RUMAH SAKIT KURNIA ASESMEN KEBIDANAN

SERANG
Jl. Raya Cilegon Km.8 KramatwatuSerang - Banten
Telp. ( 0254 ) 232648 Fax. ( 0254 ) 397023 RAWAT INAP

Nama : ................................................. No. Rekam Medis :...............................................

Tanggal Lahir : ................................................ L/P DPJP : ...............................................
Tgl. Masuk RS : ................................ jam : ........ Ruangan/Bed : ...............................................
Tgl. Asesmen : ................................ jam : ........
I. ANAMNESIS
Data diperoleh dari pasien / orang lain, hubungan dengan pasien .................................................................

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN

(termasuk riwayat rawat inap / riwayat operasi)
(Bulan / tahun)

IV. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :(termasuk penyakit keturunan, penyakit menular dalam keluarga)

V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Hubungan dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
a. Status psikologis :
Tenang cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ................................. Lain lain, sebutkan......................
b. Budaya yang dianut
Ada, sebutkan .................................. Tidak Ada
ALERGI / REAKSI
Tidak Ada alergi
Alergi Obat, sebutkan ..................................................Reaksi .......................................................................
Alergi makanan, sebutkan ...........................................Reaksi ..................................................................
Alergi lainnya, sebutkan ............................................... Reaksi ......................................................................
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/ farmasi(apoteker) / dietsien(coret salah satu) Ya, pukul ......... Tidak
VI. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL
Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Keadaan umum : baik/sedang/kurang
Pernapasan : ................... X/ mnt Berat Badan : ................... Kg
Tekanan Darah : ........... / ....... mmHg Tinggi Badan : ................... Cm
Nadi : ................... X/ mnt
Suhu : ................... C
VII. SKRINING NYERI

Skala nyeri :
Frekuensi nyeri : Kualitas nyeri :
Jarang Tumpul
Hilang timbul Tajam
Terus-menerus Panas/terbakar
Lama nyeri : Faktor memperberat :
Menjalar : Faktor memperingan : ...
Ya
Tidak

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala : T.a.k Mikrosefal Asimetris Hematoma
b. Rambut : T.a.k Kotor Berminyak Kering Rontok
c. Muka : T.a.k Asimetris Bells palsy Tic Facial Kelainan konginetal
d. Mata : T.a.k Penurunan Visus Sclera Ikhterik Konjungtiva anemis
Anisokor Midriasis/Miosis Tidak ada reaksi cahaya Lain lain.......................
e. Telinga : T.a.k Erytema Discharge Darah Lain lain...............
f. Hidung : T.a.k Asimetris Epistaksis Lain lain...............
g. Mulut : T.a.k Simetris Asimetris Bibir pucat Kelainan konginetal...
Lain lain....................... Mucosa kering Sariawan/stomatitis
h. Gigi : T.a.k Karies Goyang Tambal gigi palsu Lain lain...
i. Lidah : T.a.k Kotor Gerakan asimetris Lain lain
j. Tenggorokan: T.a.k Faring merah Tongsil membesar Lain lain
k. Leher : T.a.k Pembesaran tiroid Pembesaran vena jugularis Kaku kuduk
Keterbatasan gerak Lain lain.......................
l. Payudara : Normal Tidak normal, sebutkan ....................................................
Puting susu : Mendatar Tenggelam Menonjol
ASI : Banyak Sedikit Tidak ada
Kolostrum : Tidak Ada Ada
m. Rongga Perut
Kandung kemih : Penuh Kosong
Luka Operasi : Kemerahan Nyeri Edema Lain lain...............
Status Obstetri : His : ..................... x/menit
Palpasi : Leopold 1 .............. Leopold 2 ................ Leopold 3.............. Leopold 4...........
TBJ :.............. gram, Auskultasi / DJJ : .................. x/menit, reguler / irreguler
n. Gastrointestinal
Nafsu makan berkurang : Tidak Ya Mual Muntah Anoreksia
Asupan Nutrisi : Oral NGT Parenteral Lain lain...............
o. Eliminasi
Defekasi pengeluaran : Anus, frekuensi : ...........x/Hari Hemoroid Lain lain...............
Konsistensi : Lunak Cair Keras Lain lain...............
Urin pengeluaran : Spontan, frekuensi : ...........x/Hari Kateter urin Lain lain...............
p. Genetalia
Keputihan Tidak ada Ada,Warna ..................... darahBau/tidak, jumlah : sedikit / banyak
Pemeriksaan Dalam
Vulva Vagina : ................. Pembukaan Serviks : ................ Hodge : .......... Molage : ............. Presentasi :..........
Ketuban : Utuh / Pecah / Kering Warna : jernih / mekonium/ campur
q. Pengkajian kulit
Isilah dan lengkapilah penilaian Skor Branden dan tentukan resiko dekubitus pasien berdasarkan
skor Branden :
Resiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
Lokasi luka/ lesi lain : (berilah tanda X/ arsiran lokasi luka/lesi/edema ditubuh pasien pada gambar)
NO PARAMETER SKOR
1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2. KELEMBABAN
Sejauh mana kulit terpapar kelembapan
Kelembapan konstant = 1
Sering lembab =2
Kadang lembab =3
Jarang lembab =4
3. AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur =1
Tidak bisaberjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
4. MOBILISASI
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas =2
Sedikit terbatas =3
Tidak ada batasan = 4

5. NUTRISI
Pola asuhan makanan
Sangat buruk =1
Kurang adekuat =2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6. FRIKSI DAN GESEKAN
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
r. Ekstremitas T.a.k Tonus otot Spastik Tremor Plegi di....
Parase di ... Kelainan konginetal inkoordinasi Lain lain.......................
IX. SKRINING GIZI ; (diisi oleh perawat)

Parameter Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
. a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 5 kg 1
5 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg
2 Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
. a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :
3 Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh : PPOK, HEMODIALISIS
(fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah
 degestive,stroke,pneumoni berat,cedera kepala,transpalntasi, luka bakar, pasien kritis di ICU/HCU, usia
lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah / HIV-AIDS, penyakit kronis lain)
( bila skor 2 dan / atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
nutritions/ dietisien)

FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO JATUH DEWASA

PARAMETER SKOR STATUS KONDISI PASIEN
Status Mental 0 Orientasi baik
1 Kesulitan mengerti perintah
A 2 Disorientasi (tempat, waktu)
4 Bingung/Disorientasitempat , waktudan orang) setiap
saat
B Riwayat Jatuh 3 bulanterakhir 0 Tidak Pernah
4 Pernah
Status Penglihatan 0 Kemampuan melihat baik
C 2 Kemampuan melihat kurang
4 Buta
Resikodari Peralatan (Oksigen, IV Line, 0 Tidak terpasang
D Kateter Urin, NGT, dll 1 Terpasang 1 alat
4 Terpasang > 1 alat
Cara Berjalan & Keseimbangan Berjalan 0 Normal cara berjalannya &menjaga keseimbangan
E 2 Gangguan keseimbangan saat berdiri,berjalan,
menggunakan alat bantu
4 Tidak bisa berjalan
Pengobatan : 0 Tidak mengkonsumsi obat disamping 1 minggu s/d saat
F Anestesi, antihipertensi, benzodiazepine, ini
obat penenang, antihistamin, anti kejang, 2 Mengkonsums obat disamping 1-2 jenis 1 minggu s/d
diuretic, psikotropika saat ini
4 Mengkonsumsi obat disamping ini>dari 3 jenis 1 s/d saat
ini
Penyakit Predisposisi : 0 Saat ini tidak ada
G Stroke, hiper/hipotensi, vertigo, kejang, 2 Saat ini ada 1-2 penyakit predisposisi
patahtulang, Parkinson, osteoporosis, 4 Saat ini ada > 3 penyakit predisposisi
pasca op<24 jam
Total skor : .. Kesimpulan risiko jatuh :
Derajatriisikojatuh Skor Intervensi
Risiko rendah 0-5 1. Pastikan bed mudah dijangkau
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada posisi rendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan / terkunci
Risiko sedang 6-13 1. Lakukan semua pedoman risiko jatuh tingkat ringan
2. Libat kan pasien dan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh
Risiko tinggi 14 1. Lakukan pedoman risiko jatuh tingkat sedang
2. Kunjungi dan monitor pasien tiap satu jam
3. Tempatkan pasien dikamar paling dekat dengan nurse station
4. Libatkan pasien dan keluarga dalam pencegahan pasien jatuh
5. Pasang tanda risiko jatuh berupa gelang risiko jatuh berwarna kuning

XI. SKRINING STATUS FUNGSIONAL

Isilah dan lengkapilah penilaian Barthel Tabel) dan tentukan tingkat ketergantungan pasien berdasarkan skor.
Mandiri (skor 20) perlu bantuan (ringan = 12 19, sedang = 9-11, berat = 5-8)
Sebutkan ..............................................................................................................................................................
Ketergantungantotal, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul .................... Tidak)
 Barthel Indeks

INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR

Mengendalikan Rangsang Buang Air ( BAB) Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 = tidak terkendali / tidak teratur (perlu pencahar) 0 = tidak mampu duduk seimbang
1 = kadang kadang tidak terkendali(satu kali/minggu) 1 = perlu banyak bantuan untuk bisa
2 = Mandiri/mampu mengendalikan duduk (2 orang)
2 = bantuan sedikit(verbal dan fisik)
3 = mandiri

Mengendalikan Rangsang Buang Air KECIL ( BAK) Berpindah / Berjalan

0 = tidak terkendali / pakai kateter dan tidak mampu 0 = tidak mampu
mengendalikan 1 = bisa (pindah) dengan kursi roda
1 = kadang kadang tidak terkendali(1x 24 jam) 2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
2 = Mandiri 3 = mandiri

Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Memakai Baju
0 = Butuh pertolongan orang lain 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri 1 = Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 = mandiri

Penggunaan toilet masuk dan keluar (melepaskan, Naik Turun Tangga

memakai celana, membersihkan, menyiram) 0 = tidak mampu
0 = Tergantung pertolongan orang lain 1 = butuh pertolongan
1 = Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 2 = mandiri
dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 = Mandiri (masuk dan keluar, berpakaian dan
membersihkan diri)

Makan Mandi
0 = tidak mampu 0 = Tergantung orang lain
1 = perlu ditolong memotong makanan 1 = mandiri
2 = Mandiri

TOTAL SKOR
XII. PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI
Persiapan :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah: ........... Lain lain...........
Kebutuhan penterjemahan : Ya Tidak
Pendidikan keluarga : SD SMP SLTA S-1 Lain lain..........
Baca dan tulis : baik kurang
Pilih cara Belajar : Verbal Tulisan
Budaya/ suku/ Etnis : ...................................................
Hambatan :
Tidak ada bahasa kognitif terbatas penglihatan terganggu
budaya/agama/spiritual emosional pendengaran terganggu fisik lemah
gangguan bicara motivasi kurang keyakinan/ mitos Lain-lain :....................
 Kebutuhan : (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

proses penyakit obat-obatan prosedur (contoh : cara perawatan luka)

pencegahan faktor risiko manajemen nyeri diet dan nutrisi

Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat Rehabilitasi
Lain lainnya : .................................................

XIII. INTERPRETASI DATA DASAR

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

XIV. MASALAH KEBIDANAN

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

XV. DIAGNOSA POTENSIAL

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

XVI. PERENCANAAN

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Serang, //. Jam ......

(.......................)

Tanda tangan dan nama jelas perawat