Вы находитесь на странице: 1из 13

26

EPOC. Tratamiento de las


exacerbaciones
F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez,
A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

1. INTRODUCCIN las consultas en los servicios de urgencias. Un 4%


La enfermedad pulmonar obstructiva crnica de los europeos consultan cada ao por exacerba-
(EPOC) es un proceso patolgico que se puede ciones respiratorias; de estas consultas, un 20% son
prevenir y tratar, y se caracteriza por una limitacin pacientes con EPOC3. La mortalidad por exacerba-
del flujo areo que no es completamente reversi- ciones de la EPOC que requieren ingreso hospita-
ble. La limitacin al flujo areo es, por lo general, lario se encuentra en torno a un 14%, y llega hasta
progresiva, y se asocia con una respuesta infla- un 30% si se precisa ventilacin mecnica; adems,
matoria pulmonar anormal a partculas o a gases el propio ingreso por exacerbacin condiciona una
nocivos, principalmente causada por el tabaquis- mortalidad del 40% al ao del ingreso, siendo, por
mo. Aunque la EPOC afecta fundamentalmente a tanto un anuncio de que el pronstico empeora.
los pulmones, tambin produce consecuencias sis- Desde su primer ingreso por exacerbacin, la super-
tmicas importantes1. La prevalencia, morbilidad vivencia media de un paciente se ha estimado en
y mortalidad varan dependiendo de cada pas. 5,7 aos, siendo la propia EPOC y el cncer de pul-
En Espaa, segn el estudio IBERPOC, la preva- mn las principales causas de muerte.
lencia de la EPOC es del 9,1%, en la poblacin con El mayor coste ocasionado por la EPOC es la
edad comprendida entre 40 y 69 aos2. hospitalizacin, estimndose en un 41% del total
El curso progresivo y crnico de la EPOC se ve pero hay que tener en cuenta que este porcenta-
a menudo agravado por periodos de aumento de je se incrementa a medida que aumenta la grave-
los sntomas, particularmente de la tos, la disnea y dad de la enfermedad4.
la cantidad y purulencia del esputo; las agudiza-
ciones son un acontecimiento frecuente en la his- 2. DEFINICIN
toria natural de la enfermedad, siendo el motivo La definicin de exacerbacin de EPOC no est
ms frecuente de visitas mdicas, ingresos hospi- bien establecida y no existen criterios universalmente
talarios y de muertes. aceptados, aunque generalmente suele describirse
La exacerbacin agudizacin de la EPOC supo- como el empeoramiento agudo de los sntomas res-
ne una importante causa de mortalidad y morbili- piratorios en un paciente con EPOC. La combina-
dad, y produce importantes incrementos en los cos- cin de sntomas descrita por Anthonisen y cols. en
tes sanitarios de una comunidad. Aunque se ve some- 1987 (incremento de la disnea, aumento de la pro-
tida a variaciones estacionales, representa un 2% de duccin y purulencia del esputo) ha sido habitual-

291
292 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

mente aceptada para la definicin de exacerbacin teres telescopados) en pacientes EPOC en fase
pero realmente slo representa una parte del glo- estable. La diferencia era cuantitativa, ya que el
bal, la exacerbacin de causa infecciosa. nmero de colonias bacterianas era menor que
Por ello nos parece ms adecuada la definicin el que crece durante una exacerbacin, de lo que
propuesta por Rodrguez Roisn: Empeoramiento se podra deducir que la exacerbacin supone un
mantenido de la situacin de un paciente con EPOC, aumento en el nmero de los mismos patgenos
desde un estado basal, por encima de las fluctua- que ya colonizan previamente al paciente. Esto se
ciones diarias, que es agudo en su comienzo y que podra explicar porque el equilibrio entre factores
necesita modificar su tratamiento habitual5. protectores del husped y la virulencia de la bac-
Es importante destacar que la tendencia a sufrir teria se rompe por diversos motivos. Se ha com-
agudizaciones repetidas es caracterstica de la EPOC. probado que los pacientes que presentan coloni-
Los pacientes que sufren un nmero elevado de agu- zacin crnica por estos microorganismos, tienen
dizaciones en un periodo de tiempo siguen con esa obstruccin crnica al flujo areo ms severa, lo
tendencia en el futuro, de manera que el nmero que significa que la colonizacin bronquial puede
de agudizaciones es uno de los mejores predictores ser marcador de severidad.
del riesgo de sufrir agudizaciones en el futuro. Se ha observado que el grado de deterioro fun-
cional de los pacientes con EPOC puede indicar
3. ETIOLOGA la presencia de diferentes microorganismos poten-
La infeccin supone la causa ms frecuente de cialmente patgenos en las muestras de esputo,
las agudizaciones (entre el 50-70% de las agudi- en el curso de una agudizacin. En los casos de
zaciones podran ser atribuidas a infecciones res- EPOC leve-moderada (FEV1>50%) el cultivo de
piratorias). La explicacin de que en muchas de las esputo es poco efectivo y en muchos casos no se
mismas no podamos determinar su etiologa puede aslan microorganismos potencialmente patgenos,
deberse a la existencia de infecciones bronquia- mientras que los pacientes que presentan un dete-
les no detectadas con las tcnicas diagnsticas habi- rioro funcional grave (FEV1<50%) presentan un
tuales. En este sentido, el dato clnico que mejor riesgo seis veces superior de sufrir una agudizacin
indica que la exacerbacin esta producida por una causada por Haemophilus influenzae o Pseudo-
infeccin bacteriana es la coloracin amarillo-ver- mona aeruginosa, siendo el rendimiento del culti-
dosa del esputo. vo mucho mayor en este tipo de pacientes.
En cuanto a los patgenos bacterianos se ha Las infecciones virales, particularmente los Rhi-
observado que estn presentes entre el 25-80% novirus, Influenzae, Parainfluenzae, Coronavirus,
de las exacerbaciones; pueden tener un papel pri- Adenovirus y Virus respiratorio sincitial provocan el
mario en el desarrollo de sta o ser una sobrein- 30% de los episodios de agudizacin. Estas infec-
feccin de un proceso viral inicial. El Haemophi- ciones por virus ocurren igual en pacientes EPOC
lus influenzae es la bacteria aislada con mayor fre- leve o en sujetos sanos. Es decir que los pacientes
cuencia en todas las series (2/3 de las exacerba- con patologa de base respiratoria no parecen tener
ciones en general), seguido del Streptococcus pneu- mayor susceptibilidad a estos agentes infeccio-
moniae, Moraxella catarrhalis y Pseudomona aeru- sos, aunque sus consecuencias son peores en los
ginosa. Se ha demostrado que un 30% de las enfermos con EPOC grave. Las manifestaciones cl-
muestras en las que se asla H. influenza perte- nicas no permiten identificar la causa de la agudi-
necan a pacientes fumadores activos, lo que impli- zacin, debido a que sea de origen viral o bacte-
ca que los fumadores, por presentar una menor riano, se asocian con los mismos sntomas clnicos
movilidad de los cilios, pueden presentar infeccio- y similar respuesta inflamatoria.
nes respiratorias con mayor frecuencia. Estos mis- En el 25% de los episodios de exacerbacin
mos grmenes se han obtenido en cultivo de espu- no se demuestra una etiologa infecciosa. En estos
to y en diversas muestras de ms fiabilidad (cat- casos, generalmente no suele determinarse la causa,
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 293

pero probablemente jueguen un importante papel 5. DIAGNSTICO


factores tales como la contaminacin atmosfrica, El diagnstico de la exacerbacin de la EPOC
o la exposicin a polvos, vapores o humos6. En este es eminentemente clnico. Las pruebas diagns-
sentido, es interesante destacar que se ha com- ticas que a continuacin se enumeran van enca-
probado una importante asociacin entre el aumen- minadas a establecer la severidad de la exacer-
to de la polucin ambiental y los ingresos hospi- bacin o a descartar procesos que pueden simu-
talarios por exacerbacin. lar la exacerbacin y que requieren un tratamien-
Existen otras variables que pueden agravar o to especfico.
facilitar que se produzca una exacerbacin: un dfi-
cit nutricional o el abandono de la medicacin como 5.1 Gasometra arterial
broncodilatadores o diurticos en pacientes con cor La insuficiencia respiratoria (IR) se define
pulmonale crnico podran empeorar la situacin como la presencia de niveles de PaO2 menor de
clnica. La toma de benzodiacepinas, la formacin 55 mmHg y/o PaCO2 mayor de 50 mmHg. El pH
de tapones mucosos, la broncoaspiracin y la fati- es muy til para valorar el grado de hipoventila-
ga muscular respiratoria agravaran tambin el cua- cin aguda insertada sobre la hipoventilacion cr-
dro. La incorrecta utilizacin de la oxigenoterapia nica. En la acidosis respiratoria aguda sin com-
en pacientes en fase de insuficiencia respiratoria pensacin renal, el pH cae 0,08 por cada 10
crnica puede agravar una exacerbacin, sobre todo mmHg de subida de la PCO2. En la acidosis res-
si se aade hipercapnia, pues en estos casos des- piratoria crnica con compensacin renal normal,
aparece el nico estmulo para la respiracin al que- el pH cae 0,03 por cada 10 mmHg de subida de
dar anulada la hipoxemia. la PaCO2.
Hay un grupo de pacientes con EPOC que tie-
4. MANIFESTACIONES CLNICAS Y nen valores gasomtricos alterados de forma basal;
EXPLORACIN en estos casos hablamos de IR cuando se observa
Los sntomas ms comnmente referidos por un cada de la PaO2 igual o mayor a 10-15 mmHg
los pacientes con EPOC exacerbada son: incremento de su valor basal, y/o cualquier valor de hipercap-
de la disnea, aumento del volumen o purulencia nia asociado a un pH< 7,30.
del esputo, aumento de la tos, sntomas referidos No est indicada la realizacin de gasometra
a vas areas superiores (odinofagia), opresin tor- de entrada en todos los pacientes con exacerba-
cica o escasa tolerancia al ejercicio7. Adems, se cin; en los casos leves se puede controlar el nivel
puede aadir la presencia de fiebre, taquicardia, de oxigenacin determinando la saturacin de O2
taquipnea, cianosis y sntomas derivados de la even- con pulsioximetra. Slo realizaremos determina-
tual presencia de insuficiencia respiratoria5. En oca- cin de gases en sangre arterial en aquellos casos
siones aparece sintomatologa cardiovascular (taqui- de exacerbacin moderada o grave, o en pacien-
cardia, hipo hipertensin, arritmias y signos de tes leves con saturaciones de O2 bajas.
insuficiencia cardiaca derecha) sntomas neuro-
lgicos (cefalea, irritabilidad, depresin, cambios en 5.2 RX de trax, ECG y otras tcnicas de
el ritmo de sueo, obnubilacin y encefalopata). imagen
En la exploracin fsica los datos a resaltar son: Los estudios radiolgicos convencionales tie-
uso de la musculatura accesoria de la respiracin, nen valor para identificar o descartar diagnsticos
movimientos paradjicos de la caja torcica, apa- alternativos de enfermedades que pueden cursar
ricin o empeoramiento de cianosis, edema peri- con sntomas similares a los de la exacerbacin de
frico, alteraciones auscultatorias (sibilancias, ron- la EPOC (ver apartado de diagnstico diferencial).
cus, crepitantes), signos de insuficiencia cardiaca El ECG es til para demostrar la presencia de hiper-
derecha o en casos graves inestabilidad hemodi- trofia de ventrculo derecho, arritmias o cardiopata
nmica y disminucin del estado de alerta. isqumica.
294 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

5.3 Analtica severidad de la exacerbacin, 2) la presencia o


La hematimetra puede ser normal, o demos- no de comorbilidad asociada, 3) el nmero de exa-
trar la presencia de poliglobulia; la serie blanca suele cerbaciones previas en el ao anterior, 4) la exis-
ser normal, incluso en casos de etiologa infeccio- tencia de una alteracin funcional importante (PEF
sa de la exacerbacin. < 100 ml/min FEV1 < 1000 ml salvo que ya exis-
tiera obstruccin severa al flujo areo).
5.4 Estudios microbiolgicos En la tabla I se expresan los datos clnicos y
No est indicado realizar estudios microbiol- exploratorios ms relevantes para clasificar la seve-
gicos para identificar el agente etiolgico especfi- ridad de la exacerbacin as como los procedi-
co en todos los pacientes con exacerbacin de mientos diagnsticos recomendados en cada caso.
EPOC, tan slo en las siguientes circunstancias:
- Pacientes que requieren ingreso hospitalario, Diagnstico Diferencial
con alto riesgo de infeccin por Pseudomonas La comorbilidad puede ser un factor de con-
o grmenes resistentes a antibiticos: trata- fusin, ya que puede causar sntomas respiratorios
miento antibitico previo, tratamiento con cor- indistinguibles de una exacerbacin: neumona
ticoesteroides, enfermedad de curso prolon- (supone un 5% de las mismas), insuficiencia car-
gado, ms de cuatro exacerbaciones al ao y diaca (presente en el 25% de los casos, siendo
obstruccin severa al flujo areo (FEV1<40%). la segunda causa en frecuencia), TEP y arritmias.
- Pacientes que requieren ingreso en UCI. Otras posibles patologas que pueden confundirse
- Pacientes con mala respuesta al tratamiento con la exacerbacin de la EPOC seran: cncer de
emprico a las 72 horas de iniciar el mismo3. pulmn, obstruccin de la va area superior, derra-
Las muestras ms rentables para el estudio me pleural o broncoaspiracin. Si a todas ellas aa-
microbiolgico son el esputo y el broncoaspirado dimos el neumotrax, comprenderemos la impor-
(este ltimo en pacientes intubados y ventilados tancia de realizar una radiografa de trax en todos
mecnicamente). La tcnica broncoscpica con los pacientes con EPOC reagudizado.
catter telescopado protegido solamente se reali-
zara en enfermos con va area artificial, pero en 6. TRATAMIENTO
estos casos no parece tener mayor rentabilidad que El tratamiento de la exacerbacin de la EPOC
el broncoaspirado. requiere una evaluacin rpida del paciente, ya que
se debe, por una parte abordar la causa siempre
5.5 Otros que sea posible, y por otra, mejorar la obstruccin
Si se sospecha tromboembolismo pulmonar bronquial incrementada.
(TEP) la tcnica de imagen de eleccin debe de Al abordar el tratamiento de una exacerbacin
ser la TAC-helicoidal ya que la gammagrafa puede hay que decidir si el tratamiento pude ser extra-
aportar resultados equvocos o no concluyentes. hospitalario o si el paciente necesita ingreso (Tabla
Las pruebas funcionales respiratorias no son II).
de ayuda en el manejo de la EPOC exacerbada, - El objetivo del manejo de una exacerbacin
excepto que existan dudas en el diagnstico y no aguda a nivel extrahospitalario es tratar la infec-
se disponga de espirometra previa. cin si est presente, movilizar las secreciones
bronquiales excesivas, mejorar el grado de obs-
5.6 Valoracin de la severidad truccin, la fuerza muscular respiratoria y faci-
La severidad de la exacerbacin va a marcar su litar la tos, evitar los efectos adversos del tra-
tratamiento. Los datos de severidad de una exa- tamiento y educar a los pacientes y sus fami-
cerbacin de EPOC se relacionan con varios fac- liares sobre los signos de deterioro y las medi-
tores: 1) la severidad de la enfermedad en esta- das que se pueden tomar (Tabla III). Es muy
do basal (la gravedad de la EPOC condiciona la importante monitorizar al paciente con una exa-
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 295

Tabla I. Historia clnica, exploracin fsica y procedimientos diagnsticos segn severidad de la exacerbacin.

Leve Moderada Grave


Historia clnica
Comorbilidad * + +++ +++
Exacerbaciones frecuentes + +++ +++
Severidad de la EPOC Media/Moderada Moderada/Severa Severa
Exploracin fsica
Hemodinmica Estable Estable Estable /Inestable
Uso de msculos accesorios
de la respiracin, taquipneaNo ++ +++
Sntomas persistentes tras tratamiento No ++ +++
Procedimientos diagnsticos
Saturacin de O2 Si Si Si
Gases arteriales No Si Si
Radiografa de trax No Si Si
Test sricos No Si Si
Concentracin srica de drogas Si aplicable Si aplicable Si aplicable
Cultivo y Gram de esputo No Si Si
ECG No Si Si

+: raro; ++: frecuente; +++: muy frecuente. *: comorbilidad: insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, diabetes
mellitus, insuficiencia renal/heptica. Test sricos incluyen: hematimetra, iones, funcin renal y heptica. : concentracin srica
de frmacos: teofilinas, carbamacepinas, digoxina, warfarina. : considerar si el paciente ha tomado recientemente antibiticos1.

Tabla II. Criterios de hospitalizacin en las agudizaciones de la EPOC.

Mala respuesta a tratamiento ambulatorio previo.


EPOC grave con OCD.
Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio.
Dificultades sociales que impiden el tratamiento en el domicilio.
Alteracin del estado de conciencia.
Aparicin o emperoamiento de cianosis.
Sntomas de instauracin brusca.
Sntomas prolongados que van empeorando.
Comorbilidad grave o mal estado general del paciente.
Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale.
Alteraciones radiolgicas agudas.
pH <7,35
Temperatura >38,5C.
Frecuencia respiratoria >25 rpm.
Frecuencia cardiaca >110 lpm.
Insuficiencia respiratoria aguda/crnica agudizada.
Diagnstico incierto.
Necesidad de procedimientos diagnsticos o quirrgicos que requieren analgsicos o sedantes que pueden
empeorar la funcin pulmonar.

OCD: oxigenoterapia crnica domiciliaria; lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto
296 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

Tabla III. Objetivos del tratamiento de las senten mejora en las primeras 12 horas tras
exacerbaciones de la EPOC. instaurar el tratamiento, con persistencia del
deterioro gasomtrico y clnico. Puesto que la
A. Nivel ambulatorio
mortalidad de la exacerbacin de la EPOC que
Educacin del paciente:
requiere ingreso no es despreciable (10%),
Comprobar la tcnica inhalatoria.
siempre se deben utilizar todas las opciones
Considerar el uso de cmaras espaciadoras.
teraputicas. El ingreso, en estas circunstancias,
Broncodilatadores:
persigue varios objetivos: a) la estabilizacin
Agonistas 2 de accin corta y/o bromuro de
ipratropio.
respiratoria y hemodinmica del paciente, b)
Considerar aadir 2 de accin prolongada si el la mejora, o si es posible, normalizacin hasta
paciente no lo usaba. llegar al estado basal del paciente, c) diagns-
Corticoides sistmicos: tico de las causas de la exacerbacin, d) eva-
Prednisolona de 30-40 mg/da por va oral luacin de la gravedad de la misma y la iden-
durante 10-14 das. tificacin de cualquier posible comorbilidad pre-
Considerar corticoide inhalado. sente, e) educacin del paciente en el correc-
Antibiticos (si indicados): to uso de la medicacin y los equipos tera-
Amoxicilina con clavulnico. puticos (nebulizadores, inhaladores, oxigeno-
Nuevos macrlidos. terapia), as como la promocin de un estilo
Fluoroquinonas. de vida saludable antes del alta, insistiendo en
B. Nivel hospitalario
el abandono del tabaco si es fumador y f) eva-
Broncodilatadores: luacin de la necesidad de tratamiento adicio-
Agonistas 2 de accin corta y/o bromuro de nal en domicilio, como rehabilitacin respira-
ipratropio. toria y oxigenoterapia domiciliaria8 (Tabla III).
Oxgeno suplementario si insuficiencia Dentro del tratamiento integrado de la exacer-
respiratoria. bacin, diferenciaremos por una parte medidas far-
Corticoides: macolgicas, y por otra, medidas no farmacolgicas.
Si el paciente tolera, va oral, prednisona de 30-
40 mg/da durante 10-14 das. 6.1 Tratamiento farmacolgico
Si no tolera por va oral, dosis equivalentes iv.
Considerar corticoides por va inhalatoria. 6.1.a. Broncodilatadores
Antibiticos: La primera medida a instaurar en una exacer-
Fluoroquinonas. bacin de la EPOC es el incremento en la dosis o
Nuevos macrlidos. frecuencia de la broncodilatacin previa (Eviden-
Amoxicilina con clavulnico. cia A), bien agonistas -2 de corta duracin (sal-
Si se sospecha Pseudomona spp., se debe butamol o terbutalina) anticolinrgicos (bromuro
considerar terapia combinada. de ipratropio). Se recomienda comenzar con -
2 de corta duracin y si la respuesta con altas dosis
(Modificado de 1 y 3)
no es satisfactoria se aade el anticolinrgico (Evi-
dencia B). No existen evidencias firmes que indi-
quen que combinar ambos frmacos sea mejor
cerbacin a las 24-48 horas de iniciado el tra- que incrementar las dosis de cualquiera de ellos
tamiento y reevaluar los efectos del mismo. Si individualmente. Los agonistas -2 y los anticoli-
la evolucin no es favorable el paciente debe nrgicos se pueden administrar cada 4-6 horas,
ingresar. siendo la va inhalatoria la ms eficaz y la que
- El tratamiento hospitalario de la EPOC exacer- menos efectos secundarios produce. En pacien-
bada est indicado en pacientes que no pre- tes que se encuentren hospitalizados podemos
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 297

utilizar los broncodiltadores en nebulizacin aun- no existen evidencias para su recomendar su uso
que los dispositivos de inhalacin con cmara de forma sistemtica.
espaciadora son igualmente efectivos, si la situa-
cin clnica del paciente lo permite (Evidencia A). 6.1.c. Antibiticos
La dosis recomendada de agonistas -2 es de 0,5 Actualmente sigue la controversia en relacin
a 1 mg de salbutamol, de 1 a 5 mg de terbutali- con el uso de antibiticos en el tratamiento de la
na y de 0,25 a 0,5 mg de bromuro de ipratro- exacerbacin de la EPOC. Las infecciones del rbol
pio, todos cada 4-6 horas. En casos especiales traqueobronquial, tanto virales como bacterianas,
(como pacientes comatosos), en el hospital y con son una causa importante de las mismas, pero
monitorizacin del paciente, podemos pautar sal- no las nicas. Existen trabajos que demuestran que
butamol intravenoso, a dosis de 1-10 g/minuto en Espaa se prescribe tratamiento antibitico emp-
(disolucin 2,5-250 mg/ml a un ritmo de goteo rico en casi todas las exacerbaciones respiratorias
de 6-60 ml/hora). Si se utiliza nebulizador y el (ms del 90%), aunque solamente se realiza estu-
paciente presenta hipercapnia o acidosis, debe- dio microbiolgico de esputo en una cuarta parte3.
mos utilizar para la administracin aire comprimi- Se recomienda tratamiento antibitico en los
do; si en este caso el enfermo precisa oxigeno- siguientes casos: aumento de la disnea habitual,
terapia, esta se administrar de forma simultnea fiebre, aumento del volumen y de la purulencia del
por cnula nasal7. esputo (Evidencia B). Tambin estn indicados en
En caso de pacientes que no se controlan con reagudizaciones que cursan con insuficiencia res-
los dos frmacos anteriores a dosis altas se puede piratoria aguda o crnica reagudizada (Evidencia
aadir metilxantinas en infusin continua (bolo de B)8.
aminofilina: 2,5-5 mg/kg administrado durante 30 En la eleccin del antibitico a pautar deben
minutos, seguido de perfusin de mantenimiento tenerse en cuenta una serie de factores:
de 0,5 mg/kg/h). Se recomienda una estrecha - gravedad de la EPOC en fase estable (valor del
monitorizacin de las concentraciones del frmaco FEV1 en situacin basal),
en suero para evitar efectos nocivos. La dosis ini- - edad del enfermo (edad de corte 65 aos),
cial se obvia cuando el paciente est utilizando pre- - existencia de comorbilidad (diabetes, insufi-
viamente teofilinas. ciencia renal crnica, insuficiencia cardiaca, cirro-
Actualmente no existen evidencias suficientes sis heptica),
para recomendar el uso de agonistas -2 de larga - posibilidad de etiologa por P. aeruginosa3.
duracin o de bromuro de tiotropio en el tratamiento En la tabla IV se expone la clasificacin de las
de la exacerbacin de la EPOC. exacerbaciones de la EPOC, los microorganismos
implicados y el tratamiento de eleccin en cada
6.1.b. Glucocorticoides caso.
Los glucocorticoides sistmicos son eficaces en En nuestro pas la existencia de cepas resis-
el tratamiento de la exacerbacin de la EPOC (Evi- tentes (hasta un 40% de H influenzae y un 90%
dencia A). Aceleran la recuperacin del FEV1, acor- de M catarralis a betalactmicos, y de un 40% y
tan el periodo de estancia hospitalaria y disminu- un 30% de neumococos a penicilinas y macrli-
yen el nmero de reingresos por EPOC. La dosis dos respectivamente) hace aconsejable la utiliza-
recomendada habitual es 0,5 mg/kg/da de pred- cin de amoxicilina con cido clavulnico o cefa-
nisolona (Evidencia D)8 durante las primeras 72 losporinas de tercera y cuarta generacin. En caso
horas, con disminucin progresiva posterior, hasta de EPOC grave la eleccin del antibitico debe tener
llegar a su retirada completa en quince das. En en cuenta la posibilidad de que se trate de una
pacientes con EPOC exacerbada sin acidosis se infeccin por grmenes gramnegativos. Otras opcio-
podran valorar los glucocorticoides nebulizados, nes a considerar seran los macrlidos y las qui-
con menor riesgo de efectos secundarios9, aunque nolonas10.
298 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

Tabla IV. Clasificacin de las exacerbaciones de la epoc y tratamiento antibitico recomendado.

Grupo Definicin Microorganismos Tratamiento oral Tratamiento iv


I EPOC leve H influenzae Amoxi + clavuln.
Menor de 65 aos S neumoniae Telitromicina
No comorbilidad M catarralis Levofloxacino
Moxifloxacino
Azitromicina
IIa EPOC moderado o graveI gual I + Levofloxacino Levofloxacino
No riesgo Ps. Ae. enterobacterias Moxifloxacino Cefalosporina 3-4
Telitromicina generacin
Amoxi + clavuln. Amoxi + clavuln.
IIb EPOC moderado o grave Igual IIa + Ps. Ciprofloxacino Betalactmico
Riesgo Ps. Ae. aeruginosa Levofloxacino parenteral con
actividad
antipseudomona

Ps. Ae.: Pseudomona aeruginosa


Amoxi + clavuln: amoxicilina con cido clavulnico3.

No debemos olvidar otras medidas teraputi- 6.2.b. Ventilacin mecnica


cas: prevencin de la enfermedad tromboembli- Se debe considerar cuando a pesar de haber
ca con heparinas de bajo peso molecular, diurti- instaurado un tratamiento farmacolgico ptimo
cos en caso de insuficiencia cardiaca, soporte nutri- y de administracin de oxigenoterapia existe aci-
cional y control del balance hdrico y electroltico. dosis moderada-severa (pH menor de 7.36) con
hipercapnia (PaCO2 mayor de 45-60 mmHg) y una
6.2 Tratamiento no farmacolgico frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones
por minuto. La ventilacin mecnica, invasiva o no
6.2.a. Oxigenoterapia invasiva no debe considerarse como terapia en s
El objetivo es mantener una adecuada oxige- misma, si no como una forma de soporte vital hasta
nacin mientras el resto del tratamiento controla que la causa subyacente de la exacerbacin revier-
los sntomas y, si es posible, la causa de la exa- ta con el tratamiento apropiado11-13.
cerbacin. Se recomienda utilizar una FiO2 sufi-
ciente para alcanzar una PaO2 por encima de 60 6.2.b.1) Ventilacin mecnica no invasiva
mm Hg una saturacin de O2 mayor del 90% (VMNI)
sin que disminuya el pH por debajo de 7,30 al La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) en
aumentar la PaCO2 (Evidencia A). Esto general- la exacerbacin de la EPOC debe ser usada como
mente se consigue con FiO2 de 24-26% (1-2 tratamiento de eleccin en caso de insuficiencia
l/minuto si usamos gafas nasales). En algunos respiratoria (IR) hipercpnica que no responde al
pacientes con EPOC grave ser suficiente con con- tratamiento mdico (Evidencia A). La VMNI es una
seguir una PaO2 de 55 mm Hg. Se debe iniciar con modalidad de soporte ventilatorio que se aplica sin
FiO2 bajas y se ir ajustando de acuerdo con la evo- necesidad de aislar la va area mediante intuba-
lucin. En general, es preferible utilizar mascarillas cin endotraqueal. Hoy en da est reconocida den-
tipo Venturi de forma inicial y cuando el paciente tro del esquema teraputico de la exacerbacin de
se encuentre estabilizado podremos administrar el la EPOC en casos seleccionados. Un amplio nme-
oxgeno con gafas nasales. ro de ensayos clnicos controlados randomizados y
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 299

varios metaanlisis avalan su uso, proporcionan- Tabla V. Indicaciones y contraindicaciones para la


do evidencias de aumento del pH, reduccin de la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC.
PaCO2, disminucin de la necesidad de intubacin
Indicaciones
orotraqueal (IOT), aumento de la supervivencia y
Insuficiencia respiratoria global aguda o crnica
acortamiento del tiempo de hospitalizacin14.
agudizada con acidosis respiratoria con pH entre
Indicaciones y contraindicaciones de la VMNI:
7,25 y 7,35.
Realmente no existen contraindicaciones abso-
Insuficiencia respiratoria severa no aceptada para
lutas, pero si debemos tener en cuenta nume-
ventilacin mecnica invasiva.
rosas consideraciones11-13. La decisin final
de iniciar la VMNI depender de cada caso en Contraindicaciones
concreto, de la disponibilidad de medios mate- Paro cardiaco o respiratorio.
riales y humanos y de la experiencia del per- Fracaso de rganos no respiratorios.
sonal que la aplica (Tabla V). Encefalopata grave ( escala de Glasgow>10).
Hemorragia digestiva alta grave.
En cuanto a la seleccin del modo ventilato-
Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardiaca
rio los ventiladores limitados por presin, de
inestable.
doble nivel, llamados BiPAP, presentan ven-
Ciruga, traumatismo o deformidad facial.
tajas frente a los limitados por volumen o ven-
Obstruccin de la va area superior.
tiladores volumtricos. La interfases ms uti-
Imposibilidad para cooperar / proteger la va
lizadas son las mascarillas nasales, que cubren
area.
slo la nariz, son cmodas y pequeas y no Alto riego de aspiracin, imposibilidad para
impiden la expectoracin y las mascarillas expulsar las secreciones.
naso-bucales que cubren a la vez la nariz y la Presencia de neumotrax.
boca evitando el principal inconveniente de
las mascarillas nasales que son las fugas ora-
les. El lugar de aplicacin de la VMNI puede
ser muy diverso: servicios de urgencias, plan-
ta de neumologa, unidades de cuidados inter- primera hora, segn el cual se modificarn los
medios y UCI, existiendo experiencias favora- parmetros ventilatorios o la actitud terapu-
bles en todos ellos. Se requiere dedicacin, tica. Las dos primeras horas deben ser de dedi-
medios fsicos y recursos humanos con sufi- cacin plena. En condiciones generales se
ciente experiencia en el tratamiento de estos puede comenzar con presiones espiratorias
pacientes, para afrontar las posibles compli- de 4 cm de H2O e inspiratorias de 14 cm de
caciones. H2O con mascarilla nasal o naso-bucal, segn
Algoritmo de tratamiento mediante VMNI de adaptacin y tolerancia del paciente, adminis-
la exacerbacin aguda de la EPOC: En la Figu- trando oxgeno suplementario para conseguir
ra I se presenta un algoritmo de aplicacin de saturaciones en torno al 88%. El tiempo de
la VMNI, cuya finalidad es slo orientativa, pues aplicacin de la VMNI no est claro y dpen-
cada paciente presentar sus peculiaridades, der de la tolerancia individual de cada pacien-
con distinto nivel de colaboracin, estado gene- te y de su evolucin clnica. Parece razona-
ral y gravedad, a igual que tambin depen- ble ventilar el mximo tiempo las primeras 24
der de los recursos disponibles, tanto fsi- horas con pequeos periodos de retirada de
cos como humanos. Es aconsejable poder la ventilacin para comer o descansar. A par-
monitorizar la saturacin del paciente al menos tir del primer da se disminuir progresivamente
hasta lograr la estabilidad clnica o normaliza- el tiempo de ventilacin diurna, hasta su reti-
cin gasomtrica (evidencia D) y es funda- rada total en 48-72 horas, dependiendo de la
mental al menos un control gasomtrico en la evolucin.
300 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

Presenta indicacin
Si No
de VMNI?

Contraindicacin de Tratamiento
VMNI? convencional
Si
NO
VMI

VMNI: Monitorizar la saturacin


Inicio de VMNI
Mascarilla nasal/oronasal
EPAP 4 cmH2O
IPAP 14 cmH2O
Fr (Fr paciente, menos 2)
Vigilancia estrecha
O2 suplementario

30-60 Deterioro gasomtrico

Gasometra arterial Reajustar parmetros


ventilatorios

Mejora gasomtrica
No
30-60 respuesta
Continuar la VMNI al
menos 6 horas o
hasta estabilidad Gasometra arterial
clnica ms la noche

O2: oxgeno; EPAP: presin espiratoria; IPAP: presin inspiratoria; VMI: ventilacin mecnica invasiva; VMNI: ventilacin mecnica
no invasiva; Fr: frecuencia respiratoria

Figura 1. Algoritmo de aplicacin de vmni en la exacerbacin de la EPOC.

6.2.b.2) La intubacin y ventilacin superior a 35 respiraciones por minuto; si apare-


mecnica invasiva cen otras complicaciones como alteraciones meta-
Deben considerarse siempre que falle la VMNI blicas, sepsis, neumona, embolismo pulmonar,
(empeoramiento de valores gasomtricos y/o pH barotrauma o derrame pleural masivo.
en las primeras 2 horas, o no mejoren en las pri-
meras 4 horas); si existe acidosis severa (pH menor 6.2.c. Fisioterapia respiratoria
de 7.25) hipercapnia (PaCO2 superior a 60 La fisioterapia se ha usado clsicamente en las
mmHg); ante hipoxemia de riesgo vital (PaO2 /FIO2 exacerbaciones de la EPOC para facilitar la elimi-
menor de 200 mmHg); presencia de taquipnea nacin de secreciones. Las intervenciones incluyen:
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 301

drenajes posturales, percusin torcica, vibracin, dizaciones entre un 15 y 26%, lo cual se traduce
tos dirigida, espiracin forzada y espiracin bajo pre- en ingreso hospitalario. Por otro lado el 63% de los
sin positiva. De todas ellas, es la ltima la que pacientes ingresados por exacerbacin reingresan
se podra recomendar en pacientes selecciona- en un ao16. Por este motivo es importante identi-
dos (acidosis moderada, con indicacin de VMNI ficar los factores de riesgo de fracaso de tratamiento
y con gran cantidad de secreciones) y siempre con ambulatorio para poder instaurar tratamientos ms
la finalidad de eliminar secreciones (Evidencia B)7 intensos y seguimientos ms estrictos de estos
pacientes. Por otra parte, algunos enfermos son
7. HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA ms proclives a presentar exacerbaciones, sin embar-
Los costes de la hospitalizacin de las exacer- go, no est claro cuales son los factores que deter-
baciones de la EPOC suponen un 70% de los cos- minan el desarrollo y severidad de la exacerbacin.
tes totales de la enfermedad. Adems, no est exen- La funcin pulmonar y la desnutricin, (ndice
ta de riesgos (sobreinfecciones nosocomiales) y de de masa corporal IMC- bajo) son factores pro-
cierta incomodidad para los pacientes y sus fami- nstico de mortalidad, ya que existe relacin entre
liares. En un intento de reducir estos problemas exis- la disminucin del FEV1 y la necesidad de ingresar
ten iniciativas de programas de hospitalizacin domi- en UCI por una exacerbacin, y entre menor IMC
ciliaria en pacientes seleccionados. Estos programas e incremento de mortalidad.
son seguros (la tasa de mortalidad de los pacientes Otras variables que se relacionan con mal pro-
ingresados en el hospital frente a los atendidos en nstico son la hipercapnia y la hipertensin pul-
el domicilio es similar) y sin diferencias en la tasa monar. La hipercapnia es un buen predictor de mor-
de reingresos a los 2 meses del alta. Sin embargo talidad ya que aquellos pacientes mayores de 65
los pacientes tratados en su domicilio reducen sig- aos que han sido dados de alta de una UCI y que
nificativamente la duracin del ingreso y el nme- retienen CO2 presentan una mortalidad del 70%
ro de visitas a las urgencias hospitalarias, mejoran- al ao del ingreso. Un factor predictivo de hospita-
do su calidad de vida frente a los pacientes ingre- lizacin ms fuerte que la hipercapnia es la hiper-
sados. Tambin los costes se reducen en torno a un tensin arterial pulmonar, que se considera un fac-
60% con la hospitalizacin domiciliaria. Podramos tor deletreo de la que est produciendo la hipo-
decir, por tanto, que la hospitalizacin domiciliaria xia alveolar sobre la circulacin pulmonar. En este
en casos seleccionados es segura y eficaz como sentido, la existencia de cor pulmonale es un fac-
alternativa frente a la hospitalizacin tradicional (Evi- tor predictivo de ingreso hospitalario por exacer-
dencia A)7. Una revisin Cochrane concluye que uno bacin en aquellos pacientes con EPOC modera-
de cada cuatro pacientes que acuden a los servicios da a grave.
de urgencias por exacerbacin de EPOC podra reci- Algunas variables que formaran parte del tra-
bir soporte domiciliario15. Para ello se debe contar tamiento de la EPOC estable y que podran tener
con un equipo multidisciplinar de profesionales con relacin con los ingresos hospitalarios por agudi-
experiencia en el tratamiento de la EPOC que inclu- zacin se expresan en la tabla VI17. Otras a tener en
ya mdicos, enfermeros, fisioterapeutas y terapeu- cuenta seran:
tas ocupacionales. Sin embargo an no existen evi- - El tabaquismo. Existen estudios que demues-
dencias suficientes para dictar indicaciones de hos- tran que la exposicin al humo del tabaco
pitalizacin domiciliaria y depende, en la mayora de aumenta el nmero de hospitalizaciones por
los casos, de las disponibilidades de realizarla en agudizacin en pacientes EPOC.
cada rea de salud. - En relacin con las exacerbaciones y el trata-
miento con corticoesteroides inhalados en fase
8. PRONSTICO estable existe cierta controversia ya que exis-
Numerosos estudios demuestran una tasa en ten estudios que demuestran que disminuyen
el fracaso del tratamiento ambulatorio de las agu- el nmero de ingresos hospitalarios por exa-
302 F.L. Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez, A.M. Prez Fernndez, G. Garca de Vinuesa Calvo

cerbacin y otros, al contrario, no demuestran Tabla VI. Factores de riesgo de las reagudizaciones.
este efecto, aunque si encuentran efectos bene-
Factores de riesgo de ingreso hospitalario
ficiosos sobre otros aspectos (enlentecimien-
Pacientes con edad avanzada (mayores 70 aos)
to de la prdida de la funcin pulmonar no sig-
Alto nmero de ingresos por agudizaciones
nificativo y mejora de los sntomas habituales).
previas.
- La educacin del paciente y la rehabilitacin
Comorbilidad asociada: diabetes mellitus
respiratoria en aquellos EPOC moderado-seve-
dependiente de insulina, insuficiencia cardiaca,
ro pueden tener un papel importante en la pre-
cardiopata isqumica.
vencin de las exacerbaciones. Se ha demos- Alteracin severa de la funcin pulmonar
trado que los pacientes que presentan peores (FEV1<35%).
puntuaciones en cuestionarios de calidad de
vida, como el St. George Respiratory Questio- Factores de riesgo de fracaso del tratamiento
nary), se asocian con mayor riesgo de exacer- ambulatorio
bacin y de hospitalizacin. Disnea moderada-grave en situacin basal.
Aumento en el nmero de agudizaciones previas
- La gripe es una importante causa de mortali-
(ms 3 por ao)
dad en estos pacientes. La vacuna antigripal
Aumento del nmero de consultas por sntomas
disminuye la mortalidad, el nmero de ingre-
respiratorios (ms 3 por ao).
sos y las consultas por agudizacin.
Alteracin severa de la funcin pulmonar
(FEV1<35%).
9. ALTA HOSPITALARIA
Oxigenoterapia domiciliaria.
No existen en la actualidad criterios objetivos Tratamiento antibitico inadecuado.
que nos indiquen el momento preciso del alta hos-
pitalaria en estos pacientes y actualmente slo dis- Modificado de 16.
ponemos de criterios dictados por grupos de exper-
tos9. Siempre se deberan intentar altas precoces
para reducir el riesgo de reingresos. Es interesante 3. F lvarez, E Bouza, JA Garca Rodrguez, J Mensa, E
Mons, JJ Picazo et al. Segundo documento de con-
valorar la situacin funcional respiratoria previa al alta
senso sobre el uso de antimicrobianos en la exacerba-
al menos con espirometra y gasometra arterial. cin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
El ingreso es un momento estratgico para Arch Bronconeumol 2003; 39:274-82.
hacer educacin sanitaria, explicando detallada- 4. JF Masa, V Sobradillo, C Villasante, CA Jimnez-Ruiz, L
mente el tratamiento, la tcnica de inhalacin y la Fernndez-Fau, JL Viejo et al. Costes de la EPOC en Espa-
oxigenoterapia (si est indicada), haciendo hinca- a. Estimaciones a partir de un estudio epidemiolgico
pi en el abandono del consumo de tabaco, indi- poblacional. Arch. Bronconeumol 2004; 40:72-9.
cacin de profilaxis, etc. Previamente al alta, se 5. R Rodrguez-Roisin. Toward a consensus definition for
COPD exacerbations. Chest 2000; 117:398S-401S.
deben adems planificar las revisiones y el segui-
6. Xu X, Wang L. Association of indoor and outdoor parti-
miento extrahospitalario7.
culate pollution level with chronic respiratory illness. Am.
Rev Respir Dis 1993; 148:1516-22.
BIBLIOGRAFA
7. NICE. Chronic Obstructive pulmonary disease. Thorax
1. BR Celli, W MacNee. Estndares para el diagnstico y
2004; 59 (Supp):1-232.
tratamiento de pacientes con EPOC: resumen del pos-
sition paper elaborado por el grupo de trabajo ATS/ERS. 8. M Carrera, BG Cosio, AGN Agust. Tratamiento hospita-
Eur Respir J 2004; 5:260-78. lario de los episodios de agudizacin de la EPOC. Una
revisin basada en la evidencia. Arch Bronconeumol
2. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, Jimnez-Ruiz CA, Villa-
2005; 41:220-29.
sante C, Masa JF et al. Geographic variations in preva-
lence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBER- 9. Pauwles RA, Buist AS, Carveley PM, Jenkins CR, Hurd
POC multicentre epidemiological study. Chest 2000; SS. Global strategy for diagnosis, management and pre-
118:981-89. vention of chronic obstructive pulmonary disease.
EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones 303

NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive lung Arrastio LF. Metaanlisis de la eficacia de la ventilacin
disease (GOLD).Workshop summary. Am J Resp Crit no invasiva en la exacerbacin aguda de la enfermedad
Care Med 2001: 163: 1256-76. pulmonar obstructiva crnica. Med Clin (Barc) 2003;
10. Barber J, Peces-Barba G, Agust A, Izquierdo J, Mons 120: 281-86.
E, Montemayor T et al. Gua clnica para el diagnstico 15. Ram SFS, Wedziche JA, Wright J, Greenstone M. Hos-
y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructi- pital en domicilio para las exacerbaciones agudas de
va crnica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316. la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En: La
11. International Consensus Conferences in Intensive Care Cochrane Library Plus en espaol. Oxford: Update sof-
Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in ware 26 agosto 2003.
acute respiratory failure. Am. J Respir Crit Care Med 2001; 16. Garca-Aymerich J, Monso E, Marrades RM, Escarrabill J,
163: 283-91. Felez MA, Sunier J et al. Risk factors for hospitalization
12. BTS Guideline. Non invasive ventilation in acute respi- for a chronic obstructive pulmonary disease exacerba-
ratory failure. British Thoracic Society Standards of Care tion. EFRAM Study. American J Respir Crit Care Med.
Committee. Thorax 2002; 57: 192-211. 2001; 164:1002-7.
13. Mehta S, Hill NS. Non invasive ventilation. State of the 17. M. Miratvilles. Tratamiento del paciente con EPOC agu-
Art. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77. dizada. En: P. de Lucas y JM Rodrguez Gonzlez-Moro
14. Fernndez Guerra J, Lpez-Campos Bodineau JL, Prez- editores. Tratamiento farmacolgico de la EPOC. Madrid:
Milla Lpez E, Pons Pellicer J, Rivera Irigon R, Moreno Ergon, 2004:69-98.