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CASOS CLNICOS

ALTERACIONES
HIDROELECTROLTICAS:
Hipopotasemia
Hiperpotasemia

DOCENTE: Dr. ALDER MURRUGARRA ARAUJO

ALUMNOS: MORI CHAVEZ, Olga Esperanza


PEREZ VILLAR, Marco Antonio

01/07/2017
HIPOPOTASEMIA

DEFINICIN

La hipopotasemia se define como la presencia de una concentracin plasmtica


de potasio en plasma inferior a 3,5 mEq/l. Es la alteracin electroltica ms
frecuente.
Se clasifica en funcin de las concentraciones plasmticas en:
Hipopotasemia leve: 3-3.5 mEq/l.
Hipopotasemia moderada: 2.5-2.9 mEq/l.
Hipopotasemia grave: menos de 2.5 mEq/l

CAUSAS

PSEUDOHIPOPOTASEMIA

Es la falsa disminucin de las cifras plasmticas de potasio, se presenta frente


leucocitosis extremas. Esto se debe a que los leucocitos captan el potasio y las
cifras que miden son falsamente bajas.

PRDIDAS RENALES

La causa ms importante de prdida de potasio es a nivel renal.

Acidosis metablica

- Acidosis tubular renal distal tipo I: produce hipopotasemia por la prdida


renal de este ion por un mecanismo an desconocido.

- Acidosis tubular renal proximal tipo II: la prdida de potasio se produce


secundariamente al aumento del flujo de sodio unido a un anin no reabsorbible,
lo cual incrementa la diferencia de potencial transepitelial negativo y la secrecin
de potasio.

Alcalosis metablica

- Secundario a frmacos: los diurticos son la causa ms frecuente de


hipopotasemia, aumentan la eliminacin de potasio, que suele estabilizarse a las
dos semanas de tratamiento. Otros frmacos como la insulina, verapamilo, bario
favorecen la entrada de potasio en el interior celular y pueden causar
hipopotasemia, aunque de escasa magnitud.
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- Hiperaldosteronismo: las cifras elevadas de aldosterona favorecen la
reabsorcin de sodio y la eliminacin de potasio nivel del tbulo distal renal. Se
manifiesta clnicamente con hipertensin arterial volumen dependiente,
hipopotasemia y alcalosis metablica.

- Sndrome de Cushing: la produccin ectpica de ACTH estimula los


receptores de mineralocorticoides que causa la hipopotasemia.

- Sndrome de Bartter: es una enfermedad gentica en la que existe un defecto


del cotransporte de sodio-potasio-cloro en la porcin ascendente del asa de
Henle. Analticamente, se caracteriza por hipopotasemia, alcalosis metablica e
hipercalciuria.

- Sndrome de Liddle: es una enfermedad autosmica dominante que presenta


una alteracin de los canales de sodio en el tbulo colector. Se manifiesta con
hipertensin arterial, hipopotasemia, niveles bajos de aldosterona y renina.

Equilibrio cido-bsico variable

- Sndrome de Fanconi: es un trastorno poco frecuente del funcionamiento de


los tbulos que tiene como consecuencia la eliminacin de cantidades excesivas
de glucosa, bicarbonato, fosfatos (sales de fsforo), cido rico, potasio, sodio y
ciertos aminocidos en la orina. Puede ser hereditario o estar causado por la
exposicin a ciertos frmacos o a metales pesados u otros agentes qumicos,
por un dficit de vitamina D, un trasplante de rin, un mieloma mltiple o una
amiloidosis.

- Nefropata pierde sal: es la incapacidad renal para ahorrar sodio y agua a


causa de la disminucin de la reabsorcin tubular, lo que condiciona una
hipovolemia, hiponatremia e hipernatremia, que se manifiesta, especialmente,
en situaciones de una limitacin hidrosalina.

PERDIDAS EXTRARRENALES

Se produce por una deplecin de volumen extracelular.

Equilibrio cido-bsico normal

- Anorexia nerviosa.
- Sudoracin excesiva.
- Ingesta inadecuada de potasio: es una causa muy poco frecuente ya que el
rin tiene capacidad de reabsorber el potasio presente en la mayora de los
alimentos.

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Acidosis metablica

- Diarera
- Vmitos.
- Adenoma velloso.

Alcalosis metablica

- Sondaje gstrico.
- Tratamiento con laxantes.
- Fstulas

REDISTRIBUCIN

El potasio plasmtico disminuye sin hacerlo el potasio corporal total por aumento
del potasio intracelular a costa del extracelular. Puede deberse a mltiples
causas que solamente cuando se unen a otros factores pueden producir
hipopotasemia.

MANIFESTIACIONES CLNICAS

Los sntomas se presentan habitualmente a partir de valores inferiores a 3 mEq/l


y dependen de la rapidez de instauracin y de la magnitud de la hipopotasemia.

El 98% del potasio de encuentra contenido en el espacio intracelular,


principalmente en el msculo esqueltico, por ello produce principalmente
sntomas musculares y cardacos, que requieren diagnstico y tratamiento
precoz. La posibilidad de que aparezcan sntomas se correlaciona con la rapidez
de instauracin de la hipopotasemia

Los sntomas son consecuencia del descenso en la conductancia de los canales


de potasio que hace que las conductancias de sodio y calcio tengan un efecto
mayor sobre el potencial de membrana en reposo. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes son las musculares, seguidas de las alteraciones cardiacas,
relacionadas con retraso en la repolarizacin ventricular y pudiendo llegar a ser
muy graves.

DIAGNSTICO

Ante la sospecha clnica de hipopotasemia se debe solicitar:


Bioqumica sangunea.
Anlisis de orina.
Hemograma

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Gasometra arterial: es muy importante conocer el pH, pues una vez
determinado si la causa es renal o extrarrenal, permite determinar las
posibles etiologas.
Electrocardiograma: es imprescindible el realizarlo ante cualquier
paciente que presente una hipopotasemia, ya que representa la
repercusin de la alteracin en el msculo cardaco. Entre las alteraciones
elctrocardiogrficas incluyen:
o Onda U mayor de 1 mm
o Aplanamiento de la onda T y depresin del segmento ST (falsa
imagen de QT alargado)
o Ensanchamiento del QRS, prolongacin del QT y PR.
o Arritmias auriculares y ventriculares. Estas son ms frecuentes en
pacientes con antecedente de cardiopata.

La cuantificacin de potasio en orina de 24 horas es muy til para el diagnstico


diferencial. Una hipopotasemia con potasio urinario inferior a 20 mEq/l es de
causa extrarrenal, si es mayor de 20 mEq/l es de causa renal. Es recomendable
corregir el potasio urinario en funcin de la reabsorcin de agua en el tubo
colector. Esto se consigue calculando el gradiente transtubular de potasio
(TTKG) que nos permite diferenciar entre dos situaciones: ausencia o presencia
de actividad mineralcorticoide en el tbulo distal.

() ()
=
() ()

TTGK < 4 Ausencia de actividad mineralocorticoide en TCD (no aldosterona),


siendo la etiologa ms frecuente la hipopotasemia secundaria a diurticos.
TTGK > 7 presencia de actividad mineralocorticoide.

Finalmente, la determinacin de renina y aldosterona facilitarn el diagnstico de


hiperaldosteronismo. Una actividad plasmtica de renina suprimida, junto con
una aldosterona elevada (>15 ng/dl), sugieren hiperaldosteronismo primario. En
el caso del sndrome de Cushing la clnica suele ser evidente.

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TRATAMIENTO

El tratamiento tiene dos objetivos: la reposicin de potasio y la correccin de la


prdida de potasio, si existiera.

Se considera que cada mEq/L de disminucin en el potasio srico indica un


dficit de 200-400 mEq de potasio hasta kaliemias de 2 mEq/L.

La reposicin de potasio debe hacerse con precaucin. La reposicin


inadecuada de potasio es la causa ms frecuente de hiperpotasemia severa en
el medio hospitalario. Para evitarla es bsico no pautar el tratamiento para ms
de un da y utilizar frecuentemente como control la eliminacin urinaria de
potasio.

La reposicin debe iniciarse preferentemente por va oral. Sin embargo, debe


considerarse como prioritaria la va endovenosa en los siguientes casos:
- Intolerancia a la va oral.
- Sospecha de leo paraltico.
- Hipopotasemia severa.

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- Existencia de arritmia, infarto agudo de miocardio o digitalizacin.

HIPOPOTASEMIA LEVE

Si no existe intolerancia oral es suficiente con la suplementacin diettica con


alimentos ricos en potasio.
En caso de intolerancia oral de administra cloruro potsico por va intravenosa.
Se diluyen 10 ml (20 mEq) en 1000 cc de suero glucosalino a un ritmo de 42
gotas/min (126 ml/h).

HIPOPOTASEMIA MODERADA

Si hay tolerancia oral se administra, junto a una dieta rica en potasio, sales de
potasio va oral, a una dosis de 25 mEq/8h,

Se usan las sales orales que son de 3 tipos:

- Cloruro potsico (Potasin): en dosis de 3 cpsulas/8 h, una capsula equivale


a 8 mEq.

- Glucoheptanato potsico (Potasin solucin): en dosis de 25 ml/8 h, 1 ml


equivale a 1 mEq.

- Carbonato potsico (Boi K asprtico): en dosis de 1 comprimido/ 8 h, 1


comprimido equivale a 25 mEq.

En caso de intolerancia oral se administra cloruro potsico (AP-Inyect) por va


intravenosa, en el doble de la dosis usada para la hipopotasemia leve, se diluye
20 ml (40 mEq) en 1000 cc de suero glucosalino a un ritmo de 42 gotas/min (126
ml/h).

El cloruro potsico es til en todas las circunstancias de hipopotasemia por lo


que resulta el tratamiento de eleccin.

HIPOPOTASEMIA GRAVE

En hipopotasemias graves (< 2.5 mEq/L) la reposicin se efecta con cloruro


potsico intravenoso.

Ante hipopotasemias graves las soluciones de cloruro potsico se administran


en suero fisiolgico, ya que la glucosa puede producir un descenso inicial en el
potasio plasmtico, induciendo a arritmias, sobre todo en pacientes que toman
digitlicos.

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La cantidad de potasio que debe administrarse depende de sus concentraciones,
pero en la prctica clnica ante una potasemia inferior a 2.5 mEq/ se acta de la
siguiente manera: Inicialmente se diluyen 40 mEq (20 ml) de cloruro potsico en
1000 cc de suero fisiolgico y se perfunde en 2 horas. Posteriormente se diluye
40 mEq en 1000 cc de suero glucosalino y se administra a un ritmo de 42
gotas/min (126 ml/h).

Es imprescindible control de las concentraciones cada 6 horas y corregir el ritmo


de perfusin segn los resultados.

Nunca se debe adminstrar ms de 40 mEq por litro de suero, no ms de 20


mEq/hora y no ms de 200 mEq/da. No obstante, ante hipopotasemias graves
puede excederse este lmite dando 60 mEq/L hasta tanto desaparezca el riesgo
mximo. Siempre que se empleen cantidades elevadas se recomienda usar una
va central.

Cuando se conozca la causa que ha originado la hipopotasemia hay que tratarla


de forma simultnea a la correccin de los valores de potasio.

HIPERPOTASEMIA

DEFINICIN

Se define la hiperpotasemia como la concentracin de plasmtica de potasio


superior a 5,5 mEq/l. Se clasifica en funcin de las cifras de concentracin
plasmtica en:
Hiperpotasemia leve: 5,5 - 5,9 mEq/l
Hiperpotasemia moderada: 6,0 - 6,4 mEq/l
Hiperpotasemia grave: ms de 6,5 mEq/l.

Supone la alteracin electroltica ms importante por su potencial gravedad letal,


ya que puede producir arritmias ventriculares letales y parada cardaca. Una
concentracin srica de potasio superior a 10 mEq/l suele ser letal.

La prevalencia de esta alteracin est aumentando sobre todo en los ancianos


por el uso creciente de frmacos que favorecen la hiperpotasemia.

CAUSAS

Existen mltiples causas de hiperpotasemia, sin embargo, la etiologa ms


frecuente es la insuficiencia renal (aguda o crnica), sobre todo relacionada con
el consumo de determinados frmacos, como los inhibidores de la encima

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convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA II) y la espironolactona.
Existen dos mecanismos que pueden ocasionarla:

- Balance positivo de potasio:


Exceso y rpido aporte de potasio.
Defecto de eliminacin de potasio.

- Salida rpida de potasio del interior celular.

PSEUDOHIPERPOTASEMIA

La pseudohiperpotasemia, o tambin llamada hiperpotasemia ficticia, consiste


en una elevacin artificial de potasio en suero con una concentracin en plasma
normal.

un torniquete con excesiva compresin o durante un tiempo prolongado,


leucocitosis o trombocitosis marcadas, extraccin a travs de una va por la que
se est perfundiendo potasio.

La posible presencia de pseudohiperpotasemia debe ser sospechada cuando no


hay causa aparente para la hiperpotasemia en un paciente asintomtico que no
tiene manifestaciones electrocardiogrficas. Se confirmar con una
determinacin normal de K en plasma.

EXCESO DE APORTE

Existe un incremento del aporte de potasio por exceso en la dieta, la ingesta de


suplementos de potasio o por la administracin por va parenteral.
El incremento del potasio, por un exceso de aporte va oral, se trata de un cuadro
clnico excepcional, puesto que en condiciones normales un incremento de
potasio estimula su eliminacin a nivel renal.

DEFECTO DE LA ELIMINACIN RENAL

La principal causa de hiperpotasemia es la insuficiencia renal, aparece con un


filtrado glomerular inferior a 10-15 ml/min, pero este es variable en funcin de la
velocidad de instauracin, pues en las formas crnica se desarrolla un
mecanismo de compensacin.

Existen otras causas entre las que se encuentran:

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- El hipoaldosteronismo y pseudoaldosteronismo, cursa con hiperpotasemia
a pesar de presentar un filtrado glomerular superiores a 20 ml/min. Se necesitan
unos adecuados niveles de aldosterona, y una adecuada respuesta a la
aldosterona, para que exista una correcta secrecin de potasio. Aparece en
diversas enfermedades renales como la nefropata diabtica y las nefropatas
intersticiales.

- La insuficiencia suprarrenal (o enfermedad de Addison), la hiperpotasemia


se produce por un mecanismo similar al hipoaldosteronismo.

- Diversos frmacos pueden producir una hiperpotasemia, al producir un


descenso de los niveles de aldosterona. Entre los frmacos que lo pueden
producir destaca los antiinflamatorios, IECA, ARA II, heparina, diurticos
ahorradores de K, ciclosporina A, omeprazol intravenoso.

Alteraciones renales a nivel del tbulo distal, pues la excrecin urinaria de potasio
est mediada principalmente por las clulas del tbulo distal y el tbulo colector.
Algunas de las patologas en las que encontremos alteraciones a dicho nivel son
en el lupus eritematoso sistmico, amiloidosis, o las acidosis tubulares renales
tipo II y IV.

ALTERACIONES DE LA DISTRIBUCIN DE K

Existen situaciones que favorecen la salida de K al exterior celular, produciendo


un incremento de la concentracin plasmtica del mismo.

INCREMENTO DE LA LIBERACIN DE POTASIO

Existen diversas causas que pueden producir un incremento de la liberacin de


potasio:
- Destruccin tisular,

- Dficit o resistencia a la insulina.

- Acidosis metablica o respiratoria.

- Estados hiperosmolares, como en la cetoacidosis diabtica.

- La parlisis peridica hiperpotasmica, es un trastorno autosmico dominante


en el cual episodios de debilidad o parlisis por lo general se precipitaron por la
exposicin al fro, ejercicio intenso, el ayuno, o la ingestin de pequeas
cantidades de potasio

- Frmacos como B-bloqueantes, agonistas alfa adrenrgicos, arginina o


digitales.
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MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas son secundarias a los cambios de potencial


transmembrana producidas por el aumento de la concentracin plasmtica de
potasio.

Entre sus manifestaciones clnicas se incluyen a nivel gastrointestinales nuseas


y vmitos; a nivel neuromuscular debilidad muscular, parestesias, parlisis
flcida e incluso fallo respiratorio; y a nivel cardiovascular puede producir
cambios en el electrocardiograma por alteraciones de la conduccin, bloqueo
cardaco, arritmias ventriculares y asistolia.

DIAGNSTICO

Ante la sospecha de hiperpotasemia se debe realizar:


Bioqumica sangunea.
Anlisis de orina que incluya la determinacin de sodio, potasio, urea y
creatinina.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Gasometra arterial.
Electrocardiograma:
o Ondas T altas y picudas en derivaciones precordiales (K 6,5
mEq/l).
o Prolongacin espacio PR (K: 7 8 mEq/l).
o Prdida de onda P (K: 7,5 8 mEq/l).
o Ensanchamiento QRS (K: 7,5 8 mEq/l).
o QRS converge con onda T (K >8 mEq/l).

Lo primero que se debe realizar ante la deteccin en sangre de concentraciones


elevadas de potasio es la confirmacin de las cifras de potasio, pues, en el caso
de los pacientes asintomticos y sin alteraciones ECG, la pseudohiperpotasemia
se descarta efectuando una determinacin de potasio en plasma.
Posteriormente, proceder realizar a una adecuada anamnesis sobre el consumo
de frmacos, la ingesta excesiva de potasio o la presencia de patologa previa
que pueda condicionar la alteracin.

La gravedad de la hiperpotasemia se valorar


Intensidad de los sntomas.
Concentracin de K en plasma.
Alteraciones del ECG.

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TRATAMIENTO

El tratamiento depender de la magnitud de la hiperpotasemia, que vendr


determinada por:
Concentracin de potasio en plasma.
Debilidad muscular asociada.
Alteraciones electrocardiogrficas.

La clnica y las alteraciones electrocardiogrficas, son las que indican la


gravedad de la hiperpotasemia, la cifra de potasio srico es menos importante,
ya que la susceptibilidad individual es muy variable.

En todo paciente con sospecha de hiperpotasemia se debe realizar


monitorizacin cardiaca, as como una exploracin minuciosa de su fuerza
muscular. Ante alteraciones del electrocardiograma y/o importante debilidad
muscular debe instaurarse un tratamiento inmediato por riesgo de que se
desencadene una arritmia potencialmente mortal.

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Existe una frmula que nos permite conocer si la hiperpotasemia es de causa
renal o extrarrenal, se trata del clculo de fraccin de excrecin de potasio
(FeK):

(0 ) 100

=
0 /

K0: potasio en orina; Kp: potasio en plasma.


Cr0: creatinina plasmtica; Crp: creatinina en orina.

Si FeK es inferior al 10% es de causa renal, pero si es superior al 10%, es de


causa extrarrenal.

HIPERPOTASEMIA LEVE

En los casos leves se debe limitar el potasio de la dieta (zumos y frutas) y


suspender los frmacos que aumenten su nivel, como la digoxina los
betabloqueantes.

En las situaciones que no se normalizan los valores de potasio, se administrarn


resinas de intercambio inico, como poliestirenosulfonato clcico. Se
administra va oral a dosis de 15 g (3 cucharaditas de caf) en 200 cc de agua
cada 6 - 8 horas; o por va rectal en forma de enemas en dosis de 40 g (8
cucharaditas de caf) disueltos en 250 ml de agua y 125 ml de lactulosa. Estos
frmacos favorecen la eliminacin de potasio por el tubo digestivo al intercambiar
el calcio por el potasio en el colon e impedir su absorcin. Desde su
administracin hasta el inicio de la accin tardan entre 1 - 2 horas y persiste
durante 4 o 6 horas tras la misma. La administracin en forma de enema es ms
rpida.

HIPERPOTASEMIA MODERADA

Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve, hay que


administrar suero glucosado hipertnico con insulina, se aaden 12 unidades
de insulina rpida a 500 mililitros de suero glucosado al 10% y se perfunde en
30 minutos. Con esta medida de promueve el paso del potasio extracelular al
interior de la clula, el efecto inicial es a los 15 minutos y dura entre 2 y 6 horas.
No se debe administras si la glucemia es superior a 200 mg/dl.

El bicarbonato sdico est indicado si hay acidosis metablica. Se administra


por va intravenosa en forma de 1 M, a una dosis de 1 mEq/kg, perfundido en 5
minutos. El efecto comienza a la hora, pudiendo repetirse la dosis si es preciso.

Tambin est indicado el uso de diurticos como la furosemida, para forzar la


eliminacin de potasio va renal. Se administra en dosis de 60 miligramos por va
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intravenosa como dosis nica, el efecto comienza a los 15 minutos y se mantiene
durante 4 horas, est contraindicado en la insuficiencia renal.

HIPERPOTASEMIA GRAVE

Se trata de una emergencia mdica que debe iniciarse el tratamiento de manera


inmediata. Adems de las medidas adoptadas en los casos anteriores se debe
administrar otros tratamientos.

El uso del gluconato clcico al 10%, con la finalidad de antagonizar los efectos
cardiacos de la hiperpotasemia. Administracin de 1 - 2 ampollas por va
intravenosa lenta en 5 minutos, si no hay mejora electrocardiogrfica se repite
la dosis a los 10 minutos. Se debe tener en cuenta que los pacientes que se
hallen en tratamiento con digoxina puede inducir una intoxicacin digitlica

El salbutamol, al igual que la insulina, promueve el paso del potasio extracelular


al interior celular. Se administra por va intravenosa en dosis de 0,5 miligramos
diluidos en 100 ml de suero fisiolgico y perfundidos en 20 minutos; o nebulizada
a una dosis de 5 - 10 mg, pudindose incrementar hasta 20 mg, en 4 ml de suero
fisiolgico y con el flujo de oxgeno a 6 o 8 l/min. El efecto del salbutamol
nebulizado iniciales 15 de 30 minutos y se mantiene durante dos 3 horas en
pacientes con cardiopata debe utilizarse con precaucin y siempre en la dosis
ms baja recomendada.

En todo paciente grave que presente hipotensin refractaria a volumen,


hiperpotasemia, acidosis metablica e hiponatremia debe plantearse la hiptesis
diagnstica de crisis addisoniana. Por tanto, y mientras no exista otro diagnstico
de certeza, no resultar perjudicial un tratamiento especfico con hidrocortisona.
La pauta ms utilizada es de 100 mg de hidrocortisona en bolo iv seguida de 100
mg de infusin continua cada 8h.

El abordaje teraputico de la hiperpotasemia aguda debe efectuarse con varios


frmacos de forma simultnea siendo el gluconato clcico, la insulina con
glucosa y los beta-adrenrgicos los que deben utilizarse en primer lugar por su
rapidez de accin y eficacia.

La hemodilisis es la nica medida efectiva en pacientes con insuficiencia renal


avanzada hiperpotasemia sin embargo de haber realizarse con preocupacin por
el riesgo de las arritmias

El tratamiento de la causa que origina la hiperpotasemia debe iniciarse de


manera simultneamente al tratamiento de la hiperpotasemia.

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BIBLIOGRAFA

Jimnez Murillo, L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y


emergencias. 5 edicin. Barcelona: Elsevier; 2014.
Tratado de Fisiologa Mdica. Guyton-Hall. 10 edicin. Editorial McGraw-
Hill. Interamericana.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Editorial Mc Graw
Hill.
Mont D B. Treatment and prevention of hyperkalemia in adults. In:
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en: http//:www.uptodate.com
Hypokalemia. Gennari. NEJM 2012. Vol 339:7

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