1

EKG
Es el registro de los potenciales
elctricos que se producen a partir de la
formacin del impulso, en el
marcapaso. La transmisin por el
sistema de conduccin La activacin
del miocardio y su recuperacin.

2
 UTILIDAD DEL EKG
Arritmias
Hipertrofias
Izquemia Miocardica
Pericarditis
Efecto de drogas
Desequilibrio metablico

3
 PRECAUCIONES
El EKG debe ser interpretado siempre junto
con los datos clnicos a la cabecera del
paciente.

La simple interpretacin puede dar:

Falsos Positivos
Falsos Negativos
4
5
6
7
8
9
DERIVACIONES UNIPOLARES
DE LAS EXTREMIDADES
Registra potenciales en el plano frontal y
guardan relacin con el estndar.

AVR Brazo derecho

AVL Brazo izquierdo
AVF Pierna izquierda

10
 DERIVACIONES BIPOLARES
EXTANDAR
Represan una diferencia de potencial entre
dos sitios determinados.

DI (LA - RA)
DII (LL - RA)
DIII (LL - LA)

11
DERIVACIONES UNIPOLARES
PRECORDIALES
Registran potenciales en el plano horizontal.

V1 Cuarto EID en el Borde Esternal derecho.

V2 Cuarto EII en el Borde Esternal izquierdo.
V3 Equidistante entre V3 V4.
V4 Quinto EII sobre la LM Clavicular.
V5 Quinto EII sobre la L. Axilar Anterior.
V6 Quinto EII sobre la L. Axilar Media.

12
13
14
15
16
Figura 1.4. En sentido horizontal, cinco cuadrados grandes
representan un segundo. Un cuadrado grande representa 0,2
segundos; un cuadrado pequeo, 0,04 segundos.

17
Figura 1.3. Electrocardiograma normal de 12 derivaciones.

18
19
Onda P normal
1. Positiva en DI y DII.
2. Duracin de 0.08 segundos (dos cuadritos).
3. Inferior a 2.5 mm de altura.

Onda P invertida en DI y DII (ritmo sinusal).

1. Inversin de electrodos.
2. Dextrocardia.

Hipertrofia auricular derecha (P pulmonale)

1. Onda P picuda y alta, mayor de 2.5 mm.

Hipertrofia auricular izquierda (P mitral)

1. Onda P bimodal y de duracin mayor 0.08 seg.
2. Onda P difsica con un importante modo negativo
terminal en V 1.
20
Extrasstole auricular
Onda P de morfologa anormal, de aparicin ms precoz
a lo que cabra esperar para una onda P sinusal, seguida
de un complejo QRS generalmente normal.
Ritmo nodal
1. Onda P invertida en DII y DIII.
2. Espacio PR menor de 0,12 segundos :tres cuadritos.
Intervalo PR
1. Se mide desde el inicio de la onda P al del QRS.
2. De duracin normalmente inferior a 0,22 segundos:
no mas de 5.5 cuadraditos

21
22
Este paciente tiene una hipertrofia ventricular Onda P normal
derecha severa.
Esto ha originado hipertrofia de la aurcula
derecha; el electrocardiograma muestra ondas
P altas y picudas, (P pulmonale.)
Comprese con la onda P normal.

23
Un buen ejemplo de P mitral en una enferma de 30 aos
con una estenosis mitral grave.
Ntese la negatividad terminal de la onda P en V1 y la
franca melladura en V2 y V3. 24
Se trata de una tira continua en que se observa
una onda P precediendo a cada complejo QRS.
La derivacin registrada es DII, mostrando una
onda P invertida en los primeros 14 complejos.
Una onda P invertida en DII sugiere que el
impulso se propaga por las aurculas de abajo
arriba, originndose en el nodo AV o cerca de l.
Se aplic masaje en el seno carotideo
estimulando el nervio vago y suprimiendo la
actividad del foco nodal.
A partir de entonces se observa que el masaje
carotideo hace desaparecer el ritmo nodal,
restaurndose el ritmo sinusal.
25
Se trata de un bloqueo completo. El diagnstico es de bloqueo completo en el
Los dos primeros complejos QRS han sido curso de un infarto agudo de miocardio que
provocados por un marcapaso artificial. Al requiri estimulacin artificial. Al cabo de tres
desconectar momentneamente el aparato das se restableci la conduccin
aparecen ondas P en una serie regular, pero sin auriculoventricular, con lo que el marcapaso fue
complejos QRS. Puesto de nuevo en retirado.
funcionamiento el marcapaso se observan dos
complejos tambin estimulados artificialmente.

26
Se muestran las derivaciones estndar La dextrocardia en espejo se
DI, DII y DIII de un paciente de 5 aos. acompaa tambin de una inversin en
Cada onda P se sigue de un complejo la posicin de las vsceras
QRS y el intervalo PR es constante y de abdominales. De hecho, este paciente
0,2 segundos. haba sufrido un cuadro doloroso en
La onda P es negativa en DI, sin que se fosa ilaca izquierda, sindole extirpado
haya producido error alguno en la un apndice inflamado en esa
colocacin de los electrodos de registro, localizacin. En estos casos, por
lo cual es indicativo de dextrocardia. supuesto, el estmago se encuentra a
la derecha y el hgado a la izquierda.

27
Una extrasstole auricular (X)
Onda P de morfologa anormal seguida de un complejo
QRS normal.

Intervalo PR prolongado.
El PR mide 0,4 segundos (10 cuadritos; el lmite superior
es de 5,5 cuadritos).
Este paciente estaba afecto de fiebre reumtica aguda.
Hay otras posibles causas de PR alargado, como la
sobremedicacin con digital, quinidina o la degeneracin
del tejido de conduccin. 28
Este enfermo presentaba una acusada disnea de esfuerzo.
A la auscultacin haba un soplo presistlico, un primer ruido
fuerte y un soplo diastlico largo en punta.
El electrocardiograma muestra una onda P mitral. En DII la onda
P es ancha y mellada, y en V1 existe una negatividad terminal.
El diagnstico fue de estenosis mitral.
29
Un bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
La cuarta onda P del trazado no conduce a los ventrculos. Ntese el progresivo enlentecimiento del intervalo
PR previamente al latido bloqueado.

Ondas P normales, as como los complejos QRS y las Es un ejemplo de bloqueo completo, en que los
ondas T. impulsos auriculares no se conducen a los
Las ondas P van a una frecuencia ms elevada que ventrculos.
los QRS y el intervalo PR es completamente variable.

Un buen ejemplo de P mitral. Se trata de una extrasstole auricular.

Las ondas P son anormalmente anchas y melladas.
La ltima tiene una morfologa diferente y es ms
precoz.
30
 EL COMPLEJO QRS

HIPERTROFIA VENTRICULAR

31
QRS normal
1. Duracin de 0,10 segundos o menos (dos cuadritos y medio).
2. Suma de R en V5 o V6 y S en V1, inferior a 35 mm.
3. R en aVF menor de 20 mm.
4. R pequea en V1 y Q pequea en V5 (despolarizacin septal).

Eje de QRS
Representa el sentido de la onda de despolarizacin ventricular.
Normalmente se encuentra entre 0 y +90.

Hipertrofia ventricular izquierda

Grado 1. Aumento del voltaje de QRS.
Grado 2. Aumento del voltaje de QRS con ligera depresin del ST
onda T bifasica.
Grado 3. Aumento del voltaje de QRS con depresin del ST e
inversion de la onda T.
Otros patrones de Hipertrofia ventricular Izquierda
1. Desviacin del eje a la izquierda.
2. Bloque de rama izquierda.
3. P mitral. 32
La hipertrofia ventricular derecha se presenta con
uno o ms de los siguientes signos:
1. Desviacin del eje a la derecha.
2. Cociente R/S superior a 1 en V1.
3. Imagen de bloqueo de rama derecha con RSR:V1
4. Inversin de la onda T de V1 a V4.

El electrocardiograma del embolismo pulmonar:

1. Puede ser normal
2. Desviacin del eje a la derecha con P pulmonale.
3. Ondas T invertidas de V1 a V4.
4. RSR en V1.
33
34
Complejos QRS normales en la serie
precordial de un adulto sano.
Ntese la pequea onda R en V1 que va
creciendo progresivamente en cuanto nos
trasladamos a las precordiales izquierdas.
V5 y V6 muestran la pequea onda Q
normal, correspondiente a la onda de
despolarizacin septal, que tiene un sentido
de izquierda a derecha.
35
Hipertrofia ventricular izquierda severa. Adems de las alteraciones del ST y onda T
Ntese que las derivaciones precordiales V2 secundarias a la hipertrofia ventricular, existe
a V6 estn registradas a mitad de voltaje. una onda P mitral, ms aparente en V1.
As, la amplitud de la onda R en V5, por
ejemplo, no es de 23 mm, sino del doble, 46
mm.

36
Hipertrofia ventricular izquierda de grado 2.
Grandes voltajes de QRS (SV1 + RV5 = 41 mm). Depresin
del ST y ondas T bifsicas.

37
Hipertrofia ventricular izquierda de grado 3 (severa).
QRS de gran voltaje. Segmento ST deprimido y ondas T
invertidas.

38
Dos electrocardiogramas muy interesantes, procedentes de
un mismo paciente. Hay un intervalo de un mes entre ambos
registros.
En el primer trazado estn presentes todos los signos de
hipertrofia ventricular izquierda severa, con complejos QRS
de gran voltaje, inversin de la onda T y anomalas del
segmento ST.
El segundo trazo muestra un bloqueo de rama izquierda.
Si slo fuera disponible ese registro no se podra
diagnosticar electrocardiogrficamente la hipertrofia
ventricular izquierda. 39
El complejo QRS es predominantemente negativo en DI y positivo en DIII. Se trata
de una desviacin del eje a la derecha; el eje de QRS est a +150.
La desviacin del eje a la derecha puede significar hipertrofia ventricular derecha,
aunque este trazo se registr en un muchacho de 7 aos, y, en esta edad, la
desviacin derecha es un hallazgo frecuente en condiciones normales. 40
El QRS es predominantemente negativo en DII y muy negativo en DIII. El eje medio de
QRS est a -60.
Este electrocardiograma se registr en un muchacho de 6 aos con una comunicacin
interauricular tipo ostium primum, sin hipertrofia ventricular izquierda.
La desviacin del eje a la izquierda no siempre indica hipertrofia.
41
Los complejos QRS son predominantemente
negativos en DII, DIII y aVF, y positivos en DI. Se
trata de una desviacin a la izquierda: el QRS est
a -60. La onda P es ancha y muestra una
deflexin negativa terminal en V1.
Este enfermo padeca una cardiopata isqumica
severa con insuficiencia ventricular izquierda y el
consiguiente agrandamiento de la aurcula
izquierda.
42
 HIPERTROFIA
VENTRICULAR DERECHA

43
El QRS es predominantemente negativo en DI y
positivo en DII y DIII. Hay pues desviacin del eje a
la derecha. V1 muestra una pequea onda Q y una
R alta. Las ondas T estn invertidas en V1, V2 y V3.
El diagnstico es de hipertrofia ventricular derecha.
No se ven ondas P porque el ritmo de base es una
fibrilacin auricular.
44
Hay una profunda S en DI y una R alta en DIII. Por lo El trazado fue registrado en un muchacho portador de
tanto, el eje est desviado a la derecha. Las precordiales una estenosis valvular pulmonar severa. La obstruccin
V1 y V2 presentan enormes ondas R, y hay una inversin se elimin quirrgicamente, con circulacin
de la onda T en toda la serie precordial, hasta V5. extracorprea, pudindose observar, en posteriores
El diagnstico electrocardiogrfico es hipertrofia registros, una notable disminucin de los signos de
ventricular derecha severa con sobrecarga sistlica. hipertrofia del ventrculo derecho.
45
Hay desviacin del eje a la derecha. El rea de DI es
predominantemente negativa, y la de DIII positiva. Hay un
complejo RSR en V1.
Este electrocardiograma se registr en un paciente con una
comunicacin interauricular. El diagnstico electrocardiogrfico de
crecimiento ventricular derecho se confirm en el acto quirrgico.

46
Se observa inversin de la onda T en la serie
precordial, hasta V5.
El diagnstico clnico fue de embolismo
pulmonar agudo y el electrocardiograma
puede ser interpretado como de distensin
aguda del ventrculo derecho.

El mismo enfermo a los 3 meses. Todos los

signos de hipertensin pulmonar han
desaparecido y el trazado es normal.

47
El QRS es de 0,12 segundos de duracin. Este paciente haba presentado un dolor
Hay una S terminal en DI y R en V1, torcico y la causa del bloqueo fue la
indicando un bloqueo avanzado de rama afeccin de la rama derecha por un
derecha. infarto de miocardio.

48
TRANSTORNOS DE LA
CONDUCCION
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR

49
Un bloqueo cardiaco implica una alteracin en la
conduccin de los estmulos desde las aurculas a
los ventrculos. Se clasifican en tres estadios:

1. Primer grado. Intervalo PR prolongado.

2. Segundo grado. Algunos estmulos no son
conducidos a los ventrculos.
3. Tercer grado. Hay una interrupcin completa
de la conduccin auriculoventricular. Las
aurculas permanecen bajo la influencia del
nodo SA y siguen contrayndose a una
frecuencia normal. Por debajo de la zona
bloqueada toma el mando de los ventrculos
un marcapaso subsidiario, producindose el
latido ventricular a una frecuencia lenta.
50
Bloqueo de primer grado (bloqueo latente):

1. PR superior a 0,22 segundos (ms de 5,5

cuadritos).

2. Cada onda P va seguida de un complejo

QRS.

Bloqueo de segundo grado (latidos

fallidos):

Algunas ondas P no se siguen de complejo

QRS.

51
Hay dos tipos de bloqueo de segundo grado, cada
uno con un pronstico diferente:
1. Mobitz tipo 1 (fenmeno de Wenckebach). El
tipo Wenckebach de bloqueo de segundo grado
se presenta cuando cada onda P se sigue de un
complejo QRS pero con un intervalo
progresivamente mayor, hasta que finalmente
queda bloqueada totalmente una onda P. A
menudo se observa la reversin a ritmo sinusal.
2. Mobitz tipo 2. No hay variacin en el intervalo
PR durante dos o ms latidos consecutivos, y
sbitamente se observa que una onda P no se
sigue de complejo ventricular. Esta modalidad
suele progresar a bloqueo completo.
52
La distincin entre Mobitz 1 y 2 no es posible
cuando se trata de un bloqueo
auriculoventricular 2 : 1.

Bloqueo de tercer grado (completo).

1. No se transmiten los impulsos
auriculares a los ventrculos.
2. La frecuencia ventricular es lenta y
regular.
3. El electrocardiograma muestra ondas P
y QRS completamente independientes
entre s.
4. El intervalo PR es totalmente variable.

53
54
a) Ritmo sinusal. Cada onda P se sigue de
un complejo QRS tras un intervalo PR
constante. Sin embargo, el PR es de 0,28
segundos (siete cuadritos), lo cual es
anormalmente largo. El trazado muestra,
pues, un bloqueo de primer grado.
b) Un mes ms tarde. El PR es ahora de
0,16 segundos. Este enfermo padeci una
fiebre reumtica con carditis reumtica
activa (a), observndose una vuelta a la
normalidad del intervalo PR en el trazado
practicado un mes ms tarde (b).
55
Los dos primeros complejos muestran un
ritmo sinusal normal.
Esto se sigue de un perodo de silencio
elctrico con reaparicin del ritmo sinusal.
El largo perodo de asistolia no muestra
actividad auricular y el diagnstico en este
caso es de parada sinusal (el nodo
sinusal falla en su funcin de marcapaso
en ese espacio de tiempo) o bien de
bloqueo sinoauricular (el nodo sinusal
descarga normalmente pero los estmulos
no logran propagarse a las aurculas).
56
Se identifican ondas P a una frecuencia regular de alrededor de 115
latidos/minuto.
Muchas de las ondas P estn parcialmente ocultas en la onda T del latido
precedente. Cada tercera onda P se sigue de un complejo QRS.
Se trata de un bloque auriculoventricular 3:2.

57
Aunque las ondas P son pequeas, un estudio cuidadoso del trazado
mostrar que el PR aumenta gradualmente hasta que una onda P no es
conducida a los ventrculos y, por tanto, no se sigue de complejo QRS.
La siguiente P conduce con el PR ms corto de todos.
El diagnstico es de bloqueo tipo Wenckebach.

58
Este tipo de bloqueo es compatible Las ondas P se suceden
con una actividad normal, el QRS es regularmente. Los QRS tambin son
de configuracin estrecha, indicando regulares pero a una frecuencia ms
que el marcapaso ventricular est lenta que las ondas P. El intervalo PR
situado proximalmente en el haz de es totalmente variable. Se trata de un
His o en la unin entre el nodo AV y el bloqueo completo.
haz de His.

59
Las ondas P son regulares pero el PR es completamente variable. Los QRS,
anormalmente anchos, son tambin regulares y a menor frecuencia que la P.
Se trata de un bloqueo completo con el marcapaso ventricular situado
distalmente, lo que hace que sea lento e inestable.

60
Un buen ejemplo de bloqueo de segundo grado Mobitz tipo 1 (Wenckebach).
Hay un alargamiento progresivo del PR durante tres ciclos consecutivos hasta
que la cuarta onda P no se transmite a los ventrculos. La siguiente P se
conduce con un PR normal, y a partir de ah empieza otra vez la misma
secuencia.

61
Bloqueo cardiaco completo en un recin nacido de 4 semanas.
La frecuencia auricular es de 150 latidos por minuto, mientras que la
ventricular es de 42 por minuto.

62
 El eje desviado a la izquierda implica que la subdivisin
En DI, DII y DIII hay un bloqueo auriculoventricular 2:1 con una
anterior de la rama izquierda se halla bloqueada. La rama
de cada dos ondas P que no se sigue de QRS.
derecha est bloqueada tambin, existiendo por tanto una
En V1 reaparece el ritmo sinusal y cada onda P alcanza los
afeccin difusa del tejido de conduccin del corazn.
ventrculos despus de un intervalo PR de 0,24 segundos. Se
Este enfermo se present con una historia de crisis sicopales
ve una onda S terminal en DI y una R terminal en V1, con un
debidas a episodios de bloqueo completo. El tratamiento
QRS ancho: 0,14 segundos de duracin. Esto indica un
consisti en la implantacin de un marcapaso permanente.
bloqueo de rama derecha.
Finalmente, el QRS es predominantemente negativo en DII y 63
DIII, indicando desviacin del eje a la izquierda.
El trazado muestra un infarto de miocardio
inferior reciente, con ondas Q en DII, DIII y aVF.
El ST est elevado en esas derivaciones.
El ritmo es sinusal, aunque el PR es de 0,36
segundos (nueve cuadritos). Esta clase de
bloqueo de primer grado es frecuente en el
infarto inferior en fase aguda y no requiere la
insercin de un marcapaso temporal.
Hay isquemia del nodo AV, que probablemente
se recuperar en el curso de unos das. La
posibilidad de un aumento del grado de
bloqueo en la fase aguda debe ser tenida en
cuenta, pero no empeora necesariamente el
pronstico.
64
TRASTORNOS DE LA
CONDUCCIN
BLOQUEO DE RAMA

65
El diagnstico de bloqueo de rama izquierda
del haz de His se realiza por:

1. Complejo QRS de duracin igual o superior

a 0,12 segundos.
2. Complejo QRS de tipo R sola, sin onda q,
con muescas o astillamientos y con su
vrtice cortado, en meseta, en las
derivaciones que enfrenta al ventrculo
izquierdo, DI, aVL y V6.
3. Repolarizacin de tipo secundario, con
segmento RS-T infradesnivelado, convexo
hacia la lnea de base, y onda T negativa de
ramas asimtricas.
66
El diagnstico de bloqueo incompleto de rama
izquierda se realiza por:

1. Complejo QRS de amplitud comprendida entre

0,09 y 0,12 segundos.
2. Complejo QRS de tipo R sola, sin onda q, con
empastamiento inicial o sin l.
3. Si el bloqueo es de grado superior, el vrtice
de la onda R puede ser redondeado.
4. El bloqueo de rama izquierda del haz de His
incompleto plantea el diagnstico diferencial
con el crecimiento ventricular izquierdo por
sobrecarga sistlica, el infarto septal, la fibrosis
septal y el sndrome de preexcitacin.
67
68
Los complejos QRS son anchos; de hecho en V1 el QRS llega a durar
cuatro cuadritos: 0,16 segundos. Por tanto el diagnstico es bloqueo
de rama.
Ntese la ancha onda S terminal en DI y la alta R en V1.
La combinacin de un QRS ancho con S terminal en DI y R en V1
hace el diagnstico de bloqueo de rama derecha.
Por otra parte, mientras el complejo QRS en DI es
predominantemente positivo, en DII y DIII prevalece la negatividad.
Segn se explic en otro captulo, esto significa desviacin del eje a la
izquierda.
El diagnstico electrocardiogrfico final aqu es de ritmo sinusal con
intervalo PR de 0,24 segundos, bloqueo de rama derecha y eje
desviado a la izquierda. (El PR largo sugiere trastorno de conduccin
en el nodo AV y has de His, el bloqueo de rama derecha implica que no
hay conduccin por este fascculo, y el eje desviado a la izquierda que
hay tambin una lesin en la subdivisin anterior de la rama izquierda.)
El paciente refera una historia de prdidas de conocimiento apoyando
el electrocardiograma el que se tratara de verdaderas crisis de Stokes
Adams debidas a episodios de bloqueo completo. 69
El complejo QRS tiene una duracin de 0,09 segundos (lmite superior de la normalidad). A
QRS est situado a +90 y el complejo en V1 es de tipo rsR con onda T negativa de ramas
asimtricas. El complejo ventricular en DI-aVL-V5 y V6 presenta una onda S terminal
ligeramente ensanchada y empastada. El auriculograma est ensanchada y empastada. El
auriculograma est dentro de los lmites de la normalidad. El diagnstico electrocardiogrfico
es bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His.
Paciente de 24 aos de edad portadora de una comunicacin interauricular tipo ostium
secundum intervenida con xito 4 aos antes. Este trazado cumple los criterios dados como
diagnsticos del bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His.
70
El complejo QRS es amplio, 0,12 segundos, y de tipo R
en las desviaciones aVL., V5 y V6. La inscripcin de la
onda R no es ntida, presentando muescas y
astillamientos muy evidentes en la desviacin aVL. La
repolarizacin ventricular es de tipo mixto: en DI, aVL,
V5 y V6 se registra un desnivel negativo del segmento
RS-T, ligeramente convexo hacia la lnea de base, y la
onda T es negativa, asimtrica y de acusado voltaje.
En la derivacin aVL, tiene carcter primario.
En las derivaciones V1 y V2 la onda r es de tipo
embrionario frente a la onda S de gran voltaje. El punto J
est elevado y la onda T es positiva.
A QRS est ubicado alrededor de 30.
El diagnstico electrocardiogrfico es de bloqueo de la
rama izquierda del haz de His de tercer grado con
repolarizacin de tipo mixto.
Varn de 50 aos de edad, cuyo trazado se obtuvo en
una revisin laboral. No pudo demostrarse la existencia
de una cardiopata subyacente (estudio clnico,
71
radiogrfico y ECO).
Varn de 60 aos de edad que refera episodios de dolor precordial, de relativa larga
duracin y sin relacin aparente con el ejercicio fsico. El cuadro clnico no era
sugestivo de angina de pecho.
A QRS est hiperdesviado a la izquierda y arriba, a -60. El complejo ventricular en DI
y aVL es de tipo qR, con muescas y empastamientos, ms evidentes en DI, y un
tiempo de deflexin intrinsecoide en aVL de 0,07 segundos.
El diagnstico electrocardiogrfico es de hemibloqueo anterior (bloqueo de la divisin
anterior de la rama izquierda del haz de His). La repolarizacin ventricular es normal.
72
Infarto posteroinferior. Los signos positivos de la necrosis inferior se reducen o quedan
enmascarados en presencia de un hemibloqueo posterior (bloqueo de la divisin posterior
de la rama izquierda). Las reas de tejido miocrdico respetadas por el infarto, originan
fuerzas electromotrices de notable magnitud y orientadas hacia la extremidad inferior
izquierda, aVF, que disminuyen los signos positivos de la necrosis inferior.
El complejo ventricular es de tipo qR en las derivaciones DII, DIII y aVF, con tiempo de
deflexin intrinsecoide de 0,055 segundos en aVF y onda R con empastamientos en su
rama descendente.
73
El complejo QRS es amplio, 0,13 segundos, y en la
derivacin V1 es de tipo rSR. Ello nos lleva al diagnstico
de bloqueo de rama derecha del haz de His de tercer
grado.
A QRS est hiperdesviado a la izquierda y arriba, alrededor
de -60 en el plano frontal. Este dato y la presencia de un
complejo ventricular de tipo qR en la derivacin aVL con
tiempo de deflexin intrinsecoide de 0,065 segundos
permite sugerir el diagnstico de hemibloqueo anterior.
El intervalo PR es normal, 0,15 segundos, y tambin la
repolarizacin ventricular.
El diagnstico electrocardiogrfico es de bloqueo
bifascicular, bloqueo de rama derecha del haz de His y
hemibloqueo anterior, asociacin frecuente en patologa
cardaca.
Debe recordarse que el bloqueo de la rama derecha no
hiperdesvia el eje de activacin ventricular ni a la derecha ni
a la izquierda. La hiperdesviacin a la izquierda debe
plantear siempre el diagnstico de hemibloqueo anterior
asociado. 74
Varn de 58 aos de edad que refera episodios sincopales sin
relacin con esfuerzos fsicos.
El complejo QRS es de gran amplitud, 0,14 segundos, y en la
derivacin V1 se registra un complejo polifsico, lo que permite
realizar el diagnstico de bloqueo de rama derecha del haz de His
de tercer grado.
A QRS est hiperdesviado a la derecha, 120, en ausencia de
signos de crecimiento auricular y ventricular derecho. Ello plantea
el diagnstico de hemibloqueo posterior asociado.
La onda T es negativa en DII, DIII y AVF y en V5 y V6, y tiene
carcter primario.
El diagnstico electrocardiogrfico es de bloqueo bifascicular,
bloqueo de rama derecha del haz de His y hemibloqueo posterior
e isquemia subepicrdica sobre cara inferior y lateral.
Aun cuando el intervalo PR es normal, 0,18 segundos, la
asociacin de bloqueo de rama derecha del haz de His y
hemibloqueo posterior plantea siempre el diagnstico de bloqueo
trifascicular, una variedad de bloqueo auriculoventricular que se
caracteriza por bloqueo de rama derecha del haz de His definitivo
y el hemibloqueo anterior y el posterior inestables o intermitentes.
La sintomatologa clnica del paciente apoya este diagnstico.
75
LA ONDA T

76
La onda T representa la repolarizacin ventricular.
Este proceso es susceptible de ser afectado por gran
cantidad de procesos, incluso fisiolgicos.
Los cambios de la onda T no son especficos, en el
sentido de que no debe hacerse un diagnstico
definitivo con la nica base del electrocardiograma.

La onda T normal
1. Es positiva en aquellas derivaciones que
muestran un complejo QRS positivo.
2. En el adulto puede estar invertida en V1 y,
ocasionalmente, en V2.
3. Debe aumentar gradualmente de altura de
derecha a izquierda en el precordio, siendo
positiva y alta en V5 y V6.
77
Isquemia ventricular izquierda generalizada
Aplanamiento de las ondas T en DI, V5 y V6.
rea localizada de isquemia o infarto del ventrculo
izquierdo.
La onda T va en sentido opuesto a la regin afecta.
Infarto inferior
Inversin de T en DII, DIII y aVF.
Infarto lateral
Inversin de T en DI, aVL, V5 y V6.
Pericarditis en una fase avanzada de la enfermedad
Inversin difusa de la onda T en la mayora de las
derivaciones.
Sobrecarga aguda ventricular derecha
Inversin de T en V1, V2 y V3 junto a desviacin del eje a la
derecha.
Hipertrofia ventricular derecha
Inversin en T en V1, V2 y V3 junto a ondas R altas en estas
mismas derivaciones y desviacin del eje a la derecha.
78
 LA ONDA T
79
Los complejos QRS son normales.
La onda T es aplanada en DI y en V4, V5 y V6.
Esto es anormal, y puesto que la onda T presenta una
direccin opuesta al ventrculo izquierdo, el diagnstico ms
probable es isquemia ventricular izquierda.
80
Hay ondas Q en todas las derivaciones precordiales y
las T estn invertidas en V4, V5 y V6.
Se trata de un infarto de miocardio anterior extenso.

81
Se observa una onda T invertida, profunda y simtrica, en DII y
DIII. Hay una onda Q patolgica en DIII y una pequea Q en DII.
Es un infarto de miocardio inferior.

82
El registro (a) es normal.
Nueve meses ms tarde el mismo paciente
experiment un episodio de dolor torcico
intenso, y el electrocardiograma obtenido
durante las primeras horas de inicio del
cuadro es el que se muestra abajo (b).
Los QRS no se han modificado, pero las
ondas T son ahora mucho ms altas que
antes.

Podra ser difcil reconocer estas ondas T

como anormales si no se dispusiera de un
trazado previo para su comparacin.
En este caso, los cambios de la onda T
reflejan los estadios inciales de un infarto
de miocardio.
Hay tambin otra anomala: los complejos
QRS no van precedidos de onda P, sino
que sta se observa, con cierta dificultad,
despus de cada QRS, al inicio del
segmento ST.
Se trata de un ritmo nodal.

83
El electrocardiograma (a) muestra complejos QRS de considerable amplitud, llegando , en V3, a ser de 43 mm,
con ondas T ms bien pequeas en DI, V5 y V6.
El diagnstico es de hipertrofia ventricular izquierda.
Las ondas P invertidas en DII y DIII, junto con un intervalo PR muy corto, indican ritmo nodal.

Un mes ms tarde, el paciente desarroll un fallo renal agudo, y ahora el electrocardiograma muestra (b) unas
ondas T altas y picudas en muchas derivaciones.
En este caso las ondas T anormalmente altas indican hiperpotasemia.
Se llev a cabo una dilisis renal, ya que cualquier incremento en la cifra de potasio srico podra haber causado 84
la muerte por fibrilacin ventricular.
La frecuencia cardiaca es lenta, de unos 60 latidos por minuto. (Se puede obtener
dividiendo 300 por el nmero de cuadros grandes que hay entre dos ondas R
consecutivas.)
Los QRS son de bajo voltaje, y las ondas T de muy poca amplitud en todas las
derivaciones.
Este electrocardiograma es muy sugestivo de mixedema (como ocurra en este
caso).
En ocasiones, el trazado puede sugerir hipotiroidismo, aun en ausencia de otros
datos clnicos.
85
Hay una inversin de la onda T en DIII, aVF, V1, V2 y V3.
Se observa una Q clara en DIII, una pequea Q en aVF y una DII que empieza por
R,
Este trazado, registrado en un varn de 45 aos, podra ser equvocamente
diagnstico de infarto de miocardio inferior.
La Q de DIII, junto con la inversin de T en DIII, aVF y las derivaciones precordiales
derechas, son hallazgos tpicos de embolismo pulmonar agudo, como suceda en
este caso.
86
Inversin profunda y simtrica de la onda T en derivaciones
precordiales. La propia morfologa de esas ondas T sugiere el
diagnstico de infarto de miocardio como era el caso.

87
EL SEGMENTO ST

88
Cualquier desviacin del segmento ST por encima o por
debajo de la lnea isoelctrica debe ser considerada como
sospechosa.

Causas de depresin del segmento ST:

1. Lesin subendocrdica. El ST es recto. La unin QRS-

ST est desplazada por debajo de la lnea de base.
2. Efecto digitlico. ST en cubeta. Unin QRS-ST
normalmente no deprimida.
3. Hipertrofia ventricular izquierda. Los QRS son de un
voltaje anormalmente elevado. El ST no es recto, sino
que presenta una morfologa negativo-positiva que le da
un aspecto ondulado.
4. Anomalas metablicas. La hipopotasemia da lugar a
una depresin del segmento ST con ondas T de bajo
voltaje. Con la correccin del trastorno inico, estos
cambios electrocardiogrficos revierten rpidamente.
89
Causas de elevacin del segmento ST:
1. Infarto agudo de miocardio. El ST es recto. Suelen
aparecer ondas Q.
2. Pericarditis aguda. El ST es de concavidad
superior. No aparecen ondas Q.
3. Variante normal. Aparece junto a ondas T de alto
voltaje. Suele observarse en adultos jvenes
asintomticos.
El electrocardiograma de la angina de pecho:
1. Suele ser normal cuando se registra con el
paciente en reposo.
2. La anomala ms caracterstica es un ST
rectificado y deprimido, indicativo de isquemia
subendocrdica, que puede encontrarse
ocasionalmente en reposo, aunque en general
slo aparece despus del ejercicio. 90
 EL SEGMENTO ST

91
La elevacin del ST es difusa, de concavidad superior.

En este enfermo las alteraciones del segmento ST se

deban a una pericarditis aguda.

92
Hay una ligera pero evidente depresin del ST en V5 y
V6. Este tipo de depresin es significativo,
especialmente cuando, como en este caso, el ST est
rectificado.
El diagnstico aqu fue de angina de pecho.

93
ST elevado y de concavidad superior, con ondas T altas.
Comparando este trazado con el primero presentado, es
evidente que esta variante de la normalidad puede
confundirse fcilmente con una pericarditis aguda, si la
nica informacin de que se dispone es el
electrocardiograma.

94
ST elevado difusamente y de morfologa plana o de
concavidad inferior.
Hay ondas Q patolgicas de V3 a V6.

Este electrocardiograma muestra un infarto de miocardio

reciente de localizacin anterolateral.
95
ST descendido y rectificado en V4,V5 y V6.
Este enfermo refera una historia tpica de angina de
pecho.

96
Depresin del ST en cubeta, caracterstica del efecto
digitlico.

97
Este electrocardiograma corresponde a un varn de 23 aos, 6 das despus de
ser intervenido por una comunicacin interauricular.
Hay una elevacin difusa del ST, particularmente evidente en DI, DII, V2, V3, V4 y
V 6.
Estas alteraciones reflejaban una pericarditis aguda; posteriormente el paciente
precis una pericardicensis a causa de un sndrome de taponamiento. Se
recuper completamente. 98
Depresin del ST en cubeta en DII, DIII, V4, V5 y V6. La
morfologa del ST es caracterstica de efecto digitlico.
El paciente estaba recibiendo 0,25 mg de digoxina al da.

99
Depresin de 2 mm en un paciente afecto de insuficiencia
coronaria aguda.
Este desnivel negativo del segmento RS-T puede plantear
el diagnstico de insuficiencia coronaria. El sndrome de
Wolff-Parkinson-White impide realizar este diagnstico
electrocardiogrfico.

100
 ALTERACIONES DEL
SEGMENTO ST Y ONDA T

101
Hipertrofia ventricular izquierda
Grado 1. Amplios voltajes QRS.
Grado 2. Amplios voltajes QRS con depresin del ST.
Grado 3. Amplios voltajes QRS con depresin del ST en
inversin de la onda T.
Grado 4. Bloqueo de rama izquierda.
Trastorno primario de la repolarizacin
Alteraciones de la onda T por patologa propia.
Trastorno secundario de la repolarizacin
Alteraciones de la onda T consecuentes a trastornos del
complejo QRS.

Intervalo QT
1. Prolongado en la hipocalcemia, hipocaliemia, hipotermia,
miocarditis y por la administracin de quinidina.
2. Anormalmente corto en la hipercalcemia y por la digital.
Enfermedad vascular cerebral
Causa a menudo cambios en el segmento ST y la onda T sin
una anomala cardaca detectable.
102
 ALTERACIONES DEL
SEGMENTO ST Y ONDA T

103
Este electrocardiograma muestra una severa hipertrofia
ventricular izquierda (grado 3) con QRS de amplio
voltaje y cambios del segmento ST y la onda T.
104
Ondas T muy altas y picudas.
El potasio srico era de 8 mEq/l (mmol/l), siendo la
morfologa de las ondas T consecuencia de esta
hiperpotasemia.
105
Gran amplitud de los complejos QRS y acusadas alteraciones del
ST y la onda T.
Hay tambin cierto ensanchamiento de los complejos QRS, que
sugieren un trastorno de conduccin intraventricular.
Gran hipertrofia ventricular izquierda (grado 4).

106
Ondas T muy profundas, amplias,
invertidas y de carcter inusual, adems de
un bloqueo cardiaco.
Esta configuracin de la onda T es debida
parcialmente a una prolongacin del
intervalo QT.
Cuando se observan ondas T de estas
caractersticas en casos de bloqueo
auriculoventricular, stas indican que el
paciente ha sufrido un reciente ataque
sincopal, debido a parada cardiaca o a
fibrilacin ventricular. 107
Complejos QRS de alto voltaje. La interpretacin es hipertrofia
Los cambios del ST son inusuales. La T ventricular izquierda con alteraciones
de V2 y V3 se vuelve profunda en V4, V5 no habituales del ST-T, lo que sugiere
y V6, sugiriendo una afeccin localizada isquemia o infarto de miocardio
en la cara anterior. anterior.

108
El electrocardiograma es de un nio de 10 aos con una historia de crisis de prdida
de conciencia.
El intervalo QT est muy prolongado.
Se trata de un ejemplo de una rara enfermedad hereditaria, a menudo asociada a
sordera congnita, en que los episodios sincopales se deben a crisis transitorias de
fibrilacin ventricular. Los niveles de electrlitos en suero, incluyendo el calcio, son
normales. 109
Complejos QRS normales. Ligera A la luz de los datos clnicos, los
depresin del ST en V4 y V5. La cambios del ST pueden ser
interpretacin habitual sera de atribuidos a hemorragia
isquemia subendocrdica. subaracnoidea. Los vasos
Este paciente, sin embargo, haba coronarios eran, de hecho,
sufrido una hemorragia normales.
subaracnoidea recientemente.

110
PRUEBA DE ESFUERZO EN
CARDIOPARTIA ISQUEMICA

111
El registro de un electrocardiograma despus de realizar un
esfuerzo es til en el diagnstico de cardiopata isqumica,
cuando el trazado en reposo es normal. Son pasos esenciales
en el registro de un electrocardiograma de esfuerzo:
1. La presencia de un mdico durante la prueba.
2. Un trazado completamente normal antes de iniciar la
prueba.
3. Ausencia de historia que sugiera posible infarto de
miocardio reciente.
4. Suspensin inmediata del ejercicio si el paciente refiere
dolor o molestias.

La prueba se considera como positiva si el electrocardiograma

muestra una o ms de las siguientes caractersticas:
1. Depresin isqumica del segmento ST.
2. Salvas de extrasistolia ventricular u otras arritmias graves.
3. Elevacin del segmento ST.
4. Grandes alteraciones de la onda T.
5. Aparicin de un bloqueo de rama izquierda. 112
 La depresin isqumica del segmento ST es la ms
comn e importante de estas alteraciones.

De hecho, la depresin del ST se observa casi siempre

cuando existen tambin algunos de los otros factores que se
han descrito.

Hay que poner gran cuidado en distinguir la depresin del

punto J, un hallazgo normal, de la depresin isqumica del
ST.

La diferenciacin se hace segn el comportamiento

subsiguiente del segmento ST.

En la isquemia miocrdica el ST permanece horizontal o

incluso se curva hacia abajo hasta el inicio de la onda T.
113
 PRUEBA DE ESFUERZO EN
CARDIOPARTIA ISQUEMICA

114
Antes del ejercicio
Este paciente refera una historia de dolor
torcico que guardaba poca relacin con el
esfuerzo, y su electrocardiograma en
reposo normal.
Se llev a cabo una prueba de esfuerzo, y
el trazado, que mostraba una derivacin
V5 dentro de lmites normales antes del
ejercicio, present grandes anomalas
inmediatamente despus.
Inmediatamente despus del ejercicio.
El segmento ST se ve deprimido por
debajo de la lnea de base y forma una
pendiente descendente hasta el
comienzo de la onda T.
Se trata de una prueba clsicamente
positiva. El enfermo sufra una
cardiopata isqumica.
115
Derivacin DII registrada inmediatamente La prueba de esfuerzo es positiva. El
despus del esfuerzo. Aparecen enfermo padece una cardiopata
extrasstoles ventriculares (X) . isqumica y se halla en peligro de
Ntese que las extrasstoles tienen desarrollar una fibrilacin ventricular.
diferente morfologa lo que prueba que
se originan en ms de un foco
ventricular.

116
El punto J est descendido, aunque luego el segmento ST
adopta una pendiente rpidamente ascendente hasta la
onda T.
Esta derivacin se registr inmediatamente despus de un
esfuerzo y muestra un hallazgo normal.
Se trata de una prueba sin evidencia de isquemia
miocrdica.

117
Este paciente fue remitido para llevar a cabo una prueba de esfuerzo
tendente a aclarar el diagnstico de un dolor torcico.
Se muestra el electrocardiograma de reposo.
La prueba no pudo llevarse a cabo porque el trazado mostraba un
infarto agudo de miocardio inferior.
Una prueba de esfuerzo aqu podra ser peligrosa y adems es
totalmente innecesaria.
El diagnstico es obvio.
118
Los complejos QRS son anchos y sobrepasan los 0,12
segundos de duracin. Concretamente miden 0,16 segundos
(cuatro cuadratines).
No hay ondas Q en DI, V5 ni V6, as como tampoco onda R en
V1.
Es un bloqueo de rama izquierda. Cuando aparece durante el
ejercicio o despus de l puede tratarse de una cardiopata
119
coronaria.
Complejo QRS seguido de una gran onda T, que a su vez
se sigue de una pequea onda positiva.
Se trata de una onda U normal. Ondas U de mayor tamao
aparecen en la hipopotasemia.
Ocasionalmente, despus de una prueba de esfuerzo las
ondas U pueden invertirse, y existe evidencia de que se
trata de una alteracin sugestiva de isquemia miocrdica.

120
Prueba de esfuerzo positiva.
El descenso del ST es obvio y hay una extrasstole ventricular.

121
Un electrocardiograma preocupante.
El esfuerzo ha originado una salva de taquicardia ventricular.

122
Prueba de esfuerzo positiva.
El esfuerzo no fue extenuante, alcanzando la frecuencia cardaca los 100
latidos por minuto. El segmento ST est descendido 2 mm, siendo la
depresin en este paciente tpicamente horizontal, como sucede en la
isquemia miocrdica.

123
 Antes del ejercicio.

Despus del ejercicio. Es un ejemplo de angina de Prinzmetal. Estos

Un hallazgo poco usual en la prueba de
esfuerzo.
Antes de la prueba V4, V5 y V6 estn dentro de
lmites normales.
Tras el ejercicio hay una elevacin del ST de
V1 a V5.
pacientes tienen a menudo una obstruccin del
tronco comn de la arteria coronaria izquierda,
y sus crisis de angina no tienden a guardar
relacin con el esfuerzo.
124
INFARTO DE MIOCARDIO

125
Las ondas Q patolgicas en el electrocardiograma
son la seal del infarto de miocardio.
Los cambios en el ST y la onda T aislados se
presentan en algunos casos de infarto, pero son
inespecficos, por lo que el diagnstico queda en
duda.
Las ondas Q patolgicas se reconocen por:
1. Una duracin de 0,04 segundos o ms (un
cuadrito).
2. Su aparicin en derivaciones que normalmente
no muestran ondas Q (aVR).

Un infarto de miocardio anterior presenta ondas Q en

las precordiales V1, V2 y V3.
126
Un infarto inferior muestra ondas Q en DII y DIII.

El signo electrocardiogrfico ms precoz de

infarto de miocardio es la elevacin del segmento
ST seguida por la aparicin de ondas Q e inversin
de la onda T.

Tras unos meses del infarto el electrocardiograma

suele mostrar ondas Q patolgicas, aunque
tambin puede estar, ocasionalmente, dentro de
lmites normales.

Una elevacin persistente del ST tras varios meses

del infarto indica la formacin de un aneurisma
ventricular izquierdo.
127
 INFARTO DE MIOCARDIO

128
Se observan ondas Q patolgicas en DII, DIII y aVF. En esas
derivaciones la onda T est profundamente invertida. Se trata de un
infarto de miocardio inferior.

129
Complejo QRS normales.
Hay una clara elevacin del ST en DI aVL y de V2 a V5.
El enfermo presentaba un cuadro clnico de infarto de miocardio, y ste debe ser tambin el
diagnstico electrocardiogrfico.
No hay, sin embargo, ondas Q, con lo que, a partir del electrocardiograma exclusivamente, no
se puede hacer un diagnstico de certeza. Pese a ello, deben valorarse como signos sugestivos
de zona elctricamente inactivable la cada del voltaje de r entre V1 y V2 y la onda q de V3 a V4.
130
Electrocardiograma del mismo enfermo registrado a las 24 horas. Aparecen
ahora ondas Q patolgicas en V2, V3 y V4. Este segundo trazado es, pues,
muy til, confirmando el diagnstico de infarto anterior.

131
Se muestran dos electrocardiogramas del mismo paciente.
El primero (a) es normal.

En el segundo trazado (b), registrado 2 aos ms tarde, las ondas R han

sido sustituidas por Q en V1, V2 y V3.
El segmento ST est elevado. Tambin las ondas T aparecen ahora
difsicas: la primera parte de la onda es positiva y el resto negativo.
El diagnstico es de infarto de miocardio anterior, aunque probablemente
la necrosis tuvo lugar varios das antes de que se obtuviera el trazado.
132
Elevacin difusa del segmento ST.
La morfologa de los ST -de concavidad superior- sugiere el diagnstico de
pericarditis aguda, como posteriormente se demostr.
Sin embargo, en el infarto agudo de miocardio puede verse tambin una
elevacin difusa del ST, siendo conveniente, para el diagnstico diferencial, la
consideracin de otros signos clnicos y los electrocardiogramas seriados,
ms que la morfologa aislada del segmento ST. 133
Elevacin del ST y aVL con inversin de la El trazado sugiere infarto de miocardio
onda T de V2 a V6. Ntese el entorno anterolateral, que fue el diagnstico que se
aplanado del ST. estableci.
134
Hay ondas Q en V4, V5 y V6, el segmento ST est elevado en estas derivaciones y la onda T
est invertida.
Un posible diagnstico sera el de infarto de miocardio anterolateral reciente, a pesar de que
la historia indicaba un episodio de necrosis 6 meses atrs, y que varios electrocardiogramas
durante ese tiempo haban mostrado una elevacin persistente del segmento ST.
Se hizo el diagnstico de aneurisma ventricular izquierdo secundario a un infarto de
miocardio, que fue resecado quirrgicamente, mejorando considerablemente el paciente de
su sintomatologa de insuficiencia cardiaca. 135
 ARRITMIAS
RITMOS CARDIACOS
NORMALES Y ANORMALES

136
La derivacin DII suele ser la que muestra ms
claramente la onda P, con lo que es la preferible para
el estudio de una arritmia cardaca.
El diagnstico electrocardiogrfico de ritmo sinusal
requiere que:
1. Una onda P preceda a cada complejo QRS.
2. El intervalo PR sea constante y no mayor de 0,22
segundos.
3. La onda P sea positiva en DII.

Existe arritmia sinusal cuando se cumplen todas las

condiciones de ritmo sinusal, pero la frecuencia
cardiaca muestra un cambio fsico, acelerndose
durante la inspiracin y enlentecindose en espiracin.
La arritmia sinusal es un hallazgo normal.
137
 ARRITMIAS
RITMOS CARDIACOS
NORMALES Y ANORMALES

138
Cada complejo QRS va precedido de
una onda P. El PR es de 0,16
segundos y virtualmente constante.
La onda P es positiva en DII.
Se trata pues de un ritmo sinusal.
En inspiracin la frecuencia cardiaca
es ms rpida que en espiracin.
El electrocardiograma muestra
tambin una arritmia sinusal.

139
Una onda P precede a cada
complejo QRS. La onda P es
positiva en DII. El intervalo PR es
constante, con lo que el trazado
muestra un ritmo sinusal.
Ntese, no obstante, que el
intervalo PR es de 0,28 segundos.
Se trata de un bloqueo de primer
grado.
140
Se muestran dos electrocardiogramas
registrados del mismo paciente.

El electrocardiograma (a) muestra ritmo

sinusal normal con ondas P positivas en DII,
DIII y aVF.

El electrocardiograma (b), tomado un mes

ms tarde, presenta ondas P invertidas en DII,
DIII y aVF.
Esto significa que la despolarizacin auricular
tiene lugar de abajo arriba, lo cual es
caracterstico del ritmo nodal.

Ntese tambin que el PR es corto, de 0,12

segundos, frecuente tambin en el ritmo
nodal.
El diagnstico es de ritmo sinusal en (a) y
ritmo nodal en (b).

141
Este trazado es de un paciente con un
bloqueo completo que fue tratado con un
marcapaso permanente.
La espcula que precede a cada complejo
QRS corresponde al potencial elctrico
generado por el aparato.
Los complejos QRS son anchos porque
el impulso atraviesa los ventrculos en
una direccin distinta a la normal de
estimulacin, va haz de His y sus ramas
142
RITMOS AURICULARES
ANOMALOS

143
Un foco ectpico auricular que se erige en
marcapaso cardaco durante uno o ms latidos se
reconoce por una onda P prematura de morfologa
anormal, seguida de un complejo QRS normal.
Extrasstole auricular
1. La onda P es de morfologa anormal y tiene
lugar precozmente dentro del ciclo cardaco,
es decir, ms pronto de lo que sera de
esperar para un latido sinusal normal.
2. La onda P anmala se sigue de un complejo
QRS normal.
3. Hay una pausa compensadora incompleta,
precediendo a la siguiente onda P sinusal
normal.
144
Taquicardia auricular
1. Ondas P anormales a elevada frecuencia (160
a 190 por minuto).
2. Cada onda P se sigue de un complejo QRS
normal.
Taquicardia nodal (taquicardia de la unin)
1. Complejos QRS regulares a elevada
frecuencia.
2. Actividad auricular inidentificable en las
derivaciones habituales.
Flter auricular
1. En DII se observan ondas F regulares, sin
intervalo isoelctrico entre ellas.
2. Los QRS son normales y suelen aparecer
despus de cada segunda o cuarta onda F.
145
 RITMOS AURICULARES
ANOMALOS

146
La onda P del quinto complejo (X)
es de morfologa anormal. Es una
extrasstole auricular seguida de
un QRS normal. La pausa que
deja no es totalmente
compensadora.
La onda P que precede al sptimo
complejo es tambin de forma
anmala e invertida. Es otra
extrasstole auricular.
Este electrocardiograma muestra
extrasstole auriculares originadas
en ms de un foco ectpico
auricular.
Las ondas P sinusales son mayores
de 3 mm de altura y de morfologa
triangular, lo que permite categoras
de P pulmonale; el diagnstico era
de cor pulmonale con extrasstole
auricular.
147
Este registro continuo de la derivacin precozmente en el ciclo cardiaco, de
DII muestra extrasstoles auriculares (X que el tejido de conduccin
acusadas). intraventricular no ha tenido tiempo de
La primera extrasstole auricular se recuperarse del latido anterior.
sigue de un complejo QRS ligeramente El impulso prematuro es conducido, as,
diferente a los dems. Ello se debe a de forma anormal, dando lugar a un
que el latido ha tenido lugar muy complejo QRS anmalo.
148
Hay onda F (flter) regulares en DII, sin intervalo
isoelctrico entre ellas. Los QRS son regulares pero a
una frecuencia menor.
Se trata de un flter auricular con bloqueo
auriculoventricular 4:1.

149
Los QRS son de configuracin normal y tienen lugar a
una frecuencia de 150 por minuto.
Cada complejo QRS va precedido de una pequea
onda P invertida. Se trata de una taquicardia auricular.

150
Complejos QRS normales a una
frecuencia de 214 por minuto.
No se distingue actividad auricular.
Se trata de una taquicardia
supraventricular.
No es posible, a partir de este
trazado, distinguir si el foco
ectpico est en la aurcula o en
los tejidos de la unin.
151
Al principio de este registro continuo de la
derivacin DII, los complejos QRS son normales y
regulares y la frecuencia es de 136 por minuto. La
onda T aparece mellada y hace sospechar que
existe una P cabalgando sobre ella.
Tras el octavo complejo hay una pausa, que se
cierra con una pequea onda P, momento en que
el paciente ha recuperado el ritmo sinusal.
Durante los primeros segundos se observa ritmo
sinusal con extrasstoles auriculares acopladas.
La tira inferior muestra un ritmo sinusal regular
normal.
Las ondas T que se observan durante el ritmo
sinusal son de configuracin diferente a las
registradas al principio del trazado, confirmando
el hecho de que una onda P se sumaba a cada
una de ellas.
El diagnstico es de taquicardia auricular
paroxstica revertida a ritmo sinusal.
152
El segundo, cuarto y noveno complejos Muestran todos una onda P invertida,
son extrasstoles auriculares. precoz, y se siguen de una pausa
compensadora incompleta.

153
FIBRILACION AURICULAR

154
Fibrilacin auricular
1. No existe onda de despolarizacin auricular
regular.
2. El nodo AV no puede transmitir todos los
impulsos auriculares.
3. El ritmo ventricular es irregular.
Signos de la fibrilacin auricular
1. Ondulacin rpida e irregular de la lnea de
base.
2. Distancia entre los complejos QRS totalmente
irregular.
Factores favorecedores de la fibrilacin auricular
1. Crecimiento de la aurcula derecha e izquierda.
2. Enfermedad que curse con fibrosis del
miocardio auricular.
155
Tratamiento de la fibrilacin auricular
1. La administracin de digoxina reduce la capacidad
de conduccin de estmulos a travs del nodo AV.
2. El choque de corriente contnua restaura el ritmo
sinusal.
Fibriloflter
Ondas de fibrilacin rtmicas, gruesas, semejando un
flter auricular.
Efecto digitlico
Las siguientes arritmias pueden ser expresin de una
intoxicacin digitlica:
1. Extrasistolia ventricular acoplada. Uno de cada dos
complejos QRS es ancho y bizarro.
2. Taquicardia auricular paroxstica con bloqueo. Es
parecida al flter auricular. En DII se observan las
ondas de despolarizacin auricular a una frecuencia
de alrededor de 200 por minuto.

156
 FIBRILACION AURICULAR

157
Fibrilacin auricular.
La lnea de base muestra una
oscilacin irregular rpida
correspondiente a la aurcula en
fibrilacin.
En (a) la frecuencia ventricular es
rpida e irregular.
En (b), correspondiente al mismo
enfermo despus de haber sido
tratado con digital, persiste la
ondulacin de la lnea de base,
indicando, como antes, fibrilacin
auricular, aunque ahora la frecuencia
ventricular se ha enlentecido. Los
complejos ventriculares se suceden
irregularmente.
158
La lnea de base muestra ondas rpidas, que varan tanto
en tamao como en frecuencia.
El diagnstico de fibrilacin auricular es preferible al de
fibriloflter .

159
Fibrilacin auricular, evidenciada por
la fluctuacin fina e irregular de la
lnea de base.
La frecuencia ventricular es lenta e
irregular.
Hay una extrasstole ventricular
(X). Todo ello puede indicar que la
dosis de digital es excesiva.
160
Ritmo sinusal, aunque todos los Se trata de extrasstoles ventriculares
segundos latidos son anchos y acopladas, que indican una
extraos y van seguidos de una sobredosificacin digitlica.
pausa compensadora completa.

161
Ondas P regulares a una frecuencia
de 150 por minuto y complejos QRS
de aparicin irregular.
Las ondas P regulares se observan
mejor cuando la frecuencia ventricular
es lenta.
Esta arritmia es una taquicardia
auricular paroxstica con bloqueo y,
como en este caso, es indicativa de
sobredosificacin de digital.
162
Otro ejemplo de taquicardia auricular paroxstica con
bloqueo.
Pueden distinguirse las ondas P regulares a una
frecuencia de 150 por minuto. La frecuencia ventricular
es de 50 por minuto.

163
El trazado (a) muestra el inicio sbito de
una fibrilacin ventricular en un paciente
que previamente estaba en ritmo sinusal.
Se aplic inmediatamente un choque de
corriente continua que restaur el ritmo
sinusal normal (b).
Cuando se trata de una fibrilacin
ventricular no es necesario sincronizar
la descarga elctrica ni proceder a
anestesiar al paciente, ya que ste
pierde rpidamente la conciencia
despus del inicio de esta arritmia.
164
Esta paciente se saba en fibrilacin Present la misma taquicardia nodal con
auricular hacia 10 aos. extrasstole ventriculares acopladas.
A su ingreso en el hospital la frecuencia La dosis de digital que reciba la paciente
del pulso era regular y el era algo elevada y en el curso de unos
electrocardiograma (a) mostraba una meses haba alcanzado un nivel txico.
taquicardia nodal a 80 latidos por minuto. Tras 5 das sin digital, la enferma volvi a
Un electrocardiograma (b) obtenido unos presentar su fibrilacin auricular.
minutos ms tarde
165
 ARRITMIAS
VENTRICULARES

166
Una extrasstole ventricular, tambin llamada latido
prematuro ventricular, tiene las siguientes caractersticas:
1. El complejo QRS es ancho y tiene lugar precozmente.
2. No hay onda P antes de este complejo ancho, y la pausa
que deja es compensadora completa.
Taquicardia ventricular
1. Se detecta en el electrocardiograma como una sucesin
de complejos QRS a una frecuencia regular y rpida
(normalmente por encima de 100 por minuto).
2. Los complejos QRS son anchos y de aspecto inusual.
3. El estudio cuidadoso del trazado puede revelar la
presencia de ondas P a una frecuencia ms lenta,
apareciendo como pequeas deflexiones sobrepuestas
aparentemente al azar en los complejos QRS.
4. La presencia de complejos QRS anchos, por s sola, no
es criterio suficiente para el diagnstico de taquicardia
ventricular.
167
Taquicardia supraventricular
Se complica frecuentemente con un bloqueo de rama
funcional intraventricular que da lugar a complejos QRS
anchos que semejan la taquicardia ventricular.
El registro del electrograma del haz de Hiz puede
ayudar a diferenciar entre taquicardia supraventricular y
ventricular.
Fibrilacin ventricular
Da lugar a deflexiones rpidas, irregulares y de
morfologa inusual en el electrocardiograma.
Caractersticas del Sndrome de Wolff-Parkinson-
White:
1. Un intervalo PR corto.
2. Una deflexin inicial empastada en el complejo
QRS, conocida como onda delta.
3. Una tendencia a las crisis de taquicardia168
supraventricular.
 ARRITMIAS
VENTRICULARES

169
El tercero y sexto QRS son amplios, Este trazado muestra dos
anchos y prematuros, apareciendo extrasstoles ventriculares.
precozmente en relacin a lo que Son de aspecto idntico y, por tanto,
sera de esperar para el siguiente nacen en el mismo foco ventricular.
latido sinusal.
La pausa que sigue al latido
prematuro es larga y completamente
compensadora.
170
Este electrocardiograma muestra
extrasstoles ventriculares acopladas.
En la derivacin DI el primer latido es
claramente sinusal en su origen, ya que se
observa una onda P normal seguida de un
complejo QRS asimismo normal.
El siguiente QRS es ancho y de morfologa
anormal.
Este complejo, que no va precedido de
onda P, es una extrasstole ventricular.
El siguiente latido es sinusal, y el que
sigue a ste es de nuevo, otra
extrasstole ventricular.
En DII se mantiene la secuencia de un
latido normal y uno extrasistlico.
171
El segundo, sexto y octavo QRS son Se trata de extrasstoles ventriculares
anchos y extraos. que, dada su diferente morfologa,
Cada uno de ellos ocurre hay que suponer que proceden de
precozmente y existe una pausa ms de un foco ventricular.
compensadora tras ellos.

172
El segundo QRS es una extrasstole
ventricular muy cercana a la onda T del
latido sinusal precedente.
El cuarto complejo es una extrasstole,
que inicia una salva de taquicardia
ventricular.
Ntese que la morfologa de los QRS
durante la taquicardia es prcticamente
idntica a la que muestran las
extrasstoles ventriculares.
El latido estrecho de aspecto normal
que se observa durante la arritmia es
un latido de captura, un latido sinusal
que ha alcanzado los ventrculos
cuando el ventrculo estaba en una
fase no refractaria.
173
El primer latido sinusal se sigue de se trata de una salva de taquicardia
una extrasstole ventricular. ventricular.
El siguiente latido es de nuevo sinusal La derivacin V1 muestra la misma
y, a partir de ah, aparece una situacin: un latido sinusal normal
taquicardia rpida. Los QRS son de la seguido de una taquicardia
misma morfologa que la extrasstole; ventricular.

174
Una corta salva de taquicardia ventricular.
Tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivas
constituyen ya una crisis de taquicardia ventricular.

175
En (a) la frecuencia ventricular es rpida,
de alrededor de 150 latidos por minuto.
Los complejos QRS son anchos y de
morfologa anormal, recordando la
taquicardia ventricular.
Un electrocardiograma registrado al da
Siguiente (b) revela que este paciente
presenta un bloqueo de rama ya en ritmo
sinusal.
El diagnstico de la tira superior es, pues,
de taquicardia supraventricular, siendo los
QRS anchos debido a propio bloqueo de
rama que presenta basalmente. 176
El intervalo PR es corto, de 0,06 delta (se ve sobre todo en DII, V5
segundos aproximadamente (se ve y V6).
mejor en DII). Se trata de un paciente con
Los complejos QRS son sndrome de Wolff-Parkinson-
anormalmente anchos y al principio White y sin cardiopata.
muestran un ascenso empastado, 177
Registro obtenido al da siguiente de un infarto de miocardio.
Tras los primeros tres latidos sinusales aparece un foco
idioventricular que toma el mando del corazn a una frecuencia que
oscila alrededor de los 65 latidos por minuto.
Es un ejemplo de taquicardia idioventricular, que usualmente no
requiere tratamiento antirrtmico.

178
EL EKG EN OTRAS
ENFERMEDADES

179
Mixedema
Se asocia a las siguientes anomalas, todas ellas
reversibles cuando el mixedema se trata
adecuadamente:
1. Bradicardia sinusal.
2. Ondas T aplanadas.
3. Complejos QRS de bajo voltaje.

Tirotoxicosis
Puede mostrar fibrilacin auricular o taquicardia
sinusal, aunque el electrocardiograma es de poca
ayuda en esta situacin.

180
Hiperpotasemia
1. Ondas T altas y picudas.
2. Ritmo nodal con complejos QRS
ensanchados, cuando aumenta an ms la
cifra de potasio.
3. Fibrilacin o parada ventricular.
Hipopotasemia
1. Ondas T aplanadas.
2. Depresin del segmento ST.
3. Ondas U prominentes.
Hipercalcemia
Muestra caractersticamente un intervalo QT corto.
Hipocalcemia
Puede ser diagnosticada
electrocardiogrficamente en ocasiones al mostrar
el trazado un intervalo QT muy prolongado.
181
Trastornos psicolgicos y hemorragia intracerebral
Pueden mostrar anomalas acusadas del segmento ST y la
onda T en ausencia de una cardiopata orgnica.
Hipotermia
Produce bradicardia sinusal con un intervalo QT prolongado
y una onda sobreaadida al complejo QRS.
Distrofias musculares
En muchos de estos casos son frecuentes las alteraciones
electrocardiogrficas, aunque son inespecficas.
Bajo voltaje del complejo QRS
1. Se presenta cuando la onda ms alta en todas las
derivaciones de los miembros no alcanza los 5 mm.
2. Puede ser un hallazgo ocasional en un corazn
normal.
3. Aparece en el mixedema, derrame pericrdico,
pericarditis constrictiva y cardiopata isqumica severa.
Alternancia elctrica
1. Una de cada dos ondas R es de baja amplitud.
2. En ausencia de una taquicardia paroxstica, la 182
alternancia elctrica es indicativa de cardiopata.
 EL EKG EN OTRAS
ENFERMEDADES

183
Este electrocardiograma muestra un
ritmo sinusal con un intervalo PR normal
y un complejo QRS y segmento ST
asimismo normales.
Las ondas T son altas y picudas,
sugiriendo hiperpotasemia.
El potasio srico de este paciente que
padeca una nefropata, era de 7,5
mEq/l (mmol/l).
184
No se observan onda P. Se trata de un
ritmo idioventricular. Los complejos QRS
son anchos, de 0,18 segundos de
duracin, y las ondas T son altas y picudas,
todo lo cual sugiere una hiperpotasemia
importante.
El potasio era de 9 mEq/l (mmol/l). En este
caso es privativo aplicar medidas que
desciendan la cifra de potasio porque el
paciente se encuentra en peligro de sufrir
un paro cardiaco o una fibrilacin
ventricular.
185
No se ven complejos QRS normales. Se trata de una fibrilacin
Slo hay ondas de diferentes ventricular, cuando el
morfologas y tamaos distribuidas electrocardiograma tiene este
arbitrariamente. aspecto la circulacin est detenida.

186
Ritmo sinusal con onda P normal y Este intervalo QT corto sugiere
complejo QRS tambin normal. hipercalcemia.
El segmento ST es corto y, Este paciente era portador de un
concretamente, el intervalo QT es adenoma paratiroideo con cifras de calcio
anormalmente corto. srico muy elevadas.

187
Aqu el ritmo de base es una fibrilacin
auricular.
El segundo complejo QRS es una
extrasstole ventricular. La onda que
precede al cuarto QRS, que en principio
podra parecer una onda P, es de hecho
una onda U especialmente prominente.
Esto se comprueba observando las
onda U realmente prominentes que
siguen a los dos ltimos latidos.
Este electrocardiograma puede
sugerir hipopotasemia por la onda U
prominente y por la presencia de una
extrasistolia ventricular.
El potasio srico era bajo, de 2,8
mEq/l (mmol/l), y el paciente estaba
afecto de una valvulopata reumtica
mitral, que era la causa de la
fibrilacin auricular.
188
Este trazado se registr en un paciente
que se hallaba en insuficiencia ventricular
izquierda severa.
Los complejos QRS son alternativamente
de pequea y mayor amplitud.
Se trata de una alternancia elctrica, un
hallazgo poco frecuente. Es ms comn
su asociacin a un derrame pericrdico,
aunque ocasionalmente se ve tambin en
el fallo ventricular izquierdo. Este paciente
no presentaba derrame pericrdico.
189
190