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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO MEDICO MEDIANTE

APLICACIN DE PASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRFC) pg. 1 de 2


SPA ESTILO Y FIGURA. NIT 52059333-1
Estimado paciente, usted tiene derecho a conocer el procedimiento, que le ser realizado y sus
posibles complicaciones
Lea atentamente y consulte con su mdico todas las dudas que se le planteen.
Por cuestin legal, deber firmar este documento, usted o su representante legal, para poder
aplicarle dicho procedimiento mdico.
Procedimiento:

Consiste en la aplicacin de PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (P.R.F.C.), en


forma local (intradrmica, subdrmica, tpica) o por infiltracin intra-articular.

Para su preparacin se realiza, previamente a la intervencin, una extraccin sangunea.

La sangre se centrifuga producindose la separacin de sus componentes (glbulos rojos,


glbulos blancos, plasma con plaquetas.

Esta fraccin de plasma con plaquetas, que es una parte de la sangre del paciente, es activada
con gluconato de calcio al 10%, y es aplicada en forma local o por infiltracin intra-articular, en el
lugar a tratar.

Aplicacin:

En su caso, va a ser intervenido de __________________________________ para


cuya aplicacin de P.R.F.C. se realizara una extraccin sangunea de
aproximadamente_____________ml de sangre entera.

El P.R.F.C. obtenido le ser aplicado en la zona correspondiente y en la cantidad utilizada en


intervenciones como la suya.

Efectos del P.R.F.C.: En los ltimos aos, investigaciones realizadas han demostrado que los
factores de crecimiento favorecen la regeneracin tisular. Las plaquetas poseen en su interior
factores de crecimiento, que al ser activadas, liberan esos factores de crecimiento en el tejido
donde es aplicado. Aunque no se puede descartar algn efecto adverso, experiencias previas han
demostrado que se trata de un mtodo seguro. El plasma que se aplica es propio del paciente, y
no existe posibilidad de reacciones inmunolgicas por su aplicacin. La obtencin y aplicacin de
P.R.F.C. se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de contaminacin
y la posibilidad de infeccin en la zona de aplicacin.

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APLICACIN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRFG) pg. 2 de 2

PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

El mdico Dr./Dra._________________________________________me ha explicado de forma


satisfactoria que es, como se realiza y para que sirve la aplicacin de PLASMA RICO EN
FACTORES DE CRECIMIENTO, se me ha informado, cual es el procedimiento ms adecuado
para mi situacin clnica, como tambin los posibles riesgos existentes, las posibles molestias o
complicaciones que pudieran producirse.

He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente, en virtud de los derechos que marca la ley, para que el
Dr./Dra._________________________________ y el personal ayudante que precise, me realicen
la aplicacin de Plasma Rico en Factores de Crecimiento, mediante la aplicacin local
(intradrmica, Tpica, subdrmica), o intra-articular, que el profesional mdico considere apropiado
para mi situacin clnica. Y para que as conste, firmo el presente documento despus de haberlo
ledo.

BOGOTA _________ de _____________ de 20___

FIRMA Y ACLARACIN DEL PACIENTE:_______________________________

TIPO DE DOCUMENTO: _____________________________________________

YO, Dr. /Dra. __________________________________________________ he informado a este


paciente, o a su representante legal, los efectos adversos, los riesgos, la forma de aplicacin local,
o infiltracin articular del Plasma Rico en Factores de Crecimiento.

FIRMA Y SELLO Dr. /Dra._________________________

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