FICHA CONTROL 21 MESES

I. IDENTIFICACIN

Nombre : ___________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento : ______________________________________________ Edad cronolgica: ________________________
Escolaridad actual : _____________________________________________________ N de ficha: __________________________
Domicilio : _______________________________________________________ Telfono: __________________________
Fecha de control : _____________________ Nombre de Informante: _________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Antecedentes del grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupacin

b) Antecedentes mrbidos familiares

Alteraciones del lenguaje: Sndromes:
Problemas de aprendizaje: Discapacidad intelectual:
Dficit atencional: Tabaquismo:
Tartamudez: Alcoholismo/Drogas:
Epilepsia: Otros:
Alteraciones motoras:

HISTORIA PERSONAL
a) Antecedentes prenatales
Hijo programado: Tabaco/alcohol
Hijo deseado: Consumo de drogas
Intento de aborto: Inestabilidad emocional/depresin:
Medidas anticonceptivas: Asistencia a controles
Sntomas de prdidas: Traumatismos/golpes fuertes:
Hospitalizaciones: Enfermedades:
Convulsiones: Otros:
Consumo de medicamentos: Observaciones:

b) Antecedentes perinatales
Parto Normal Cesrea Espontneo Inducido Frceps
Hipoxia Anoxia Incubadora Ictericia Fototerapia
Aspiracin meconio Suf. fetal Placenta previa
Semanas de gestacin:
Talla: Peso: APGAR: Color:
Complicaciones/hospitalizaciones: Tratamiento/duracin: Observaciones:

c) Antecedentes postnatales

Traumatismos Fiebres altas Enfermedades auditivas Hospitalizaciones

Meningitis Convulsiones: Tratamientos dentales Tratamientos

Encefalitis Epilepsia: SBO (Sn. Bronquial Obstructivo) Otros

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
a) Desarrollo psicomotor
Control ceflico Sedestacin Gateo Marcha Se visti
(fij cabeza) autnoma autnoma solo
Control esfnter Control esfnter Control esfnter Control esfnter
vesical diurno vesical nocturno anal diurno anal nocturno

b) Desarrollo lingstico
Vocalizaciones Balbuceo 1 palabra

Holofrase 1 frase 1 oracin

Cmo se comunica el/la menor? Cmo da a conocer sus necesidades bsicas?

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Indicar tipo de juegos preferidos, si juega solo o busca compaa, relacin con sus pares, relacin con adultos, reaccin frente a la frustracin,
respeta normas, recibe castigos o sanciones, otros.
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Mara Fernanda Campano Gacita

Fonoaudiloga Hospital de Mejillones