PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONODADI
Jl. Raya Wonodadi No. 4 Telp. (0342) 551479 Kode Pos 66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Yunike Siwi Hastina
Jabatan : Dokter Puskesmas Wonodadi

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Yusuf Haharudin
TTL : Blitar,17 November 2009
Alamat : RT.001/004,Ds.Wonodadi Kec.wonodadi Kab.Blitar
Jenis kelamin : Laki-laki

Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan ,kami menyimpulkan bahwa yang yang bersangkutan
benar-benar termasuk anak dengan kategori ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wonodadi,06 Maret 2017

Dr.Yunike Siwi Hastina

NIP.19820612 200901 2 013