODIUXVWUDFLyQGHEXVFDUGHPDQHUDUHSHWLWLYD\VLQp[LWRPRQRWHUDSLDVHFDFHVHQ
SDFLHQWHVFRQYDORUHVPX\DOWRVGHSUHVLyQDUWHULDOROHVLyQRUJiQLFDH[LVWHQFRPELQDFLRQHVMDV
en dosis bajas, lo que permite administrar los dos frmacos en un nico comprimido, de modo que
ODVLPSOLFDFLyQGHOWUDWDPLHQWRRSWLPL]DHOFXPSOLPLHQWR\HVSRVLEOHTXHHOWUDWDPLHQWRLQLFLDO
con una combinacin de dos frmacos permita lograr los objetivos de presin arterial antes que con
la monoterapia Por consiguiente, el tratamiento combinado debe considerarse de primera eleccin
especialmente cuando existe un riesgo cardiovascular alto, es decir, en los sujetos en que la presin
arterial se encuentra notablemente por encima del umbral de hipertensin (p. ej., ms de 20 mm Hg
de sistlica o 10 mm Hg de diastlica), o cuando los grados ms leves de elevacin de la presin
arterial se acompaan de varios factores de riesgo, lesin orgnica subclnica, diabetes, nefropata
o enfermedad cardiovascular coexistente. En todas estas situaciones, existe la necesidad de obtener
una reduccin importante de la presin arterial (debido a los valores iniciales elevados o los objetivos
bajos), que es difcil de lograr con la monoterapia.
Pueden combinarse antihipertensivos de diferentes grupos cuando:
1) Presentan mecanismos de accin diferentes y complementarios,
2) Hay evidencias de que el efecto antihipertensivo de la combinacin es mayor que el de cualquiera
de sus componentes por separado,
89 /DFRPELQDFLyQWLHQHXQSHUOGHWROHUDQFLDIDYRUDEOHGHPRGRTXHORVPHFDQLVPRVGHDFFLyQ
complementarios de sus componentes reducen al mnimo sus efectos secundarios individuales.

6HKDFRPSUREDGRTXHODVFRPELQDFLRQHVVLJXLHQWHVGHGRVIiUPDFRVVRQHFDFHV\ELHQWROHUDGDV
\VHKDQXWLOL]DGRIDYRUDEOHPHQWHHQHQVD\RVDOHDWRUL]DGRVGHHFDFLD
Diurtico tiazdico e inhibidor de la ECA
Diurtico tiazdico y antagonista del receptor de la angiotensina
Antagonista del calcio e inhibidor de la ECA
Antagonista del calcio y antagonista del receptor de la angiotensina

Antagonista del calcio y diurtico tiazdico
Betabloqueante y antagonista del calcio (dihidropiridnico)
La combinacin de un diurtico tiazdico y un betabloqueante tambin es una combinacin consagrada

que se ha utilizado con xito en muchos ensayos controlados con placebo y con frmaco activo, si
bien ahora se cuenta con evidencias de que estos frmacos ejercen efectos dismetablicos que podran
ser incluso ms pronunciados al administrarse de manera conjunta. Por tanto, esta combinacin,
aunque sigue siendo vlida como alternativa teraputica, debe evitarse en los pacientes con sndrome
metablico y cuando existe un riesgo alto de diabetes de nueva aparicin. La combinacin de
una tiazida y un diurtico ahorrador de potasio (amilorida, triamtireno o espironolactona) se ha
HPSOHDGRGHPDQHUDH[WHQVDGXUDQWHDxRVDQGHSUHYHQLUODSpUGLGDGHSRWDVLRUHODFLRQDGDFRQOD
administracin de tiazidas, lo que posiblemente reduce la incidencia de muerte sbita, previene la
intolerancia a la glucosa y disminuye la incidencia de diabetes asociada a hipopotasemia por tiazidas.
Son posibles otras combinaciones, aunque se emplean con menos frecuencia y las evidencias de su
HFDFLDWHUDSpXWLFDVRQPiVOLPLWDGDV
Por ltimo, ahora se cuenta con combinaciones de dos frmacos en un nico comprimido, habitualmente
en dosis bajas (pero en ocasiones en dosis ms bajas y ms altas), de forma generalizada, especialmente
las de un antagonista del receptor de la angiotensina con un diurtico tiazdico o de un inhibidor de
la ECA con un diurtico tiazdico o antagonista del calcio, de un betabloqueante con un diurtico
\ GH XQD WLD]LGD FRQ XQ GLXUpWLFR DKRUUDGRU GH SRWDVLR$XQTXH OD GRVLV MD GH ORV FRPSRQHQWHV
GH OD FRPELQDFLyQ OLPLWD OD H[LELOLGDG GH DXPHQWDU \ GLVPLQXLU ODV HVWUDWHJLDV WHUDSpXWLFDV ODV
FRPELQDFLRQHVMDVUHGXFHQHOQ~PHURGHFRPSULPLGRVTXHKDGHWRPDUHOSDFLHQWH\HVWHKHFKR
conlleva una cierta ventaja de cumplimiento teraputico.
XI. COMPLICACIONES:
Dao en rganos blanco:

90
Retinopata hipertensiva
Enfermedad cerebrovascular
Cardiopata hipertensiva Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Retinopata hipertensiva
Nefropata hipertensiva
Complicaciones mayores:
Accidente vascular cerebral (ictus)
Infarto de miocardio angina inestable
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
,QVXFLHQFLDUHQDO
Desprendimiento de retina
Trombosis vascular arterial perifrica
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA (a II III nivel):
Crisis hipertensiva (a III nivel - que cuente con UTI o terapia intermedia en caso de emergencia
hipertensiva)
Evaluacin de dao en rgano blanco.
Hipertensin arterial sistmica refractaria a tratamiento empleado.
Sospecha de hipertensin del mandil blanco.
Hipertensin maligna.
91 Hipertensin arterial inducida por el embarazo.
Efectos colaterales a medicacin antihipertensiva.

XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Emergencia hipertensiva (en UTI y/o terapia intermedia)
Hipertensin maligna
Complicaciones mayores
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:
Estabilizacin hemodinmica y de valores tensionales
$XVHQFLDGHVLJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Compensacin de complicaciones mayores
Ausencia de dao agudo en rgano blanco
Tolerancia adecuada a medicacin establecida
Otros: de acuerdo a criterio mdico
XV. RECOMENDACIONES:
Educacin contnua de pacientes
Cambios en el estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, etc..
Dieta: restriccin de sal y del consumo de grasas saturadas
Ejercicio aerbico peridico
Controles ambulatorios de presin arterial
Controles mdicos peridicos.
92

INSUFICIENCIA CARDIACA
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II III
CIE 10: I50
I. DEFINICIN:
Sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para mantener un gasto cardaco adecuado a
las demandas metablicas del organismo con incremento de las presiones de llenado.
Se conoce desde tiempos remotos y constituye un punto de convergencia, y muchas veces, la etapa
QDOFRP~QGHODPD\RUtDGHODVHQIHUPHGDGHVFDUGtDFDV
Todas aquellas enfermedades que afecten directa o indirectamente a la estructura y/o funcionamiento
FDUGLDFRVRQFDSDFHVGHSUHGLVSRQHUDODDSDULFLyQGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
III. FACTORES DESENCADENANTES:
Infecciones
Fiebre
Ingesta de sal
93
Hiperdinamia cardiaca (anemia, hipertiroidismo)
Sobrecarga hdrica
Embarazo
Tromboembolismo pulmonar
Crisis hipertensiva
)iUPDFRVDQWLLQDPDWRULRVHVWHURLGHRV\QRHVWHURLGHRVLQRWUySLFRVQHJDWLYRV
Incumplimiento al tratamiento
Arritmias
Otros.
IV. CLASIFICACIN:
A. Segn las fases del ciclo cardaco:
1. Sistlica
2 Diastlica
3. Mixta
B. Segn el ventrculo afectado:
1. Izquierda
2. Derecha
3. Global
C.6HJ~QODOLPLWDFLyQIXQFLRQDOTXHSURGXFHQ6HXVDODFODVLFDFLyQGHOD1<+$1HZ<RUN
Heart Association)
1. Clase I. Ninguna limitacin a la actividad fsica habitual.
2. Clase II. Ligera limitacin a la actividad fsica habitual produciendo fatiga, palpitaciones,
disnea o angina de pecho, no presentando sntomas en reposo.

94
3. Clase III. Limitacin importante a la actividad fsica menor de la habitual, aunque tampoco
hay sntomas en reposo.

4. Clase IV. Incapacidad de realizar cualquier actividad fsica, presentando sntomas inclusive
en reposo.
D. Segn la presencia o no de sntomas:
1. Sintomtica (estadios C y D de la AHA)
2. Asintomtica (estadios A y B de la AHA)

E. Segn el tiempo de aparicin:
1. Aguda
2. Crnica
F. Desde el punto de vista hemodinmico:
1. IC de bajo gasto
2. IC de alto gasto
V. INCIDENCIA:
La incidencia anual se calcula en 1 a 5 por 1000 habitantes, pero se duplica por cada dcada de la
YLGD D SDUWLU GH ORV DxRV SRU OR TXH SRGHPRV DUPDU TXH SUiFWLFDPHQWH HV XQD HQIHUPHGDG
geritrica. Su pronstico es invariablemente malo si no se corrige el problema de base. La mitad de
ORVSDFLHQWHVIDOOHFHHQXQSOD]RGHDxRV\PiVGHOGHORVSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
severa lo hace en el plazo de 1 ao.
VI. ETIOLOGA:
Sobrecargas cardacas
Sobrecarga de presin (Hipertensin arterial sistmica, estenosis artica o pulmonar,

95
coartacin de aorta, hipertensin arterial pulmonar primaria y secundaria)
6REUHFDUJD GH YROXWPHQ ,QVXFLHQFLD PLWUDO LQVXFLHQFLD DyUWLFD FDUGLRSDWtDV

congnitas).
Sndromes de alto GC: Anemia, hipertiroidismo, embarazo, beri-beri, cortocircuitos
de izquierda a derecha..
Contractibilidad disminuida:
Alteraciones miocrdiacas (Primarias o idiopticas: miocardiopata dilatada,
VHFXQGDULDVDQR[DVLGHQWLFDEOHV
Cardiopata isqumica
Arritmias persistentes
'LFXOWDGDOOOHQDGRYHQWULFXODU
0LRFDUGLRSDWtDKLSHUWUyFD
Miocardiopata restrictiva
Taponamiento cardaco
Pericarditis constrictiva
+LSHUWURDYHQWULFXODU
Isquemia
Otras
Como todo sndrome, la IC comprende un conjunto de sntomas y signos; origina un cuadro clnico
caracterstico cuyo elemento esencial es la disnea, adems de otros sntomas de congestin visceral.
/DLQVXFLHQFLDFDUGLDFDRFXUUHFXDQGRHOJDVWRFDUGtDFRHVLQVXFLHQWHSDUDVXSOLUODVGHPDQGDV
metablicas del organismo a pesar de una adecuada presin de llenado ventricular. Las nuevas
GHQLFLRQHVGHHVWHVtQGURPHVHEDVDQHQORVVLJXLHQWHVFULWHULRV
96
1. Sntomas y signos de congestin o mala perfusin tisular.
2. Evidencia objetiva de disfuncin cardaca mediante ecocardiografa u otras pruebas.

3. Respuesta al tratamiento dirigido a la disfuncin.
El criterio nmero 3 no se considera excluyente pues en estadios avanzados de la enfermedad o

cuando existen otras afecciones asociadas puede haber refractariedad al tratamiento.
Radiografa de trax: proyecciones PA y lateral izquierda:
Electrocardiograma de reposo
Ecocardiograma 2 d doppler color

Laboratorios:
1. Hemograma
2. Glucemia
3. Urea
4. Creatinina
5. Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, Mg
6. Exmen general de orina
'RVLFDFLyQGHSpSWLGRVQDWULXUpWLFRVGHWLSR%
2WURVH[iPHQHVGHDFXHUGRDOFDVRHVSHFtFR
IX. DIAGNSTICO:
Se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores (Framingham):
1. CRITERIOS MAYORES:
a. Disnea paroxstica nocturna
b. Ingurgitacin yugular
c. Estertores
97
d. Cardiomegalia en la radiografa
e. Edema agudo de pulmn

f. Galope por tercer ruido
J5HXMRKHSDWR\XJXODU
h. Tiempo circulatorio >25
i. Edema pulmonar, congestin visceral o cardiomegalia en autopsia.
j. Aumento PVC
k. Prdida de peso de 4,5 Kg tras cinco das de tratamiento

2. CRITERIOS MENORES:
a. Edema maleolar bilateral
b. Tos nocturna
c. Disnea de esfuerzo
d. Hepatomegalia
e. Derrame pleural
f. Taquicardia (> 120 lpm)
X. TRATAMIENTO:
A. Objetivos:
1. Controlar la I.C.
2. Mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.
3. Tratamiento etiolgico
4. Disminuir la morbi-mortalidad
B. Tratamiento no farmacolgico
1. Reposo o actividad fsica segn la clase funcional (NYHA)

98
2. Disminuir la ingesta de sal
3. Reducir el consumo de lquidos

4. Control de peso
5. No consumir bebidas alcohlicas
6. Prohibir el consumo de tabaco
7. Educacin del paciente
8. Control de los factores desencadenantes
9. Disminuir los factores de riesgo

C. Tratamiento Farmacolgico: Dosis habituales:
1. DIURTICOS
a. DIURETICOS DE ASA:
i) Furosemida 40 - 120 mg/da VO. En IC reagudizada 40-100 mg IV
ii) Torasemida 5 a 10 mg VO cada da (no disponible en el LINAME)
b. TIAZIDAS:
i) Hidroclorotiazida 12,5 - 50 mg/da VO
ii) Metolazona: 2,5 5 mg/da VO (no disponible en el LINAME)
c. AHORRADORES DE POTASIO:
i) Espironolactona 25 - 100 mg/da VO
ii) Amiloride 2,5 - 5 mg/da VO (no disponible en el LINAME)
d. Asociaciones: Hidroclorotiazida + Amiloride; Furosemida + amiloride.
2. DIGITLICOS:(QFDVRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDVLVWyOLFDEULODFLyQDXULFXODUGHHOHYDGD
UHVSXHVWD YHQWULFXODU VH SXHGH XVDU SRU YtD ,9 R FRQWURO GH VtQWRPDV 6H SUHHUH OD
digoxina 0,25 mg/da VO. Dosis teraputica: digoxinemia 0,8-1,9 ng/ml. En caso de
99
disfuncin renal se debe disminuir la dosis de acuerdo a depuracin de creatinina srica.
3. VASODILATADORES:
a. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA): Se
usar en todos los pacientes que no presenten contraindicaciones a su administracin. Se
debe comenzar con las dosis ms bajas posibles hasta llegar a dosis mximas toleradas
en forma progresiva.
i) Enalapril 2,5-20 mg c/12 Hs. VO
ii) Lisinopril 5 20 mg da VO (no disponible en el LINAME)

iii) Ramipril 2,5 10 mg da VO (no disponible en el LINAME)
b. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II):
Losartn 25-50 mg/da en toma nica VO
4. BETABLOQUEANTES: El mejor tolerado hemodinmicamente es el Carvedilol
EORTXHDQWH\VHLQLFLDFRQPJGtD92FRQXQLQFUHPHQWRSURJUHVLYR\OHQWRKDVWD
alcanzar 50 mg/da repartidos en dos dosis. Bisoprolol a dosis progresivas, desde los 2,5 mg
VO cada da a 10 mg VO da (no disponible en el LINAME). Se debe tener mucho cuidado en
controlar la PA y FC.
5. OTROS :
a. Suplementos de potasio y magnesio: Debe administrarse segn controles de electrolitos
sricos.
b. Drogas simpaticomimticas: Dopamina, dobutamina, en caso de IC crnica refractaria
al tratamiento convencional
c. Drogas inotrpicas positivas inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona, Milrinona,
igualmente en IC refractaria (No disponibles en CNS). 100
d. Antiarrtmicos, anticoagulantes, etc.: Segn cada caso particular.

D. Tratamiento mdico segn tipo de disfuncin y clase funcional:
1. DISFUNCIN SISTLICA:
a. Clase I: Digitlicos, IECA, ARA II, evitar uso de diurticos
b. Clase II: Diurticos, IECA, ARA II, digitlicos
c. Clases III y IV: Diurticos de asa, IECA, digitlicos, ARA II, inotrpicos parenterales
2. DISFUNCIN DIASTLICA: IECA, ARA II, betabloqueantes de preferencia; de acuerdo

a criterio clnico diurticos, nitratos y calcio antagonistas, No se indican la digital ni otros
inotrpicos.
E. TRATAMIENTO QUIRRGICO: En circunstancias donde la IC pueda ser revertida por
WUDWDPLHQWRGHODHWLRORJtDHVSHFtFDRHQ,&VHYHUD\UHIUDFWDULDDWRGDVODVPHGLGDVGHVRSRUWH
farmacolgico enunciadas.
1. Ciruga cardiaca convencional (coronaria, valvular, congnitos, etc.)
7UDVSODQWH FDUGtDFR WUDVSODQWH GH FRUD]yQSXOPyQ FDUGLRPLRSODVWLD FRUD]yQ DUWLFLDO \
otros dispositivos de asistencia ventricular, (No disponibles en CNS)
3. Implante de Marcapasos para terapia de resincronizacin, en pacientes seleccionados: IC
sintomtica, clase III IV NYHA, pese a tratamiento medicamentoso ptimo, ritmo sinusal,
)(9,\456
)'HVEULODGRUDXWRPiWLFRLPSODQWDEOH'$,
Como prevencin secundaria en:
3DFLHQWHV VXSHUYLYLHQWHV GH EULODFLyQ YHQWULFXODU )9 \ SDFLHQWHV FRQ WDTXLFDUGLD
ventricular (TV) inestable demostrada y/o taquicardia ventricular con sncope,

101
)(9,FRQWUDWDPLHQWRPHGLFDPHQWRVRySWLPR\XQDH[SHFWDWLYDGHVXSHUYLYHQFLD
con buen estado funcional mayor a 1 ao.

2. Pacientes supervivientes de FV y/o TV de causas irreversibles sin compromiso miocrdico
severo FE>35%.
3. Sncopes recurrentes asociados al sndrome de QT largo congnito, al sndrome de Brugada.
G. OTROS PROCEDIMIENTOS:
1. Cardiologa intervencionista: angioplasta, valvuloplasta.
(VWLPXODFLyQFDUGLDFDHOpFWULFDWHPSRUDO\GHQLWLYD
3. Baln de contrapulsacin artica
4. Hemodilisis
XI. COMPLICACIONES:
,QVXFLHQFLDFDUGLDFDUHIUDFWDULD
Edema agudo de pulmn cardiognico
Shock cardiognico
Arritmias cardiacas
Muerte sbita
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA (a II III nivel):
'LDJQyVWLFRFOtQLFRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFDSDFLGDGIXQFLRQDOFODVH,,,\,9
Administracin de inotrpicos endovenosos para monitorizacin cardiaca
&RORFDFLyQGHGLVSRVLWLYRVUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDFDUGLRGHVEULODGRUHV
Trasplante cardiaco
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

102
'LDJQyVWLFRFOtQLFRGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFDFDSDFLGDGIXQFLRQDOFODVH,,,\,9
Administracin de inotrpicos endovenosos para monitorizacin cardiaca

&RORFDFLyQGHGLVSRVLWLYRVUHVLQFURQL]DFLyQFDUGLDFDFDUGLRGHVEULODGRUHV
Trasplante cardiaco
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:
Estabilizacin hemodinmica
$XVHQFLDRGLVPLQXFLyQGHVLJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Compensacin de complicaciones mayores

Tolerancia adecuada a medicacin establecida
Otros: de acuerdo a criterio mdico
XV. RECOMENDACIONES:
Educacin continua de pacientes
Cambios en el estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, etc..
Dieta: restriccin de sal y del consumo de grasas saturadas
Ejercicio aerbico peridico
Controles ambulatorios de presin arterial
Controles mdicos peridicos.
103
COR PULMONAR CRNICO
NIVEL DE RESOLUCIN: I II - III
CIE-10 I 27.9
I. DEFINICIN:
Es la cardiopata relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas secundario a hipertensin
arterial pulmonar producida por neumopatas crnicas, alteraciones crnicas de la circulacin
pulmonar, neuromusculares y de la caja torcica.
II. EPIDEMIOLOGA:
En nuestro medio es una patologa frecuente principalmente en zonas de altitud y particularmente
relacionada a neumopatas crnicas prevalentes (tuberculosis pulmonar, neumoconiosis, etc.)
III. ETIOLOGA:
Depende de los factores de riesgo o de la etiologa de la enfermedad.
Enfermedades del parnquima pulmonar y las vas areas.
Afecciones de los vasos pulmonares
Patologa de la caja torcica.

104
Afecciones neuromusculares.
IV. PATOGENIA:

(QHOSULPHUJUXSRVHLQFOX\HQODPD\RUtDGHODVHQWLGDGHVFDXVDQWHVGH&3(%32&EURVLV
qustica, enfermedades granulomatosas, resecciones pulmonares y enfermedades de la altura.
En las alteraciones de los vasos pulmonares, se ubican la Hipertensin pulmonar primaria, la
arteritis granulomatosa, el trombo embolismo pulmonar y las vasculitis.
/D FDMD WRUiFLFD VH FRPSURPHWH SRU OD H[LVWHQFLD GH FLIRHVFROLyVLV WRUDFRSODVWLD \ EURVLV
pleurales.
Afeccin neuromuscular (miastenia gravis, sndrome de apnea del sueo, etc).
V. FISIOPATOLOGA:
Dos factores para la gnesis del Cor Pulmonale:
La HIPOVENTILACIN en los alveolos, secundaria a la prdida de la capacidad
retrctil del pulmn. Aumento de volumen residual y obstruccin bronquial.
El AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR por la reduccin
anatmica del lecho capilar. Aumento de la viscosidad sangunea.
Ambos factores conducen a la HIPERTENSIN PULMONAR
VI. MANIFESTACIONES CLNICAS/CRITERIOS CLNICOS:
Disnea, fatiga y edemas
Ingurgitacin yugular.
Cianosis.
Zona precordial se palpan impulsos del ventrculo derecho
Auscultacin: Tercer ruido que se acenta con la inspiracin.
6RSORKRORVLVWyOLFRGH,QVXFLHQFLD7ULFXVSLGHD
105
Estertores, roncus, sibilancias
Edema de miembros inferiores.

Arritmias generalmente nocturnas.
/DLQVXFLHQFLDSXOPRQDUFRQUHWHQFLyQGH&2PXHVWUDVLJQRVQHXUROyJLFRV2EQXELODFLyQPHQWDO
edema de pupila, aumento de la presin de lquido cefalorraqudeo.
VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ELECTROCARDIOGRAMA: Ritmo sinusal, aleteo o Fibrilacin auricular. Signos de
crecimiento de ventrculo y aurcula derechos.

RADIOGRAFIA DE TORAX: Muestra el crecimiento de cavidades derechas, signos de
Hipertensin Arterial Pulmonar. Transtornos del parnquima pulmonar y caja torcica.
ECOCARDIOGRAFA: Ayuda en la deteccin de HTP, dilatacin de cavidades derechas y
funcin del Ventrculo derecho.
CATETERISMO CARDIACO: Derecho, en caso de duda diagnstico.
Con otras enfermedades que producen hipertensin arterial pulmonar:
Cardiopatas: enfermedades del corazn izquierdo, pericarditis constrictiva, cardiopatas
congnitas.
Hipertensin arterial pulmonar primaria
&RPSUHVLyQGHYHQDVSXOPRQDUHVSRUPDVDWXPRUDOREURVLVPHGLDVWtQLFD
IX. TRATAMIENTO:
a.Tratamiento de la enfermedad de base (sobreinfeccin, TEP, etc.)
b.Correccin de los factores productores de Hipertensin Pulmonar.
F7UDWDPLHQWRGHODVFRPSOLFDFLRQHVLQVXFLHQFLDFDUGLDFD 106
X. MEDIDAS GENERALES:

a. 1.- OXIGENOTERAPIA
a. 2.- ANTICOAGULACIN DE ACUERDO A CASOS ESPECFICOS
XI. MEDIDAS ESPECFICAS:
A. VASODILATADORES:
SILDENAFIL, uso controversial recomendable en caso de TEP crnico como etiologa (hasta
50 mg VO cada 8 horas dosis progresivas).

XII. TRATAMIENTO DE LA FALLA CARDIACA:
Es transitoria si se controla la enfermedad de base. Incluye:
INOTROPICOS: DIGOXINA 0,25mg/da VO. Uso controvertido.
DIURTICOS: HIDROCLOROTIAZIDA 25 a 50mg VO ESPIRONOLACTONA 50 a
100 mg/da VO
FLEBOTOMA: Se recomiendan sangras de 250 a 500 ml.hasta lograr un hematocrito
menor del 60%, con reposicin salina normal
XIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO:
De la enfermedad causal:
Tratamiento ortopdico de la caja torcica.
Reseccin pleural.
Trasplante pulmonar nico o doble.
Trasplante cardiopulmonar.
XIV. COMPLICACIONES:
&DUGLRUHVSLUDWRULDV,QVXFLHQFLDFDUGLDFD,QVXFLHQFLDUHVSLUDWRULD)DOODPXOWLRUJiQLFD
107
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA (a II y III nivel):

Complicaciones cardiorespiratorias, Tratamiento quirrgico. Estudios diagnsticos.
XVI. CRITERIOS DE RETORNO (a I nivel):
Mejora del estado clnico.
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Las mismas de los criterios de referencia.

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:
Resolucin del cuadro agudo y complicaciones.
Efectivizacin de los procedimientos que motivaron la internacin.
XIX. RECOMENDACIONES:
Tratamiento inicial adecuado de las afecciones respiratoria agudas.
XX. MEDIDAS PREVENTIVAS:
Evitar factores de riesgo.
Prevencin de enfermedades respiratorias recurrentes.
Correccin temprana de patologas torcicas.
Esquema de vacunacin para patologas respiratorias infecciosas prevalentes de acuerdo a epidemias
estacionales y en grupos de riesgo.
108

EMBOLISMO PULMONAR (E.P.)
CIE-10 I 26
I. DEFINICIN:
(VXQVtQGURPHFOtQLFR\VLRSDWROyJLFRTXHUHVXOWDGHODRFOXVLyQGHODFLUFXODFLyQDUWHULDOSXOPRQDU
por uno o ms mbolos.
II. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
El diagnstico es difcil y frecuentemente es ignorado. La mortalidad del TEP no tratado es de
aproximadamente 30%, pero con un tratamiento adecuado se reduce de 2 a 8%. Los eventos
tromboemblicos estn relacionados en ms del 90% de los casos con trombosis venosa profunda
(TVP) de miembros inferiores, ms raramente de las venas renales, miembros superiores y del
ventrculo derecho.
III.CLASIFICACIN:
En tres grupos principales::
A. Masivo: Obstruccin >50%.

109
B. No masivo: Obstruccin <30%.
C. Submasivo:4XHSUHVHQWDVLJQRVHFRFDUGLRJUiFRVGHKLSRTXLQHVLDGH9'VLQKLSRWHQVLyQ\
de pronstico distinto al no masivo.
IV. ETIOPATOGENIA:
En 1856 Virchow postul una trada de factores que determina coagulacin intravascular: 1) lesin
del endotelio venoso, 2) hipercoagulabilidad 3) estasis. Clsicamente se ha dividido la patognesis
del EP como debidos a factores de riesgo hereditarios o primarios considerados inusuales, y

factores de riesgo adquiridos o secundarios ms comunes (Tabla 1)
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso:

Factores de riesgo para tromboembolismo venoso:
PRIMARIOS:
'HFLHQFLDDQWLWURPELQD 'HFLHQFLDGHSURWHtQD&
'LVEULQRJHQHPLDFRQJpQLWD Factor V Leiden (Resistencia Prot C activada).
Trombomodulina. 'HFLHQFLDGHSODVPLQyJHQR
Hiperhomocisteinemia. Displasminogenemia.
Anticuerpos anticardiolipinas. 'HFLHQFLDGH3URWHtQD6
Excesivo inhibidor del activador del plamingeno. 'HFLHQFLDGH)DFWRU;,,
Mutacin protrombina 20210.
SECUNDARIOS
Trauma / fracturas. Ciruga.
Accidente vsculo cerebral. Inmovilizacin.
Edad avanzada. Malignidad + quimioterapia.
Catteres venosos centrales. Obesidad.
,QVXFLHQFLDYHQRVDFUyQLFD ,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
Tabaquismo. Viaje de larga distancia.
Embarazo/puerperio. Anticonceptivo oral.
Enfermedad de Crohn. Anticoagulante ldico.
Sndrome nefrtico. 6XSHUFLHVGHSUyWHVLV
Hiperviscosidad (Policitemia, macroglobulinemia
de Waldenstrom.
110
A. Abarca un amplio rango de presentaciones desde inestabilidad hemodinmica hasta

presentaciones silentes. La evaluacin de la probabilidad del paciente de desarrollar EP, de
acuerdo a su presentacin clnica y la seleccin de la estrategia diagnstica es de vital importancia.
B. En el 90% de los casos la sospecha de EP es sugerida por disnea, dolor torcico, sncope,
taquipnea y taquicardia.
C. El sncope o choque es el sello del EP central con severa repercusin hemodinmica.
D. Los signos de falla de VD son usualmente reconocidos (tercer ruido, soplos de regurgitacin
tricuspdea, componente del 2 ruido pulmonar aumentado, etc.).
((OtQGLFHGHFKRTXHHVXQDKHUUDPLHQWD~WLOSDUDODHVWUDWLFDFLyQGHULHVJRHVWHUHVXOWDGHOD
relacin: Frecuencia cardiaca / Presin arterial sistlica. Un ndice de Choque mayor o igual
DLQGLFDPD\RUULHVJR\QHFHVLGDGGH(FRFDUGLRJUDItDWUDQVWRUiFLFDSDUDHVWUDWLFDUULHVJRGH
FRQUPDUVHKDOOD]JRV(FRFRPSDWLEOHVFRQ(3PDVLYDVHUHTXLHUHGHWHUDSLDGHUHSHUIXVLyQGH
urgencia.
F. La signo-sintomatologa se muestra en la tabla 2:

TABLA 2. Signos y sntomas en el EP
Sntomas %
Disnea. 80%
Dolor torcico (pleurtico). 52%
Dolor torcico (subesternal). 12%
Tos. 20%
Hemoptisis. 11%
Sincope. 19%
Signos.
Taquipnea (> 20/min.) 70%
Taquicardia (>100/min.). 26%
Signos de TVP. 15%
Fiebre (>38,5 C). 7%
111 Cianosis. 11%
Predictores clnicos de acuerdo al Score de Wells:

Marcador. Puntos
Sntomas o signos de TVP. 3

Diagnstico alternativo menos probable. 3
FC > 100 lpm. 1,5
Ciruga o inmovilizacin en las 4 semanas previas. 1,5
Episodio de TEP o TVP previa. 1,5
Hemoptisis. 1
Cncer. 1
Suma de Puntos Probabilidad TEP Conducta

<2 Baja (15%) Dmero D para descartar TEP.
26 Moderada (30%) &RQUPDUFRQ7$&RDQJLRJUDItD
>6 Alta (60%) Tratamiento.
VI. Exmenes Complementarios:
A. Radiografa de Trax:$WHOHFWDVLD y LQOWUDGR GHUUDPH SOHXUDO RSDFLGDG FRQ EDVH SOHXUDO
(infarto), diafragma elevado, vascularidad pulmonar disminuida, amputacin de arteria hiliar
de aspecto normal (que es lo ms frecuente).
B. Gases en sangre: Hipoxemia e hipocapnea.
C. Electrocardiograma: Sobrecarga ventricular derecha, S1Q3T3, T negativa V1-V3. Su ausencia
no descarta EP, pero es muy especifco en EP de reciente inicio.
D. Ecocardiograma transtorcico (ETT):&RPRH[DPHQGHHVWUDWLFDFLyQGHULHVJRQGLFHGH
Choque mayor o igual a 1), sobrecarga de cavidades derechas, desvo del septo interventricular,
PRYLPLHQWRSDUDGyMLFRLQVXFLHQFLDWULFXVStGHDUHGXFFLyQGHFDYLGDGHVL]TXLHUGDViUHDVGH
hipoquinesia de VD, trombos en arterias principales intracavitarios.
E. Ecocardiograma transesofgico (ETE): Se pueden detectar trombos en arteria pulmonar
principal, ramo pulmonar principal derecho e izquierdo (trombo en trnsito).
F. Gammagrafa pulmonar: Mostrando alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin.
VHQVLELOLGDGFRQDOWDSUREDELOLGDGGHO\HVSHFLFLGDGGHO
112
G. Tomografa espiral computada (TCs): Usada actualmente como exmen inicial en pacientes
FRQDOWDSUREDELOLGDGFOtQLFDGH(3VHQVLELOLGDG!HVSHFLFLGDG!

H. Arteriografa pulmonar: Si se sospecha de EP masivo submasivo, con carcter de urgencia
(para terapia de reperfusin o fragmentacin por catter) y en caso de riesgo para terapia de
anticoagulacin.
I. Ecodoppler vascular de miembros inferiores:&RQUPDODIXHQWHHPEROtJHQD
J. Exmenes laboratoriales:
1. Dmero D > 500ug/l

2. Troponina T (se altera en EP sub-masiva/masiva por sufrimiento miocrdico)
LA ESTRATEGIA DIAGNSTICA ESTAR DE ACUERDO A LA LOGSTICA DEL CENTRO
Se recomienda: (VWUDWLFDFLyQGHULHVJRXVDUQGLFHGH&KRTXH,&
En IC=1, efectuar Ecocardiografa transtorcica, si se encuentran datos de EP masivo o
submasivo considerar terapia de reperfusin: trombolisis y/o fragmentacin con catter
(angiografa pulmonar),
Si no se encuentran datos de Sobrecarga derecha: evaluacin diagnstica conservadora: TCs,
Exmenes laboratoriales, Ecografa venosa de miembros inferiores y gammagrafa pulmonar
si esta disponible.
Si existe riesgo para anticoagulacin/trombolisis y se requiere descartar EP solicitar angiografa
pulmonar y/o angioTC pulmonar.
A. Infarto de miocardio
B. Neumona
&,QVXFLHQFLDFDUGLDFDL]TXLHUGD
113
D. Cardiomiopata (global)
E. Hipertensin pulmonar primaria

F. Asma
G. Pericarditis
H. Fractura costal
I. Neumotrax
J. Costocondritis
K. Dolor del msculo esqueltico

L. Ansiedad
M. Cncer intratorcico
VIII. TRATAMIENTO:
6HJ~QHVWUDWLFDFLyQGHOULHVJRGHORVSDFLHQWHVFRQ(3
Pacientes con funcin de VD normal y EP pequeo moderado, buena evolucin con
anticoagulacin.
EP con hipoquinesia de VD an con presin arterial sistmica normal, si no hay
contraindicaciones: Uso de trombolticos o intervenciones mecnicas (embolectoma y/o
fragmentacin con catter).
EP masivo: Uso de trombolticos intervenciones mecnicas (Embolectoma y/o
fragmentacin con catter quirrgica).
A. Medidas generales:
1. Oxigenoterapia, ventilacin asistida si lo requiere.
2. Colocar va venosa.
3. Inotrpicos si lo requiere.
114
B. Terapia anticoagulante:
/DKHSDULQDQRIUDFFLRQDGDGHEHLQLFLDUVHHQWDQWRVHGHQDHOGLDJQyVWLFR+D\YDULRVHVTXHPDV

1. ESQUEMA DE RASCHKE: Se comienza con un bolo de 5000 a 10000 UI (80 U/Kg)
seguida por infusin continua de 800-1200 UI/hora (18 UI/Kg/h), controlada con TTPa
DGHOFRQWUROGHEHFRQWURODUVHDODVKGHLQLFLDGDODLQIXVLyQ\PRGLFDUGH
acuerdo a resultados.
2. HEPARINA INTERMITENTE: 5000 UI cada 4 a 6h. control de TTPa 30 minutos antes de
la dosis siguiente (No recomendable actualmente debido a > posibilidad de sangrado).

3. HEPARINA SC: 17.500 UI cada 12 h control de TTPa a las 6h
4. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR: Son una alternativa posible para el TEP
no masivo:
a. Nadroparine 450 U/Kg/da
b. Enoxaparine 2 mg/Kg/da en una o dos dosis diarias.
5. ANTICOAGULACIN ORAL: Se recomienda iniciarla al primero segundo da de
tratamiento con heparina, con la dosis de mantenimiento de 5 mg para la warfarina, control
con tiempo de protrombina e INR de 2 a 3. El rango teraputico es alcanzado en 4 a 5 das,
por lo que se debe mantener la heparina concomitantemente durante ese periodo, hasta que
el INR est en rango durante 2 das consecutivos. Mantener la anticoagulacin de 3 a 6
meses e incluso de por vida (si el factor desencadenante no desaparece).
C. Tratamiento Tromboltico:(Q(3PDVLYR\VXEPDVLYRFRQGLDJQyVWLFRFRQUPDGRSDFLHQWHV
con estabilidad hemodinmica con signos de disfuncin de VD) y ausencia de contraindicaciones
para la trombolisis.
1. ESTREPTOKINASA: 250.000 UI en bolo y luego 100.000 UI/h durante 12 a 24 horas

115
(FDA). Esquema alternativo (rgimen acelerado): 1.500.000 UI en 2h. La ventana
teraputica vara, puede usarse dentro de los 14 das de inicio de los sntomas, continuar
con heparina, una vez que el TTPa est por debajo de 80 seg.
D. Embolectoma Quirrgica: Limitada a pacientes con EP masivo, con contraindicaciones a la
trombolisis falta de respuesta al tratamiento mdico intensivo y a la trombolisis.
E. Embolectoma y/o Fragmentacin con Catter: En contraindicacin a la trombolisis.
F. Filtros Venosos: Tiene 3 indicaciones mayores: pacientes con contraindicaciones absolutas a
la anticoagulacin, pacientes que sufrieron EP pese a adecuada anticoagulacin y despus de

EP masiva (sometida a trombolisis embolectoma).
IX. PROFILAXIS:
$3UROD[LVQRIDUPDFROyJLFD
1. Medias elsticas y/o vendas elsticas
2. Ambulacin precoz.
3. Compresin neumtica intermitente (No disponible actualmente).
4. Filtro de vena cava inferior temporal (No disponible actualmente).
%3UROD[LVIDUPDFROyJLFD
1. Heparina no fraccionada: 5000 a 7500 UI cada 12 h. iniciar 2h. antes de ciruga.
2. Heparina de bajo peso molecular:
a. Riesgo moderado: Enoxaparine 20 mg o nadroparina 0,3 mg SC 12h antes de ciruga, por
7 a 10 das.
b. Riesgo alto: Enoxiparine 40 mg nadroparine 0,6 ml SC 12 h antes de ciruga, por 7 a 10
das o iniciar 12-24h despus de ciruga (ortopdica).
116
3DFLHQWHV FRQ QGLFH GH &KRTXH PD\RU R LJXDO D LQWHUQDU HQ 8QLGDG &RURQDULD y 87, HQ FDVR
contrario en Enfermera de Cardiologa y/o Medicina Interna.

XI. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Todo paciente con sospecha de EP debe ser referido a Hospital de tercer nivel, especialmente si se
sospecha EP masivo submasivo.
Una vez alcanzada estabilidad hemodinmica, adecuada anticoagulacin oral, puede ser dado de alta
bajo controles clnicos peridicos.

FIEBRE REUMTICA
NIVEL DE RESOLUCIN: II Y III
CIE 10 I -100; I-01
I. DEFINICIN:
(V XQD HQIHUPHGDG LQDPDWRULD QR VXSXUDWLYD DJXGD R VXEDJXGD VLVWpPLFD GHO WHMLGR FRQHFWLYR
comprometiendo corazn, articulaciones, sistema nervioso central, piel, y tejido celular.
Predisposicin gentica a la enfermedad. Se plantea una teora inmunolgica. Supuesta sensibilidad.
Infecciones respiratorias altas: faringo amigdalitis.
III. ETIOLOGA:
Secuela tarda de carcter inmunolgico secundario a una infeccin faringoamigdalina producida
por el Estreptococo beta-hemoltico del grupo A (EbhA) serotipo M.
IV. INCIDENCIA:
Fue una patologa mundialmente muy comn antes de la llegada de la Penicilina. Actualmente es
117 reducida.
V. PATOGENIA:
A pesar de todas las investigaciones epidemiolgicas, la patogenia sigue siendo desconocida. Es
considerada autoinmune. El estreptococo B hemoltico del grupo
A representar el estimulo antignico a travs de la protena M de su membrana. Estos productos
VRQLGHQWLFDGRVSRUORVOLQIRFLWRV7TXHVHHQFXHQWUDQHQJUDQFDQWLGDGHQODVYiOYXODVFDUGLDFDV
HVSHFLDOPHQWHORV7UHVSRQVDEOHVGHODLQDPDFLyQYDOYXODU
Se considera elevada probabilidad de FR a:

Infeccin estreptoccica previa.
Escarlatina reciente
Cultivo farngeo positivo para Estreptococo.
ASTO elevado.
VI. MANIFESTACIONES CLNICAS:
(Q JHQHUDO VH SUHVHQWD FRPR XQ FXDGUR IHEULO GH HYROXFLyQ LQVLGLRVD /RV VtQWRPDV FODVLFDGRV
como: Criterios de Jones: Mayores y Menores. Se considera diagnstico de FR a la existencia de
dos criterios mayores o dos menores y uno mayor.
ARTRITIS: 3ROLDUWULWLV (V HO VLJQR SULQFLSDO SHUR HO PHQRV HVSHFLFR$IHFWD JUDQGHV DUWLFXOD
ciones en forma asimtrica y migratoria. Generalmente es benigna. Sin tratamiento dura dos a tres
semanas. Tiene muy buena respuesta a los salicilatos.
CARDITIS: Es una pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio. De intensidad
variable. Afecta las vlvulas mitral y aortica predominantemente, como tambin las cuerdas
WHQGLQRVDVGHODYiOYXODPLWUDO/DLQVXFLHQFLDPLWUDOHVHOVLJQRPiVFDUDFWHUtVWLFRFXDQGRVHGH
ODIDVHDJXGDRLQDPDWRULDODFLFDWUL]DFLyQYDFRQYLUWLHQGRODLQVXFLHQFLDHQHVWHQRVLVPLWUDO
118
La taquicardia persistente en reposo, es el signo mas temprano de la miocarditis. Tambin se
SUHVHQWDLQDPDFLyQHQHOSHULFDUGLR

COREA DE SYDENHAM: O corea menor. Ocurre en el 20% de los pacientes, la manifestacin
del ataque agudo en el sistema nervioso central es la lesin de los ganglios basales y del ncleo
caudado. Un fenmeno tardo en la FR. Aparece entre el segundo y tercer mes luego de la
infeccin estreptoccica, se caracteriza por movimientos involuntarios, falta de coordinacin
muscular y labilidad emocional.
NODULOS SUBCUTNEOS:6RQUPHVLQGRORURVVHGHVSOD]DQFRQIDFLOLGDG\OOHJDQDPHGLU
hasta 2 cm. Su presencia debe hacer sospechar carditis, se presenta en la cara extensora de las
articulaciones como codos, rodillas y muecas.
ERITEMA MARGINAL: Se presenta en menos del 5% de los pacientes, es una erupcin
evanescente, macular no pruriginosa, de centro plido y circular y de corta duracin, se presenta en
el tronco, glteos y porcin proximal de las extremidades, no en la cara.
Laboratorio: Hemograma con leucocitosis.
Cultivo orofaringeo positivo para Estrptococo B hemoltico.
Serologa: ASTO mayor a 250 U Todd.
Reactantes de fase aguda: PCR, VES
Radiografa de trax: Cardiomegalia.
Electrocardiograma: Intervalo PR prolongado.
Ecocardiograma.
VIII. DIAGNSTICO:
Se realiza en base a la clnica. Cuando se presentan dos criterios mayores o uno mayor y dos
119
menores. Estos criterios deben utilizarse solamente en la fase aguda. Los primeros criterios fueron
establecidos por Jones en 1940:

CRITERIOS MAYORES
Carditis
Poliartritis migratoria.
Corea (ms frecuente en el sexo femenino)
Eritema Marginado
Ndulos Subcutneos
CRITERIOS MENORES
Fiebre
Artralgias
Malestar General
Eritrosedimentacin Elevada
Protenas Creactiva +
Leucocitosis
Intervalo PR prolongado.
Nota: Los criterios anteriores adquieren relevancia clnica en evidencia de Infeccin estreptoccica.
IX. CLASIFICACIN CLNICA:
Sin carditis.
Carditis leve sin cardiomegalia.
Carditis moderada con cardiomegalia.
&DUGLWLVVHYHUDFRQ,QVXFLHQFLD&DUGLDFD
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
120
Artritis reumatoidea juvenil
$UWULWLVUHDFWLYDHVSHFtFDPHQWHD<HUVLQLD(QWHURFROLWLFD

&RH[LVWHQFLDGHHEUHUHXPiWLFDDJXGD\(QGRFDUGLWLV%DFWHULDQD
Artritis Sptica
Anemia de Clulas Falciformes
Lupus Eritematoso sistmico
Enfermedad del suero.
Enfermedad de Still, de comienzo en el adulto.

Cardiopata de otra etiologa.
Soplos funcionales.
Enfermedades Neurolgicas.
XI. TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES: (de acuerdo a criterio mdico)
Reposo en cama. Dos a cuatro semanas sin carditis.
Cuatro semanas con carditis leve.
Seis a ocho semanas en carditis moderada.
Tres meses en carditis severa.
5HVWULFFLyQGHVDOHQFDVRGH,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
MEDIDAS ESPECFICAS:
TRATAMIENTO AINTIINFECCIOSO:
El antibitico de eleccin es la Penicilina Benzatnica. BASTA UNA INYECCIN. (erradicacin
del Estreptococo)
Administracin de acuerdio a dosis/Kg/peso. en nios. 1200.000 en adolecentes y adultos.

121
Penicilina Procainica: 600.000 UI IM por diez das.
Amoxicilina 875 mg a 1gr, VO cada 12 horas por 10 das.

Eritromicina: 250 mg. c/6 horas. En caso de alergia, o 30mg/kg/da.
TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO:
Acido acetil saliclico: AAS 80 a 100 mg/kg/da sin carditis o carditis leve. En dosis fraccionada
cada 6 horas despus de las comidas. No pasar de 6 gr/da. Durante 4 a 6 semanas.
Corticoides: Prednisona en carditis moderada y/o severa.
Carditis Moderada: 1-2 mg/Kg/da. No exceder de 60 mg/da, cada 6 horas por 10 das o
disminucin en los nieles de reactantes de fase aguda. Reducir paulatinamente hasta la dosis
PtQLPDHFD]RGtDV
Carditis Severa: Prednison 2mg/da, por 30 das, o 4 a 6 semanas. Disminuir paulatinamente
a partir del da 15, o de acuerdo a niveles de reactanes de fase aguda. Al concluir la prednisona
continuar con AAS a 75 mg/Kg/da por 40 das mas.
XII. PREVENCIN Y PROFILAXIS:
PREVENCIN PRIMARIA:
Educacin de la poblacin en general.
Tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias estreptoccicas.
PREVENCIN SECUNDARIA:
$ SDUWLU GHO GLDJQyVWLFR GH )LHEUH 5HXPiWLFD VH GHEH DGPLQLVWUDU SUROD[LV SRU DxRV OXHJR GHO
ltimo brote o hasta los 21 aos. En caso de lesin valvular de por vida.
Uso prolongado de Penicilina Benzatnica 1.200.000 U cada 30 das o
Sulfadiazina 1 gr/da en mayores de 6 aos VO. En casos de alergia a la Penicilina, o 0,5
mg/da VO en menores de 6 aos.

122
La prevencin secundaria debe seguirse durante varios aos dependiendo de:
Edad del paciente.

Gravedad y nmero de episodios de FR.
Tiempo transcurrido sin nuevos episodios.
Presencia de valvulopatas.
COMPLICACIONES:
Esta enfermedad tiene un efecto limitante y duradero sobre el estilo de vida y el trabajo de los pacientes.
La mas importante es la Cardiopatia reumtica crnica.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
7RGRSURFHVRGHHEUHUHXPiWLFDDJXGD
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA: (Niveles II y III)
Todo proceso fe FR aguda.
XVI. CRITERIOS DE ALTA:
Mejora de los sntomas, y erradicacin de patrones clnicos y laboratoriales de actividad, habiendo
cumplido el periodo de reposo.
123
BIBLIOGRAFA
1. Lavadenz R. Villanueva R. Fibrilacin auricular. Analisis de 100 casos consecutivos. Gaceta
Torax. 1982; 13: 97.
2. /DYDGHQ] 5 9LOODQXHYD 5)OXWWHU DXULFXODU (7,2/2*$ &OLQLFD \ (OHFWURFDUGLRJUDItD
Gaceta Torax. 1983; 14: 27.
3. Lavadenz R. Peralta G. Arritmias cardacas. Frecuencia y caractersticas en un Hospital
General. Salud Boliviana. 1994; 11:17.
4. Lavadenz R. Fibrilacin auricular. Etiologa, prevalencia y evolucin. Latido. 2002; /: 20.
5. Lavadenz R. Diagnstico y tratamiento de las arritmias cardacas. La Paz. Ed.Bruo, 1990.
6. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conduccin. RevEspCardiol.
2012; 65: 656.
7. Montiel J, Olague de Ros J, Morell S, et al. Seguimiento del paciente con marcapasos.
RevEspCardiol. Supl 2007; 7: 126g.
8. Zipes D, Camn A, et al. ACC/AHA/ ESC 2006.Guidilines for management of patients
with venticular arrhythmias an the prevention of sudden cardiac death. J Am CollCardiol.

124
2006; 48: 297.
9. Epstein A, Di Marco J, Ellenbogen K, et al. ACC/ HRS 2008: Guidelines for device-

based therapy. J Am Coll Cardiol.2008; 51: e1.
&DPP$-.LUFKRII3/LS*HWDO*XLDVGHSUDFWLFDFOtQLFDSDUDHOPDQHMRGHODEULODFLyQ
auricular. RevEspCardiol. 2010; 63: 1483. e1.

Este libro se termin de imprimir

HQHOPHVGH'LFLHPEUHHQORVWDOOHUHVJUiFRVGH
SMART PRINTER EDITORIAL Y ARTES GRFICAS
el tiraje es de 1.000 unidades
125
126

Normas de Diagnostico y Tratamiento en Cardiologia PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Normas de Diagnostico y Tratamiento en Cardiologia PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Normas de Diagnstico y Tratamiento en

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martin Maturano Trigo

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. Ren Mena Coca

Dr. N. Jhonny Aquize Ayala

Lic. Helmuth R. Navarro Yague

Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes

Dra. Cintya Sempertegui V. C.P.S.

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa

Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa

El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentacin

La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo

RESOLUCIN MINISTERIAL ..................................................................................................... 4

RESOLUCIN ADMINISTRATIVA ............................................................................................. 6

ARRITMIAS CARDIACAS .......................................................................................................... 11

FIBRILACIN AURICULAR .......................................................................................................15

ALETEO AURICULAR .................................................................................................................19

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)........................................................................................30

CARDIOPATA CHAGSICA .................................................................................................... 39

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS .....................................................................................43

CARDIOPATA ISQUMICA .......................................................................................................57

ENFERMEDADES VALVULARES ..............................................................................................63

HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA ............................................................................... 79

INSUFICIENCIA CARDIACA ......................................................................................................92

COR PULMONAR CRNICO ....................................................................................................103

EMBOLISMO PULMONAR (E.P.) .............................................................................................108

FIEBRE REUMTICA ................................................................................................................ 116

NIVEL DE RESOLUCIN: II III

CIE 10: I49.9

y conduccin distintos de los normales.

En el Hospital Obrero No. 1 de la ciudad de La Paz, se encontr entre un 33 a 44% en los

Cardiopatas arritmognicas (cardiopata chagsica crnica, isquemica, cardiomiopata,

valvulopatas, congnitas), miocarditis, hipertensin arterial, sndrome de preexcitacin, cambios

Infecciones, estados txicos, anemia, policitemia, disbalance hidroelectroltico, medicamentos

(digital, diurticos, antiarrtmicos, antihistamnicos, antibiticos). Normas de Diagnstico y Tratamiento en Cardiologa

V. ALTERACIONES DE OTROS RGANOS:

hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, hiperaldosteronismo, alteraciones gastrointestinales,

Trastornos del origen del impulso elctrico (automatismo).

Trastornos de la conduccin del impulso.

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS:

Historia clnica.- Palpitaciones (especialmente de inicio brusco y o relacionados con los

sncope o crisis convulsivas (crisis de Stokes-Adams).

caractersticas, presin arterial, que ayuda a establecer la repercusin hemodinmica de la

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Electrocardiograma de reposo.- (OHPHQWR IXQGDPHQWDO \ GHQLWRULR HQ HO GLDJQyVWLFR

y tratamiento. Efectuar ECG convencional de 12 derivaciones, con trazos de duracin

SURORQJDGD HQ GHULYDFLRQHV HVSHFtFDV D YHORFLGDG FRQYHQFLRQDO R D PD\RU YHORFLGDG

secuencia PQRST, intervalo PR, ciclos auricular y ventricular. Existen derivaciones

alternativas, para casos especiales.

(Holter), durante la actividad habitual.

Sntomas, intermitentes cotidianos que hagan sospechar la presencia de arritmias.

Conocer el comportamiento de una arritmia en 24 horas.

diagnstico de la arritmia, o sus mecanismos de produccin y para intervenciones teraputicas, uso

segn disponibilidad en el medio.

IX. TRATAMIENTO MDICO:

Medidas generales.- Reconocer el compromiso clnico, hemodinmico y riesgo de muerte sbita. En

casos de poca o ninguna repercusin hemodinmica, estudiar la cardiopata de base o la causa de la

isquemia, disbalance hidroelectroltico, accin de frmacos) y factores desencadenantes como las

SURORQJDGD HQ GHULYDFLRQHV HVSHFtFDV D YHORFLGDG FRQYHQFLRQDO R D PD\RU YHORFLGDG

$UULWPLD FDUDFWHUL]DGD SRU FRQWUDFFLRQHV GHVRUGHQDGDV LQHFDFHV GH ODV$XUtFXODV D IUHFXHQFLDV

El electrocardiograma es de rutina y es el exmen GHQLWRULR