ACTUALIZACIN

Disnea. Insuficiencia respiratoria

J. A. Nuevo Gonzlez, D. Snchez Sendn, A. Segado Soriano y A. Maganto Sancho
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Disnea
- Insuficiencia respiratoria
- Ventilacin no invasiva
La disnea se define como aquella experiencia subjetiva de disconfort respiratorio que origina un
buen nmero de alteraciones en la fisiologa del individuo. Vara en la percepcin de cada sujeto,
en su intensidad, y deberemos identificar las causas para un correcto manejo. En su diagnstico
ser imprescindible la gasometra arterial para definir la insuficiencia respiratoria, as como otros
parmetros de laboratorio como el pptido natriurtico cerebral (BNP) que pueden orientarnos ha-
cia una causa cardiaca. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, aportando siempre una
fuente de oxgeno, bien mediante mascarilla convencional o gafas nasales o, en casos bien defini-
dos, mediante ventilacin mecnica. La aplicacin de esta a travs de BIPAP se est extendiendo
en los Servicios de Urgencias por su potencial eficacia y menor nmero de riesgos que con mto-
dos invasivos.

Keywords: Abstract
- Dyspnea
Dyspnea. Respiratory insufficiency
- Respiratory failure
Dyspnea is defined as any unpleasant respiratory experience which make a lot of disturbances in
- Non invasive ventilation
the patients physiology. The perception of dyspnea can differ between individuals, and we might to
identify the causes to managing properly. Blood arterial gasometry is crucial to diagnosing
respiratory failure, and other parameters such as BNP to guide to cardiac aethiology. Treatment
must be applied early providing oxygen through mask or nasal cannula, or in certain settings,
through mechanical ventilation. The use of BIPAP is been extending to the emergency departments
because of its potential efficacy and lower risks than with invasive ventilation.

Definicin de disnea cual sea su etiologa; y distinguir la dificultad respiratoria o

Para definir conceptualmente la disnea, se acepta como uni-
versal la definicin recogida por la American Thoracic Society
(ATS) donde se describe como aquella experiencia subjetiva
de disconfort respiratorio que conlleva sensaciones cualitati-
vamente distintas y variables en intensidad. Todo ello como
consecuencia de mltiples factores orgnicos, psicgenos,
sociales y ambientales, y que secundariamente originarn
otro buen nmero de alteraciones en la fisiologa y el com-
portamiento del individuo1.
Es importante hacer hincapi en el concepto de sensa-
cin subjetiva en tanto que la intensidad del sntoma se ex-
presar de forma muy diferente de un individuo a otro, sea
disnea como sntoma (percepcin expresada por el paciente),
de aquella puesta de manifiesto en la exploracin fsica como
signo, en cuyo caso hablaramos de tiraje, trabajo respirato-
rio, taquipnea o similares.
Se trata de un motivo muy frecuente de consulta en los
Servicios de Urgencias que requiere de una aproximacin
rpida y estructurada para un alivio precoz de la misma.
Fisiopatologa y grados de la disnea
Como se mencionaba en la definicin de la ATS, la disnea se
produce como consecuencia de mltiples factores orgnicos.

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URGENCIAS (II)

TABLA 1 estridor, el aumento de salivacin, la coloracin, etc. Desde

Escala de disnea de la New York Heart Association
un punto de vista teraputico, algunos eventos larngeos
CLASE I
como el edema de vula, la obstruccin de va area superior,
Ninguna limitacin de la actividad habitual. Ausencia de sntomas
etc. pueden requerir una intervencin ms inmediata como
la realizacin de una traqueostoma o cricotirotoma urgente
CLASE II
para solucionar el problema3.
Ligera limitacin de la actividad por disnea (grandes esfuerzos)

CLASE III
Marcada limitacin de la actividad habitual por disnea de moderados esfuerzos Insuficiencia respiratoria. Concepto
CLASE IV
Incapacidad para cualquier actividad por disnea de mnimo esfuerzo o en reposo Es el resultado de la alteracin de la funcin pulmonar en el
intercambio gaseoso para cubrir los requerimientos metabli-
cos del resto del organismo. Esto se traduce en cifras de ox-
De una manera rpida, consideraremos que la alteracin en
geno en sangre disminuidas, y pueden acompaarse de niveles
alguna de las funciones pulmonares (bomba de oxgeno,
de CO2 elevados4. Hablaremos de insuficiencia respiratoria
intercambio gaseoso, compliance pulmonar, etc.) puede causar
parcial (IR) o hipoxmica con valores de presin parcial de O2
disnea2 y, por otro lado, alguna de las alteraciones cardiacas
por debajo de 60 mm Hg, e insuficiencia respiratoria global o
(contractilidad, frecuencia, isquemia, etc.) que tambin gene-
hipercpnica cuando adems la presin parcial de CO2 sea su-
ran disnea como sntoma principal. Existen otros mecanis-
perior a 45 mm Hg. Por tanto, el diagnstico de la IR es ga-
mos, incluso no patolgicos como el ejercicio y patolgicos
somtrico5.
no cardiopulmonares como la anemia, la ansiedad y algunas
En cuanto a su correlacin clnica con la disnea, podemos
alteraciones del equilibrio cido-base que pueden expresarse
afirmar que esta no siempre se refleja como insuficiencia res-
con disnea.
piratoria, si bien la insuficiencia respiratoria va frecuente-
Para cuantificar la disnea, algunas escalas hacen uso de
mente ligada a un mayor o menor grado de disnea.
la capacidad para realizar la actividad del individuo, acep-
Los lmites gasomtricos de la IR no son arbitrarios,
tndose habitualmente la de la New York Heart Association
sino que se desprenden de la curva de disociacin de la he-
(NYHA), aunque originariamente se limitaba a disnea car-
moglobina (Hb)4. As, en la sangre arterial, donde la PO2
diaca3 (tabla 1).
es de 90-100 mm Hg, la Hb se encuentra saturada al
97% de O2. Mientras que en los tejidos donde la PO2 es de
40 mm Hg, la Hb est saturada en un 72% y si la PO2 decae
Disnea aguda frente a disnea crnica hasta 25 mm Hg, la Hb se mantiene con un 50% de
saturacin (fig. 1).
El inicio de la disnea permite aproximarse tambin a la posi-
ble etiologa de esta. As, las causas
ms comunes de la disnea de inicio TABLA 2
reciente pueden englobarse en in- Causas de disnea aguda y crnica
fecciones respiratorias, bronco-
Disnea aguda Disnea crnica
constriccin, cuerpos extraos,
Origen pulmonar-pleural Asma-broncoespasmo EPOC
embolia pulmonar y ansiedad
Agudizacin de la EPOC Asma
(tabla 2). Tambin debemos tener
Infeccin pulmonar. Neumonas Cor pulmonale
en cuenta que patologas crnicas
Neumotrax Enfermedades intersticiales
como la enfermedad pulmonar
Derrame pleural Neoplasias
obstructiva crnica (EPOC) o la
Traumatismos Hipertensin pulmonar
insuficiencia cardaca (IC) que
Origen cardaco Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardaca
cuentan como sntoma principal EAP Miocardiopatas
con la disnea de larga evolucin, Angor-IAM Valvulopatas
pueden manifestarse agudamente Arritmias Arritmias
por descompensacin de las mis- Taponamiento cardiaco
mas3. TEP
Origen va area superior Cuerpo extrao Laringuectoma
Angioedema Infecciones
Disnea cardiopulmonar Estenosis traqueal Neoplasias
frente a disnea larngea Otras Ansiedad Obesidad
Acidosis metablica Anemia
Intoxicacin por CO Reflujo gastroesofgico
Consideraremos este aspecto bre-
Anemia Enfermedades neuromusculares
vemente, puesto que la localizacin Toracoascitis
de la disnea tambin permitir un Parlisis frnica
abordaje adecuado de la patologa,
CO: monxido de carbono; EAP: edema agudo de pulmn; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IAM: infarto
centrndose en sntomas como el agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar.

5230 Medicine. 2015;11(88):5229-35

 DISNEA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Alteraciones en la difusin pulmonar, con implicacin

100 directa del intercambio gaseoso.
Capilares 4. Alteraciones en la relacin ventilacin-perfusin, don-
alveolares de coexisten reas bien ventiladas, pero mal perfundidas y
80 viceversa.
Capilares
5. Shunt intrapulmonar.
de los tejidos
Como sntesis de todos estos factores, la IR no es una
Hemoglobina saturada (%)

60 enfermedad como tal, sino el resultado de la disfuncin res-

piratoria secundaria a mltiples patologas que afectan a esta.

40
Planteamiento clnico del enfermo
20
respiratorio
El paciente con IR representa siempre una prioridad en su
atencin, puesto que es vital la reposicin de la funcin alte-
0
20 40 60 80 100 rada para evitar consecuencias en el resto de los rganos vi-
Presin parcial de oxgeno (mm Hg) tales. Como se describi con anterioridad, un hecho prcti-
camente constante es la presencia de disnea como sntoma
Fig. 1. Curva de disociacin de la hemoglobina. principal. Pero existen un gran nmero de datos, circunstan-
cias y hechos colaterales a la aparicin de esta que deben
reconocerse por parte del mdico.

Fisiopatologa de la insuficiencia
respiratoria Anamnesis
Como mencionamos anteriormente, debemos reconocer la Patologas previas
diferencia entre la IR hipoxmica o parcial e hipercpnica o Deber recogerse la patologa broncopulmonar o cardaca
global. Esto atiende a la cada de la presin parcial de O2 previa que presenta el paciente, de cara a orientar una des-
exclusivamente en el primer caso, y a un aumento de la pCO2 compensacin de esta como causa o un proceso intercurren-
adems en el segundo, como fracaso global del mecanismo te sobrevenido agudamente.
de funcin pulmonar.
El otro concepto importante en cuanto a la fisiopatolo- Tabaco
ga de la IR es el gradiente alveolo-arterial de oxgeno (di- Deber preguntarse por la existencia del hbito del tabaco en
ferencia entre la presin alveolar de O2 y la arterial). Nor- todos los pacientes con IR como principal factor inductor de
malmente no excede de 10-15 mm Hg. Esta medida nos patologas cardiopulmonares.
permitir diferenciar el origen pulmonar (hipoventilacin)
o extrapulmonar (shunt, difusin o ventilacin/perfusin Factores externos
alteradas) de la IR si se presenta elevado o conservado, res- Las alergias, las exposiciones a gases, determinadas profesio-
pectivamente2,4. nes y la convivencia con algunas mascotas son otros datos
En cuanto a los mecanismos que intervienen en el fraca- relevantes en la informacin a recabar.
so respiratorio, citaremos los siguientes (tabla 3):
1. Disminucin de la fraccin inspiratoria de O2, como Traumatismos torcicos
en el mal de alturas o en intoxicaciones por algunos gases Menos frecuentes, pero quiz ms evidentes, son los antece-
txicos. dentes inmediatos o recientes de traumatismo, como en el
2. Hipoventilacin alveolar que conlleva frecuentemente caso de los accidentes, heridas por arma blanca, etc.
una IR global.
Frmacos
TABLA 3 No solo sern importantes los medicamentos que formen
Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria aguda parte del tratamiento respiratorio previo del paciente como
inhaladores, oxigenoterapia, etc., sino sustancias que puedan
PaO2 PaCO2 Gradiente AaO2
conllevar dao pulmonar entre sus efectos secundarios tales
Disminucin FiO2 Baja Baja Normal
como amiodarona, citotxicos, etc.
Hipoventilacin Baja Elevada Normal
Alteracin difusin Baja Baja Elevado
Alteracin ventilacin/perfusin Baja Variable Elevado Tiempo de evolucin de los sntomas
Shunt AV Baja Baja Elevado
La duracin y el inicio de los sntomas implican a unas pato-
AaO2: alveolo-arterial; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; PaCO2: presin parcial de
dixido de carbono; PaO2: presin parcial de oxgeno. logas u otras. As, los procesos infecciosos, el tromboembo-

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URGENCIAS (II)
lismo y el broncoespasmo son caractersticamente de inicio
agudo, mientras que la IC, la EPOC o la enfermedad inters-
ticial desarrollan los sntomas a lo largo de un plazo ms
largo.
Clnica
La sintomatologa se basa fundamentalmente en la presencia
de disnea. Algunas formas de expresar esta pueden ayudar a
entender el origen de la misma: as la sensacin de hambre
de aire o dificultad para realizar una inspiracin profunda y
completa acompaa al broncoespasmo y a la hiperinsufla-
cin; la taquipnea, sensacin de angustia y esfuerzo por res-
pirar tambin son caractersticas de la disnea por ansiedad
(ataques de pnico)2.
Debemos valorar adems los sntomas y signos acompaan-
tes de este tipo de pacientes, pues la fiebre indica un proceso
infeccioso como causa desencadenante, la cianosis y la plto-
ra facial son muy indicativos de pacientes con IR global, la
respiracin abdominal como signo de gravedad, etc.
Exploracin fsica
Puede arrojar datos de la gravedad del proceso. La taquip-
nea, la hipotensin y las alteraciones del nivel de conciencia
son considerados signos fsicos de gravedad. Todos ellos pue-
den ser el preludio de un fracaso respiratorio total o parada
respiratoria.
En cuanto a la auscultacin, la presencia de los distintos
ruidos respiratorios (crepitantes, roncus y sibilancias) com-
plementarn la semiologa del paciente respiratorio. En el
caso de derrame, neumotrax, hemotrax, etc., la abolicin
del murmullo vesicular orientar hacia estas patologas.
Pruebas complementarias en
la insuficiencia respiratoria
en el Servicio de Urgencias
Analtica de sangre
Ser til determinar los niveles de Hb (anemia, poliglobulia),
hematocrito y cifra de leucocitos. La presencia de leucocito-
sis o leucopenia puede aportar informacin sobre la posibili-
dad de infeccin y su gravedad. La evaluacin de otros reac-
tantes de fase aguda contribuyen al diagnstico de infeccin
acompaante a la IR como las plaquetas, el fibringeno, la
protena C reactiva, incluso la procalcitonina, que podra
orientar hacia la etiologa bacteriana del proceso. En los ca-
sos de neumona, existen escalas pronsticas (Pneumonia Se-
verity Index PSI o de Fine y CURB-65) basadas en datos
clnicos y de laboratorio para determinar el riesgo de cada
paciente, y en los ltimos aos se incorpora la determinacin
de la proadrenomedulina como factor que puede optimizar
estas escalas6.
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Gasometra arterial
El valor de la gasometra arterial (GA) es imprescindible en
el diagnstico de la IR. Asimismo, es fundamental para esta-
blecer el pronstico y realizar el seguimiento del paciente
respiratorio en sus distintas fases. Como se expuso con ante-
rioridad, la IR viene definida con valores de pO2 menor de
60 mm Hg (hipoxemia entre 60-80 mm Hg), y la hipercapnia
con valores de pCO2 superiores a 45 mm Hg. Esta combina-
cin puede alterar el pH, con el resultado de una acidosis
respiratoria. Los niveles de bicarbonato pueden orientarnos
sobre la instauracin aguda o crnica de la misma, presen-
tando niveles altos (superiores a 25 mEq/l) en los procesos
crnicos5.
Determinacin del pptido natriurtico
cerebral
Su determinacin o la de su precursor (Nt-proBNP) en el
origen cardaco de la disnea ha cobrado en los ltimos aos
un papel muy rentable, hasta el punto de reducir la estancia
en Unidades de Urgencias, segn algunos autores por su ca-
pacidad de discriminar el origen de la misma. Los niveles
del pptido natriurtico cerebral (BNP) por encima de
400 pg/ml en presencia de disnea con semiologa no claramen-
te definida pueden deberse con alta probabilidad a una IC2,7.
Pulsioximetra capilar de O2
Aunque no debe sustituir a la GA, permite inicialmente y has-
ta los resultados de esta un primer anlisis de los niveles de
oxgeno del paciente. Ms an en la monitorizacin de este
una vez iniciada la terapia adecuada. Su sensibilidad disminuye
a niveles ms bajos de oxemia, puesto que se ve alterada en
situacin de baja perfusin tisular, anemia, hipotermia, etc.
Radiografa de trax
Es obvio su papel en Urgencias para evaluar causas tales
como neumonas, IC, neumotrax, derrame pleural, etc.
Ecografa clnica del trax
En los ltimos aos se ha implementado esta tcnica a la
cabecera del enfermo en muchos Servicios de Urgencias,
siendo realizada por urgencilogos. El beneficio de este proce-
dimiento no solo est en su capacidad diagnstica, sino tam-
bin en la gua para determinados intervencionismos como
puede ser una puncin de lquido pleural. Permite obtener
informacin clnica cardiaca como la presencia de lquido
pericrdico y posibles complicaciones hemodinmicas como
signos de taponamiento o colapso de cavidades. Algunos tra-
bajos demuestran una alta fiabilidad con respecto a otros
mtodos diagnsticos realizada por profesionales instruidos
en dicha tcnica2,7,8.

Electrocardiograma
De alto valor diagnstico en patologias cardacas que puedan
justificar una insuficiencia respiratoria como la cardiopata
isqumica, algunas arritmias y, en el caso del tromboembolis-
mo pulmonar (TEP), por su informacin sobre la sobrecarga
de cavidades derechas y su patrn S1Q3T3.
Determinacin del dmero D
Su alto valor predictivo negativo permite discriminar la pro-
babilidad de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV),
sobre todo con una estratificacin previa con las escalas pre-
test (escala de Wells)4. As, la probabilidad de ETEV en pa-
cientes de bajo riesgo segn la escala de Wells y con un d-
mero D negativo ser prcticamente nula y no precisa de
otras pruebas diagnsticas.
Otras pruebas diagnsticas en la insuficiencia
respiratoria
En cuanto a la imagen, debemos referirnos a la angiotomo-
grafa computadorizada (TC) como la prueba de mayor valor
diagnstico en la actualidad para la ETEV, aportando ade-
ms gran informacin en el caso de neumonas complicadas
o abscesos pulmonares, o aquellas por microorganismos at-
picos, enfermedad intersticial pulmonar, etc. La gammagra-
fa pulmonar hoy en da se reserva a pacientes con alergia a
contrastes o nefropatas avanzadas. La fibrobroncoscopia se
realiza de manera urgente en aquellos individuos con cua-
dros de hemoptisis amenazante con intencin diagnstica y
teraputica, y en algn caso de atelectasia por impactacin
con finalidad teraputica. En cuanto a las pruebas microbio-
lgicas, ser de utilidad la determinacin de bacilos cido- se considera de extraordinaria importancia en el caso de las
alcohol resistentes, la tincin de Gram en esputo y la antige-
nuria de Legionella y el neumococo.
Manejo teraputico de la insuficiencia
respiratoria
Como se ha venido recordando anteriormente, el paciente
con IR representa una prioridad en su atencin urgente por
el evidente riesgo vital en algunas de las patologas que la
causan. Asimismo, incorporaremos la necesidad de alivio de
la disnea incluso en pacientes sin posibilidad de tratamiento
etiolgico, bien por la gravedad bien por la irreversibilidad
del proceso que lo causa.
Tratamiento de la disnea larngea
De extraordinaria importancia es el reconocimiento de esta
de cara a instaurar con inmediatez un tratamiento adecuado.
As en un grado leve, como pudiera suceder en un atraganta-
miento no completo, el mecanismo de la tos puede resolver
la situacin. De no ser leve, prolongarse en el tiempo y estar
DISNEA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
instruidos al respecto, se realizar la maniobra de Heimlich
que consiste en la administracin repetida de presin sobre
el epigastrio del paciente desde detrs del mismo. En otros
casos puede ser necesaria la realizacin de una traqueostoma
urgente o una cricotirotoma3.
Tratamiento de la disnea cardiopulmonar
Se realizar mediante:
1. Posicin del trax a 45, en postura cmoda.
2. Canalizacin de va perifrica para iniciar fluidos y
medicacin adecuada, previa extraccin de muestras san-
guneas.
3. Monitorizacin cardaca y respiratoria, con determina-
cin continua de pulsioximetra capilar.
4. Iniciar aporte de oxgeno segn requerimientos, a
travs de gafas nasales, mascarillas con efecto Venturi o
mascarillas con reservorio. La posibilidad de iniciar venti-
lacin con amb depender de la gravedad y del nivel de
consciencia. El flujo de oxgeno depender de la monitori-
zacin de oxgeno capilar que llevemos a cabo, con la pre-
caucin de no incrementar este cuando exista constancia de
hipercapnia.
Frmacos tiles en la insuficiencia respiratoria
Furosemida. Es uno de los pilares teraputicos en el mane-
jo de la IR secundaria a IC o edema pulmonar. Su adminis-
tracin se realizar por va intravenosa en forma de bolus.
Nitroglicerina. Se iniciar en perfusin intravenosa en casos
de IC excepto en casos de hipotensin arterial.
Antibiticos. Su inicio precoz por va intravenosa tambin
neumonas graves o sepsis respiratorias. Aunque su adminis-
tracin debe ser emprica en las fases iniciales, el contexto
clnico del paciente determinar la eleccin del antimicro-
biano. En general, las cefalosporinas de tercera generacin,
las quinolonas y los betalactmicos siguen siendo de primera
eleccin.
Corticoides. La hidrocortisona y la metilprednisolona
son los frmacos de eleccin en casos de IR asociados a
broncoespasmo como algunas agudizaciones de la EPOC
y asma.
Nebulizaciones con broncodilatadores. Salbutamol admi-
nistrado en nebulizacin forma parte del manejo inicial del
paciente con EPOC o asma con disnea e IR. Junto a este se
administra el bromuro de ipratropio como anticolinrgico.
Ambos se pueden aplicar con periodicidad hasta la resolu-
cin del cuadro.
Drenaje endotorcico
Se proceder a la colocacin de tubo o drenaje en casos de
neumotrax y derrame pleural de la suficiente cuanta como
para causar la IR.
Medicine. 2015;11(88):5229-35 5233
URGENCIAS (II)
Mtodos de oxigenacin no convencionales
Ventilacin mecnica invasiva (VMI). Se administra ox-
geno previa intubacin orotraqueal (IOT) directamente al
rbol bronquial. Es imprescindible la conexin a respirador
y la ubicacin del paciente en una unidad de crticos para
realizar monitorizacin invasiva y sedoanalgesia. Es el ltimo
eslabn de la secuencia teraputica en la insuficiencia respi-
ratoria. Se iniciar en la parada respiratoria, en casos de dis-
minucin del nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale menor
de 9/15), signos de agotamiento muscular e hipoxemia re-
fractaria a otros mtodos descritos y a la ventilacin no inva-
siva.
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Consiste en la
aplicacin de oxigenoterapia sin necesidad de IOT mediante
mascarilla oronasal, nasal o total. Se administra conectado a
un dispositivo de presiones o de volumen. Los parmetros
preconfigurados por el facultativo determinarn dos presio-
nes en el caso de BIPAP o una presin continua o modo
CPAP. La eleccin de una u otra forma de ventilacin depen-
der fundamentalmente de la existencia de hipercapnia o no,
dado que esta es la indicacin principal de BIPAP, siempre
que no exista una acidosis por debajo de 7,25 de pH o una
situacin de coma hipercpnico, en cuyo caso se recomienda
la VMI, salvo en pacientes con orden de no intubacin o
contraindicacin para la misma2.
El modo BIPAP consta de una presin inspiratoria o
IPAP que deber iniciarse en torno a 12-14 cm H2O, y una
EPAP o presin espiratoria en torno a 6-8 cm H2O. La dife-
rencia entre ambas se denomina presin de soporte y esta no
debe ser menor a 10 para considerar el inicio de una correc-
ta ventilacin, aunque se comience en rangos inferiores para
conseguir una buena adaptacin. Asimismo, se selecciona
una frecuencia respiratoria inicial similar a la del paciente y
se reducir a medida que se normalice la situacin clnica,
con el fin de establecer una frecuencia fisiolgica y un um-
bral de apnea. Otros parmetros necesarios para poner en
marcha este sistema son el tiempo inspiratorio y el rise time
o rampa, que marca el tiempo en el que se alcanza la IPAP
programada, que se ajustar en funcin de la patologa y
de la gravedad, respectivamente. Este modo se considera de
eleccin en la agudizacin de la EPOC con acidosis respira-
toria.
Aunque el modo CPAP no se considera un modo de ven-
tilacin al uso, se incluye en este apartado, pues aporta oxi-
genacin por presin continua en situaciones de IR hipox-
mica como la insuficiencia cardiaca o el edema pulmonar con
xito. Precisa de una configuracin del nivel de presin con-
tinua, con un rango entre 8-12 cm H2O y una fraccin ins-
piratoria de oxgeno (FiO2). Est contraindicado en casos de
hipercapnia.
El empleo de la VMNI, tanto modo BIPAP como CPAP,
ha demostrado en la ltima dcada importantes resultados
sobre el beneficio inmediato en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda en los Servicios de Urgencias. Incluso en
algunos trabajos se pone de manifiesto que la utilizacin
en el mbito de las urgencias extrahospitalarias contribuye a
una mejora precoz y, por tanto, a una disminucin de costes
5234 Medicine. 2015;11(88):5229-35
y estancias hospitalarias9. Su utilizacin se ha propagado en
la Medicina de Urgencias, demostrndose una menor nece-
sidad de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos, menor
morbilidad que la IOT y con una mortalidad en torno al 4%,
siendo esta atribuible a pacientes ms graves y con mayor
comorbilidad al inicio de la VMNI10.
Tambin se ha empleado en las agudizaciones asmticas
y en el proceso de destete de la VMI para evitar nuevamente
la IR y, por tanto, la IOT.
Terapia con oxigenoterapia con cnula nasal de alto flu-
jo (OCNAF). Se han desarrollado nuevos mtodos de oxi-
genacin que permiten administrar altos flujos de oxgeno
mediante calentamiento y humidificacin de este a travs de
cnula nasal como interfase. Su uso se empieza a expandir en
las urgencias hospitalarias para el tratamiento de la IR, con
excelentes resultados en situaciones de hipoxemia o disnea
refractaria, ya que permiten administrar una fraccin ms
constante de oxgeno con reduccin del espacio muerto a
travs de un sistema cmodo y altamente tolerado. Algunos
trabajos han puesto de manifiesto su particular beneficio en
la IC11. Asimismo, se ha demostrado una mejora clnica im-
portante al disminuir la hiperreactividad y el aclaramiento
bronquial, para evitar atelectasias y colapsos por impactacin
mucosa12.
Manejo de la disnea y de la insuficiencia
respiratoria en fase paliativa
La disnea en el paciente en fase paliativa conlleva una consi-
deracin especial por las repercusiones clnicas e incluso ti-
cas que suelen acompaarla. En este sentido, tanto las pato-
logas cardiopulmonares en sus fases finales como la
afectacin primaria o secundaria del cncer en una situacin
irreversible pueden llevar al sujeto a este escenario. Sus me-
canismos fisiopatolgicos se muestran en la tabla 3.
En cuanto al tratamiento, debemos considerar un abor-
daje farmacolgico y no farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico
Morfina
Es el tratamiento ms conocido en este campo, administrada
tanto por va oral como, intravenosa, subcutnea e incluso
aerosolizada. Se dosificar de menos a ms en funcin de las
necesidades y de la situacin clnica. Se precisarn dosis ma-
yores si previamente se estaban utilizando opiceos por dolor
u otros motivos3.
Benzodiacepinas
Su uso en esta situacin prcticamente se restringe a mida-
zolam en combinacin con opiceos mediante perfusin en-
dovenosa.
Hioscina
No es un frmaco dirigido al tratamiento de la disnea direc-
tamente, sino a las secreciones del paciente en fase terminal

y que pudieran generar o contribuir a esta. Tambin se suele
administrar va endovenosa o subcutnea.
Corticoides
Indicados especialmente en casos de disnea terminal de ori-
gen larngeo, linfangitis carcinomatosa o sndrome de la vena
cava superior. Su administracin suele ser intravenosa.
Furosemida en aerosol
Existe escasa evidencia cientfica al respecto todava, pero
algunos trabajos han atisbado una mejora de la disnea termi-
nal por su efecto broncodilatador e inhibitorio de la tos13,14.
Su dosis es de 20-40 mg en aerosol 2 o 3 veces al da.
Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia
Debe complementar la administracin de los frmacos des-
critos previamente, en cualquiera de sus interfases, si bien la
mayora de los pacientes terminales requieren en muchas
ocasiones la administracin de oxgeno mediante mscara
con reservorio para garantizar una FiO2 elevada.
Ventilacin no invasiva
Su papel en este escenario no se sustenta todava en estudios
suficientes, pero su carcter no invasivo permitira combatir
la disnea en situaciones finales en pacientes con orden de no
intubar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
DISNEA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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