STATUS UJIAN KEDOKTERAN KELUARGA

DIABETES MELITUS TIPE II

Disusun Oleh:

Rut Elisabeth

1261050205

Pembimbing:

dr. Amalia

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PERIODE 3 OKTOBER 2016- 5 NOVEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi 1

Nomor Rekam Medis : 0635

Kedatangan ke puskesmas : 17 Oktober 2016

DATA ADMINISTRASI

Diisi Oleh : Rut Elisabeth (1261050205)

Pasien

Nama Ny S

Usia 64 Tahun

Alamat Jl Rawadas RT 008/RW 3. No 96

Jenis Kelamin Wanita

Agama Islam

Pendidikan SMA

Status Perkawinan Menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Alergi Obat Disangkal

Sistem Pembayaran BPJS

DATA PELAYANAN

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Pusing di kepala
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Sering lemas, sering minum, sering makan, dan sering mengantuk
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi 1 dengan keluhan
pusing sejak 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus terutama pada
malam hari tidak disertai rasa nyeri. Pasien ke kamar mandi 8 x/hari demam
disangkal. Rasa tidak nyaman pada perut,paha, punggung disangkal, mual dan muntah
disangkal. Warna urine tidak keruh/ tidak gelap.
Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak 15 tahun yang
lalu, pasien mengatakan makan sehari 4 kali dan minum sebanyak lebih dari 8 gelas
perhari namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air
kecil sering terutama pada malam hari sebanyak 5 kali sebanyak 1 gelas, berwarna
jernih. Awalnya berat badan pasien 68 kg dan sejak pasien menderita kencing manis
berat badan pasien mengalami penurunan drastis sebanyak 7 kg menjadi 58 kg,
namun saat ini setelah mendapat pengobatan kencing manis pasien mengalami
peningkatan berat badan sebanyak 10 kg menjadi 58 kg.
Awalnya pasien sering makan makanan yang manis, minum sirup, makan
jeroan, makan bersantan, dan jarang berolahraga. Sejak mengetahui menderita
kencing manis pasien menjaga pola makan, teratur minum obat yaitu metformin
untuk menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat metformin, setelah
minum obat teratur gula darah pasien terkontrol. Pasien juga sering olahraga setelah
pasien shalat subuh meggerakan kaki dan tangan sekitar jam di teras depan.
Keluhan dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien kembali tidak
terkontrol. Selain keluhan tersebut pasien mengeluh kesemutan pada kedua kakinya,
gatal-gatal seluruh tubuh yang dirasakan hilang timbul, sering lemas, sering
mengantuk, dan nafsu makan meningkat. Alergi makanan,obat-obatan, debu, udara
disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, Ayah pasien meninggal karena penyakit jantung, dan Ibu
Paien meninggal karena komplikasi DM. Keenam saudara pasien mengalami
penyakit yang sama, yaitu Diabetes Mellitus. Kakak laki-laki pertama, kedua dan
ketiga sudah meninggal akibat komplikasi dari Diabetes Mellitus.

GENOGRAM
Keterangan:

= Pasien = Laki-laki penderita DM

= Laki laki (meninggal&penderita DM)

= Perempuan penderita DM

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis Pekerjaan Riwayat

Kelamin Penyakit

1 Tn. Ngumar 72 tahun Suami Laki-laki Pensiunan Diabetes

Mellitus.
Hipertensi.

2 Ny Endang 64 tahun Istri Perempuan Ibu Rumah DM

(Pasien) Tangga

3 Tn. Andri 28 tahun Anak Laki-Laki Buruh Sehat

Willis.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes
Mellitus sejak 15 tahun yang lalu. Diterapi dengan Metformin 500 mg 1x1 (malam
hari). Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara berulang
disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan
dirawat dirumah sakit.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien sangat menyukai makanan yang manis, jeroan. Minuman seperti extra joss
,sirup, kopi lampung, dan pop ice. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok, minum kopi maupun minum-minuman beralkohol. Pasien mengaku
akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan suami dan anak. Pasien berusia 64 tahun, bekerja sebagai
pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien memiliki 4 anak dari pernikahan dengan
 suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik pasien maupun suami.
Anak pertama perempuan berusia 46 tahun dan anak kedua perempuan berusia 38
tahun, anak ketiga laki-laki berusia 37 tahun, dan anak keempat laki-laki berusia 28
tahun. Pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Semua saudara pasien tinggal
dirumah mereka masing-masing. Pasien tinggal di rumah pribadi dengan
pencahayaan sinar matahari kurang dan ventilasi udara yang cukup terdapat di
semua ruangan. Luas rumah pasien sekitar 110 m2. Pasien memiliki 2 kamar tidur
dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi, teras rumah. Lantai rumah
pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam
rumah pasien nampak kurang terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM.
Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang lebih 20
meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang pensiunan. Pasien memiliki 1
buah motor. Uang pensiun pasien dalam sebulan sekitar Rp 2.500.000 perbulan dan
tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp 1.000.000 perbulan. Pasien
menghabiskan kira-kira Rp 3.000.000 untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari
selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga
rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan seperti PKK dan arisan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 166 cm
Berat Badan : 58 Kg
IMT : 21,04
BB/ (TB2) = 58/(1,66 x 1,66) =21,04
Kriteria :
Kurang : < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih : >23
Pra obes : 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30
Status Gizi : Normal

Tanda Vital :
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
 Suhu : 36,5 C

B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid
sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan
maksilaris -/-, transluminasi + sinus maksilaris
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher : JVP 5 - 3 cm
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, tidak bengkak di jari tangan
kanan dan kiri, nyeri tekan -
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++

Sensibilitas :
 Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik :
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555

C. Status Lokalis: -

D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)

10 Agustus 2016
Gula darah puasa : 140 mg/dL
Gula darah 2 jam pp : 175 mg/dL
Saran pemeriksaan:
HbA1C
Urin lengkap
Pemeriksaan fungsi ginjal
Profil lipid dan asam urat
EKG

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sering buang air kecil
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.

B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis, kopi, sirup, jeroan,
santan dan makanan berlemak.
Porsi makan pasien banyak, lebih dari 4x/hari
Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Riwayat Diabetes Mellitus dari ibu pasien
Riwayat Penyakit Jantung dari ayah pasien
Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Sasaran yang
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi : Pasien 45 - Keluhan pasien
-Keluhan, kekhawatiran dan menit dan keluarga
serta harapan pasien. Keluarga pasien dapat
Pasien berkurang.
- Kekhawatiran
Edukasi :
pasien dan
-Memberikan informasi
keluarga pasien
mengenai penyakit
dapat berkurang.
yang dialami pasien,
- Pasien dan
penyebab, gejala klinis,
keluarga dapat
prognosis, serta
mengerti tentang
pencegahannya.
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 1 - Keluhan
Diabetes Melitus Melakukan bulan sebelumnya
Tipe II pemeriksaan tanda berkurang/hilang
- Gula darah puasa
vital, pemeriksaan fisik
dan dua jam PP
umum. dan
turun mendekati
pemeriksaan penunjsng
normal
Terapi
Medikamentosa: - Tekanan darah
Metformin 500 dibawah <130
mg tab 2x1 mmHG
- Pasien sadar betul
(pagi dan sore)
mengenai
Vitamin
penyakit serta
neurodex 1x1
faktor resikonya
(pagi)
serta mau
Non Medikamentosa:
berusaha untuk
Edukasi tentang
minum teratur
DM tipe II,
dan benar-benar
Faktor resiko,
menjalankan
Komplikasi,
terapi nya dengn
Pencegahan,
baik
dan gaya hidup - Dapat mengatur
sehat. pola makan
Konsultasi dengan baik dan
bagian gizi melakukan
mengenai tata olahraga ringan
laksana, terapi - Menghindari

nutrisi medis makanan yang

DM. tinggi garam,

Edukasi untuk gula, dan lemak

- Pasien rutin
mempertahank-
kontrol ke
an jadwal
Puskesmas
latihan jasmani - Pasien dapat
teratur (2-3 x/ melakukan
minggu)min 30 pemeriksaan
menit dan Tekanan darah
olahraga jangan dan gula darah
terlalu berat secara mandiri
(jalan kaki, naik - Pasien dapat

sepedah) menjaga

Rutin kontrol kebersihan

pribadi dan
 gula darah lingkungan nya
- Pasien dapat
puasa dan 2 jam
mempertahankan
setelah makan
jadwal olahraga
ke puskesmas
2-3 x/minggu,
setiap
menghindari
bulan/setiap hari
olahraga berat
secara mandiri
- Menjaga berat
dirumah
badan tetap
Edukasi normal
mengenai
pentingnya
mengatur pola
makan dan
teratur
mengkonsumsi
obat untuk
menjaga
tekanan darah,
gula darah
dalam keadaan
normal
Menghindari
makanan tinggi
lemak, gula dan
garam
Menjaga
kebersihan
pribadi dan
lingkungan.
Menginformasi
kan cara
minum obat
Menyarankan
 pasien untuk
selalu
memeriksakan
kesehatan kaki,
mata, tekanan
darah rutin.
3 Aspek Resiko Edukasi : Pasien 1 hari
Internal: dan
- Pasien dan
- Porsi makan
- Menginformasikan keluarga
keluarga dapat
pasien banyak,
diet sesuai kalori
mengerti tentang
lebih dari
yang dibutuhkan.
penyakit,
4x/hari.
- Pasien sangat pencegahan dan
menyukai pengobatan atas
- Mengurangi
makanan dan penyakit diabetes
makanan yang
minuman yang melitus
mengandung
manis, kopi,
karbohidrat, lemak,
sirup, jeroan,
makanan dan
santan dan
minuman yang
makanan
manis.
berlemak.
- Pasien jarang
berolahraga

- Menginformasikan
untuk berolah raga
teratur 3x/minggu
selama 30-40 menit
(senam lansia, jalan
pagi dll)
- Memberikan
informasi
mengenai diabetes
mellitus( penyebab,
pencegahan,
 prognosis dan
penatalaksanaan).

4 Aspek psikososial, Edukasi: Pasien 3 hari Hubungan pasien

Keluarga dan Tetap menjalin dan dengan keluarga tetap
Lingkungan hubungan baik dengan keluarga terjalin baik dan
- Pasien tidak anggota keluarga. pasien harmonis.
ada masalah
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA
Pertemuan Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :
Pertama 1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.
2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
10 Agustus 2016
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien
(Puskesmas)
dengan inform concern.
4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-
sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus
2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.
3. Menganjurkan pemeriksaan gula darah sewaktu dan gula darah puasa.
4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan
tersebut.
5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi
pasien.
6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu
selama 30-40 menit
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
5. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
Pertemuan
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
Kedua
6. Memantau keadaan rumah pasien
 11 Agustus 7. Mengingatkan pasien untuk memeriksakan HbA1C ,Urin lengkap,
(Home visit) Pemeriksaan fungsi ginjal, Profil lipid dan asam urat, danEKG

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
5. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
Pertemuan
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.
Ketiga 6. Menegaskan pentingnya pemeriksaan HbA1C ,Urin lengkap,
14 Agustus 2016 Pemeriksaan fungsi ginjal, Profil lipid dan asam urat, danEKG
(Home visit)
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasien
3. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :
Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benar
Pasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama 30 menit
Pasien sudah minum obat secara teratur
Pasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
Laboratorium sudah diperiksa tetapi hasil belum diambil.

4. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga.
Pertemuan
Keempat
15 Agustus 2016

Home Visit Pertama, Kamis 11 Agustus 2016

Keluhan Keluhan
Nama RPD RPK RKP Pemeriksaan Fisik
Utama Tambahan
Ny Buang Air Sering Pasien Bapak, konsumsi Keadaan umum :
Endang Kecil lemas, Ibu, dan 6 makanan yang kompos mentis
menderita
terus Sering saudara dimasak sendiri
mengantuk Diabetes kandung dirumah, sudah TD : 120/80mmHg
menerus
Sering pasien mengurangi Nadi : 85 x/menit
Mellitus
makan. menderita makanan yang RR : 20 x/menit
sejak 15 DM bersantan,manis Suhu : 36,5 C
jalan santai
tahun yang
keliling Terapi :
lalu. Terapi komplek setiap Metformin 500 mg
pagi, senam (2x1) (pagi-malam)
metformin
lansia setiap Neurodex 1x1
500 mg 1x1 jumat di PKC
Duren Sawit
(malam)

Riwayat
darah
tinggi, nyeri
dada dan
rasa sesak
pada dada
secara
berulang
disangkal.
Pasien juga
belum
pernah
mengalami
sakit berat
yang
mengakibat
kan dirawat
dirumah
sakit.

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

 Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

KGB Tidak teraba membesar

Paru Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Urologi Dalam batas normal

Ekstremitas Dalam batas normal

Neurologi Dalam batas normal

EDUKASI

- Memberikan dukungan dan semangat pada pasien untuk rutin konsumsi obat.
- Kurangi konsumsi makanan berkadar garam dan gula tinggi, berlemak dan bersantan.
- Menerangkan kepada pasien bahwa pola tidur yang terganggu,stress, adanya penykit
infeksi dapat menyebabkan peningkatan gula darah.
- Memonitor pola hidup sehat pasien sehari-hari
- Berolahraga ringan yang rutin.
- Menjaga kebersihan kaki dan pakai alas kaki yang terbuka dan tidak sempit agar tidak
terjadi iritasi
- Jika ada gangguan mata dan nyeri dada, segera ke Rumah Sakit.

Home Visit Kedua Minggu, 14 Agustus 2016

Keluhan Keluhan Pemeriksaan

Nama RPD RPK RKP
Utama Tambahan Fisik
Ny Tidak ada Tidak ada Pasien Bapak, konsumsi Keadaan umum :
Endang keluhan Ibu, dan 6 makanan yang kompos mentis
menderita
saudara dimasak sendiri
DM sejak kandung dirumah, sudah TD :
pasien mengurangi 120/90mmHg
15 tahun.
menderita makanan yang Nadi : 92 x/menit
Terapi DM bersantan, manis, RR : 18 x/menit
berlemak, dan Suhu : 36,7 C
metformin
minum kopi
500 mg serta jalan santai
keliling komplek
(1x1)
setiap pagi
Riwayat
darah
tinggi, nyeri
dada dan
rasa sesak
pada dada
secara
berulang (-)

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

KGB Tidak teraba membesar

Paru Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Urologi Dalam batas normal

Ekstremitas Dalam batas normal

Neurologi Dalam batas normal

SOSIAL
 Tidak
Yang di Tidak
ASPEK Baik Cukup Kurang bisa di Keterangan
observasi baik
nilai

Sosial Hubungan
Anggota keluarga
antar saling mendukung
keluarga &berkomunikasi satu
sama lainnya

Hubungan
Pasien& anggota
dengan keluarga memiliki
tetangga hubungan yang baik
dengan tetangga

Spiritual Melakukan
Pasien sering ibadah
ibadah bersama dengan
anggota keluarga

Pergi ke
Pasien pergi ke tempat
tempat ibadah (masjid) hanya
ibadah saat-saat tertentu.
Namun untuk solat
lima waktu ibadah di
rumah.

EKONOMI

Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Kepala keluarga bekerja

Anak pasien sebagai Pegawai Swasta

Mempunyai kendaraan
Memiliki 1 motor pribadi atas nama anak
pribadi pasien

Tinggal di rumah pribadi

Pasien tinggal di rumah pribadi

Pendapatan perbulan
Pendapatan perbulan hasil uang pensiunan
 pasien, suami, dan anak

Mempunyai alat elektronik

TV, Rice cooker, dispenser, televisi, lampu,
dirumah kipas angin, mesin cuci, laptop

Mempunyai alat komunikasi

Handphone dan telepon rumah

EDUKASI

- Memberitahukan bahwa obat DM harus rutin diminum untuk menjaga kadar gula
darah tetap stabil dan mencegah terjadinya komplikasi
- Memberikan dukungan dan semangat pada pasien untuk terus menjaga pola hidup
sehat walaupun keluhannya telah berkurang atau hilang.
- Pola makan dijaga, tidak makan-makanan berlemak, bersantan, dan manis.
- Memberitahukan agar mengurangi kebiasaan begadang.
- Memberitahukan kepada suami dan anak pasien untuk selalu hidup sehat dan
mengatur pola makan serta rajin berolahraga.
- Mengurangi konsumsi kopi.
- Melanjutkan jalan pagi keliling komplek yang rutin setiap paginya.

Home Visit Ketiga Senin, 15 Agustus 2016

Keluha
Keluhan Pemeriksaan
Nama n RPD RPK RKP
Tambahan Fisik
Utama
Ny Tidak Tidak ada Pasien Bapak, konsumsi Keadaan umum :
Endang ada menderita Ibu, dan 6 makanan kompos mentis
keluhan DM sejak saudara yang
15 tahun. kandung dimasak TD :
Nyeri dada pasien sendiri 120/90mmHg
(-) menderita dirumah, Nadi : 92 x/menit
DM sudah RR : 18 x/menit
menguran Suhu : 36,7 C
gi
makanan
yang
bersantan
dan
minum
kopi serta
jalan
santai
keliling
komplek
setiap pagi

PEMERIKSAAN FISIK ( STATUS GENERALIS)

Kepala Dalam batas normal

Mata Dalam batas normal

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorokan Dalam batas normal

Gigi dan mulut Dalam batas normal

KGB Tidak teraba membesar

Paru Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Urologi Dalam batas normal

Ekstremitas Dalam batas normal

Neurologi Dalam batas normal

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
 ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan sering kencing tanpa penyebab. Pasien berharap agar
penyakitnya segera sembuh.
ASPEK KLINIS :
Diabetes Melitus Tipe II
ASPEK RESIKO INTERNAL:
Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 4x/hari, sering
makan berlemak dan minum yang manis
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

- Kesadaran berobat cukup baik
- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur
- Pasien mau melakukan diet karbohidrat
- Pasien melakukan olahraga dengan berjalan sekitar rumah, berolahraga diteras
rumah (setiap pagi setelah shalat subuh) dan melakukan senam lansia di PKC
duren sawit setiap jumat.
- Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
- Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
- Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat
- Memonitor pengobatan pasien
- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.
LAMPIRAN (1)
DAERAH SEKITAR RUMAH DEPAN RUMAH
TERAS RUMAH RUANG MAKAN

LAMPIRAN (2)
RUANG TAMU Pasien dengan suami
KAMAR PASIEN DAN SUAMI PASIEN KAMAR ANAK PASIEN

LAMPIRAN (3)
KAMAR MANDI DAPUR
RUANG KELUARGA PASIEN DAN SUAMI PASIEN

PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

1. Mengukur tinggi badan (cm) lansia perempuan

TB pasien : 166 cm

2. Mengukur berat badan (kg)

BB pasien = 58 kg

2. Menghitung berat badan ideal (BBI)

BBI = 90% x( 166-100)

 = 59,4 kgBB

3. Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB)

- Wanita : BBI x 25 kal/kgBB
- Pria : BBI x 30 kal/kgBB
Kalori basal pasien 59,4 kgBBx 25 Kal/kgBB = 1485 KKal

4. Menghitung Kalori PENYESUAIAN

Aktifitas Fisik : Ringan ditambah

: 10% x BBI(1485 kkal)=148,5 kkal

Faktor koreksi : Usia 60 tahun-69 tahun dikurang

: 10% x BBI(1500 kkal)= 148,5 kkal

TOTAL KEBUTUHAN KALORI PASIEN PERHARI

1485 kal+148,5 kal 148,5 kal = 1485 kkal (Menu terlampir)

Sehingga kebutuhan setiap zat gizi perhari:

a. Karbohidrat (60% - 65%)

65% x 1485 Kal = 965,25Kal

965,25 Kal/ 4gr= 241,31 gr/hari

b. Protein (10% - 15%)

15% x1485 Kal = 222,75Kal

 222,75Kal/ 4gr=556,875 gr/hari

c. Lemak (20% - 25%)

20% x 1485 Kal = 297Kal

297 Kal/ 9gr= 74,25gr/hari

d. Vitamin 1 x 1 sehari
e. Serat:
25 30 gram / hari
f. Cairan:
Cairan yang dibutuhkan 1,5 2 Liter per hari ( 6 8 gelas 200 cc )
CONTOH MENU MAKANAN HARIAN SESUAI KEBUTUHAN KALORI

Bahan Makanan Jumlah (g) Ukuran Makanan

Nasi merah 100 gls PAGI: nasi merah

Sayuran B 100 1 gls Sayur sop
Tempe 50 1 ptg Tempe bacem
Pepaya 80 1 ptg sdg Pepaya
Minyak
5 sdm
Kecap
5 sdm

Susu 200 1 gls Selingan: Susu tak berlemak cair

Nasi merah 100 gls SIANG: Nasi merah

Sawi hijau 100 1 gls Sayur sawi
Tahu 50 1 ptg Tahu goreng
Telur 50 1 btr Telur dadar
Pisang Pisang ambon
100 1 bh
Minyak
10 1 sdm

Pepaya 100 1 ptg sedang Selingan: Pepaya

Nasi merah 100 gls MALAM: Nasi merah

Buncis 100 1 gls Tumis Buncis
Tahu 50 1ptg Semur Thu
Hati 50 ptg Hati ayam
Jambu Jambu biji
100 1 bh
Minyak
10 1 sdm

Mangga 100 1 ptg besar Mangga harum manis

1485 kkal
LAMPIRAN STATUS LANSIA (1)
LAMPIRAN STATUS LANSIA (2)
LAMPIRAN (3)
Aktivitas
Metode : observasi dan wawancara
Instrument : check list dan kuisioner
Nama : Ny. Endang. 64 Tahun

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik
Kurang
Buruk
Lain-lain:...
2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?
Tidak
Ya
Lain-lain:
3. Apakah anak memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, belanja) ibu?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu dan keluarga makan secara teratur 3 kali dalam sehari?
Ya
Tidak
Lain-lain:
5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk
(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Tidak
Ya

Lain-lain
6. Apakah ibu selalu mencuci baju sendiri?
Tidak
Ya
Lain-lain:

7. Apakah ibu sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya
Tidak
 Lain-lain:
8. Berapa luas bangunan rumah yang ibu tinggali sekarang? .
LT: 110m2 LB: 70 m2
9. Lantai rumah terbuat dari
Keramik
Ubin
Lain-lain:
10. Atap rumah terbuat dari
Seng
Genteng
Lain-lain:
11. Ventilasi
Ada (pintu dan jendela)
Tidak
Terbuka
Tertutup
12. Pencahayaan
Baik
Kurang di ruang keluarga dan kamar tidur pasien
Cukup
13. Kamar mandi
Ada
Tidak, keterangan:
Lantai
Ubin
Keramik
Lain-lain:
Kran
Ada
Tidak, keterangan:
Bak mandi
Ada
Tidak, keterangan: memakai bekas tempat cat.
Air
Pam
Air tanah
Ventilasi
 Tidak Ada
Terbuka
Tertutup
WC:
Duduk
Jongkok
Lain-lain: ...
Jarak septic tank dari sumber air:
<10 m
>10m
14. Dapur
Ada
Tidak, keterangan:
Kompor:
Gas
Minyaktanah
Lain-lain:
Pencahayaan
Baik
Kurang, di ruang tamu dan kamar tidur pasien
cukup
Ventilasi
Ada
Tidak
Terbuka
Tertutup

15. Pengelolaan sampah

Dibuang setiap hari
Dibuang >1 hari
16. Pengelolaan sampah
Tong sampah pribadi
Tong sampah umum
Lain-lain:
17. Kamar tidur, jumlah..2
Kondisi kamar pasien Di dalam kamar terdapat 2tempat tidur dan lemari pakaian.
Kasur:
 Kapuk
Busa
Lain-lain: spring bed
Pencahayaan
Baik
Cukup
Kurang
Ventilasi
Ada
Tidak
Terbuka
Tertutup
18. Ruang tamu
Ada
Tidak, keterangan:
19. Teras
Ada
Tidak, keterangan:
20. Halaman
Ada
Tidak, keterangan:

21. Penghasilan per bulan

Anak
< 1 juta ..
>1 juta
Tidak bekerja
Lain-lain:
uang pensiunan pasien
< 1 juta ..
>1 juta ..
lainnya.. (2.500.000)
uang pensiunan suami
< 1 juta ..
>1 juta ..
lainnya.. (2.900.000)
Kebutuhan
Metode: wawancara dan observasi
Instrumen: kuisioner dan check list
Nama : Ny. Endang (64 tahun)

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?

Ya
Tidak
Dll
2. Apakah keluarga ibu makan 3x sehari?
Ya
Tidak
Dll
3. Apakah ibu merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?
Ya
Tidak
Dll

4. Apakah keluarga ibu rajin beribadah

Ya
Kadang kadang
Tidak

5. Apakah keluarga ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya
Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya
Tidak

7. Apakah anak anak dan cucu ibu bersekolah?

Ya..
Tidak..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar?

 Semua anggota keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga.
Pasien sering berkomunikasi dengan tetangga sekita rdan rutin mengikuti
kegiatan warga seperti PKK, pengajian, arisan dan senam lansia di lingkungan
sekitar rumah dan tetangga rumah pasien.

9. Apakah ibu dan keluarga aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah ?

Kadang- kadang
Tidak
Ya
Sumber
Metode : Wawancara dan observasi
Instrument : Kuisioner dan check list
Nama : Ny. Endang (64 tahun)

1. Dalam sehari, berapa jam ibu berkumpul dengan anggota keluarga?

Pasien selalu berada dirumah, sedangkan anggota keluarga (anak) berangkat kerja pada
pukul 07.00 dan kembali sekitar jam 17.00 19.00. Jadi, kurang lebih pasien dan
keluarga hanya berkumpul dirumah full saat weekend
2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?
Tidak
Ya
Dll
3. Bagaimana sifat anggota keluarga?
anak : Pekerja keras
suami : Mandiri
4. Apakah keluarga ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?
Tidak
Ya

PERSETUJUAN

(Dokter Penanggung jawab Klinik)

Tanda Tangan

Nama Lengkap : dr. Em Sembiring

Tanggal: