MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

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Los medicamentos vasoactivos son agentes farmacolgicos que inducen cambios en la

resistencia vascular (vasoconstriccin vasodilatacin), generando cambios en la
presin arterial media (hipertensin hipotensin). Los medicamentos vasoactivos
comprenden: vasopresores, inotrpicos e hipotensores.
Es importante tener en cuenta una serie de principios que nos permitan hacer un uso
ms adecuado de estos potentes agentes farmacolgicos.

Principios frmaco-dinmicos bsicos:

1. Un medicamento puede actuar en muchos receptores. Por ejemplo, la dobutamina
incrementa el gasto cardaco por activacin de receptores B1 adrenrgicos, pero puede
causar hipotensin por accin sobre los receptores B2 adrenrgicos.

2. Curva dosis-respuesta: los receptores adrenrgicos se van activando de acuerdo a la

dosis. Por ejemplo, la dopamina estimula receptores B1 adrenrgicos a dosis de 2 a 10
microgramos/kilogramo/minuto (g/kg/min) y alfa receptores cuando la dosis es
superior a 10 g/kg/min.

3. Un medicamento puede afectar tanto la presin arterial media como la frecuencia

cardaca. La norepinefrina, por ejemplo, induce estmulo B1 adrenrgico y provoca
taquicardia; sin embargo, por el estmulo sobre receptores alfa adrenrgicos, se
produce una vasoconstriccin tan intensa que no hay un aumento tan marcado de la
frecuencia cardaca como cabra esperarse (lo que s ocurre con la dopamina). Esta
ltima respuesta, se denomina accin refleja indirecta sobre la frecuencia cardaca.

4. Los receptores relevantes para el efecto vasopresor son: alfa 1, beta 1 y 2 y receptores
dopaminrgicos.
a. Los receptores alfa adrenrgicos se localizan en las paredes vasculares induciendo
vasoconstriccin. Los receptores alfa-1 tambin se encuentran en el corazn y puede
incrementar la duracin de la contraccin sin incremento de la inotropa.
b. Los receptores B1 adrenrgicos, ms comunes en el corazn, son responsables del
incremento del inotropismo y cronotropismo con mnima vasoconstriccin. El estmulo
de los receptores B2 adrenrgicos en los vasos sanguneos induce vasodilatacin.
c. Los receptores dopaminrgicos que estn presentes en los lechos renal, esplcnico
(mesentrico), coronario y cerebral. El estmulo de dichos receptores lleva a la
vasodilatacin. Un segundo sub-tipo de receptores dopaminrgicos causa
vasoconstriccin por inducir liberacin de noradrenalina.

Principios para el uso racional de medicamentos vasoactivos:

1. Si el paciente est hipotenso debemos estimar signos de hidratacin, de congestin
vascular y de hipoperfusin que orienten hacia la etiologa del choque.
2. El uso de vasopresor est indicados cuando encontramos disminucin de 30 mmHg de
la presin sistlica de base en el paciente con una presin arterial media menor de
60 mmHg.
3. La reanimacin con volumen es fundamental antes del inicio de vasopresores. Se
requiere un promedio de 2 litros de lquidos endovenosos, en el caso del choque
sptico, antes que el vasopresor sea usado ptimamente.
4. Habitualmente, las dosis de los medicamentos deben ser tituladas hasta alcanzar la
presin arterial media perseguida hasta obtener una buena perfusin (evidenciada
como gasto urinario ptimo mejora del sensorio). Si se alcanza la dosis mxima con
un frmaco, debe asociarse otro.
5. La tolerancia al medicamento (taquifilaxia), se evita en gran medida con la titulacin
del medicamento.

Medicamentos con accin vasopresora.

1. Norepinefrina. sta molcula estimula los receptores beta-1 y alfa adrenrgicos causando
incremento de la contractilidad y la frecuencia cardaca tanto como la vasoconstriccin. De esa
forma aumenta la presin arterial sistlica y el flujo coronario; clnicamente el efecto alfa
(vasoconstriccin) es mayor que el efecto beta (efecto inotrpico y cronotrpico). En pacientes con
choque cardiognico, se prefiere a la norepinefrina sobre la dopamina (en algunos estudios la
mortalidad es mayor en pacientes en quienes se usa sta ltima por arritmias).

2. Dopamina.
a. A dosis de 1 a 2 g/kg/min se le atribuye accin sobre receptores dopaminrgicos tipo 1 en los
lechos renal, mesentrico, cerebral y coronario con vasodilatacin selectiva. Estas dosis se asocian
a disminucin de la presin arterial (aunque es un efecto no significativo). En alguna poca, se
postul que sta dosis tena efecto protector renal, pero este concepto no ha sido demostrado ser
clnicamente significativo en los distintos estudios clnicos.

b. A dosis de 2 a 5 g/kg/min, tiene efecto hemodinmico variable: vasodilatacin con algn grado de
aumento del volumen de eyeccin (por estmulo B1 adrenrgico aunque con arritmogenicidad
significativa). El efecto neto: aumento de la presin arterial media.

c. A dosis de 5 a 10 g/kg/min se estimulan receptores B1 adrenrgicos con el subsiguiente aumento

en el gasto cardaco.
d. Con dosis mayores de 10 g/kg/min tenemos un efecto predominante en receptores alfa
adrenrgicos con vasoconstriccin y aumento de la resistencia vascular perifrica. Sin embargo,
sta accin es ms dbil en comparacin con la norepinefrina.

Titulacin: la dosis usual de dopamina se halla entre 2 y 20 g/kg/min. Puede incrementarse la

infusin** entre 1 a 4 g/kg/min a intervalos de 10 a 30 minutos hasta una respuesta adecuada. Si
las dosis superan los 20 g/kg/min, recurrir a otro vasopresor adicional.

Medicamentos con accin inotrpica.

Son tiles en pacientes con disfuncin sistlica ventricular grave y sndrome de bajo gasto
(disminucin de la perfusin perifrica y disfuncin multi-orgnica). Mencionaremos aqu, por su
comn disponibilidad a Dobutamina.
ste frmaco acta primordialmente en receptores B1 adrenrgicos con efectos mnimos en
receptores B2 y alfa-1 adrenrgicos. Incrementa volumen sistlico, gasto cardaco y disminuye
modestamente la resistencia vascular perifrica.
Su uso est indicado en pacientes con falla cardaca mdicamente refractaria y choque
cardiognico. No debe ser usado de rutina en sepsis.
Como principales limitaciones mencionamos el incremento de la frecuencia cardaca y el consumo
de oxgeno miocrdico (potencial isquemia cardaca), adems de su potencial arritmognico. No
tiene utilidad en la estenosis artica subvalvular por cardiomiopata hipertrfica.
Se debe considerar que si el paciente vena tomando betabloqueadores, la dosis inicial de
dobutamina debe ser ms alta (alrededor de 15 g/kg/min) ya que hay disminucin de su efecto,
pues ambos frmacos actan en los mismos receptores.

Medicamentos con accin hipotensora.

Su uso est indicado en el contexto de la emergencia hipertensiva. Se denomina como emergencia
hipertensiva a la concurrencia de hipertensin grave asociada a dao de rgano blanco (sistema
nervioso, sistema cardiopulmonar). La emergencia hipertensiva requiere una rpida reduccin de la
presin sangunea. Por regla general, no se usan vasodilatadores intravenosos en pacientes
hipertensos asintomticos.
Los vasodilatadores intravenosos se recomiendan especialmente para el rpido alivio sintomtico
en pacientes con edema pulmonar agudo.
1. Nitropusiato de sodio: accin sobre arteriolas y venas. Considerado el agente parenteral ms
efectivo para el control de emergencia hipertensiva. Su accin inicia en menos de un minuto y
desaparece entre un minuto y diez minutos despus de su suspensin. Induce su accin
vasodilatadora por la generacin de GMP cclico que activa los canales de potasio sensibles a
calcio en la membrana celular.
 Indicado especficamente en patologas que requieran urgente disminucin de la poscarga como la
regurgitacin artica aguda, la regurgitacin artica mitral la ruptura ventricular septal.

Su limitante ms importante es la produccin metablica de cianuro y tiocianatos. La toxicidad se

manifiesta con deterioro clnico, alteracin del estado mental y acidosis lctica. Como factores de
riesgo para dicha toxicidad se menciona un uso prolongado (mayor de 24 a 48 horas), falla renal y
el uso de dosis superiores a 2 g/kg/min.

Otros desafortunados efectos son la taquicardia refleja y la vasoconstriccin de rebote con la

suspensin abrupta del medicamento.

La FDA recomienda una dosis mxima de 10 g/kg/min que nunca debe ser dada por ms de 10
minutos. Su uso no est permitido en mujeres gestantes.

Titulacin: iniciar entre 0,25 a 0,5 g/kg/min. Incrementar hasta la dosis mxima de ser necesario
manteniendo una presin sistlica > 90 mmHg una presin media mayor de 65 mmHg. No debe
ser usado ms all de 24 a 48 horas.

2. Nitroglicerina: accin similar al nitropusiato sdico, salvo que produce mayor venodilatacin que
ste ltimo, disminuyendo la presin de llenado del ventrculo izquierdo. A dosis altas disminuye la
poscarga, incrementando de forma variable el volumen de eyeccin y el gasto cardaco. Ms til en
pacientes con enfermedad coronaria sintomtica, siempre y cuando no haya hipotensin
sintomtica. Cefalea (por accin vasodilatadora directa) y taquicardia (por activacin simptica
refleja) son sus efectos secundarios ms comunes. Recordar que su uso est contraindicado
despus de iniciar inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (como sildenafil).

Titulacin: iniciar a 5 g/min e incrementar hasta 100 g/min (dosis mxima). Su accin
comienza a partir de dos a cinco minutos, mientras que la duracin de su accin es de 5 a 10
minutos.

3. Labetalol: estimula receptores alfa, beta-1 y beta-2 adrenrgico. Es un medicamento seguro en

pacientes cardipatas porque no aumenta la frecuencia cardaca. Debe evitarse ste agente en
pacientes con asma, EPOC, falla cardaca, bradicardia, bloqueos cardacos de segundo grado. En
pacientes con feocromocitoma con intoxicacin por cocana, debe usarse acompaado de un
adecuado bloqueo alfa, pues puede ser insuficiente con el agente en cuestin.
 Titulacin: bolo intravenoso perfusin. El bolo inicial es de 20 miligramos, seguido por 20 a 80
miligramos cada 10 minutos para una dosis total de 300 miligramos. La velocidad de perfusin es
de 0,5 a 2 mg/min.

** Segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, la palabra infusin tiene varias acepciones: una
bebida obtenida de un fruto una hierba aromtica introducidos en agua hirviendo o la extraccin de sustancias
orgnicas bajo ebullicin. Por tanto, la palabra ms apropiada es perfundir que es introducir lenta y
continuamente un lquido, como la sangre o una sustancia medicamentosa, por va intravenosa o en el
interior de rganos, cavidades o conductos

Tabla No.1 Perlas clnicas de los agentes vasoactivos.

Medicamento Dosis Inicio de Duracin Efectos Adversos Indicaciones

accin de la especiales***

accin

Vasopresores Norepinefrina 0,01 a 3 Inmediato 1-2 Arritmias, bradicardia, Choque sptico y

g/kg/min 0,7 minutos isquemia digital perifrica. cardiognico.

a 210 g/min en Necrosis isqumica grave

un paciente de con la extravasacin.

70 kg.

Dopamina 2 a 20 5 minutos Menor de Arritmias graves, Choque sptico y

g/kg/min. 10 taquicardia, angina, cardiognico.

minutos. palpitaciones, Usar con

hipotensin. Cefalea. precaucin en

Nuseas y vmito. cardiopata

isqumica.

Inotrpico Dobutamina 2,5 a 20 1-10 Menor a 2 Taquicardia, arritmias, Choque

g/kg/min. Dosis minutos. minutos. hipotensin, angina; cardiognico con

mxima: fiebre, cefalea, bajo gasto

40 g /kg/min. parestesias; cardaco. A

leve hipercalemia; menudo requiere

nuseas. uso concurrente

Trombocitopenia. con vasopresor.

Flebitis.
 Vasodilatadores Nitropusiato de 0,25 a 10 Inmediato 1-2 Nuseas, vmito, Emergencia

sodio g/kg/min minutos mialgias, sudoracin, hipertensiva. No

intoxicacin por usar en

tiocianatos y cianuro hipertensin

intracraneal

hiperazoemia.

Nitroglicerina 5 a 100 2-5 minutos 5-10 Cefalea, vmito, Edema pulmonar

g/minuto minutos metehemoglobinemia, cardiognico;

tolerancia con el uso isquemia

prolongado coronaria[ii].

Inhibidor Labetalol 20-80 mg bolo IV 5-10 3-6 horas Vmito, Emergencia

adrenrgico cada 10 minutos minutos broncoconstriccin, hipertensiva

perfusin (0,5 mareo, nausea, bloqueo (salvo en falla

a 2 mg/min) cardaco, hipotensin cardaca aguda

ortosttica por la

disminucin en la

contractilidad

cardaca).

Tabla No 2. Mtodo prctico para el clculo de una perfusin1*2*.

1. Determine:
a. Peso del paciente (en kilogramos).
b. Cantidad de miligramos (mg) que contiene la ampolla del medicamento seleccionado.
c. Cantidad de solucin que usaremos como diluyente (en mililitros).
d. Definir la velocidad de la solucin en g/kg/min.

2. Frmulas a tener en cuenta:

a. Dosis (g/kg/min) = perfusin (cc/h) x constante/peso
b. Perfusin (cc/h) = dosis x peso / constante

Ejemplo: paciente de gnero masculino con un peso de 65 kilogramos. Requiere inicio de

dopamina (200 mg por ampolla). Se diluir 1 ampolla en 250cc de dextrosa en agua destilada
(DAD) al 5%. Iniciaremos la perfusin a 5 g/kg/min.

Velocidad de perfusin (cc/h) = 5 g/kg/min . 65 / Constante

Pero, cul es la constante de la dopamina si diluimos una ampolla en 250cc de DAD al 5%?
a. Hacemos una sencilla regla de 3: si 250cc de DAD al 5% contienen 200mg de dopamina,
cuntos mg de dopamina tendr 1cc de DAD al 5%? Entonces: (1cc x 200mg) / 250cc = 0,8
miligramos.
b. Efectuamos la conversin a g (g) . 1 miligramo = 1000 g. Entonces: 0,8 mg = 800 g a pasar en
una hora.
c. Debemos expresar la cifra anterior en minutos y una hora tiene 60 minutos. 800/60 = 13,33
(constante).
d. Sabiendo que la constante de la preparacin de una ampolla de dopamina en 250cc de DAD al 5%
es de 13,33: Velocidad de perfusin (cc/h) = 5 x 65 / 13,33 = 24,4 cc/h

Tabla No 3. Diluciones y constantes de algunos medicamentos vasoactivos.

Medicamento Nmero de ampollas en 250 cc de DAD Miligramos por Constante
al 5% ampolla
Dopamina 2 200 26,66
Norepinefrina 1 1 0,26
Dobutamina 2 250 33,33
Nitroglicerina 1 50 3,3
Nitropusiato 1 50 3,3