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E u ro E c o

Septiembre, 2010
Revista digital de Ecografa Clnica Volumen 1, nmero 3

Revisin
Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente
Mara Velasco Ruiz, Mara Luz Parra Gordo, Isabel Pena Fernndez, Beatriz Bandrs Carballo,
Francisco Javier Gonzlez Sendra, Mnica Caba Cuevas, Dmaso Pelez Surez

Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

La ecografa es el principal mtodo de imagen en las ecografas en el 80% de los casos y se vi-
para valorar el escroto. Para la exploracin, el pa- sualiza mejor cuando existe hidrocele.
ciente debe colocarse en decbito supino, con
una toalla entre los muslos para ayudar a soste-
ner el escroto. Se coloca el pene sobre el abdo-
men del paciente y se cubre ste con otra toalla.
Debera usarse un gel caliente, pues el fro provo-
ca una respuesta cremastrica y el engrosamien-
to secundario del escroto, que dificulta la explo-
racin completa.

ANATOMA
Los testculos adultos son unas glndulas
ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm
de anchura y 3 cm de dimetro anteroposterior.
El volumen normal es de 15-20 ml. El tamao
testicular disminuye con la edad. Figura 1.- Anatoma ecogrfica de testculo y epiddimo.
El testculo normal tiene una textura ecogrfi- Las flechas sealan la cabeza y la cola en la foto supe-
ca granular homognea, formada por ecos de in- rior, y el cuerpo en la foto inferior.
tensidad media distribuidos de forma uniforme.
Los tbulos seminferos convergen para formar la El cordn espermtico est formado por el
rete testis, que se sita en el mediastino testicu- conducto deferente, las arterias (cremastrica,
lar. El mediastino aparece como una imagen deferente y testicular), el plexo venoso pampini-
triangular hiperecognica alargada, de localiza- forme, los vasos linfticos y los nervios testicula-
cin perifrica. La rete testis conecta con la cabe- res. En la ecografa se localiza inmediatamente
za del epiddimo a travs de los conductos eferen- por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las
tes. partes blandas adyacentes del conducto inguinal.
El epiddimo es una estructura curva de 6-7 Se puede visualizar dentro del escroto cuando
cm de longitud que ocupa la zona posterolateral existe un hidrocele o utilizando la ecografa dop-
del testculo. Est formado por la cabeza, el cuer- pler de flujo en color.
po y la cola. La cabeza del epiddimo (10-12 mm) El flujo sanguneo testicular depende sobre to-
es semilunar, de bordes redondeados, y su ecoge- do de las arterias deferente, cremastrica y testi-
nicidad es similar a la del testculo. Por debajo cular. Las arterias testiculares nacen de la cara
contina con el cuerpo (menos de 4 mm) y la co- anterior de la aorta, inmediatamente por debajo
la, que son hipoecognicos respecto al testculo de las arterias renales, y discurren por el conduc-
(figura 1). to inguinal junto con el cordn espermtico hacia
El apndice testicular es una pequea estruc- la cara posterosuperior de los testculos. De ellas
tura ovoide que suele localizarse en el polo supe- salen las arterias principales del testculo, que se
rior del testculo o en el surco existente entre el localizan perifricamente y se denominan arterias
testculo y la cabeza del epiddimo. Se identifica capsulares. El registro arterial testicular muestra

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un patrn de baja resistencia. complicados por infecciones o hemorragias. Apa-
recen como colecciones complejas con ecos y sep-
PATOLOGA MS FRECUENTE tos internos, y, a menudo, con hiperemia de la
Uno de los principales papeles de la ecografa pared escrotal (figuras 5 y 6).
es la evaluacin de las masas escrotales y su si-
tuacin dentro o fuera del testculo: la gran ma-
yora de las masas extratesticulares son benig-
nas, pero las masas intratesticulares tienen gran
probabilidad de ser malignas. Adems de la loca-
lizacin, tambin es importante determinar si la
masa es qustica o slida, si tiene vascularizacin
interna detectada con doppler y si es palpable.

Lesiones extratesticulares
La masa testicular ms frecuente es el esper-
matocele. Consiste en una lesin qustica en la Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hi-
cabeza del epiddimo y rellena de lquido que con- drocele de gran tamao.
tiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse
ecos dbiles en el interior y tabiques en los de
gran tamao. Los quistes de epiddimo contienen
lquido seroso. Ambas lesiones son benignas, in-
distinguibles y no suelen producir sntomas, ex-
cepto los relacionados con el efecto de masa (fi-
gura 3).

Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que con-


tiene ecos dbiles, tambin llamado piocele (P). B) Pioce-
le con aumento de la vascularizacin testicular (T) en el
estudio doppler en el contexto de una orquitis.

Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeo tama-


o en la cabeza del epiddimo. B) Espermatocele de
gran tamao con ecos internos.

Figura 6.- A) Hidrocele postraumtico multitabicado que


contiene ecos dbiles, tambin llamado hematocele (fle-
cha). B) Hematocele con ecos internos (flecha).

Los varicoceles son venas peritesticulares dila-


tadas (ms de 2 mm) que se forman como conse-
cuencia de vlvulas incompetentes en las venas
espermticas (figura 7). Debido a que la arteria
mesentrica superior comprime a la vena renal
izquierda, la presin sobre el lado izquierdo es
superior a la del lado derecho, y esto explica por
qu el 85% de los varicoceles son izquierdos; el
Figura 3.- Quiste de pequeo tamao anecoico en la ca- 15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele
beza del epiddimo. aislado en el lado derecho, debe considerarse la
posibilidad de compresin de la vena espermtica
Los hidroceles son colecciones lquidas que se derecha por masas retroperitoneales, o un situs
originan en el espacio virtual de la tunica vagina- inversus. Generalmente no provocan dolor o mo-
lis (figura 4). La mayora son idiopticos. Cuando lestias hasta que alcanzan un tamao grande.
el lquido se acumula en el cordn espermtico Sin embargo, incluso los pequeos no palpables,
recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del pueden causar infertilidad. La ecografa testicular
cordn. muestra los varicoceles como numerosos canales
Los pioceles y hematoceles son hidroceles tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos pe-

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ritesticulares. El diagnstico debe hacerse cuan- gura 10).
do el flujo aumentado mediante maniobra de Val-
salva es persistente (ms de 1 segundo) o las ve-
nas aparecen dilatadas en la ecografa en la esca-
la de grises. Algunas veces afectan a las venas in-
tratesticulares (figura 8).

Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecognico y de


morfologa ovoidea, con vascularizacin perifrica en el
estudio doppler.

Los tumores de partes blandas (lipomas, li-


posarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las
metstasis tambin pueden desarrollarse en el
escroto. Debemos sospechar la existencia de una
neoplasia cuando se observan grandes masas s-
lidas o complejas en la regin peritesticular.

Lesiones intratesticulares
Los quistes intratesticulares no suelen ser pal-
pables, aun cuando sean de gran tamao. Debe-
mos sospechar un tumor qustico si son multita-
Figura 7.- Varicocele en situacin basal (A) y tras ma- bicados, con ecos en su interior, componentes
niobra de Valsalva en estudio doppler (B). slidos, una pared engrosada o presentan vascu-
larizacin interna detectable (figura 11). Una va-
riedad son los quistes de la tnica albugnea, que
suelen palparse con facilidad (figura 12).

Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularizacin


en el estudio doppler.

Podemos encontrar otras lesiones benignas,


como las calcificaciones en la bolsa escrotal o es-
crotolitos (figura 9).

Figura 11.- Quiste intratesticular.

La ectasia de la rete testis muestra mltiples


espacios tubulares o qusticos de pequeo tama-
o que reemplazan y agrandan el mediastino del
teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento
peridico (figura 13).
En la microlitiasis testicular se forman concre-
ciones laminadas en la luz de los conductos se-
Figura 9.- Escrotolitos con sombra acstica posterior.
minferos, que aparecen como pequeas ecorre-
Los tumores extratesticulares son raros. El fringencias sin sombra acstica en el parnqui-
ms frecuente es el tumor adenomatoideo, lesin ma testicular. La microlitiasis clsica se define
benigna que procede del epiddimo o de la tunica como la observacin de 5 o ms microlitos (figura
vaginalis, con apariencia ecogrfica variable (fi- 14). Se asocia a numerosas patologas, la ms

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importante de ellas el tumor testicular. Cuando pared del escroto. La primera consecuencia he-
un paciente comienza con un tumor en uno de modinmica es la obstruccin venosa, seguida de
los testculos y tiene microlitiasis en el contrala- la
teral, el riesgo de neoplasia intratubular de clu-
las germinales (carcinoma in situ) est claramen-
te aumentado, por lo que es necesaria la biopsia
del testculo no afectado.

Figura 15.- Epididimitis. Cola del epiddimo (E) aumen-


tada de tamao, hipoecoica y con aumento de la vascu-
larizacin.
Figura 12.- Quiste de la tnica albugnea (A).

Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas).

Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeas ecorrefrin-


gencias sin sombra acstica.
Figura 16.- A) Orquitis izquierda con reas hipoecoicas
En la orquioepididimitis se visualiza aumento correspondientes a pequeos abscesos (flecha). B)
del tamao con disminucin de la ecogenicidad y Hipervascularizacin en el estudio doppler.
aumento de la vascularizacin del epiddimo (fi-
guras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la la obstruccin del flujo arterial y la isquemia tes-
exploracin sin una masa palpable. Puede evolu- ticular. Se puede producir el infarto cuatro horas
cionar a un absceso, que se visualiza como colec- despus de la aparicin de los sntomas. Sin em-
cin lquida compleja, avascular, con intensa hi- bargo, si el grado de torsin es bajo (180-360 gra-
peremia perifrica (figura 17). dos), los testculos pueden permanecer viables
La torsin testicular se produce como resulta- durante ms de 24 horas. La ecografa conven-
do de una dbil insercin de los testculos en la cional muestra anomalas inespecficas; la clave

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diagnstica es la ausencia de vascularizacin o la culosis y tejido suprarrenal no funcionante). La
disminucin asimtrica de la misma en el test- historia clnica del paciente nos ayuda en el diag-
culo afectado (figura 18). nstico. Es importante tener en cuenta que la
mayora de las lesiones intratesticulares palpa-
bles son tumores y que la mayora de los tumores
tienen vascularizacin detectable.
Los tumores testiculares de clulas germinales
son las neoplasias ms frecuentes en varones j-
venes. Suelen manifestarse como una masa pal-
pable dolorosa. Los seminomas son homogneos
e hipoecognicos, hasta que adquieren un gran
tamao y en ese momento se convierten en hete-
rogneos. Las calcificaciones y las alteraciones
Figura 17.- Absceso intratesticular: coleccin hipoecog- qusticas son raras en estos tumores (figuras 20
nica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler. y 21). Los tumores mixtos de clulas germinales
comprenden distintas combinaciones de semino-
ma, teratoma, carcinoma de clulas embrionarias
y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogne-
os y, a menudo, tienen calcificaciones y elemen-
tos qusticos.

Figura 18.- Torsin testicular derecha con reas hipoe-


coicas (flecha), distorsin del parnquima y disminucin Figura 20.- Seminoma de gran tamao, hiperecognico y
de la vascularizacin con respecto al contralateral. ovoideo con vascularizacin perifrica en el estudio dop-
pler.
En el traumatismo testicular hay que valorar
si la tnica albugnea est o no rota. Si est rota,
se requiere la intervencin en las primeras 72 ho-
ras para mantener la viabilidad testicular. El
traumatismo testicular puede aparecer como de-
fectos lineales testiculares, con la ecogenicidad
aumentada o disminuida o deformidad y distor-
sin testicular (figura 19). El traumatismo pue-
den inducir la torsin testicular, por lo que el es-
tudio doppler debe realizarse de forma rutinaria. Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vas-
cularizacin intratumoral en teste con microlitiasis.

La mayora de los tumores germinales tienen


vascularizacin interna en el estudio doppler; al-
gunos tienen gran vascularizacin. Es til el es-
tudio de adenopatas retroperitoneales cerca de
los riones en masas testiculares y a la inversa:
siempre que se detecte una adenopata retroperi-
toneal en un varn joven, debe descartarse la
Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con
existencia de un tumor testicular.
traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A) . En
control ecogrfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de
Los tumores de clulas no germinales repre-
vascularizacin intratesticular (B). sentan el 5-10% de los tumores testiculares. La
mayora son tumores de clulas de Leydig y de
La ecografa tiene alta sensibilidad (95-100%) Sertoli (figura 22). Aunque la mayora son benig-
para la deteccin de tumores testiculares. Exis- nos, pueden producir alteraciones hormonales, y
ten numerosas lesiones que pueden simular tu- siempre deben extirparse, pues no pueden dife-
mores testiculares (infartos, orquitis focales, fi- renciarse de los tumores de clulas germinales.
brosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuber- Aparecen como masas slidas con ecogenicidad
variable y vascularizacin detectable.

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Figura 24.- Testculo criptorqudico con seminoma, que


aparece en imagen A como una lesin hipoecoica, com-
Figura 22.- A) Tumor de clulas de Leydig, que aparece pleja y de morfologa lobulada (flecha), con aumento de
como lesin hipoecoica, de morfologa redondeada. B) la vascularizacin intratumoral en el estudio doppler (B).
Tumor de clulas de Leydig (flecha) hipervascularizado
en el estudio doppler. CONCLUSIN
La ecografa sigue siendo el principal mtodo
El quiste epidermoide es un tumor benigno
de imagen empleado para valorar el escroto. En
que contiene derivados ectodrmicos. Se mues-
las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clni-
tran como masas hipoecognicas con un anillo
ca y el patrn de vascularizacin para un diag-
calcificado hiperecognico, o mltiples lminas
nstico diferencial (tabla 1). La correcta identifi-
internas concntricas que simulan capas de ce-
cacin de las lesiones evitar actuaciones yatro-
bolla.
gnicas en nuestros pacientes.
Los testculos pueden ser asiento de metsta-
sis, ms en ancianos. Se visualizan una o varias Tabla 1.- Diagnstico diferencial de los testculos hipoe-
masas focales con ecogenicidad variable. cognicos aumentados de tamao.
En el linfoma y la leucemia la quimioterapia
no atraviesa la barrera sangunea del testculo y PATOLOGA EXPLORACIN FLUJO
la enfermedad puede persistir mientras remite en Orquitis Dolor Aumentado
el resto del organismo. Pueden aparecer como Torsin Dolor Disminuido
Linfoma No dolor Aumentado
masas hipoecognicas focales unilaterales o bila-
Seminoma No dolor Disminuido
terales o como una infiltracin testicular difusa.
La atrofia y la fibrosis testicular pueden cau-
BIBLIOGRAFA
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vier Mosby 2006;849-84.
descendidos al escroto se localizan en el canal in-
guinal. Los testculos intraabdominales se retie-
nen en el retroperitoneo desde el nivel de los ri-
ones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo
de que en ellos aparezcan tumores de clulas ger-
minales es ms de 40 veces superior al de la po-
blacin general. Este riesgo se iguala si se recolo-
can los testculos en el escroto antes de los cinco
aos de edad (figura 24).

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M, Pelez Surez D. Evaluacin ecogrfica de la patologa testicular ms frecuente. EuroEco 2010;1(3):49-54. 54