You are on page 1of 40

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal jantung adalah keadaan di mana jantung tidak mampu memompa darah
untuk mencukupi kebutuhan jaringan melakukan metabolisme dengan kata lain,
diperlukan peningkatan tekanan yang abnormal pada jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan (Harrison, Saputra, 2013). Congestive heart failure
(CHF) merupakan ketidakmampuan jantung memompa darah yang cukup ke seluruh
tubuh yang ditandai dengan sesak nafas saat beraktifitas atau saat tidur terlentang
tanpa bantal. Pada kondisi gagal jantung kongestif adanya peningkatan tekanan
vaskular pulmonal akibat gagal jantung kiri menyebabkan overload tekanan serta
gagal jantung kanan (Aaronson & Ward, 2010).
Prevalensi gagal jantung berdasarkan hasil terdiagnosis dokter di Indonesia
sebesar 0,13 %, dan yang terdiagnosis dokter sudah terdapat gejala sebesar 0,3%
persen. Prevalensi gagal jantung berdasarkan terdiagnosis dokter penyakit jantung dan
pembuluh darah berperan atas total kasus kematian di Provinsi Jawa Tengah pada
tahun 2012 sebesar 66,51% (806.208 kasus) dari total 1.212.167 kasus kematian yang
ada (Rikesdas, 2013).
Pada penderita gagal jantung kongestif akan terjadi gangguan yaitu
menurunnya kontraktilitas miokard, karena suplai oksigen berkurang yang berakibat
pada perubahan status hemodinamik. Jantung yang mengalami ketidakmampuan
untuk memompa darah secara adekuat dalam memenuhi kebutuhan oksigen dan
nutrisi bagi jaringan tubuh maka akan menimbulkan sensasi yang subyektif berupa
nafas pendek, berat, dan rasa tidak nyaman (Guyton & Hall, 2007).
Resiko kematian serta pentingnya penanganan pasien dengan penderita
Congestive heart failure (CHF) membuat kami tertarik mengambil kasus Asuhan
Keperawatan pada Tn. S dengan Congestive heart failure (CHF) di Ruang ICU RS
Roemani Muhammadiyah Semarang.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada Tn. S dengan Congestive heart failure
(CHF) di Ruang ICU RS. Roemani Muhammadiyah Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui teori tentang Congestive heart failure
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian kegawatdaruratan pada pasien
Congestive heart failure
c. Mahasiswa mampu melakukan diagnosa keperawatan pada pasien
Congestive heart failure
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Congestive heart failure
e. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien
Congestive heart failure
f. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi pada pasien Congestive heart
failure

LAPORAN PENDAHULUAN
CRONIC HEART FAILURE (CHF)

A. Pengertian
Gagal jantung terjadi bila jantung tidak dapat lagi memompa darah dalam jumlah
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. (Stringer, 2008). Menurut (Agoes dan
Rachmawati, 2005). Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup. (Paul Wood, 1958). Gagal jantung adalah suatu sindrom dimana
disfungsi jantung berhubungan dengan penurunan toleransi latihan, insidensi aritmia yang
tinggi dan penurunan harapan hidup. (Jay Cohn, 1988). Adanya gejala gagal jantung yang
reversibel dengan terapi, dan bukti objektif adanya disfungsi jantung. (European Society
of Cardiology.,1995).
Gagal jantung terjadi 1-2% pada orang berusia lebih dari atau sama dengan 60
tahun dan 10% pada usia lebih dari atau sama dengan 75 tahun. Prognosisnya buruk dan
lebih atau sama dengan 50% meninggal dunia dalam waktu 3 tahun. (Rahmalia dan
Novianty 2006).
B. Klasifikasi
Klasifikasi berbagai sindrom gagal jantung berdasarkan gambaran umum yang
mendominasi sindrom klinis secara keseluruhan. Hal ini bisa membantu menegakkan
diagnosis. (Rahmalia dan Novianty, 2006).
a. Gagal jantung akut (acute heart failure,/AHF) secara garis besar sama dengan gagal
jantung kiri dan disebabkan oleh kegagalan mempertahankan curah jantung yang
terjadi mendadak. Tidak terdapat cukup waktu untuk terjadinya mekanisme
kompensasi dan gambaran klinisnya didominasi edema paru akut.
b. Gagal jantung kronis (chronic heart failure/ CHF) secara garis besar sama dengan
gagal jantung kanan. Curah jantung menurun secara bertahap, tanda dan gejala tidak
terlalu jelas dan didominasi oleh gambaran yang menunjukkan mekanisme
kompensasi. Yang membingungkan, sering terjadi gagal jantung kiri dan kanan
sekaligus, biasanya karena gagal jantung kiri kronis menyebabkan hipertensi
pulmonar sekunder dan gagal jantung kanan. Kegagalan biventrikuler kronis disebut
gagal jantung kongesif.

Klasifikasi Fungsional Gagal Jantung NYHA (The New York Heart Association)
(Gray et al, 2005)
Kelas I : tidak ada batasan aktivitas fisik
Kelas II : sedikit batasan pada aktivitas (rasa lelah, dispnu)
Kelas II : batasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun
sedikit aktivitas menyebabkan gejala)
Kelas IV : gejala saat istirahat
Tahapan Gagal Jantung - Klasifikasi NYHA

Dalam rangka untuk menentukan arah terbaik terapi, dokter sering menilai
tahap gagal jantung menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA)
fungsional. Sistem ini berkaitan dengan kegiatan sehari-hari gejala dan kualitas hidup
pasien. (Gray et al, 2005).

Kelas Gejala
Kelas I (Mild) Tidak ada gejala pada setiap tingkat tenaga dan tidak ada pembatasan
dalam kegiatan fisik biasa.
Kelas II (Mild) Gejala ringan dan keterbatasan sedikit selama kegiatan rutin. Nyaman
saat istirahat.
Kelas III (Moderate) Akibat gejala terlihat keterbatasan, bahkan selama aktivitas minimal.
Nyaman hanya saat istirahat.
Kelas IV (Berat) Keterbatasan aktivis. Pengalaman gejala bahkan sementara pada saat
istirahat (duduk di kursi atau menonton TV)

C. Etiologi/ Penyebab
Faktor Etiologi (Agoes dan Rachmawati, 2005).

Gagal jantung merupakan keadaan klinis dan bukan suatu diagnosis. Gagal jantung
paling sering disebabkan oleh gagal kontraktilitas miokard, seperti yang terjadi pada
infark miokard, hipertensi lama, atau kardiomiopati. Namun, pada kondisi tertentu,
bahkan miokard dengan kontraktilitas yang baik tidak dapat memenuhi kebutuhan darah
sistemik seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan darah sistemik ke seluruh tubuh
untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. Kondisi ini disebabkan misalnya masalah
mekanik seperti regurgitasi katup berat dan, lebih jarang, fistula arteriovena, defisiensi
tiamin (beriberi), dan anemia berat. Keadaan curah jantung yang tinggi ini sendiri dapat
menyebabkan gagal jantung, tetapi tidak terlalu berat dapat mempresipitasi gagal jantung
pada orang dengan penyakit jantung dasar. (Agoes dan Rachmawati, 2005).

Pravalensi faktor etiologi tergantung dari populasi yang diteliti, penyakit jantung
koroner dan hipertensi merupakan penyebab tersering pada masyarakat barat (lebih dari
90% kasus), sementara penyakit katup jantung dan defisiensi nutrisi mungkin lebih
penting di negara berkembang. Faktor risiko independen untuk terjadinya gagal jantung
serupa dengan faktor risiko pada penyakit jantung koroner (peningkatan kolesterol,
hipertensi dan diabetes) ditambah adanya hipertrofi ventrikel kiri (left ventricular
hypertrophy/ LVH) pada elektrokardiogram (EKG) istirahat. Pada hipertensi, LVH
dikaitkan dengan 14 kali risiko gagal jantung pada orang berusia lebih dari 65 tahun.
Selain itu, pravalensi faktor etiologi telah berubah seiring perjalanan waktu. Data kohort
dari studi Framingham, yang dimulai tahun 1940an, mengidentifikasi riwayat hipertensi
pada lebih dari 70%, sementara penelitian yang lebih baru menyatakan pravalensi yang
lebih rendah (10%-15%), mungkin karena terapi hipertensi yang lebih baik. (Agoes dan
Rachmawati, 2005).

Berbagai faktor dapat menyebabkan atau mengeksaserbasi perkembangan gagal


jantung pada pasien dengan jantung primer. (Agoes dan Rachmawati, 2005).

a. Obat-obatan, seperti penyekat beta dan antagonis kalsium dapat menekan


kontraktilitas miokard dan obat kemoterapeutik seperti doksorubisin dapat
menyebabkan kerusakan miokard. (Agoes dan Rachmawati, 2005).
b. Alkohol, bersifat kardiotoksik, terutama bila dikonsumsi dalam jumlah besar.
c. Aritmia, mengurangi efisiensi jantung, seperti yang terjadi bila kontraksi atrium
hilang (fibrilasi atrium, AF) atau disosiasi dari kontraksi ventrikel (blok jantung).
Takikardia (ventrikel atau atrium), menurunkan waktu pengisian ventrikel,
meningkatkan beban kerja miokard dan kebutuhan oksigen menyebabkan
iskemik miokard dan bila terjadi dalam waktu lama, dapat menyebabkan dilatasi
ventrikel serta perburukan fungsi ventrikel. Aritmia sendiri merupakan
konsekuensi gagal jantung yang umum terjadi, apapun etiologinya, dengan AF
dilaporkan pada 20-30% kasus gagal jantung. (Agoes dan Rachmawati, 2005).

Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui penekanan


sirkulasi yang mendadak dapat berupa :
1. Aritmia
Aritmia adalah irama jantung yang abnormal.( Amanda, Lucy, dan
Alison,2009).Aritmia akan mengganggu fungsi mekanis jantung dengan mengubah
rangsangan listrik yang memulai respon mekanis; respon mekanis yang
tersinkronisasi dan efektif tidak akan dihasilkan tanpa adanya ritme jantung yang
stabil. ( Wiliam T Branch et all,2000)
2. Infeksi sistemik dan infeksi paru-paru

Infeksi sistemik terjadi bila mikroorganisme menyebar ke bagian tubuh yang


lain dan menimbulkan kerusakan. Infeksi paru-paru adalah infeksi pada saluran
pernapasan yg disebabkan oleh virus, bakteri, jamur ( nilukh dan christine,2003)

Resppon tubuh terhadap infeksi akan memaksa jantung untuk memenuhi


kebutuhan tubuh akan metabolisme yang meningkat. ( Wiliam T Branch et all,2000)

3. Emboli paru-paru
Emboli paru-paru adalah penyumbatan bagian pembuluh darah paru-paru oleh
embolus. Embolus ialah suatu benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam
sirkulasi darah. ( Irman Soemantri,2007). Emboli paru secara mendadak akan
meningkatkan resistensi terhadap ejeksi ventrikel kanan, memicu jerjadinya gagal
jantung kanan. ( Wiliam T Branch et all,2000).

D. Manifestasi Klinis
Pada perjalanan penyakit gagal jantung, perlu diperhatikan adanya faktor-faktor
presipitasi ( Wiliam T Branch et all,2000) :
1. Infeksi paru-paru
2. Demam atau sepsis
3. Anemia (akut atau menahun)
4. Tidak teraturnya minum obat seperti diuretic dan digitalis, atau tidak diet rendah
garam
5. Beban cairan yang berlebihan (misalnya karena dapat pengobatan dengan infus)
6. Terjadinya infark jantung akut berulang
7. Aritmia (baik atrial maupun ventrikular)
8. Emboli paru
9. Keadaan-keadaan high output
10. Melakukan pekerjaan beban berat apalagi mendadak (lari,naik tangga)
11. Stress emosional
12. Hipertensi yang tidak terkontrol

E. Patofisiologi
a. Mekanisme Dasar
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal
jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif.
Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan
meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir
diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir diastolik ventrikel
kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel.
Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri
(LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastole.
Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vascular paru-paru,
meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari
anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vaskular, maka akan terjadi
transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi
kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan
lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah
edema paru-paru. ( Wiliam T Branch et all,2000)
Tekanan arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonari meningkatkan tahanan
terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung
kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi kongesti
sistemik dan edema.Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema
dapat dieksaserbasi( eksaserbasi adalah kondisi perburukan pasien yang terus menerus
dari keadaan stabil dan di luar variasi normal harian yang bersifat akut dan
mengharuskan perubahan dalam pengobatan yang biasa diberikan pada
pasien(konsesus,2000)) oleh regurgitasi fungsional (bocornya katup sebagai akibat
dilatasi ventrikel kanan sekunder terhadap kelebihan beban tekanan( Gray et
all,2002)) dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi
fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup atrioventrikularis, atau
perubahan-perubahan pada orientasi otot papilaris dan korda tendinae yang terjadi
sekunder akibat dilatasi ruang. ( Wiliam T Branch et all,2000)
b. Respon Kompensatorik
Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat:
1. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik ( Wiliam T Branch et all,2000) atau
sistem saraf simpatik adrenergik(gray et all,2005).
2. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas system rennin-angiotensin-aldosteron
( Wiliam T Branch et all,2000)
3. Hipertrofi ventrikel( Wiliam T Branch et all,2000)
Ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah
jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah
jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, dan pada
keadaan istirahat. Tetapi, kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jatung
biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung, maka
kompensasi akan menjadi semakin kurang efektif. ( Wiliam T Branch et all,2000)
F. Komplikasi
1. Tromboemboli
Risiko terjadinya bekuan vena (trombosis vena dalam atau DVT [deep venous
trhombosis] dan emboli paru atau EP) dan emboli sistemik tinggi, terutama pada CHF
berat. Bisa diturunkan dengan warfarin. (Davey Patrick ,2002)
2. Kompliksi fibrilasi atrium
Sering terjadi pada CHF, yang bisa menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut
merupakan indikasi pemantauan denyut (dengan pemberian digoksin/ bloker ) dan
pemberian warfarin. (Davey Patrick ,2002)
3. Kegagalan pompa progresif
Bisa terjadi karena penggunaan diuretik dengan dosis yang ditinggikan. Transplatasi
jantung merupakan pilihan pada pasien tertentu (Davey, Patrick ,2002)
4. Aritmia ventrikel
Sering dijumpai, bisa menyebabkan sinkop (kondisi tidak sadarkan diri sementara)
atau kematian jantung mendadak (25-50% kematian pada CHF). Pada pasien yang
berhasil diresusitasi, amiodaron, bloker , dan defribilator yang ditanam mungkin
turut mempunyai peranan. (Davey, Patrick ,2002).

G. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan untuk menentukan penyebab, menilai beratnya penyakit dan memantau
pengobatan.
1. Ekokardiograf
Teknik esesnsial yang sederhana dan non-invasif dalam menegakkan diagnosis,
etiologi, keparahan, dan menyingkirkan penyakit katup jantung yang penting. (Davey,
Patrick ,2002).
2. EKG
MI lama, hipertrofi ventrikel kiri (LVH, misalnya pada hipertensi, stenosis aorta).
Gambaran EKG yang normal sangat jarang ditemui pada CHF. Aritmia misalnya
fibrilasi atrium. (Davey, Patrick ,2002)
3. Foto toraks
Pembesaran jantung, kongesti paru (garis Kerley B) atau edema paru (Davey, Patrick ,
2002)
4. Biokimiawi
Elektrolit, fungsi ginjal, dan hematologi (anemia), fungsi tiroid (Davey, Patrick ,2002)
5. Scan isotop nuklir
Berfungsi untuk pengukuran fraksi ejeksi yang akurat (ventrikulografi isotop atau
multiple-gate acquisition scans [MUGAI]) atau miokardium yang tidak berfungsi
(otojantung masih ada, namun tidak berkontraksi akibat stenosis koroner yang hebat
pada arteri yang memberi nutrisi, yang akan berkontraksi bila aliran darah membaik
misalnya dengan angioplasti transluminal perkutan [PTCA] atau cangkok bypass
arteri koroner [CABG]) (Davey, Patrick ,2002)
6. Kateterisasi jantung
Pada semua gagal jantung yang penyebabnya tidak diketahui untuk menyingkirkan
penyakit jantung koroner kritis, atau untuk menilai keparahan PJK dan pilihan
pengobatan pada mereka yang memiliki riwayat penyakit jantung iskemik (ischaemic
heart disease [IHD]) (Davey, Patrick ,2002)
7. Pencatatan EKG 24 jam
Untuk memulai adanya aritmea penyakit jantung (Davey, Patrick ,2002)
8. Anamnesis
Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

Pemeriksaan foto toraks dapat mengarah ke kardiomegali, corakan vascular paru


menggambarkankranialisasi, garis Kerley A/B, infiltrat prekordial kedua paru, dan
efusi pleura. Fungsi EKG untuk melihat penyakit yang mendasari seperti infark
miokard dan aritmia. Pemerikasaan lain seperti pemeriksaan Hb, elektrolit,
ekokardiografi, angiografi, fungsi ginjal, dan fungsi tiroid dilakukan atas indikasi.
(Davey, Patrick ,2002)
9. Laboratorium :
a. Faal ginjal :
1) Urin :
Volume urin menurun
Na urin menurun, rennin meningkat aldosteron
2) Darah :
Ureum meningkat dan kreatinin clearance menurun, maka menunjukkan gagal
jantung yang berat
Na, Bl dan albumin menurun, sehingga meningkatkan volume darah dan cairan
udema karena rennin dan aldosteron meningkat
Asidosis metabolic : pH turun, HCO3 turu, maka menunjukkan gagal jantung
dan gagal ginjal
b. Faal hati
- Bilirubin darah, urin dan urobilinogen meningkat
- LED turun
- LDH naik, terutama LDH5
- Fosfatase alkali naik (ringan/berat)
- Protombin agak naik
c. Faal paru
Tekanan O2 turun karena pertukaran gas terganggu , paru udema
Alkalosis respiratorik : pH naik, pCO2 turun, maka terjadi dapat hiperventilasi,
respon terhadap hipoksemia
Asidosis respiratorik : pH turun, pCO2 naik, maka dapat terjadi udema paru akut
yang menyebabkan kegagalan ventilasi dan retensi CO2.
Pengkajian
Data subjektif (Baradero et al, 2008)
a. Dispnea, batuk. (Baradero et al, 2008)
b. Ortopnea. (Baradero et al, 2008)
c. Berat badan bertambah (Baradero et al, 2008)
d. Edema kaki (Baradero et al, 2008)
e. Pusing, bingung, cepat lelah. (Baradero et al, 2008)
f. Cemas. (Baradero et al, 2008)
g. Pengetahuan tentang penyakitnya. (Baradero et al, 2008)
h. Mekanisme koping yang dipakai. (Baradero et al, 2008)

Data objektif:
a. Gawat napas (Baradero et al, 2008): Dispnea, banyak memakai otot-otot
pernapasan.
b. Distensi vena jugularis. (Baradero et al, 2008)
c. Ada bunyi napas adventius. (Baradero et al, 2008
d. Bunyi jantung: irama gallop. (Baradero et al, 2008)
e. Edema: lokasi dan beratnya pitting. (Baradero et al, 2008)
f. Ekstremitas teraba dingin. (Baradero et al, 2008)
g. Perubahan nadi. (Baradero et al, 2008)
h. Berat badan bertambah. (Baradero et al, 2008)
i. Tingkat kesadaran. (Baradero et al, 2008)

H. Diagnosis Keperawatan :
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan kurang ventilasi, perfusi.
(Baradero et al, 2008)
2. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan kurangnya volume sekuncup,
syok kardiogenik, insufisiensi katup, hipertensi. (Baradero et al, 2008)
3. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman kematian, perubahan status kesehatan,
perubahan peran, status sosio-ekonomik. (Baradero et al, 2008)
4. Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kontraktilitas jantung
terganggu. (Baradero et al, 2008)
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan dengan kurang darah
dalam sirkulasi, imobilisasi, edema paru. (Baradero et al, 2008)
6. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) yang berhubungan dengan
anoreksia, ketidakseimbangan natrium.
7. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot-otot pernapasan
8. Ketidakefetifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.
DAFTAR PUSTAKA

1. Stringer, Janet L. (2008). Konsep Dasar Farmakologi: Panduan Untuk mahasiswa,


Ed 3. Jakarta: EGC.
2. Agoes, Azwar dan Rachmawati, Asri Dwi. (2005). Lecture Notes on Cardiology
(Gray, Huon H., Dawkins, keith D., Simpson, Iain A., Morgan, John M.) .
Blacwell Science Ltd. (Original work published 2002).
3. Rahmalia, Annisa dan R, Cut Novianty. (2006). Medicine at a Glance. (Davey,
Patrick). Blacwell Science Ltd. (Original work published 2002).
4. Branch, William T., R. Wayna Alexande, Robert C. Schlant, and J. Wilis Hurst. 2000.
Cardiology in Primary Care. Singapore : McGraw Hill.
5. Smeltzer, Suzanne C., Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-
Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.
6. Baradero, Mary., Dayrit, Mary Wilfrid., Siswandi, Yakobagus. (2008).
Klien Gangguan Kardiovaskular: Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta:EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S (62 Tahun)
DENGAN DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE

Tanggal masuk ICU : 28 April 2017 Jam : 16.47 WIB


Tanggal pengkajian : 28 April 2017 Jam : 17.30 WIB
Ruang : ICU RS. Roemani Muhammadiyah Semarang
A. Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : Tn. S
b. No. Rekam medik : 489774
c. Umur : 62 tahun
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : Indonesia
j. Alamat : Kendal
k. Diagnosa Medis : CHF dan Oedem pulmo

2. Identitas Penanggung Jawab


a. Nama (Inisial) : Ny. S
b. Umur : 54 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Kendal
e. Hubungan dengan klien :Istri klien

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan berupa sputum pada mulut klien, lidah jatuh (-) obstrusi jalan
napas (-), klien tampak batuk tidak efektif, terdengar suara gurgling pada jalan napas.
2. Breathing
Pengembangan dada simetris, klien tampak sesak napas, retraksi dada (+), cuping
hidung (-), klien tampak gelisah, menggunakan otot bantu pernafasan
sternocleidomastoideus, takipnea, irama nafas reguler, RR 38 kali/menit, terpasang
O2 non rebreathing mask 10 lt/menit, terdengar ronchi basah halus basal paru kanan
dan kiri dan terasa hembusan nafas dari hidung
3. Circulation:
Akral dingin, tidak terdapat sianosis, CRT < 2 detik, frekuensi nadi 80x/menit, irama
teratur, teraba lemah pada kedua ekstremitas bawah, turgor kulit elastis, tekanan darah
130/90 mmHg, suhu tubuh klien adalah 370C.
4. Disability:
Kesadaran composmentis GCS 15, E4M6V5. pupil isokor, refleks pupil terhadap cahaya
positif. Tirah baring (+), klien kurang kooperatif, resiko jatuh (+), kekuatan otot
ekstremitas atas 55, ekstremitas bawah 55,
5. Exposure:
Tidak terdapat fraktur, luka, maupun jejas.

C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 15 E4M6V5, klien tampak sesak napas,
RR 38x/menit, terdengar gurgling, dan terdapat sputum di jalam nafas, abdomen
tampak cembung, terasa sebah, perut tampak asites, klien tidak bisa BAK dan BAB,
teraba distensi VU dan klien tampak gelisah.
A (Allergies)
Istri klien mengatakan bahwa Tn. S tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan.

M (Medications)
Istri klien mengatakan bahwa Tn.S tidak rutin mengkonsumsi obat penurun tekanan
darah. Selama di RSI Kendal klien mendapat obat spironolakton, nitrogliserin,
valsartan 160 mg, farsi 40 mg, paracetamol, levofloxason dalam bentuk kapsul.
P (Pertinent Medical History)
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.S memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
(2012) namun tidak terkontrol. Riwayat penyakit CHF dan DM disangkal oleh
keluarga.
L (Last Meal)
Keluarga mengataan klien terakhir makan makanan yang disediakan RS berupa susu.
E (Events)
Pada tanggal 23 April 2017 klien dibawa ke RSI Kendal dengan keluhan batuk
berdahak selama 1 bulan, pilek (-), sesak napas, perut terasa sebah, 3 hari tidak bisa
BAK, BAK hanya sedikit dan tidak bisa BAB. Setelah 5 hari perawatan klien tidak
ada perbaikan kemudian pada tanggal 28 April 2017 klien dirujuk ke RS Roemani.
Klien sampai di IGD pada pukul 16.47 WIB, klien datang dalam keadaan umum
lemah, kesadaran composmentis, klien datang dengan keluhan sesak napas, RR
38x/menit, perut terasa sebah, tidak bisa BAK dan BAB, abdomen tampak cembung,
teraba distensi VU dan klien tampak gelisah. Vital sign TD 130/90 mmHg, HR
80x/menit, RR 38x/menit, SpO2 99%, BB 75 kg dan TB 170 cm. Selama di IGD klien
mendapat terapi infus RL 20 tpm, pemeriksaan EKG dengan gambaran irama Sinus
rhythm dengan ST elevasi pada lead II dan AVR, oksigen NRM 8 lt/menit, dipasang
kateter urine, urine keluar sebanyak 1500 cc, foto rontgen, lab darah rutin, HbsAg,
BGA, kimia klinik dan elektrolit. Klien di transfer ke ICU pada tanggal 28 April 2017
pukul 17.30 WIB. Terpasang NRM 10 lpm, posisi semi fowler, terapi laxadin 3x1 sdt,
tripenem 1gr/8 jam, ranitidin 50 mg/ 12 jam, sotatic 10 mg/ 8 jam, Ca-gluconas 1amp/
12 jam dan nebulizer ventolin pulmicort.
2. Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan Umum :
1) Keadaan umum klien lemah
2) Kesadaran : Composmentis GCS: 15 E4M6V5
3) Vital sign:
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 80x/mnt
- RR : 38x/mnt
- Suhu : 37C
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut putih beruban, persebaran
rambut merata, rambut tampak bersih, tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan pada area kepala.
b. Telinga
Inspeksi : Telinga klien simetris antara kanan dan kiri, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga, telinga klien terlihat bersih.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada area telinga, tidak terdapat benjolan pada
area telinga.
c. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris antara kanan dan kiri, penyebaran bulu mata merata,
reaksi pupil isokor, reflek cahaya +/+, warna kornea jerih, sklera tidak ikterik,
fungsi penglihatan baik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada area mata.
d. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir tampak simetris, membran mukosa sedikit pucat, klien tidak
menggunakan gigi palsu, mulut tampak bersih, tidak ada sariawan, tidak ada bau
mulut.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada mulut dan lidah.
Fungsi pengecapan baik
e. Hidung
Inspeksi : Hidung klien tampak simetris, warna kulit hidung sama dengan sekitar,
tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung tampak bersih.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan pada area hidung.
Fungsi penciuman baik.
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat keterbatasan gerak leher, tidak ada bekas luka.
Palpasi : Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada nyeri tekan.
g. Dada dan paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada jaringan parut
pada dada, gerakan dinding dada simetris. RR: 38x/mnt.
Palpasi : Gerakan dada teraba sama antara kanan dan kiri, taktil fremitus tidak
terakaji
Perkusi : Bunyi pekak.
Auskultasi : Terdengar bunyi ronchi basah halus basal paru kanan dan kiri
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, ictus cordis teraba di ICS medial
linea midclavikula sinistra.
Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung
Auskultasi: terdengar loop doop
i. Abdomen
Inspeksi : Perut klien tampak cembung,
Auskultasi: Bising usus samar untuk didengar.
Palpasi : Peruta teraba kencang dan tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Pekak
j. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tampak terpasang kateter,tidak terdapat
adanya luka atau infeksi dibagian genital klien.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tidak terdapat piting edema, tidak terdapat kelemahan pada ekstremitas atas
dextra dan sinistra, kekuatan otot 5/5, terpasang infus di punggung tangan kiri,
CRT 2 detik.
Ekstremitas bawah
Tidak terdapat piting edema, tidak terdapat kelemahan pada ekstremitas dextra
dan sinistra, kekuatan otot 5/5, CRT 2 detik.
3. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
- Sebelum sakit, klien bernapas normal dan tidak ada penggunaan alat bantu
napas.
- Selama sakit, klien mengalami sesak napas, RR =38x/menit, SPO2 99%
pernapasan cepat dan dangkal, adanya pernapasan bibir, penggunaan cuping
hidung (-), retraksi dada (+), otot bantu pernapasan (+), pergerakan dada klien
simetris. Terpasang alat bantu pernapasan dengan NRM 10 lpm
b. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Dikaji
A (Antropometri) BB = 73 kg BB = 75 kg
TB = 165 cm TB = 165 cm
IMT = 26,8 (over wight) IMT = 27,5 (over wight)
B (Biokimia) Hb = 13,2 g/dL
C (Klinis) BB = 73 kg BB = 75 kg
Konjungtiva tidak anemis, turgor
kulit kurang elastis, kulit kering, CRT
kembali <2 detik, mukosa bibir
kering.
D (Diet) Klien makan 3x sehari dengan Klien mendapat diet cair susu 100 cc
diet nasi sayur, lauk. Klien dan gut feeding dextrose 5% 50 cc
menghabiskan 1 porsi
makanan setiap kali makan
tanpa makanan ringan. Klien
tidak memiliki gangguan
nafsu makan
Cairan
Sebelum sakit Saat dikaji
Intake Minum : 800 cc/24 jam (4 Minum : 150cc/jam
gelas) Parenteral: 1000 cc (infuse)
Injeksi: 100 cc Injeksi: 18 cc
Total 900 1.168
Output Urine : 100 cc/ 24 jam Urine : 100 cc/ 24 jam
Feses : - Feses : -
Residu : 500 cc/ 24 jam
IWL 15x73/ 24 jam= 46cc/24 jam 15x75/ 24 jam = 47/24 jam

Total 146 647


Balance cairan Intake Output : Intake Output :
900 - 146 = +754 cc 1.168 647 : +521 cc

c. Eliminasi
- Sebelum sakit klien BAK 5-6x dalam sehari, BAB 1x/hari rutin
- Selama di RS klien terpasang kateter, output urine minimal 100cc/hari, urine
berwarna kuning gelap, hematuri (-), dan selama perawatan klien belum BAB
sejak 8 hari yang lalu.
d. Termoregulasi
Suhu 37C, akral teraba hangat
e. Aktifitas Latihan/Mobilisasi
Keterangan 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Makan dan Minum
Mobilisasi
Ambulasi

Keterangan : 0 : mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung penuh
Keterangan :
Selama sakit aktivitas latihan/ mobilisasi dibantu oleh perawat
f. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
g. Psikososial (Stress, Koping, dan Konsep Diri)
Keluarga mengatakan selama mengalami masalah klien tidak mudah cemas
ataupun stress, koping pada klien dengan meminta pendapat dari istri atau anggota
keluarga lainnya.
h. Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengisyaratkan kurang nyaman dengan kondisi penyakitnya sekarang.
Klien mengeluhkan tidak nyaman dengan posisi tidur 45 dan memilih untuk tidur
dengan posisi duduk.
Pengkajian nyeri tidak terkaji karena klien sudah tidak kooperatif
i. Spiritual
Klien beragama Islam, selama sakit klien tidak menajalankan ibadah solat.
j. Higiene
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 2 x sehari Sibin, 2 x sehari
Ganti Pakaian 2 x sehari 2 x sehari
Mencuci rambut 2 hari sekali -
Menggosok gigi 2 x sehari 2 x sehari

Keterangan :
Selama sakit, higiene klien dibantu oleh perawat
k. Istirahat Tidur
Klien tampak tidak dapat tidur nyenyak karena karena tiba-tiba terbangun dan
batuk-batuk.

l. Aktualisasi Diri
Klien tampa tidak mampu beraktualisasi diri selama di RS
m. Rekreasi
- Keluarga klien mengatakan jarang untuk rekreasi di luar rumah. Rekreasi bagi
klien adalah berkumpul bersama keluarga dan bersosialisasi dengan tetangga.
- Selama perawatan klien tampak hanya bertemu dengan keluarga.
n. Kebutuhan belajar
Keluarga tampak antusias dan bertanya seputar kesehatan klien.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 28 April ECG - Irama Sinus rhythm dan
2017 ST elevasi pada lead II
dan AVR
2 28 April Hematologi:
2017 Hemoglobin 13.2 g/dL 13.00 16.00
Lekosit 20.000 H 10^3/uL 3.800 10.600
Hematokrit
40.2 % 40 54
Trombosit
Eritrosit 602 H 10^3/uL 150 400
Indeks Eritrosit: 4.40 10^6/uL 4.4. 5.9
MCV
MCH 91.0 fL 76 96
MCHC 30.0 Pg 27.00 32.00
RDW 32.9 g/dL 29.00 36.00
MPV
11.9 % 11.60 14.80
Hitung Jenis:
Eosinofil 7.0 L fL 1.00 11.00
Basofil
Neutrofil 3.6 % 24
Limfosit 1.3 H % 01
Monosit 72.8 % 50 70
Kimia Klinik: 14.2 L % 25 40
Glukosa Sewaktu
8.1 H % 28
Elektrolit:
Kalium
Natrium 148 Mg/dL 75 115
Chlorida
Calcium 3.1 L mmol/L 3.5 5.1
IMUNOLOGI 139 mmol/L 136 145
Hbsag 99 mmol/L 98 107
KIMIA KLINIK 8.0 L mmol/L 2.12 2.52
Ureum
Creatinin Negatif Negatif
AGD
PH 84 H mg/dL 15 39
PCO2 3.3 H mg/dL 0.60 1.30
PO2
SO2 7.434 mmHg 7.37 7. 45
BE (ecf) 34.7 mmHg 33 44
BE (B) 222.2 H mmHg 71 104
HCO3 98.4 % 94 96
TC02 -1.0 mmol/L (-2) (+3)
A-aDO2 0.2 mmol/L
PO2/FIO2 23.6 mmol/L 22 29
KOAGULASI 24.7 mmol/L 23 27
PPT 311.6 (ARDS) mmHg
PPT Control 282.0 (ALI) mmHg 11 15
INR 9 14 0.9
PTTK 10.6 detik 1.15
PTTK Control 11.5 detik 25 35
KIMIA KLINIK 0.98 detik 23.5 31.7
Trigliserida 27.4 detik 70 140
Kolesterol total 31.5 < 200
HDL-Kolesterol mg/dL
LDL-Kolesterol 256 H mg/dL 27 67
Albumin 191 mg/dL < 130
37 mg/dL 3.4 4.8
103 g/dL
3.15 L
3 30 April Thorax - Cor : Ukuran membesar.
2017 Apeks ke lateroakudal
- Pulmo : corakan vaskuler
meningkat, tampak bercak
kesuraman simetris pada
lapang bawah kanan
- Diafragma kanan setinggi
kosta 10 posterior
Kesan :
- Kardiomegali susp LV
- Curiga gambaran oedem
paru
4 30 April BNO 3 posisi - Tampak pelebaran usus
2017 terutama colon
- Garis ekstraperitoneal fat
jelas
- Tak tampak
pneumoperitoneum
Kesan
- Ileus susp paralitik
E. TERAPI
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi Efek Samping
Laxadin 3x1 sendok - Perbaikan peristaltic Hipersensivitas terhadap zat aktif Reaksi alergi kulit rash dan pruritus,
sirup - Pelicin jalannya faeces dalam laxadine emulsi, ileus perasaan terbakar, kolik,kehilangan
- Penambahan volume faeces secara obstruksi, dan nyeri abdomen yang cairan dan elektrolit, diare,
Oral sistematis sehingga faeces mudah belum diketahui penyebabnya. mual,muntah.
dikeluarkan.
- Persiapan menjelang tindakan
radiologis dan operasi.
Pneumonia (radang parenkim paru), Riwayat hipersensitivitas Reaksi lokal pada tempat injeksi,
infeksi saluran kemih, endometritis gangguan Gl, kolitis pseudomembran,
(radang selaput lendir rahim), infeksi trombositopenia, leukopenia,
kandungan, infeksi kulit & struktur kulit, neutropenia, tes coomb +. Peningkatan
peritonitis (radang selaput perut), infeksi kadar bilirubin, transminase, fosfatase
80 mg/12 pada pasien yang menderita neutropenia alkalin, laktat dehidrogenase. Sakit
Tripenem
jam Oral (penurunan jumlah sel darah putih kepala, parestesis. Kandidosis oral dan
neutrofil dalam darah), septikemia vag
(keracunan darah oleh bakteri patogenik
dan atau zat-zat yang dihasilkan oleh
bakteri tersebut), meningitis (radang
selaput otak), bronkhitis kronis, infeksi
saluran kemih tanpa komplikasi.
Mengobati ulkus lambung dan duodenum Lansia, Ibu hamil, Ibu menyusui Kegelisahan, depresi, halusinasi Reaksi
Melindungi lambung dan duodenum agar Kanker lambung, Penyakit alergi seperti kulit ruam, gatal atau
50 mg/12
Ranitidin tidak sampai teradi ulkus ginjal,Mengonsumsi obat non- gatal-gatal, pembengkakan wajah,
jam IV
steroid anti-inflamasi, Sakit paru bibir, atau lidah Gangguan pernapasan
paru, Diabetes, Masalah dengan Perdarahan yang tidak biasa atau
sistem kekebalan tubuh memar
Sotatic 10 mg/8jam IV Pengobatan simtomatik jangka pendek Epilepsi, perdarahan Sakit kepala, cepat lelah, efek
pada nyeri panas di dada/lambung dan gastrointestinal (saluran cerna), ekstrapiramidal terutama pada
keterlambatan pengosongan lambung obstruksi mekanik atau perforasi, penggunaan jangka panjang pada
karena refluks esofagitis. Mengurangi feokromositoma. anak, konstipasi, diare, sedasi.
mual, muntah metabolik akibat
emetogenik kemoterapi kanker dan setelah
operasi. Mencegah mabuk perjalanan.
Memudahkan intubasi usus pada anak dan
dewasa.
Hiperkalsemia, hiperkalsiuria berat, - Mual dan muntah-muntah
hipersensitivitas nefrourolitiaze,
Dalam keadaan kekurangan Kalsium, sarkoidosis.Tidak mungkin untuk - Kehilangan nafsu makan
terutama karena pertumbuhan yang cepat secara bersamaan mengambil obat
atau kehamilan, tetania, spasmophilia. dengan glikosida jantung karena - Sembelit
Ca Gluconas 1/12jam Juga dipergunakan untuk alergi, gigitan risiko aritmia.
IV - Tenggorokan kering dan cepat
serangga, chilblains, haemoptysis, shock
karena arsphenamin serta dalam hal haus
keracunan oleh timbal,
- Sering buang air kecil
karbontertrachlorida dan kalium.

Mengatasi kekurangan/penurunan kadar Kerusakan ginjal yang berat kadar Garam kalium menyebabkan mual dan
kalium darah plasma kalium diatas 5 mmol/L. muntah (gejala yang berat dapat
Kcl Extra
IV Allergi terhadap obat, penyakit merupakan tanda obstruksi). Efek
Addisons, dehidrasi akut, kadar samping yang lain berupa ulserasi pada
serum kalium dalam darah tinggi. oesophagus dan usus kecil.
Ventolin k/p Inhailer Ventolin (salbutamol) untuk mengobati Jangan menggunakan obat ini - Efek samping yang umum
bronkospasme (misalnya penyakit asma untuk pasien yang memiliki adalah palpitasi, nyeri dada,
karena alergi tertentu, asma bronkial, riwayat hipersensitif pada denyut jantung cepat, tremor
bronkitis asmatis, emfisema pulmonum), salbutamol atau obat agonis terutama pada tangan, kram otot,
dan penyakit paru obstruktif kronik adrenoreseptor beta-2 lainnya. sakit kepala dan gugup.
(PPOK). - Efek samping lain yang sering
terjadi diantaranya : vasodilatasi
perifer, takikardi, aritmia,
ganguan tidur dan gangguan
tingkah laku.
Pulmicort k/p Inhailer Asma bronkial Hipersensitivitas Iritasi ringan pada tenggorokan dan
suara serak. Iritasi lidah dan mulut,
kandidiasis oral. Batuk, mulut kering
F. ANALISA DATA
No Hari, Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Keperawatan TTD
Tanggal
1. 28 April DS : Ketidakefektifan pola Nyeri dan hambatan Ketidakefektifan pola napas TIM
2017, - Klien mengeluh sesak napas napas (00032) ekspansi paru berhubungan (00032) dengan
Pukul DO : nyeri dan hambatan ekspansi paru
17.30 WIB
- RR klien 38 x/menit
- Terpasang NRM 10 lpm
- Gambaran rontgen thoraks : suspect
oedema pulmo
- Terdengar ronkhi basah halus di basal paru
kanan dan kiri
- Retraksi dinding dada
- Nafas mulut
- Akral dingin
- Klien tampak sesak napas
- Hasil BGA : ARDS (A-aDO2 : 311,6)
2. 28 April DS : Ketidakbersihan jalan Sputum yang tertahan Ketidakbersihan jalan napas TIM
2017, - Klien mengeluh banyak dahak di napas (00031) (00031) berhubungan dengan
Pukul tenggorokannya sputum yang tertahan
17.30 WIB
- Riwayat batuk selama 1 bula
DO :
- Terdapat sumbatan berupa sputum dijalan
napas
- Terdengar bunyi ronchi basah halus di
basal paru kanan dan kiri
- Terdengar bunyi gurgling saat bernapas
- Sputum berwarna putih pekat
- Tampak batuk tida efektif
3. 28 April DS : Penurunan curah jantung Perubahan Penurunan curah jantung TIM
2017, - Klien mengeluh nyeri dada (00029) kontraktilitas berhubungan dengan perubahan
Pukul - Klien mengeluh sesak nafas kontraktilitas
17.30 WIB DO:
- TD : 130/90mmHg
- RR : 38 x/menit
- HR : 80 x/menit
- Akral dingin di ektremitas bawah
- Klien tampak gelisah
- Hasil EKG :
Sinus rhythm degan ST elevasi pada
lead II dan AVR
4 28 April DS : Konstipasi (00011) Kelemahan otot-otot Konstipasi (00011) berhubungan TIM
2017, - Klien mengeluh perut terasa sebah dan abdomen dengan kelemahan otot-otot
Pukul tidak nyaman abdomen
17.30 WIB - Keluarga mengatakan klien tidak BAB
seja 8 hari yang lalu
DO :
- Abdomen tampak buncit, terdengar bunyi
redup saat di perkusi
- Haluaran urine 100cc/24 jam
- BU : tidak terkaji (samar)
- Turgor kulit menurun
- Hasil BNO : ileus paralitik

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAATAN


1. Ketidakbersihan jalan napas (00031) berhubungan dengan sputum yang tertahan
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan (00032) dengan nyeri dan hambatan ekspansi paru
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
4. Konstipasi (00011) berhubungan dengan kelemahan otot-otot abdomen

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tanggal/ Jam Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. 28 April 2017 Ketidakbersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Airway Management TIM
(00031) berhubungan dengan 3 x 10 menit, jalan nafas klien dapat efektif a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
sputum yang tertahan dengan kriteria hasil sebagai berikut : ventilasi
a. Menunjukkan jalan nafas yang paten b. Auskultasi suara nafas, catat adanya
(irama nafas dan frekuensi pernapasan suara nafas tambahan
dalam batas normal, tidak ada suara nafas c. Monitor respirasi dan status O2
yang abnormal) d. Keluarkan secret dengan batuk atau
b. Mampu melakukan batuk efektif dan suara suction
nafas yang bersih, tidak ada nafas maupun e. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
dypsneu (mampu mengeluarkan sputum, alat jalan nafas buatan
mampu bernafas dengan mudah)
c. Mampu mengidentifikasikan dan Airway Suction
mencegah faktor yang dapat menghambat a. Auskultasi nafas sebelum dan sesudah
jalan nafas suctioning
b. Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
c. Monitor status oksigen pasien
d. Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan
e. Lakukan suction pada klien
2. 28 April 2017 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Oxygen Theraphy TIM
berhubungan (00032) dengan 3 x 24 jam, pola napas klien dapat efektif a. Bersihkan mulut, hidung dan secret
nyeri dan hambatan ekspansi dengan kriteria hasil sebagai berikut : trakea
paru a. Tanda-tanda vital dalam rentang normal b. Pertahankan jalan nafas yang paten
(TD, HR dan RR) c. Pertahankan posisi pasien
b. Menunjukkan jalan nafas klien paten (irana d. Monitor aliran oksigen
nafas, frekuensi pernapasan dan tidak ada e. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
suara nafas abnormal)
c. Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis Vital Sign Monitoring
dan tidak ada dypsneu a. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
d. Monitor suhu, warna dan kelembapan
kulit
e. Monitor suara paru
3. 28 April 2017 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Cardiac care TIM
berhubungan dengan 3 x 24 jam diharapakan masalah penurunan 1. Monitor TD, MAP, HR, RR
perubahan kontraktilitas curah jantung klien mampu teratasi dengan 2. Monitor warna, kelembaban kulit dan
(00092) kriteria hasil : pengisian kapiler ekstremitas
1. Tekanan sistol 110-140 mmHg 3. Catat adanya disritmia jantung
2. Tekanan diastole 80-100 mmHg 4. Auskultasi bunyi jantung
3. MAP 100-110 mmHg 5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
4. HR 80-100 mmHg istirahat dan rileks
Capillary refill < 3 detik 6. Lakukan pemeriksaan elektrokardiogram
7. Monitor intake dan output
8. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis
4. 28 April 2017 Konstipasi (00011) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Constipation/ impaction management
berhubungan dengan 3 x 24 jam diharapakan masalah konstipasi 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
kelemahan otot-otot abdomen klien mampu teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor bising usus
1. Bebas dari ketidaknyamanan dan
3. Monitor intake cairan
konstipasi
2. Mengidentifikasi indicator untuk 4. Identifikasi faktor penyebab konstipasi
mencegah konstipasi 5. Kolaborasi pemberian laksatif
5. Feses lunak dan berbentuk 6. Monitor feses : frekuensi, konsistensi
dan volume
7. Kolaborasi pemberian diit sesuai dengan
kondisi pasien

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / Jam No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
Jumat, 28 April 1,2 - Memposisikan pasien untuk S:-
2017 memaksimalkan ventilasi O : klien terlihat diposisikan semiflower
17.30 WIB 1,2 - Melakukan auskultasi suara nafas, catat S:-
adanya suara nafas tambahan O : terdengar bunyi ronchi basah halus di basal paru kanan dan kiri

1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-


O : irama nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien irregular, RR
38x/menit dan SpO2 99% (menggunakan nasal kanul 8 lt/menit)
1,2 - Mengidentifikasi pasien perlunya S:-
pemasangan alat jalan nafas buatan O : SpO2 klien masih bagus yaitu 99% sehingga klien tidak dipasang
alat jalan nafas buatan. Selain itu, kondisi klien masih bagus, GCS
klien 15 composmentis
18.00 WIB 1,2 - Melakukan auskultasi nafas sebelum dan S:-
sesudah suctioning O : suara nafas klien terlihat gurgling
1,2 - Menginformasikan pada klien dan keluarga S : keluarga klien mengatakan mengerti dan setuju pasien dilakukan
tentang suctioning suction
O : keluarga klien terlihat kooperatif
1,2 - Melakukan suction pada klien S:-
O : terlihat cairan dan lendir yang keluar dari selang suction klien
1,2 - Memonitor status O2 klien S:-
O : RR 32x/menit, SpO2 97%
19.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : irama nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien irregular, RR
30x/menit, SpO2 98%
- Melakukan auskultasi nafas sebelum dan S:-
sesudah suctioning O : suara nafas klien terlihat masih gurgling
1,2 - Melakukan suction pada klien S : terlihat keluar lendir pada selang suction klien pada saat klien
disuction
20.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : irama nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien irregular, RR
29x/menit, SpO2 98%
1,2 - Melakukan auskultasi nafas sebelum dan S:-
sesudah suctioning O : suara nafas klien terlihat sudah bersih
21.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : irama nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien irregular, RR
29x/menit, SpO2 99%
Jumat, 28 April 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
2017 O:
17.45 - TD 135/90 mmHg
- MAP 91
- N 100x/menit
- RR 34x/menit
- SpO2 98%
- Suhu 37 C
17.55 3 - Memberikan posisi nyaman pada klien S: -
O:
- Pasien diposisikan semi fowler
- Pasien nampak lebih nyaman
18.30 3 - Memonitor warna, kelembaban kulit dan S:-
pengisian kapiler ekstremitas klien. O:
- - tidak nampak perubahan warna pada kulit klien.
- CRT 3 detik
- Akral klien teraba dingin.
- Tidak nampak sianosis.

19.00 3 - Memantau tanda-tanda vital klien S:


O:
- TD 140/85 mmHg
- N 101 x/menit
- MAP 96
- RR 15 x/menit
- SpO2 99%
19.30 3 - Memberikan obat untuk mencegah S:-
trombosis dan emboli melalui peroral O:
- Obat Aspilet 80 mg telah diberikan
- Tidak ada reaksi alergi dari klien
20.00 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
O:
- TD 130/91 mmHg
- MAP 89
- N : 89x/menit
- RR 23x/menit
- SpO2 98%
- S 360 C
Jumat, 28 April 4 - Memonitor TTV klien S:
2017 O:
Pukul 17.00 WIB - TD: 123/73 mmHg
- HR: 95 x/menit
- RR: 24 x/menit
- Suhu: 36,5OC
- MAP: 87
Pukul 17. 15 4 - Monitor adanya oedem, asites, dan bunyi S:
nafas tambahan O:
Tidak terdapat piiting edema di ekstremita, terdapat asites pada
abdomen klien, terdegan gurgling di jalan nfas klien
Pukul 19. 15 4 - Kolaborasi pemberian dulcolax sub S:
O: tampak tidak ada tanda-tanda feses keluar
Pukul 11.00 4 - Kolaborasi untuk pemberian S:-
Laxadine syr O : mual (-), muntah (-), terdapat tanda-tanda stress ulcer dengan NGT
Ranitidin 50 mg/12 jam berwarna hijau
Sotatic 10 mg/8jam
Sabtu, 29 April 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
2017 O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 38x/menit, SpO2
15.00 WIB 95%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : suara nafas klien normal, tidak terdapat tanda-tanda adanya suara
nafas tambahan
17.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 32x/menit, SpO2
96%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : terdapat suara nafas tambahan pada klien yaitu gurgling

1,2 - Melakukan suction pada klien S:-


O : terdapat lendir keluar dari selang suction klien pada saat klien
disuction
1,2 - Mengauskultasi nafas sebelum dan sesudah S:-
suctioning O : suara nafas klien terlihat normal, tidak ada suara nafas tambahan
19.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 29x/menit, SpO2
95%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : tidak terdapat suara nafas tambahan pada klien

21.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-


O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 31x/menit, SpO2
97%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : tidak terdapat suara nafas tambahan pada klien
Sabtu, 29 April 3 - Menilai tanda-tanda vital klien S:
2017 O:
08.00 - TD 142/92 mmHg
- N118 x/menit
- MAP 86
- RR 22 x/menit
- SpO2 99%
08.10 3 - Melakukan auskultasi suara jantung S:-
O:
- Terdengar suara S1 dan S2 normal
- Terdengar suara tambahan bising jantung (mur-mur)
08.30 3 - Melakukan perekaman EKG S:-
O:
- Hasil perekaman ekg : normal sinus rithem dengan ST elevasi
di lead 1,2,aVL , V1-V3 dan komplek QRS melebar indikasi
terjadi dan Bundle Branch Block dengan aksis jantung
menunjukkan extrem right aksis deviation
08.55 3 - Memberikan posisi yang nyaman kepada S:
klien ( posisi semi fowler) - Klien mengatakan nyaman dengan posisi sekarang
O:
- Klien nampak lebih nyaman
10.00 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
O:
- TD 138/94 mmHg
- MAP 91mmHg
- N : 89 x/menit
- RR 19x/menit
- SpO2 98%
- S 36.5 C
11.30 3 - Memberikan obat untuk mencegah S:-
trombosis dan emboli melalui peroral O:
- Obat Aspilet 80 mg telah diberikaN
- Tidak ada reaksi alergi dari klien.
12.00 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S :-
O:
- TD 140/90 mmHg
- N 116 x/menit
- MAP 96
- RR 21 x/menit
- SpO2 100%
- S 36.9 C
12.45 3 - Memonitor warna, kelembaban kulit dan S:-
pengisian kapiler ekstremitas klien. O:
- - tidak nampak perubahan warna pada kulit klien.
- CRT 3 detik
- Akral klien teraba dingin.
- Tidak nampak sianosis.
Sabtu, 29 April 4 - Memonitor tanda-tanda vital S:- TIM
2017 O:
Pukul 08.00 WIB - TD 142/92 mmHg
- N118 x/menit
- MAP 86
- RR 22 x/menit
- SpO2 99%
08. 15 4 - Monitor BU dan abdomen S:
O:
Abdomen masih kencang dan cembung, bising usus tida terkaji
09.00 4 - Memasang selang NGT S:
O: keluar cairan berwarna hijau kekuningan 500 cc
11.00 4 - Memberikan kolaborasi pemberian dulcolac S:
sub O: Klien belum ada tanda-tanda BAB, Abdomen tampak kencang dan
cembung
11.00 4 - Kolaborasi untuk pemberian S:-
Laxadine syr O : mual (-), muntah (-), terdapat tanda-tanda stress ulcer dengan NGT
Ranitidin 50 mg/12 jam berwarna hijau
Sotatic 10 mg/8jam
Minggu, 30 April 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
2017 O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 28x/menit, SpO2
08.00 WIB 97%
- Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : tidak terdapat suara nafas tambahan pada klien
10.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 30x/menit, SpO2
96%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : terdapat suara nafas tambahan pada klien yaitu gurgling
1,2 - Melakukan suction pada klien S:-
O : terdapat lendir sedikit keluar dari selang suction klien pada saat
klien disuction
1,2 - Mengauskultasi nafas sebelum dan sesudah S:-
suctioning O : suara nafas klien terlihatkembali normal, tidak ada suara nafas
tambahan
13.00 WIB 1,2 - Memonitor respirasi dan status O2 S:-
O : pernafasan klien masih cepat dan dangkal, RR 29x/menit, SpO2
97%
1,2 - Mengauskultasi suara nafas, catat adanya S:-
suara nafas tambahan O : tidak terdapat suara nafas tambahan pada klien
Minggu, 30 April 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S :-
2017 O:
08.00 - TD 133/87 mmHg
- N 91 x/menit
- MAP 103
- RR 20 x/menit
- SpO2 99%
- S 36.9 C
08.30 3 - Memberikan posisi yang nyaman untuk kien S:
(semi fowler) - Klien mengatakn nyaman dengan posisi saat ini
O:
- Klien terlihat nyaman dengan posisi semi fowler
08.55 3 - Memonitor warna, kelembaban kulit dan S:-
pengisian kapiler ekstremitas klien. O:
- tidak nampak perubahan warna pada kulit klien.
- CRT 3 detik
- Akral klien teraba dingin.
- Tidak nampak sianosis.
10.00 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
O:
- TD 138/94 mmHg
- MAP 91mmHg
- N : 89 x/menit
- RR 19x/menit
- SpO2 98%
- S 36.5 C
11.30 3 - Memberikan obat untuk mencegah S:-
trombosis dan emboli melalui peroral O:
- Obat Aspilet 80 mg telah diberika
- Tidak ada reaksi alergi dari klien.
11.35 3 - Menganjurkan pasien untuk beristirahat S: pasien mengatakan akan beritirahat
O : pasien terlihat beristirahat
12.00 3 - Memonitor tanda-tanda vital klien S:
Klien mengatakan tidak begitu sesak nafas
O:
- TD 148/83 mmHg
- N : 92x/menit
- RR 23x/menit
- SpO2 100%
- Suhu : 36.70 C
Minggu, 30 April 4 - Monitot TTV klien S:
2017 - O: TD 133/87 mmHg
08.00 - N 91 x/menit
- MAP 103
- RR 20 x/menit
- SpO2 99%
- S 36.9 C
08. 15 4 - Monitor BU dan abdomen S:
O:
Abdomen teraba sedikit lebih lembek, klien BAB 1x dengan
konsistensi cair ampas berwarna kuning.
09. 25 4 - Memonitor intake output S: -
O: Klien terpasang infus RL 20 tpm
klien diberi diit gula 50 cc melalui selang NGT
Urin yang keluar 100 cc
Tidak ada cairan yang keluar dari lambung (residu tampak bersih)
11.00 4 - Kolaborasi untuk pemberian S:-
Laxadine syr O : mual (-), muntah (-), tidak terdapat tanda-tanda stress ulcer
Ranitidin 50 mg/12 jam
Sotatic 10 mg/8jam

J. EVALUASI
TTD
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

1 Jumat, 28 April Ketidakbersihan jalan napas S:-


2017 (00031) berhubungan dengan O:
sputum yang tertahan -Jalan nafas klien terlihat paten
-Terdapat suara nafas tambahan pada klien yaitu gurgling
-Irama pernapasan klien cepat dan dangkal, pernapasan klien irregular, RR
38x/menit dan SpO2 99% (menggunakan nasal kanul 8 lt/menit)
- Terlihat lendir pada selang suction klien pada saat klien disuction
A : masalah ketidakbersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Lakukan suction pada klien
- Auskultasi nafas sebelum dan sesudah dilakukan suction
2 Jumat, 28 April Ketidakefektifan pola napas S:
2017 berhubungan (00032) dengan - Klien mengatakan masih sesak nafas dan terengah-engah
nyeri dan hambatan ekspansi O:
paru - TD 140/85 mmHg, N 101 x/menit, MAP 96, RR 29 x/menit , SpO2 99%
- Terpasang O2 NRM 10lpm
- Klien nampak kesulitasn bernafas
A : masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pantau status oksigenasi
- Monitor suara tambahan
3 Jumat, 28 April Penurunan curah jantung S:-
2017 berhubungan dengan O:
Penurunan kontraktilitas - Klien nampak lemah terbaring di bed
(00092) - TD 140/85 mmHg, N 101 x/menit, MAP 96, RR 29 x/menit , SpO2 99%
- Hasil perekaman ekg : normal sinus rithem dengan ST elevasi di lead 1,2,aVL ,
V1-V3 dengan aksis jantung menunjukkan extrem right aksis deviation
- Input : Infus Rl 50 ml
- Diet 50 ml
- Heparin 750 ml
- Output : Urine 50 ml
- IWL komulatif 44/568
- Akral dingin
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV pasien dalam batas normal
- Auskultasi suara jantung, akral
- Anjurkan istirahat
- Monitor intake dan output
- Kolaborasi teapi obat vasodilator
4 Jumat, 28 April Konstipasi (00011) S:-
2017 berhubungan dengan O:
kelemahan otot-otot abdomen - Abdomen tampak kencang dan cembung
- BU tidak terkaji
- Klien telah mendapat terapi dulcolax sub dimasukkan : tidak ada respon
- TD 140/85 mmHg, N 101 x/menit, MAP 96, RR 29 x/menit , SpO2 99%
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervesni
- monitor TTV
- monitor intake output, BU dan abdomen
- kolaborasi pemberian laxatif
1 Sabtu, 29 April Ketidakbersihan jalan napas S:-
2017 (00031) berhubungan dengan O:
sputum yang tertahan - Terdapat suara nafas tambahan pada klien yaitu gurgling
- Irama pernapasan klien cepat dan dangkal, pernapasan klien irregular, RR
29x/menit, SpO2 95%
- Terlihat keluar lendir banyak diselang suction klien pada saat klien disuction
A : masalah ketidakbersihan jalan napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Auskultasi bunyi nafas klien, catat adanya suara nafas tambahan
- Lakukan suction pada klien
- Auskultasi nafas sebelum dan sesudah dilakukan suction
2 Sabtu, 29 April Ketidakefektifan pola napas S:
2017 berhubungan (00032) dengan - Klien mengatakan sudah merasa sesikit lega
nyeri dan hambatan ekspansi - Kadang-kadang masih sesak nafas
paru O:
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 27 x/menit , SpO2 98%
- Klien masih terpasang O2 NRM 10 lpm
- Pernafasan klien nampak tidak teratur.
A : masalah pola nafas klien belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi klien
- Auskultasi suara nafas
- Pantau TTV
- Anjurkan klien untuk beristirahat
3 Sabtu, 29 April Penurunan curah jantung S:
2017 berhubungan dengan - Klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada
Penurunan kontraktilitas - Klien mengatakan masih ngos-ngosan
(00092) O:
- Terdengar suara bising jantung
- Akral hangat
- Mukosa bibir lembab
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 27 x/menit , SpO2 98%
- Input : Infus Rl 50 ml
- Diet 50 ml
- IWL komulatif 44, output 1211
A : masalah penurunan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien istirahat dan mengurangi stress
- Auskultasi suara jantung
- Catat adanya aritmia atau disritmia
4 Sabtu, 29 April Konstipasi berhubungan S:-
2017 dengan kelemahan otot O:
abdomen - Abdomen tampak kencang dan cembung
- BU tidak terkaji
- Klien telah mendapat terapi dulcolax sub ke 2 dimasukkan : tidak ada respon
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 27 x/menit , SpO2 98%
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervesni
- monitor TTV
- monitor intake output, BU dan abdomen
- kolaborasi pemberian laxatif
1 Minggu, 30 April Ketidakbersihan jalan napas S:-
2017 (00031) berhubungan dengan O:
sputum yang tertahan - Jalan nafas klien terlihat paten
- Klien terlihat diposisikan semiflower
- Irama pernpasan klien cepat dan dangkal, pernapasan klien terlihat irregular, RR
29x/menit dan SpO2 97%
- Terdapat suara nafas tambahan pada klien yaitu gurgling
- Klien terlihat sering disuction pada saat diauskultasi terdengar suara nafas
tambahan yaitu gurgling
- Keluar lendir kurang lebih banyak pada selang suction klien pada saat klien
disuction
- Suara nafas klien terlihat kembali normal pada saat setelah dilakukan suction
pada klien
A : masalah ketidakbersihan jalan nafas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Auskultasi suara nafas klien, catat adanya suara nafas tambahan
- Lakukan suction pada klien
- Auskultasi nafas sebelum dan sesudah dilakukan suction
2. Minggu, 30 April Ketidakefektifan pola napas S:
2017 berhubungan (00032) dengan - Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi
nyeri dan hambatan ekspansi - Pasien mengatakan batuk sesekalo
paru O:
- Pernafasan teratur
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 23 x/menit, SpO2 98%
- Klien masih terpasang O2 NRM 8lpm
A : masalah pola nafas klien belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi klien
- Auskultasi suara nafas
- Pantau TTV
3 Minggu, 30 April Penurunan curah jantung S:
2017 berhubungan dengan - Klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada hanya kadang merasa
Penurunan kontraktilitas ngosngosan
(00092) O:
- Akral hangat
- Mukosa bibir lembab
- Enzim Troponin T mengalami kenaikan
- Terdengar suara bising jantung
- Akral hangat
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 23 x/menit, SpO2 98%
- Input : Infus Rl 50 ml
- Diet 50 ml
- Output : Urine 400 ml
- IWL komulatif 44/1141
A : masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien istirahat dan mengurangi stress
- Auskultasi suara jantung
- Catat adanya aritmia atau disritmia
4 Minggu, 29 April Konstipasi berhubungan S:-
2017 dengan kelemahan otot O:
abdomen - Abdomen tampak kencang dan cembung
- BU tidak terkaji
- BAB 1x konsistensi cair berampas 500 gram, berwarna kuning.
- TD 143/82 mmHg, N 98 x/menit, MAP 96, RR 23 x/menit, SpO2 98%
A: Masalah konstipasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervesni
- monitor TTV
- monitor intake output, BU dan abdomen
- kolaborasi pemberian laxatif