DATA DASAR KESEHATAN A

KABUPATEN TEMANGGU
PUSKESMAS TRETEP
DESA :
BULAN........... TAHUN

Jumlah anak pra Sasaran Remaja

Jumlah Sasaran Bayi Jml anak Balita
Jumlah penduduk sekolah (60-71
(0-11 bulan) (12-59 Bulan) 10-14 Tahun
No Dusun bulan)

L P L P L P L P L P

1
2
3
4
5
6

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tretep

Samidi,SKM
NIP. 19660207 198802 1 002
R KESEHATAN ANAK
EN TEMANGGUNG
MAS TRETEP

Sasaran Remaja Jumlah Siswa Jumlah Sekolah

TK/RA/ Klpk Kelas 1 Kelas 1
15-18 Tahun Kelas 1 SD/MI
Bermain SMP/MTs SMA/MA/SMK TK/RA/ SMP / SMA/M
Klpk SD/MI
MTS A/SMK
L P L P L P L P L P Bermain

Pelaksana

..................................
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT PUSKESMAS TRETEP
DESA :
BULAN :

DATA DASAR CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA
Jum
Jumlah Remaja yg Jumlah Remaja yg Jumlah Remaja yg terkena Jumlah Remaja yg terkena Jumlah Remaja yg Jumlah Remaja yg
Jumlah Remaja yg anemia memak
jml terkena IMS terkena ISR HIV AIDS terkena Merokok memakai alkohol
NO DUSUN DATA SASARAN Remaja yg remaja yg
merok
hamil melahirka 15- 10- 15- 15-
10-14 15-18 10-14 15-18 n 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 18 14 15-18 10-14 18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14
THN THN THN THN TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH TH

LAKI-LAKI PEREMPUAN < 20 th < 20 th LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LA

JUMLAH

Mengetahui : Pelaksana
Kepala Puskesmas Tretep

...................
SAMIDI, SKM
NIP. 19660207 199802 1 002
EHATAN REMAJA TINGKAT PUSKESMAS TRETEP

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Jumlah Remaja yg
memakai NAPZA selain Jumlah Remaja yg dirujuk
merokok dan alkohol

15-18 10-14 15-18 10-14 15-18 10-14 15-18

TH TH TH TH TH TH TH

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN

Pelaksana

......................
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT PUSKESMAS TRETEP

DESA :
BULAN :
DATA DASAR JUMLAH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DATA DASAR JUMLAH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN K
DATA SASARAN BULAN LALU BULAN INI ABSOLUT % DATA SASARAN BULAN LALU BULAN INI ABSOLUT
NO DUSUN 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 15-18 15-18 15-18 15-18 15-18 15-18 15-18 15-18
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
L P L P L P L P L+P L P L+P L P L P L P L P
1

JUMLAH

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tretep Pelaksana

SAMIDI, SKM ......................

NIP. 19660207 199802 1 002
ESEHATAN REMAJA TINGKAT PUSKESMAS TRETEP

JUMLAH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

ABSOLUT %
15-18 15-18 15-18 15-18
tahun tahun tahun tahun
L+P L P L+P
 PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN KELOMPOK LANJUT USIA
Format 3
PUSKESMAS : PROPINSI :
KABUPATEN : TAHUN :
BULAN : DESA :
JMLH KELOMPOK LANJUT USIA YANG DIBINA / YANG ADA :
JMLH PRA LANJUT USIA / LANJUT USIA DIWILAYAH KERJA KABUPATEN :
Format 3

Jumlah Jumlah Umur Keg.Sehari-hari JUMLAH LANJUT USIA DG KELAINAN Lansia Dg Jumlah
No Pengobatan
DUSUN/RT/ Penyul
Kunjungan 45-59 60-69 >70 Gangg.Mental IMT Tek.Darah KencingGangguan Pnykt Kelainan Kasus Konseling Ket
Urut KELOMPOK
A B C Anemi
uhan
Baru Lama L P L P L P Emosional L K T R Manis Ginjal Lain Ya Tdk Diobati Dirujuk Baru Lama Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tretep Pelaksana
 .............................. ...................................
NIP :
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LANSIA TINGKAT PUSKESMAS

BULAN :

DATA DASAR
DATA SASARAN Bulan Lalu Bulan Ini Absolut %
NO dusun
45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn 45 - 59 thn
L P L P L P L P L+P L P L+P

JUMLAH

DATA DASAR Jumlah Lansia yang mendapat Yankes di Puskesmas

DATA SASARAN Bulan Lalu Bulan Ini Absolut %
NO dusun
60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn 60 - 69 Thn
L P L P L P L P L+P L P L+P

JUMLAH
 DATA DASAR Jumlah Lansia yang mendapat Yankes di Puskesmas
DATA SASARAN Bulan Lalu Bulan Ini Absolut %
NO DUSUN
>70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn >70 Thn
L P L P L P L P L+P L P L+P

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .................. Pelaksana

( ........................................) ( ........................................)
NIP. ..................................... NIP./NRPTT .........................
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
KABUPATEN TEMANGGUNG
DESA :....................
BULAN ..................... TAHUN ..............

Jumlah anak pra Sasaran Remaja Jumlah Siswa

Jumlah Sasaran Jml anak Balita (12-
Jumlah penduduk sekolah (60-71
No DUSUN Bayi (0-11 bulan) 59 Bulan) TK/RA/ Klpk Kelas 1
bulan) 10-14 Tahun 15-18 Tahun Kelas 1 SD/MI Kelas 1 SMP/MTs
Bermain SMA/MA/SM
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tretep

...................................... ...........
TA DASAR KESEHATAN ANAK
KABUPATEN TEMANGGUNG

Jumlah Siswa Jumlah Sekolah

Kelas 1 TK/RA/
SMA/MA/SMK Klpk SMP/MT SMA/MA/
SD/MI
s SMK
P Bermain

Temanggung,
Pelaksana

..............................................
 DATA DASAR KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS TRETEP
DESA :
BULAN ... TAHUN

DATA SARANA
Sarana
Rujukan Jumlah Puskesmas
RS Kekerasan Cakupan Balita Berkunjung Sakit Cakupan Balita yang Ditangani dgn MTBS Melaksanakan
mempuny terhadap SDIDTK
50-
No DUSUN ai Poli anak (KTA) Melak < 50 % 75% >75% Mamp
dari u
Tumbuh Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Absolu Cakup Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Absolu Cakup sanaka dari dari jumla Laksan
Kembang PKT/P P2TP2 t an (%) t an (%) n Jml jumla
RT di MTBS Sasara h h a
A PKPR
RSUD sasara
L P L P L P L P L+P L+P L P L P L P L P L+P L+P n sasara n
balita n
balita balita
1

Jumlah

Mengetahui, Temanggung,
Kepala Puskesmas Tretep Pelaksana

...................................... ..............................................
KESEHATAN ANAK
MAS TRETEP

DATA SARANA
Jml Sekolah yg melaksanakan UKS

SMA/MA/SM
SD/MI SMP/MTs K

Jml Cak Jml Cak Jml Cak

Abs (%) Abs (%) Abs (%)
 DATA CAKUPAN PROGRAM
PUSKESMAS TRETEP
DESA :
BULAN :......................TAHUN

Jumlah Kekerasan Penelantaran Jumlah Kekerasan Traficking

No DUSUN
0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-18 Tahun 0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-18 Tahun

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Tretep

.
...................................................... NIP. .
 Lapas/ Jml
Jml Rutan Lapas/
SLB Anak Rutan
Dibina yg yg
dibina

Pelaksana

.
NIP. .
 DATA CAKUPAN PROGRAM
PUSKESMAS TRETEP
DESA
BULAN :......................... TAHUN

Jumlah Kekerasan Seksual Jumlah Kekerasan Fisik

No DUSUN
0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-18 Tahun 0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun

L P L P L P L P L P L P L P L P

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tretep

......................................................
UPAN PROGRAM
MAS TRETEP

Jumlah Kekerasan Fisik Jumlah Kekerasan Emosional

10-14 Tahun 15-18 Tahun 0-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-18 Tahun

L P L P L P L P L P L P L P

Pelaksana

.
NIP. .
DATA KEMATIAN NEONATAL
PUSKESMAS TRETEP
DESA .
BULAN :.......................... TAHUN

Kematan Sebab Kematan Perinatal

DUSUN Jumlah Lahir Mat Perinatal
0-6 hari BBLR Asfiksia TN Sepsis Kel. Kongenital Ikterus
L P L P L P L P L P L P L P L P
1

6
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tretep

......................................................
 Kematan Sebab Kematan Neonatal
Neonatal
Lain lain Total Umur 7-28 hari BBLR Asfiksia TN Sepsis Kel. Kongenital Ikterus Lain lain
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
 Jml Kematan Sebab Kematan Bayi
Total Bayi (29 hari - 11 Total
Lain lain Bulan) Pneumonia Diare Kel. Sal. Cerna Tetanus Kel. Saraf Lainnya
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Jumlah Kematan Sebab Kematan Anak Balita
Anak Balita (12- Total
59 Bulan) ISPA Diare malaria Campak DBD Lainnya
L P L P L P L P L P L P L P L P

Pelaksana

.....................................................
 D

DESA :
BULAN . TAHUN ..

Sasaran Bayi Sasaran Balita Sasaran Apras

KN1
No DUSUN
Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Bulan L
L P L P L p
L P L P L P L P L

Jumlah
 DATA CAKUPAN PROGRAM
PUSKESMAS TRETEP

DATA CAKUPAN PROGRAM

KN 2 KN Lengkap Cakupan Neon

Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Bulan Lalu
15 % x
Bayi
P L P L P L P L P L P L P L P L P
GRAM

Cakupan Neonatus Komplikasi yg ditangani Cakupan Neonatus Komplikasi yg dirujuk Cakupan Kun

Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) Bulan Lalu Bulan Ini

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tretep

......................................................
 Jmlh
Balita
(0-59 Cakupan anak prasekolah (60-71 bulan)
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Anak Balita bulan) min 2 kali/thn
yang
Jml Absolut Cakupan (%) Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolut Cakupan (%) memp Bulan Lalu Bulan Ini Jml Absolu
unyai
buku
L P L P L P L P L P L P KIA L P L P L

Pelaksana

.......................................
Cakupan anak prasekolah (60-71 bulan) dilayani SDIDTK
min 2 kali/thn

Jml Absolut Cakupan (%)

P L P

Pelaksana

.....................................................
 LAPORAN KEMATIAN BAYI KABUPATEN TEMANGGUNG
PUSKESMAS TRETEP
BULAN :
TAHUN :

Penyebab Kematan (diisi

NO Kab No Urut NAMA Bulan Nama bayi L/P Nama Ortu Alamat Puskesmas Tgl.Lahir Tgl Lahir Mat diagnosa Kematan) anak ke
KAB/KOTA laporan Meninggal 0-6hr 7-28hr 1-11bl

TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN

RS PUSK BPS DUKUN PJLN RS PUSK BPS RB RMH DUKUN PJLN DR BIDAN DUKUN
 Pelaksana

...................................
 usia Berat Lahir
kehamilan <2500 >2500

RSALINAN
Keterangan
Lain2