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REVISIN
Dieta y enfermedad cardiovascular
Fernando Rodrguez Artalejoa, Jos Ramn Banegas Banegasa y Manuel de Oya Oterob
a
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
b
Laboratorio de Lpidos. Fundacin Jimnez Daz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
Es difcil resumir en un breve artculo la extensa bibliografa
sobre la relacin entre dieta y enfermedades cardiovascula-
res. El lector puede consultar amplias revisiones sobre dieta
en general1-3 o sobre alimentos y nutrientes especficos4-8 y
su influencia sobre la aparicin y el pronstico de estas en-
fermedades. En este artculo nos ha parecido ms oportuno
revisar slo el conocimiento cientfico bien establecido, y si-
tuarlo en el contexto latino; es decir, examinar en qu forma
esta evidencia es trasladable a recomendaciones alimenta-
rias para estos pases y cmo dicha evidencia apoya la salu-
bridad de las dietas mediterrnea y latinoamericana tradi-
cionales9,10. A continuacin se examinar en qu medida la
dieta actual en Espaa se ajusta a la dieta mediterrnea tra-
dicional. Finalmente se analizar el posible impacto de
nuestra alimentacin sobre las tendencias temporales y el
patrn geogrfico de la enfermedad cardiovascular en Espa-
a en las ltimas dcadas.
La relacin entre dieta y enfermedad cardiovascular
Histricamente, la mayora de las evidencias sobre la rela-
cin entre dieta y enfermedad cardiovascular proceda de
experimentos con animales y de pequeos estudios sobre
metabolismo humano. Sin embargo, stos no han permitido
predecir el efecto del consumo de un alimento o nutriente
sobre el riesgo de enfermar a largo plazo. Esta informacin
se obtiene de estudios epidemiolgicos. Primero se realiza-
ron estudios de correlacin poblacional; un ejemplo de ellos
son los que han intentado explicar la llamada paradoja car-
diovascular francesa: baja mortalidad cardiovascular en pre-
sencia de dieta rica en grasas saturadas y colesterol srico
elevado, por el gran consumo de vino. Sin embargo, estos
estudios no pueden excluir la accin de otras variables (fac-
tores de confusin) asociadas con el alimento o nutriente en
cuestin y con la enfermedad. Despus surgieron los estu-
dios de casos y controles, un tipo de investigacin muy efi-
ciente en el que la dieta de los enfermos, medida retrospec-
tivamente, se compara con la de los no enfermos. A
continuacin, se realizaron estudios de cohortes prospecti-
vos, en los que habitualmente la dieta se mide con cuestio-
narios de frecuencia alimentaria al inicio del estudio, y se
compara el riesgo de enfermar a lo largo de los aos entre
sujetos con distinta dieta o consumo de alimentos o nutrien-
tes concretos. Son estudios ms costosos y largos que los
de casos y controles, pero menos susceptibles a sesgos de-
rivados de la medida retrospectiva de la dieta o de la in-
Este trabajo se ha financiado parcialmente mediante la ayuda FIS 99/0712.
Correspondencia: Dr. F. Rodrguez Artalejo.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.
Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid.
Correo electrnico: fernando.artalejo@uam.es
Recibido el 31-10-2001; aceptado para su publicacin el 15-12-2001.
180 Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8
43.768
fluencia de la presencia de la enfermedad sobre marcado-
res bioqumicos del estado nutricional. Por ltimo, se han
realizado ensayos clnicos con suplementos nutricionales o
dietas completas. Si bien los ensayos aleatorizados son el
instrumento metodolgicamente ms potente, no siempre
son factibles porque requieren que los sujetos investigados
se adhieran a ciertas dietas durante mucho tiempo. Ya que
las ventajas y limitaciones de los diferentes tipos de estudios
son complementarias entre s, el conocimiento establecido
sobre la relacin entre dieta y enfermedad cardiovascular
surge de la sntesis de todos los estudios anteriores11.
Grasa de la dieta
El conocimiento de la relacin entre las grasas y la enferme-
dad cardiovascular ha descansado durante mucho tiempo
en tres tipos de evidencias:
1. Estudios de correlacin poblacional, como el de los siete
pases12, que demostr que al aumentar el consumo de gra-
sas saturadas aumenta la mortalidad por cardiopata isqu-
mica en poblaciones enteras.
2. Estudios epidemiolgicos prospectivos, como el de Fra-
mingham o el MRFIT, que demuestran que el colesterol to-
tal (CT) srico, y en partcular el colesterol ligado a lipopro-
tenas de baja densidad (cLDL), es un importante factor de
riesgo cardiovascular. Estos estudios se han complementa-
do con evidencias de laboratorio y, sobre todo, con ensayos
clnicos que evidencian que al reducir la colesterolemia dis-
minuye el riesgo cardiovascular13.
3. Estudios metablicos en seres humanos, que demues-
tran que los valores de CT y sus fracciones cambian con la
ingestin de grasas y colesterol14,15.
Sin embargo, las evidencias que relacionan directamente la
toma de grasas, en particular las saturadas, y de colesterol
con el riesgo cardiovascular son mucho ms escasas16.
El efecto de las grasas y otros componentes de la dieta so-
bre el perfil lipdico srico se resume en la tabla 1. Desde
los aos sesenta del siglo XX, sabemos que los cidos grasos
saturados (AGS), y en menor medida el colesterol, de la die-
ta aumentan el CT y el cLDL, mientras que las grasas poliin-
TABLA 1
Efecto de diferentes componentes de la dieta sobre
el perfil lipdico
CT cLDL cHDL cVLDL TG
Colesterol
cidos grasos saturados
cidos grasos monoinsaturados
cidos grasos poliinsaturados n-6
cidos grasos poliinsaturados n-3
Hidratos de carbono
Exceso calrico
CT: colesterol total; cLDL: colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad. cHDL: coles-
terol ligado a lipoprotenas de alta densidad; cVLDL: colesterol ligado a lipoprotenas de
muy baja densidad; TG: triglicridos. (Tomada de Garrido y Mata1.)
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saturadas (AGP) lo reducen14,15. Ms recientemente se ha
aprendido que la grasas monoinsaturadas (AGM), cuando
sustituyen a las saturadas, reducen el CT y el cLDL de for-
ma similar a los AGP, pero mientras que las dietas ricas en
AGP disminuyen el colesterol ligado a lipoprotenas de alta
densidad (cHDL), las ricas en AGM lo mantienen o incluso
elevan17-20. Por ello una recomendacin saludable es mode-
rar el consumo de alimentos que proporcionan ms grasas
saturadas, en especial la leche y los derivados lcteos ricos
en grasas; las carnes, en particular las rojas, y los aceites
como el de palma, palmiste y coco. No todas las grasas sa-
turadas tienen el mismo efecto sobre el colesterol, pero no
es fcil traducir esta informacin en recomendaciones die-
tticas. Por otro lado, es posible consumir una cantidad mo-
derada de algunos productos muy ricos en colesterol pero
pobres en grasas saturadas, como la yema de los huevos,
sin perjudicar demasiado el perfil lipdico o aumentar el
riesgo cardiovascular21. Sin embargo, la mayora de los ali-
mentos ricos en grasas saturadas lo son tambin en coleste-
rol, por lo que al moderar su consumo se reduce el de los
dos componentes.
La reduccin de grasas saturadas en la dieta debe compen-
sarse por un aumento de otros nutrientes, si no se quiere re-
ducir la ingestin calrica total. La recomendacin tradicio-
nal ha sido sustituir dichas grasas por hidratos de carbono.
Sin embargo, aunque esto reduce el CT y el cLDL, tambin
reduce el cHDL y aumenta los triglicridos, por lo que la re-
duccin en el riesgo cardiovascular derivada de esta medida
puede ser menor que la esperada por el descenso del cLDL.
Este efecto no saludable de los hidratos de carbono es ma-
yor en los azcares que en los hidratos de carbono comple-
jos. Por todo ello, puede ser ms razonable sustituir los AGS
por otro tipo de grasas, como los AGP y en particular los
AGM, que no reducen la fraccin HDL del colesterol o elevan
los triglicridos6. Las principales fuentes de AGM en la dieta
son el aceite de oliva y algunas carnes, y de AGP, los aceites
de semillas (girasol, maz, soja) y los pescados.
Los AGP en configuracin trans se producen por hidrogena-
cin de las grasas vegetales lquidas con objeto de solidifi-
carlas y obtener margarina u otras grasas culinarias utiliza-
das principalmente en pastelera. Hay evidencias de que los
AGP trans reducen el cHDL y elevan el cLDL y la lipoprote-
na (a), una lipoprotena que se asocia a mayor riesgo car-
diovascular22,23. Por ello, resulta razonable moderar el con-
sumo de margarina y productos de pastelera o reducir la
proporcin de cidos grasos trans en su composicin.
Hay algunas evidencias de que los AGP del tipo omega-3
(principalmente presente en el pescado azul, y en menor me-
dida en los frutos secos y algunos aceites como el de soja) re-
ducen el riesgo cardiovascular por mecanismos que no slo
son la mejora del perfil lipdico. Parece que estos cidos gra-
sos reducen la frecuencia de arritmias, reducen los triglicri-
dos plasmticos, tienen un pequeo efecto anticoagulante e
incluso pueden llegar a reducir la muerte sbita. Adems hay
alguna evidencia epidemiolgica de que un cido graso ome-
ga-3, el alfa-linolnico, reduce el riesgo de infarto de miocar-
dio y la incidencia de enfermedad isqumica cardaca mortal
en las mujeres3. Finalmente, algunos ensayos clnicos aleato-
rizados han demostrado que dietas ricas en cido alfa-linol-
nico y otros cidos omega-3 reducen la morbimortalidad co-
ronaria en pacientes con enfermedad isqumica cardaca24.
Por todo ello, parece razonable que estos cidos grasos sean
ingeridos de forma habitual en la dieta.
La principal fuente de AGM en nuestra dieta es el aceite de
oliva. Hay algunas razones, adems de las relativas al perfil
lipdico, por las que este tipo de aceite es preferible a otros
aceites vegetales, ms ricos en AGP. En concreto, el aceite
RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
oleico (el AGM del aceite de oliva) puede tener efectos anti-
trombticos; tambin parece que los AGM estn menos im-
plicados en la oxidacin de las LDL que los AGP. El aceite
de oliva, que tiene una gran palatabilidad, favorece el con-
sumo de cantidades importantes de verduras y legumbres,
que son saludables y forman parte de la dieta mediterrnea.
Por ltimo, su consumo ha sido habitual en la cuenca medi-
terrnea durante milenios sin que se haya evidenciado nin-
gn perjuicio para la salud. La incorporacin masiva a nues-
tra dieta de los aceites de semillas, ricos en AGP, es ms
reciente y no hay muchas evidencias de su efecto sobre la
salud a largo plazo1.
Fruta, verduras y otros alimentos de origen vegetal
Hay numerosas evidencias epidemiolgicas observacionales
de que una dieta rica en frutas y verduras reduce el riesgo
de cardiopata isqumica, ictus e hipertensin25,26. Adems,
hay informacin epidemiolgica experimental de que esta
dieta reduce la presin arterial27. Tambin hay algunas
evidencias de que una dieta rica en cereales (en especial
los no refinados) se asocia con menos riesgo cardio-
vascular28,29. En cuanto a su composicin, las frutas, las ver-
duras y los cereales (en especial antes de refinar) son ricos
en antioxidantes y en fibra. La fibra produce sensacin de
saciedad y facilita el control de la dieta calrica. Adems, la
fibra soluble (beta-glucano y pectina, principalmente) redu-
ce ligeramente el CT y cLDL. Por otro lado, las frutas y ver-
duras son ricas en micronutrientes y en agua, y muy pobres
en grasas. Ello significa que son muy nutritivas y pobres en
caloras y facilitan el control del peso corporal. A ello ayuda
tambin que los hidratos de carbono, presentes de forma
abundante en los cereales y algunas frutas, tienen mayor
capacidad saciante que las grasas.
Antioxidantes
La oxidacin del cLDL es un paso clave en el proceso de
formacin de la placa de ateroma. Adems, numerosos es-
tudios de correlacin poblacional, de casos y controles y de
cohortes, han demostrado que el riesgo de enfermedad is-
qumica del corazn es menor en los sujetos con mayores
consumos de antioxidantes (principalmente vitamina E, be-
tacaroteno, vitamina C y licopeno)4. Estos resultados son
consistentes con los obtenidos por el consumo de frutas,
verduras y cereales, ricos en antioxidantes. Sin embargo, los
ensayos clnicos de prevencin primaria o secundaria de
suplementacin con vitaminas antioxidantes (betacaroteno,
vitamina E y vitamina C) no han demostrado un menor ries-
go de enfermedad cardiovascular (o cncer). Incluso algu-
nos ensayos con betacaroteno han demostrado un mayor
riesgo de cncer, en especial en fumadores4. Aunque las
razones para la inconsistencia entre los resultados de los
estudios observacionales y los ensayos clnicos no son bien
conocidas, la conclusin prctica es que no hay evidencia
suficiente para recomendar la suplementacin de la dieta
con preparados de vitaminas antioxidantes, excepto si hay
deficiencias vitamnicas importantes. Lo ms razonable has-
ta el momento es tomar una dieta rica en frutas y verduras,
que aporta numerosos antioxidantes, no resulta perjudicial y
presenta numerosas evidencias de su salubridad3.
Homocistena, cido flico y vitamina B6
La relacin entre la homocisteinemia y el riesgo cardiovas-
cular es inconsistente en la bibliografa. Si bien en varios es-
tudios de casos y controles y de cohortes prospectivos se ha
observado que valores elevados de homocistena se asocian
Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8 181
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RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
con mayor riesgo de enfermedades coronaria, cerebrovas-
cular, vascular perifrica y de trombosis venosa profunda,
en los estudios prospectivos ms grandes, como el MRFIT o
el ARIC no se ha encontrado dicha relacin. En otros estu-
dios se ha observado un peor pronstico en los enfermos
coronarios, con enfermedad vascular perifrica o enferme-
dad renal terminal con mayor homocisteinemia. Por otro
lado, la plausibilidad del efecto de la homocistena sobre el
riesgo cardiovascular es cuestionable ya que se desconocen
los mecanismos por los que actuara5. Por tanto, en la situa-
cin actual parece que la homocisteinemia sera simple-
mente un marcador (no necesariamente causal) de riesgo
cardiovascular y un factor de mal pronstico5.
El metabolismo de la homocistena requiere la toma ade-
cuada de folatos, vitamina B6, vitamina B12 y riboflavina.
Hasta ahora slo existe alguna evidencia de que concentra-
ciones bajas de folatos y vitamina B6 se asocien a mayor
riesgo cardiovascular3,5. Sin embargo, todava no se dispone
de los resultados de ensayos clnicos en marcha para eva-
luar el efecto de la suplementacin con folatos y vitaminas
del grupo B sobre el riesgo cardiovascular (mediado o no
por la homocistena). En el estado actual del conocimiento,
lo ms prudente es tomar simplemente una dieta rica en
frutas, verduras y cereales, y con una cantidad adecuada
de carne y pescados que garantice un aporte suficiente de
folatos y vitaminas del grupo B3.
Bebidas alcohlicas
Numerosos estudios de casos y controles y de cohortes
muestran que el consumo moderado de bebidas alcohlicas
se asocia a menor mortalidad cardiovascular y general30.
Por consumo moderado se entiende hasta una copa de
cualquier bebida (equivalente a 10 g de alcohol puro) al da
en las mujeres y 2 copas (20 g) en los varones. En cuanto a
los mecanismos por los que actuara el alcohol, est la me-
jora del perfil lipoproteico (eleva el cHDL), as como sus
efectos antitrombticos (inhibe la agregacin plaquetaria y
reduce la coagulacin)31 y antiinflamatorios en la pared arte-
rial32. Estos efectos beneficiosos son superiores a otros noci-
vos, como el aumento de los triglicridos y de la presin ar-
terial, y podran explicar un posible efecto neto saludable
del consumo moderado de alcohol sobre el riesgo cardio-
vascular. No hay evidencia concluyente de que el efecto so-
bre el riesgo cardiovascular vare entre bebidas alcohlicas,
y parece que la mayor parte de su accin es atribuible al al-
cohol y no a los componentes no alcohlicos que distinguen
unas bebidas de otras33. Sin embargo, es importante recal-
car que las evidencias sobre el posible efecto protector del
alcohol sobre el riesgo cardiovascular proceden de estudios
observacionales, y no es posible descartar totalmente que
los resultados se deban a la asociacin del consumo de al-
cohol con el nivel socioeconmico u otros hbitos de vida.
En la realizacin de recomendaciones sobre el consumo de
bebidas alcohlicas es necesario, adems, tener en cuenta
otra informacin34:
1. El consumo, incluso moderado, de alcohol aumenta la
accidentalidad de trfico y probablemente el cncer de
mama. Consumos ms importantes producen enfermeda-
des digestivas (cirrosis, hepatitis, pancreatitis, etc.), muertes
por causas violentas, miocardiopatas, problemas de salud
mental y trastornos en el rea familiar y social35.
2. El riesgo cardiovascular de las personas jvenes es muy
bajo. Por ello, cualquier posible beneficio del consumo mo-
derado de alcohol, si existiese alguno, en los jvenes proba-
blemente no compensar el aumento de la mortalidad por
causas violentas, principalmente accidentes de trfico.
182 Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8
3. Espaa y los pases latinoamericanos tienen baja mortali-
dad cardiovascular en el contexto mundial, y con tendencia
descendente desde hace dcadas; sin embargo, presenta
una alta mortalidad relacionada con el alcohol, con tenden-
cia creciente.
4. Hay formas eficaces de prevencin cardiovascular no re-
lacionadas con el consumo de alcohol.
Por todo lo anterior, el consumo de bebidas alcohlicas, in-
cluso en cantidades moderadas, no debe considerarse un
instrumento de prevencin cardiovascular. Cada paciente
debe discutir con su mdico las posibles ventajas e incon-
venientes que el consumo de alcohol puede reportarle7,8,34.
Sal
Estudios de correlacin ecolgica han demostrado una rela-
cin positiva entre la toma de sal y la prevalencia de hiper-
tensin arterial entre poblaciones36. Adems, un metaanli-
sis de ensayos clnicos pequeos ha puesto de manifiesto
que la reduccin del consumo de sal produce una disminu-
cin de la presin arterial37. Muy recientemente en uno de
los ensayos DASH se ha demostrado que la reduccin de
sal en la dieta disminuye la presin arterial, y que su efecto
se aade al de una dieta rica en productos de origen vegetal
similar a la dieta mediterrnea. Adems, se ha demostrado
que su efecto se produce con todas las cifras de presin
(aunque es ms grande cuanto ms alta es la presin arte-
rial), es mayor cuanto menor es la toma de sal, incluso con
valores inferiores a los recomendados (6 g al da), y en algu-
nos casos es similar al producido por los frmacos antihi-
pertensivos38. Por ltimo, hay algunas evidencias directas,
en estudios observacionales prospectivos, de que el mayor
consumo de sodio se asocia con mayor mortalidad corona-
ria, cardiovascular y total39. Sin embargo, los beneficios de
estos hallazgos dependern en gran medida de la disponi-
blidad de alimentos con bajo contenido en sodio elaborados
en origen por la industria alimentaria, pues la mayor parte
de su consumo no procede de la sal culinaria o aadida en
la mesa, sino de la que ya contienen los alimentos, en espe-
cial los enlatados, procesados y precocinados.
Obesidad
El sobrepeso y en especial la obesidad son factores de ries-
go independientes y mayores de enfermedad cardiovascu-
lar. Adems, aumentan el riesgo de diabetes mellitus tipo 2,
y se asocian con frecuencia a trastornos metablicos de
riesgo cardiovascular, como la hipertensin arterial, la disli-
pemia (especialmente hipertrigliceridemia y bajo cHDL) y
resistencia a la insulina.
El principal determinante modificable del sobrepeso y la
obesidad es una dieta calrica no ajustada al gasto energti-
co. Por ello, el control de la obesidad requiere una reduc-
cin de la dieta calrica y se facilita con un aumento corres-
pondiente de la actividad fsica. Estos dos cambios en los
hbitos de vida deben mantenerse a largo plazo. El control
del sobrepeso y obesidad no es fcil. Por ello, la principal
estrategia ha de ser preventiva, evitando la obesidad en los
nios y el aumento de peso que con frecuencia ocurre con
la edad, en especial entre los 35 y 44 aos. La norma gene-
ral es ajustar la dieta al gasto energtico y realizar actividad
fsica de forma regular40.
Patrn diettico
Los anteriores apartados sugieren que es saludable tomar
una cantidad sustancial de frutas, verduras y cereales, que
se debe moderar el consumo total de grasas saturadas y de
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TABLA 2
Objetivos nutricionales para Europa segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y objetivos nutricionales para
Espaa segn la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA) y la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC)
Situacin estimada en Espaaa
Peso corporal
Grasa total (porcentaje de energa)
Grasas saturadas (porcentaje de energa)
Grasas poliinsaturadas (porcentaje de energa)
Colesterol (mg/1.000 kcal)
Azcares simples (porcentaje de energa)
HC complejos (porcentaje de energa)
Fibra (g/da)
Densidad nutrientes
Sal (g/da)
Protenas (porcentaje de energa)
Alcohol (porcentaje de energa)
a
Datos adaptados de la referencia 58. bDatos tomados de referencia 50. cDatos tomados de referencias 51 y 52. dEnerga sin alcohol. eEn caso de utilizar habitualmente aceite de oliva.
f
En cado de no utilizar habitualmente aceite de oliva. AGS: cido grasos saturados; AGP: cidos grasos poliinsaturados; HC: hidratos de carbono; IMC: ndice de masa corporal; M+P/S:
grasas insaturadas/grasas saturadas.
los alimentos ricos en ellas, y que deben sustituirse por gra-
sas monoinsaturadas y los alimentos que las contienen,
como el aceite de oliva. Adems, pueden consumirse canti-
dades moderadas de cidos grasos poliinsaturados, en par-
ticular los procedentes de los pescados, y de bebidas alco-
hlicas. Sin embargo, las personas no comen nutrientes
sino alimentos, y de acuerdo con ciertas combinaciones,
patrones o dietas.
Tradicionalmente, la epidemiologa nutricional ha estudiado
los efectos sobre la salud a largo plazo de consumir nutrien-
tes y alimentos concretos. Sin embargo, los consumos de
ciertos nutrientes y alimentos estn correlacionados. As, las
dietas ricas en fibra suelen ser ricas en vitamina C, folatos,
carotenoides, magnesio y potasio, o el consumo de cereales
poco refinados se correlaciona inversamente con el consu-
mo de carne, pero de forma directa con el de fruta, verdu-
ras y pescado. Nuestras tcnicas de anlisis no pueden se-
parar los efectos individuales de cada nutriente o alimentos
si ellos estn muy correlacionados. Por otro lado, es posible
que los alimentos interaccionen entre s, de forma que el
efecto de una dieta sea diferente de la suma de los efectos
individuales de sus componentes. Por ejemplo, la absorcin
intestinal de antioxidantes como el licopeno se favorece por
la presencia de grasa, o el consumo de vino durante las co-
midas reduce la lipemia pospandrial asociada a un men
rico en grasas.
Por todo lo anterior, tambin es importante disponer de evi-
dencias sobre la salubridad de ciertas dietas consideradas
en su conjunto41. La dieta espaola tradicional se ajusta a la
llamada dieta mediterrnea, que describiremos en detalle
ms adelante. Hay bsicamente tres tipos de evidencias
que apoyan la salubridad de este tipo de dieta9,42:
1. Histricamenente los pases mediterrneos han tenido
una de las mayores esperanzas de vida del mundo, con una
frecuencia muy baja de enfermedades cardiovasculares,
cncer y otras enfermedades crnicas. Sin embargo, es po-
sible que no toda esta favorable situacin de salud se deba
a la dieta, y que a ella contribuyan tambin otros hbitos de
vida como la actividad fsica, las condiciones ambientales
de sol y temperatura, el apoyo social, etctera.
2. Hay evidencias directas de que una dieta prudente
rica en productos de origen vegetal y pobre en grasas satu-
radas, similar a la mediterrnea, reduce la presin arterial27,
RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Objetivos nutricionales SEA
Objetivos nutricionales OMSb
y SENCc
IMC: 20-26 IMC: 20-25 IMC: 20-25
24d 20-30 < 35e
< 30f
12 10 < 10
7 AGP/AGS = 1 M + P/S > 2,0
AGP < 10
164 < 100 < 100
10 10 < 10
33 45-55 > 50
22 30 > 25
Aceptable
9 6 <6
15 12-13 13
6 Limitar Moderar
1-2 vasos vino al da
se asocia a menor presencia de factores de riesgo tanto de
enfermedad cardiovascular (incluidos los inflamatorios)
como de obesidad42, se acompaa de menor incidencia de
infarto de miocardio44, y produce una reduccin de la letali-
dad en personas con enfermedad cardiovascular previa24.
3. Hay evidencias de la salubridad de sus principales com-
ponentes individuales, segn se ha visto en los epgrafes
anteriores.
Qu comer para no enfermar? Objetivos nutricionales
y guas dietticas
Hay tres maneras de que la alimentacin se relacione de
forma negativa con la salud. En primer lugar, mediante el
consumo de alimentos en mal estado o contaminados, que
conducen a cuadros de intoxicacin o infeccin alimenta-
rios. Aunque tienen gran importancia para la salud (pinse-
se en la intoxicaciones botulnicas, estafiloccicas, por afla-
toxina, aceite de colza adulterado o dioxinas, o en las
infecciones por Salmonella spp. o priones), su relevancia
para la produccin de enfermedades cardiovasculares es
muy pequea. En segundo lugar, por dieta escasa en nu-
trientes o energa, que conduce a las enfermedades caren-
ciales. Para evitarlas es necesario que la poblacin consu-
ma unas cantidades de nutrientes y energa superiores a las
llamadas dietas mnimas recomendadas45,46. Aunque hay al-
gunas manifestaciones cardiovasculares de las enfermeda-
des carenciales, las principales enfermedades cardiovascu-
lares de nuestro tiempo, que son las que tienen un sustrato
patognico ateromatoso, trombtico o hipertensivo, se pro-
ducen por un tercer mecanismo, el llamado desequilibrio o
mal balance alimentario47.
Cul es el equilibrio o balance alimentario adecuado que re-
ducira el riesgo de enfermar, no slo de enfermedades car-
diovasculares sino de otras enfermedades crnicas? Este
equilibrio es la proporcin adecuada de caloras aportadas
por cada nutriente a la dieta energtica total. Cada una de
estas proporciones constituye un objetivo nutricional, al que
los individuos o las poblaciones deben acercarse o incluso
conseguir con su dieta48. Los objetivos nutricionales ms co-
nocidos fueron formulados en 1989 por la Academia Nacio-
nal de Ciencias norteamericana49 y en 1990 por la Organiza-
cin Mundial de la Salud50, y posteriormente adaptados a la
situacin espaola por diversas sociedades cientficas, como
Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8 183
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RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
la Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA)51 o la Socie-
dad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC)52 (tabla 2).
La informacin cientfica disponible no permite establecer
objetivos nutricionales precisos, por lo que se presentan en
forma de intervalos, y adems la formulacin de dichos ob-
jetivos se basa simultneamente en evidencias cientficas,
en juicios razonables y en la tradicin alimentaria de cada
pas. As, mientras los objetivos norteamericanos establecen
que las grasas saturadas no deben superar el 10% de las ca-
loras totales, en Espaa se elevan hasta 35-40% de las calo-
ras de la dieta, siempre que la mayora de las grasas sean
monoinsaturadas (tabla 2). No se pretende que el men o
la dieta de cada da se atenga a estos objetivos; estn pen-
sados para perodos de 7 a 14 das. Por otro lado, ya que
hay una variacin individual en la respuesta a la dieta (p.
ej., en la elevacin del colesterol srico al aumentar el con-
sumo de grasas saturadas), es posible ajustar los objetivos a
escala individual en funcin de la respuesta orgnica medi-
da por marcadores bioqumicos. As, una persona cuyo CT
o cLDL no se eleva excesivamente al consumir grasas satu-
radas puede hacerlo con ms liberalidad que otra persona
cuyo perfil lipdico se altere mucho con pequeos consumos.
Estos objetivos nutricicionales estn pensados para pobla-
cin general sana, mayor de 2 aos (tabla 2). En pacientes
con diversos problemas de salud (dislipemia, hipertensin
arterial, diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular) los
objetivos se harn ms exigentes, limitndose an ms la
toma de grasas saturadas, azcares simples, sal, etc. Estos
objetivos no son inamovibles; de hecho cambian con el pro-
greso en el conocimiento cientfico. As, es posible que los
nuevos resultados del estudio DASH39 den lugar a un des-
censo del lmite del consumo de sal, que est en la actuali-
dad en 6 g al da.
Por ltimo, una nota sobre la diferente interpretacin de los
objetivos nutricionales a escala individual y poblacional. El
objetivo de no superar un 10% de las caloras totales en for-
ma de AGP, indica que para un individuo sano la meta ha
de ser simplemente sa. Sin embargo, a escala poblacional
significa que la media de consumo de AGP en los sujetos
de la poblacin no supere el 10%; no quiere decir que to-
dos y cada uno de los individuos no superen el 10%. De he-
cho, para que esto ltimo sea as, y ya que el consumo de
la mayora de los nutrientes tienen una amplia distribucin
en la poblacin, sera necesario que una parte importante
de sujetos tuviera una dieta muy pobre en AGP, lo que no
resultara saludable50.
Para alcanzar los objetivos nutricionales hay que trasladar-
los a alimentos y patrones de consumo alimentario, que se
hacen llegar a los individuos y las poblaciones en forma de
guas dietticas. Las ms habituales en nuestro medio son
las recomendaciones elaboradas en forma de tabla por la
SEA51 y la Asociacin Americana del Corazn3, y las que tie-
nen forma de pirmide elaboradas por la SENC52, y la Uni-
versidad de Harvard (la llamada pirmide de la dieta medi-
terrnea)9. Se puede construir muchas dietas diferentes,
todas ellas saludables, para conseguir los mismos objetivos
nutricionales (o pequeas variaciones de los mismos). Prue-
ba de ello son las dietas tradicionales de Latinoamrica, de
Japn y Extremo Oriente, o la dieta vegetariana. Estas dos
ltimas tienen, sin embargo, una cantidad muy baja de gra-
sas totales, a diferencia de la dieta mediterrnea10. Asimis-
mo, es posible comer de forma bastante diferente, pero
siempre saludable, dentro de cada tipo de dieta. Dentro de
la llamada dieta mediterrnea no es igual la dieta en Ma-
rruecos, en Espaa, en Italia o en Grecia. Tradicionalmente
se distinguan dos grandes subtipos de dietas en el norte de
la cuenca mediterrnea. El primero, cuyo prototipo es la
184 Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8
dieta del sur de Italia, era relativamente pobre en grasas, te-
na un consumo moderado de aceite de oliva, fruta y vege-
tales, pero un alto consumo de cereales, en forma de pasta.
El segundo es el griego, con una dieta muy rica en grasas,
en forma de aceite de oliva principalmente, altos consumos
de frutas y verduras, pero un consumo moderado de cerea-
les9.
Es de destacar que estas pirmides y las guas en forma de
tablas slo informan de las proporciones relativas de los ali-
mentos en una dieta saludable, pero no incluyen informa-
cin cuantitativa sobre las raciones de alimentos a consu-
mir, a diferencia de otras guas como la conjunta de los
departamentos de Agricultura y Sanidad de los EE.UU.53.
Ello se debe a que realmente no se dispone de adecuada
informacin cientfica para apoyar una cantidad concreta de
cada alimento, y que a bastante gente le resulta difcil la ad-
herencia a recomendaciones cuantitativas.
Por ltimo, cules son los rasgos distintivos de la dieta me-
diterrnea en Espaa? Es una dieta basada en productos de
origen vegetal, pero no es vegetariana, porque incluye pe-
queas cantidades de productos animales, en especial deri-
vados lcteos, pollo, pescado, algunos huevos a la semana
y muy infrecuentemente carnes rojas. Dentro de los produc-
tos de origen vegetal predominan los cereales, las verduras
y legumbres. En general, las comidas se acompaan de
pan, y a menudo se consume un plato nico por men a
base de legumbres o cereales acompaados de verduras y
algo de carne. Ejemplos de este tipo de mens son los coci-
dos y las migas de las diferentes regiones, la paella y otros
arroces, el zarangollo, las judas blancas o pintas con per-
diz, o con otros sacramentos, etc. El postre suele consistir
en fruta, y los dulces se consumen ocasionalmente. Asimis-
mo, se consumen quesos en pequeas cantidades y a dia-
rio, y las comidas se acompaan de vino en cantidades mo-
deradas. Por ltimo, la principal grasa culinaria es el aceite
de oliva, y el consumo de mantequilla es muy escaso. La
margarina y los aceites de semillas son incorporaciones
muy recientes9,54.
La alimentacin de los espaoles
La cadena alimentaria es el conjunto de pasos que sigue un
alimento desde que se produce, llega al mercado, est dis-
ponible para el consumo, y finalmente es ingerido contribu-
yendo al estado nutricional de los sujetos. Hay diferentes
instrumentos para medir los distintos eslabones de la cade-
na. En primer lugar, se encuentran las llamadas hojas de
balance alimentario. Esta tcnica estima el primer eslabn
de la cadena, es decir, la llamada disponibilidad alimentaria
o cantidad de alimentos que llegan al mercado y pueden
ser consumidos. Esta cantidad de alimentos se calcula su-
mando a la produccin anual de alimentos las importacio-
nes y restndoles las exportaciones y las cantidades desti-
nadas a usos diferentes a la alimentacin humana. Este tipo
de informacin existe para pases enteros ao tras ao, y
permite tanto las comparaciones internacionales como estu-
diar los cambios en la dieta de un pas a lo largo de pero-
dos prolongados. El segundo eslabn de la cadena son las
compras de alimentos por los hogares. En Espaa, esta in-
formacin se obtiene de las explotaciones nutricionales de
las encuestas de presupuestos familiares, y ms reciente-
mente del panel de consumo alimentario elaborado por el
Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentacin. Esta infor-
macin est disponible para el conjunto del pas, y permite
su desagregacin por provincias. Adems, permite construir
series temporales del consumo de alimentos en Espaa
desde los aos sesenta. Sin embargo, tanto la informacin
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RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

de disponibilidad como la de compras de alimentos no per-

miten desagregar la informacin de forma individual. Ade-
ms, se sobreestiman las cantidades absolutas de alimentos 80 a
consumidos, porque no todo lo disponible o comprado es fi- 1960-1968
nalmente ingerido. Para evitar estas limitaciones se realizan 1980-1988
tambin encuestas de consumo alimentario individualmen- Dieta mediterrnea
te, utilizando distintos instrumentos de medida del consu- 60 58%

mo, como el recuerdo de 24 h, el registro alimentario, la 53%

Caloras totales (%)

historia diettica o el cuestionario de frecuencia de consu- 46%
mo de alimentos55. Sin embargo, las encuestas alimentarias 42%
son muy costosas y de logstica difcil. En Espaa se carece 40
de una encuesta nacional de alimentacin, aunque existen 30% 30%
encuestas para numerosas comunidades autnomas.
Tanto las hojas de balance alimentario como las explotacio-
nes nutricionales de las encuestas de presupuestos familia- 20
res evidencian que la dieta de los espaoles ha experimen- 13% 13% 12%

tado profundos cambios en las ltimas dcadas, asociados

al desarrollo econmico56,57. Al igual que en otros pases, ha
descendido progresivamente la toma de hidratos de carbo- 0
no, por menor consumo de cereales y legumbres, y ha au- Protenas Lpidos Hidratos
de carbono
mentado sustancialmente la de grasas, por mayor consumo
de carne, huevos, leche y derivados lcteos. Ello hace que,
si bien en en el perodo 1960-1968 la alimentacin de los 30
30%

espaoles se ajustaba bien a una dieta mediterrnea tpica, 1960-1968 b

en los aos 1980-1988 nos hemos alejado sustancialmente 1980-1988
de dicho patrn, hasta adquirir lo que puede llamarse un 25 Dieta mediterrnea
patrn mediterrneo evolucionado hacia un modelo anglo-
sajn (fig. 1). Este patrn se caracteriza por un exceso de
Caloras totales (%)

grasas, que se encuentran en torno al 40-45% de todas las 20

18%
caloras ingeridas, en detrimento de los hidratos de carbo-
no, que a menudo no consiguen ni siquiera igualar la canti- 15
dad de caloras aportadas por las grasas. Sin embargo, la 13% 13%

calidad de la grasa consumida es razonablemente buena,

porque aunque hay un exceso de grasas saturadas (supe- 10
8%
ran claramente el 10% de todas las caloras ingeridas), hay 7% 7%
6%
un predominio de las grasas monoinsaturadas, que casi al- 5%
5
canzan el 20% de las caloras totales de la dieta (fig. 1). Por
otro lado, la dieta de los espaoles sigue incluyendo una
abundante cantidad de frutas y verduras (a menudo por en- 0
cima de los 400 g al da recomendados por alguna sociedad cidos grasos cidos grasos cidos grasos
cientfica, como la SENC) y de pescado. Los ltimos datos saturados monoinsaturados poliinsaturados
disponibles, que son los del panel de consumo alimentario
de 199958, y numerosas encuestas regionales de alimenta- Fig. 1. Adecuacin de la dieta espaola a la dieta mediterrnea tpica en
cin confirman esta descripcin de la dieta actual en Espa- 1960-1968 y 1980-1988. (Tomado de Rodrguez et al56.)
a57.

La contribucin de la dieta a las tendencias temporales

y a la distribucin geogrfica de la enfermedad
cardiovascular en Espaa
A pesar de que las enfermedades cardiovasculares dan
cuenta de aproximadamente el 40% de todas las muertes,
Espaa tiene una mortalidad cardiovascular relativamente
baja en el contexto mundial. La mortalidad por cardiopata
isqumica se elev progresivamente desde los aos cin-
cuenta hasta aproximadamente 1975, para descender pro-
gresivamente desde entonces, aunque en la actualidad se
encuentra prcticamente estabilizada. No es fcil saber
cules son los factores responsables de las tendencias en la
mortalidad cardiovascular, y en particular de su descenso
desde 1975, porque son muchos los factores que influyen
sobre la enfermedad, adems de la dieta.
Las tendencias en la mortalidad de una enfermedad son
consecuencia de los cambios en su incidencia y letalidad.
Segn muestra el estudio MONICA, en muchos pases las
tendencias en la incidencia y en la letalidad han sido para-
lelas59. En principio, el efecto de la dieta se manifestara
principalmente sobre la incidencia. Tal como se ha presen-
tado en el epgrafe anterior, en las ltimas cuatro dcadas la
dieta de los espaoles se ha alejado del patrn mediterr-
neo tpico, por lo que su previsible efecto nocivo no se ha
exteriorizado en las tendencias de la mortalidad coronaria.
Probablemente, el empeoramiento de la dieta ha empujado
a la mortalidad cardiovascular hacia niveles superiores, pero
hay otros factores no bien conocidos que han sido ms im-
portantes y han predominado, conduciendo a una reduc-
cin de la mortalidad por cardiopata isqumica. Entre di-
chos factores no bien identificados puede encontrarse el
mejor desarrollo econmico, que actuara favorablemente
sobre el riesgo cardiovascular a travs de un conjunto de
vas, entre las que probablemente se encuentra un mejor
acceso a cuidados y servicios sanitarios, preventivos y cura-
tivos60.
Sin embargo, la experiencia espaola no coincide con la de
otros pases como Finlandia, donde la mejora de la dieta, en
particular la reduccin de la toma de grasas saturadas de la
carne y derivados lcteos, se ha acompaado de mejoras

Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8 185

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RODRGUEZ ARTALEJO F, ET AL. DIETA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Consumo de cidos grasos saturados
gripe/persona/da
29,2-34,5
34,6-37,1
37,2-38,4
38,5-41,3
41,4-53,8
Hipertensin arterial autodeclarada
Porcentaje
4,0-8,1
8,2-10,6
10,7-12,0
12,1-13,9
14,0-21,5
Fig. 2. Mortalidad por las principales causas cardiovasculares (1991-1995) y tasa de analfabetismo (1981) en Espaa. (Fuente: Instituto Nacional de Estadstica.)
importantes del perfil lipdico de la poblacin y de un des-
censo de la mortalidad por cardiopata isqumica prximo al
50%61. La experiencia finlandesa tiene adems un claro va-
lor demostrativo para otros pases, pues pone de manifiesto
que es posible modificar los hbitos alimentarios de la po-
blacin y que ello tiene beneficios para la salud.
Como ya se ha comentado, Espaa tiene una baja mortali-
dad cardiovascular entre los pases desarrollados, y proba-
blemente la dieta contribuye a ello. Dentro de Espaa, la
mortalidad por enfermedad coronaria aumenta progresiva-
mente desde las regiones del norte hasta las del sur medi-
terrneo y los territorios insulares de Baleares y Canarias
(fig. 2). Esta distribucin norte-sur es, adems, compartida
con otras enfermedades cardiovasculares como la cerebro-
vascular (fig. 3) y la insuficiencia cardaca, y con el cncer
de pulmn y el conjunto de los tumores malignos (excepto
los de mama y prstata), las enfermedades respiratorias
crnicas, la cirrosis y el conjunto de enfermedades digesti-
vas. Todo ello hace que tambin exista un gradiente norte-
sur para la mortalidad general. Adems sugiere que los de-
terminantes de dicho gradiente pueden ser factores de
186 Med Clin (Barc) 2002;119(5):180-8
Consumo de vino
dl/persona/da
0,14-0,58
0,59-1,10
1,11-1,45
1,46-1,82
1,83-4,91
Sedentarismo
Porcentaje
33,4-48,3
48,4-54,7
54,8-59,1
59,2-64,9
65,0-84,4
riesgo comunes a todas las enfermedades crnicas61. Estos
factores no son bien conocidos, pero entre ellos probable-
mente se encuentran el nivel socioeconmico y la dieta. Las
regiones del sur tradicionalmente tienen un menor desarro-
llo, medido tanto por la tasa de desempleo como por el nivel
educativo (fig. 3) y de renta, y ello puede traducirse en ma-
yor mortalidad por numerosas enfermedades crnicas a tra-
vs de numerosos mecanismos63-65. Por otro lado, el consu-
mo de frutas y verduras es mayor en las regiones del
nordeste peninsular59, y puede contribuir a la menor morta-
lidad cardiovascular, por tumores y enfermedades digesti-
vas del norte de Espaa. Algunos autores han sugerido que
el mayor consumo de vino y de pescado, y la mayor activi-
dad fsica de las regiones del norte de Espaa puede tam-
bin contribuir a su menor mortalidad cardiovascular66,67
(fig. 2). Sin embargo, el consumo de grasas saturadas es
mayor en las regiones del norte del pas y, al igual que ocu-
rre con las tendencias de mortalidad, no ha exteriorizado su
efecto nocivo sobre el riesgo cardiovascular. Esta menor
mortalidad cardiovascular en las regiones con mayor consu-
mo de grasas saturadas ha sido denominada paradoja es-
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Mortalidad por enfermedad isqumica del corazn
Tasa por 100.000
092,2-100,2
100,3-116,5
116,6-126,3
126,4-150,8
150,9-216,4
Mortalidad por insuficiencia cardaca congestiva
Tasa por 100.000
52,0-62,3
62,4-68,4
68,5-77,0
77,1-90,7
90,8-122,6
Fig. 3. Consumo de grasas saturadas y de vino (1980-1981), y prevalencia de hipertensin y sedentarismo en Espaa (1993). (Fuentes: Ministerio de Sanidad
y Consumo e Instituto Nacional de Estadstica.)
paola de la mortalidad cardiovascular60,68. Por ltimo, la
distribucin del sobrepeso y la obesidad en Espaa tambin
presenta un gradiente norte-sur y puede contribuir a la ma-
yor mortalidad por enfermedades crnicas en las regiones
del sur peninsular69.
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Mortalidad por enfermedad cerebrovascular
Tasa por 100.000
56,0-76,4
76,5-85,1
85,2-94,5
94,6-112,7
112,8-143,0
Analfabetos entre los mayores de 45 aos
Porcentaje
1,3-2,3
2,4-4,3
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