Mdulo 2

DISFAGIA NEUROGNICA EN NIOS

Flgo. Cristin Gana B.

Desde el 20 de Agosto al 09 de Septiembre

GUA DEL ESTUDIANTE

Actividad 1
Disfagia Neurognica en nios I

Objetivo de aprendizaje

El estudiante ser capaz de:

Conocer los tipos de disfagia que existen en general.

Conocer los criterios de clasificacin de los tipos de disfagia.
Definir la disfagia neurognica.
Conocer las patologas ms frecuentes, en las cuales se presenta la disfagia
neurognica.
Conocer la sialorrea como una de las caractersticas ms frecuentes de la
disfagia neurognica.

Preguntas a resolver

Cules son los tipos de disfagia que existen?

Cules son las formas de clasificacin de las disfagias?
Qu es disfagia neurognica?
Cules son las patologas que con ms frecuencia se asocian a la disfagia?
Qu es la sialorrea?

Conceptos claves
 Disfagia
Disfagia neurognica
Disfagia mecnica
Disfagia neuromuscular
Sialorrea

Fecha de entrega

Prueba parcial, estar disponible en el cono Pruebas los das 26 y 27 de

agosto.

Tiempo requerido

90 minutos

Tipo de evaluacin

Sumativa (1 a 7)

Lecturas obligatorias

Disfagia Neurognica I

Descripcin de la actividad

Ingrese al icono Contenido.

Luego ingrese a la carpeta del mdulo 2.
Lea con atencin el documento Disfagia Neurognica I
Vaya al cono Foro y participe dando su opinin respecto a las preguntas
contenidas en el texto Disfagia Neurognica I, sobre el cuadro 1
Visite las pginas web sugeridas en el cuadro 2.
Visite la Biblioteca y lea el artculo Drooling, Saliva Production and
Swallowing in Cerebral Palsy.
 Vea el video proporcionado en el texto Disfagia Neurognica I.

Actividad 2
Disfagia Neurognica en nios II

Objetivo de aprendizaje

Conocer generalidades de la disfagia neurognica en nios.

Conocer las principales patologas en las cuales se presenta la disfagia
neurognica en nios.
Conocer la Fisiopatologa de la disfagia neurognica en nios.

Preguntas a resolver

Cules son las dificultades que debe enfrentar un nio que presenta
disfagia?
En qu cuadros se presenta la disfagia neurognica en nios?
Cul es la forma la forma en que se altera la deglucin en sus distintas
etapas?
Cules son las dificultades que se presentan al momento de alimentar a
un nio con disfagia, en relacin con la textura y la forma de entregar los
alimentos?

Conceptos claves

Disfagia neurognica infantil

Parlisis cerebral
Sndrome de West
 Apego
Etapas de la deglucin
Etapa preoral
Etapa oral
Etapa farngea
Aspiracin
Protrusin
Sianorrea

Fecha de entrega

Prueba parcial, estar disponible en el cono Pruebas los das 09 y 10 de

septiembre.

Tiempo requerido

90 minutos

Tipo de evaluacin

Sumativa (1 a 7)

Lecturas obligatorias

Disfagia Neurognica II

Lecturas complementarias o material de apoyo

Parlisis cerebral. consideraciones generales.

Descripcin de la actividad

Ingrese al icono Contenido.

Luego ingrese a la carpeta del mdulo 2.
Lea con atencin el documento Disfagia Neurognica II
 Visite las pginas web sugeridas sobre el cuadro 1.
Visite la Biblioteca y lea el artculo Parlisis cerebral. consideraciones
generales.
Vaya al cono Foro y participe dando su opinin respecto a las ideas
contenidas en el texto Disfagia Neurognica II.
Visite la Biblioteca y lea el artculo Investigation and Management of
Dysphagia - Dusik_SemPedNeur_2003
Vea los videos proporcionados en el texto Disfagia Neurognica II.
Vaya al cono Foro y discuta con sus compaeros la respuesta a la
pregunta expuesta en el cuadro 8 del documento Disfagia Neurognica II.
Realice la actividad propuesta al final de documento y discuta con sus
compaeros en el Foro acerca de este tema entre el 13 y 19 de agosto.
Vaya al cono Pruebas y responda la evaluacin referente a la Actividad 2,
que estar disponible los das 09 y 10 de septiembre.

Archivo: Disfagia Neurogenica en nios. Parte I

Facultad de Medicina
Universidad de Chile
 Mdulo 2
Actividad 1
DISFAGIA NEUROGNICA EN NIOS
Prof. Cristin Gana

En el mdulo anterior Ud. tuvo la oportunidad de aprender acerca del desarrollo normal
y la anatomofisiologa de la deglucin y de la importancia de la lactancia materna. En
esta seccin compartiremos contenidos relacionados con las alteraciones de la deglucin
en los nios.

Sin embargo, es necesario recordar algunos conceptos generales antes de iniciar la

temtica especfica de este mdulo. Ellos son:

Definicin y sntomas principales de la disfagia.

Tipos de disfagia.

Una vez revisadas estas ideas nos adentraremos en el tema especfico de este mdulo,
el que se desarrollar en base a los siguientes contenidos:

Fisiopatologa de la disfagia neurognica en nios.

Aspectos epidemiolgicos generales de la disfagia neurognica en nios.

I. Concepto de disfagia

Si Ud. es un buen navegador de la web se encontrar con definiciones como la siguiente.

"Disfagia (procedente del griego, literalmente significa dificultad para comer)

 es el trmino tcnico para describir el sntoma consistente en dificultad para
la deglucin (problemas para tragar). Esta dificultad suele ir acompaada de
dolores, a veces lancinantes (disfagia dolorosa u odinofagia)."

Wikipedia

Se trata, por cierto, de un concepto genrico que no se ajusta a las necesidades

profesionales de un especialista. Existen diversas definiciones de disfagia. La ms
frecuentemente usada plantea que La disfagia es la dificultad para movilizar el alimento
desde la boca hacia el estmago. En este concepto no se precisa la etiologa del
problema, factor que constituye un aspecto importante al momento de las
clasificaciones.

Para comprender mejor la disfagia desde una perspectiva general, resulta interesante
describir los sntomas principales que nos hacen sospechar cuando una persona presenta
dificultades para deglutir. Esto, independientemente de la etiologa del trastorno. El
cuadro que se presenta a continuacin los seala.

Cuadro 1

Caractersticas que se asocian con frecuencia a la presencia de

disfagia:

Sialorrea
Acumulacin de alimento en la boca
Reflujo faringonasal reiterado
Dificultad o imposibilidad de iniciar la deglucin
Tos, atoro, signos de sofocacin
Presencia de residuos en la boca, tras la deglucin
Compromiso respiratoria crnica
Cambios en la voz (voz hmeda)
Movimientos de cabeza hacia delante, atrs o costados al deglutir
 Fatiga o debilidad progresiva
Ausencia de masticacin
Masticacin con la boca abierta
Dificultad para efectuarla masticacin con los molares

Le parece que alguno de ellos es ms frecuente? Es factible que todos estn

presentes en nios con disfagia? La presencia de algunos de estos sntomas
depender de la etiologa de la disfagia?

Discuta con sus compaeros en el Foro estas preguntas y otras que puedan
surgir a partir de su lectura del texto.

II. Clasificacin de las disfagias

La disfagia se clasifica segn su etiologa y segn su localizacin.

1. Segn su etiologa se considera la disfagia

De origen mecnico: producida por la estenosis esofgica, ya sea intrnseca o

extrnseca y se manifiesta fundamentalmente cuando la persona ingiere slidos.
De origen neuromuscular: se debe a la alteracin o incoordinacin de los
mecanismos de la deglucin, y se puede producir tanto con la ingesta de lquidos
como de slidos.

A continuacin se presenta un cuadro que sintetiza las causas especficas de la disfagia

de acuerdo a la categorizacin descrita.
 CAUSAS DE DISFAGIA

MECNICAS NEUROMUSCULARES

Intrnsecas Trastornos del msculo liso

Estenosis pptica benigna Acalasia

Carcinoma
Anillo esofgico inferior
Tumor benigno
Lesin por castico
Divertculo de Zenker
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Enfermedad de Chagas
Trastornos del msculo estriado

Extrnsecas Acalasia cricofarngea

Tumores malignos
Tiroides retroesternal
Compresin vascular
Polimiositis
Trastornos neurolgicos
Enfermedad desmielinizante
Parlisis cerebral

2. Segn su localizacin se considera:

Disfagia orofarngea: causada por anormalidades que afectan al mecanismo

neuromuscular de la boca, faringe y al esfnter esofgico superior o msculo
cricofarngeo. Este tipo de disfagia es relevante en el quehacer del fonoaudilogo,
ya que muchas de ellas son susceptibles de ser rehabilitadas a travs de la
intervencin teraputica fonoaudiolgica.
Disfagia esofgica: tiene su origen en uno de los trastornos que afectan al
esfago. Su tratamiento es farmacolgico y/o quirrgico.
 Invito a los ms inquietos a investigar en la web acerca de la
Clasificacin de las Disfagias

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/cuarto/Integrado4/Gastro4/Ap_Gastro_09.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003115.htm
http://www.iqb.es/digestivo/patologia/s001.htm
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_digest_sp/dysphagi.cfm
http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=11263
http://www.cirugest.com/revisiones/cir11-06/11-06-03.htm

Dadas las caractersticas de la disfagia orofarngea y la importancia que adquiere la

intervencin fonoaudiolgica en los pacientes que la presentan, detallaremos algunos
aspectos acerca de este cuadro.

Las causas ms frecuentes de disfagia orofarngea son las relacionadas con el sistema
nervioso central (SNC), en esos casos se habla de disfagia neurognica.

Una autora clsica en el estudio de este tipo de trastornos de la deglucin es la

fonoaudiloga norteamericana Jerilyn Logemann, PhD (si Ud. desea saber ms acerca de
esta investigadora puede buscar en el sitio de la Northwestern University, Illinois).

De acuerdo con ella:

"La disfagia es un trastorno de la deglucin como consecuencia de una

enfermedad o traumatismo que afecte al sistema nervioso"

(Logemann, 1998)

En este mismo sentido, la autora agrega Recientemente, algunos clnicos han usado
otras definiciones que aumentan el significado de la disfagia. Incluyen todas las
conductas sensoriales y actos motores preliminares que actan en la deglucin, incluido
el conocimiento y la situacin ms prxima al acto de comer, la percepcin visual del
alimento y todas las respuestas fisiolgicas al oler y sentir el alimento, as como tambin
el aumento de la salivacin (Leopold y Kagel, 1996)

(Leopold y Kagel, citado por Logemann, 1998)

En sus investigaciones ella ha estudiado distintos factores que pueden asociarse a la

disfagia neurognica. Uno de mucho inters es la sialorrea, pues es un componente que
se aborda de modo importante en la intervencin fonoaudiolgica.

Se entiende por sialorrea el derrame de saliva desde la boca hacia los labios,
mentn, cuello e incluso ropa (Brodsky, 1993). La sialorrea es parte del
desarrollo normal en los nios hasta los 24 meses aproximadamente, ms all
de esta edad su presencia se considera una alteracin.

En un estudio reciente acerca de la sialorrea, produccin de saliva y deglucin en nios

con Parlisis Cerebral, Senner, Logemann, Zecker y Gaebler-Spira (2004) encontraron
que la sialorrea est ms asociada a las alteraciones de la deglucin que a la produccin
de saliva. Esto quiere decir que el derrame de saliva hacia fuera de la boca depende ms
de la disfagia y su grado de severidad que de si el nio es un gran productor de saliva.

Estos resultados, tienen particular importancia pues muchas estrategias teraputicas

para disminuir la sialorrea implican cirugas o inyeccin de toxina botulnica, asumiendo
que los nios son mayores productores de saliva. De todos modos, se necesita an
mayor evidencia frente a estos resultados. Si Ud. quiere leer el artculo completo, vaya a
la biblioteca y presione en: Drooling, Saliva Production and Swallowing in
Cerebral Palsy.
Archivo: Drooling, saliva production and swallowing in cerebral palsy. Formato PDF

drooling_saliva_production_swallowing.pdf

Tema de discusin: Foro: Profesor Cristin Gana

null

Evaluacin: Mdulo 2: Prueba 1

Archivo: Disfagia Neurogenica en Nios. Parte II

Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Mdulo 2
Actividad 2
DISFAGIA NEUROGNICA EN NIOS II
Prof. Cristin Gana

A modo de resumen de lo revisado hasta ahora, Ud. sabe que las alteraciones de la
deglucin ocurren en todos los grupos etarios, desde el nacimiento hasta la adultez, y
pueden deberse al resultado de una variedad de anormalidades congnitas, daos
estructurales y/o condiciones mdicas.

La definicin de disfagia no hace distincin por edad, es decir, se refiere a una dificultad
en el proceso de la deglucin, tanto en nios como adultos.

An as, en este curso se ha considerado un mdulo de disfagia en adulto y otro de

disfagia en nios pues, desde la perspectiva clnica, el manejo del paciente y su familia
tiene dimensiones diferentes.

En este apartado de este mdulo haremos referencia a las disfagias de origen

neurolgico que, con ms frecuencia, encontramos en nios.

Cualquier noxa que afecte al sistema nervioso central en la infancia, puede alterar, entre
otros aspectos, a la deglucin. Esto se debe, como ya vimos, a la gran complejidad de la
organizacin neurolgica de este proceso.

Muchos cuadros clnicos, tanto agudos como crnicos, y sndromes tienen entre sus
caractersticas a la disfagia. Por esta razn se har mencin a las patologas que ms
frecuentemente afectan el proceso de la deglucin y de qu manera.

Algunos sndromes genticos traen aparejadas dificultades neurolgicas que alteran la

deglucin como el Sndrome de Cornelia de Lange. Otros trastornos neurolgicos como
malformaciones raquimedulares (Sndrome de Arnold Chiari), TEC, tumores, sndromes
convulsivos como el Sndrome de West, etc., pueden afectar este proceso en la infancia.

Si Ud. desea saber algo ms sobre algunas patologas que se asocian a

disfagia visite los siguientes links:

http://www.moebius.org/
http://www.sindromedewest.org/new/
http://mural.uv.es/lovaor/#paralisis
Sin embargo, el trastorno que ms frecuentemente se asocia a disfagia neurognica en
nios es la Parlisis Cerebral (PC). Desde las clsicas diplejias espsticas hasta las
hemiparesias espsticas, incluyendo las tetraparesias mixtas y coreoatetsicas pueden
implicar disfagia. Por ello, y orientado especialmente a aquellos alumnos del curso que
no estn familiarizados con este tipo de cuadros, nos pareci importante describir con
algo ms de detalle los dficits presentes en los distintos tipos de PC para su mejor
comprensin. De este modo, es posible relacionar ms fcilmente las caractersticas que
adopta la disfagia neurognica en estos cuadros segn sea el tipo y grado de
compromiso presente.

Le recomendamos que vaya a la Biblioteca y lea el siguiente texto:

"PARLISIS CEREBRAL: CONSIDERACIONES GENERALES"
Autor: Cristin Gana, Fonoaudilogo TELETON Santiago,
docente agregado, Universidad de Chile

Qu le pareci el texto? Esperamos que haya sido de utilidad para Ud.

Le habr quedado claro que las parlisis cerebrales leves no afectan de manera
importante el proceso de alimentacin del nio, por el contrario, los cuadros de PC
severos son los que ms impactan sobre este proceso. Incluso pueden implicar que los
nios requieran de mtodos alternativos de alimentacin.

A menudo encontramos nios que han sido alimentados con sondas toda su corta vida,
es decir, no han tenido la experiencia de una alimentacin por va oral. Lo anterior, es
totalmente atendible desde la perspectiva de la sobrevivencia del nio, en muchos casos
es necesario privilegiar la nutricin por sobre el desarrollo orofacial y se utilizan sondas,
en forma transitoria, para que los nios puedan alimentarse. Sin embargo, desde la
perspectiva integral de la rehabilitacin de acuerdo con los principios fundamentales de
la OMS, igualmente importante resulta considerar la posibilidad de que los nios sean
capaces de desarrollar la habilidad para alimentarse por va oral.

El uso de sondas como primera opcin de alimentacin implica no slo una tremenda
desventaja en el aprendizaje de las habilidades y destrezas orales, en el crecimiento
orofacial, mapeo de sabores, entre otros aspectos, sino que adems impacta de modo
importante en el desarrollo del vnculo materno con todas las consecuencias negativas
que esto tiene para el posterior desarrollo afectivo de los nios.

No cabe duda que las alteraciones fsicas, las dificultades en el desarrollo motor y las
necesidades de recibir alimento son cruciales en la intervencin de los nios con PC, sin
embargo, los aspectos socioafectivos relacionados con la alimentacin son la dimensin
ms desatendida por los enfoques tradicionales en la intervencin de la disfagia.

La decisin de usar sondas en nios con disfagia, debe ser responsabilidad de un equipo
multidisciplinario, que incluya la participacin de un fonoaudilogo en el proceso de
evaluacin integral de este tipo de pacientes. Existe evidencia que en muchas ocasiones
no es necesaria la alimentacin alternativa, con una adecuada intervencin
fonoaudiolgica, en cuanto a calidad y oportunidad,

Fisiopatologa de la disfagia neurognica en nios

Para comenzar, es necesario insistir y dejar claro que la disfagia presente en nios con
dao neurolgico, no se da de la misma manera en todos ellos. Dependiendo de cada
caso, pueden verse afectadas de diversas formas las dimensiones implcitas en el
proceso de alimentacin de un nio. As, por ejemplo, pueden alterarse

Las etapas de la deglucin. En cada una de ellas pueden presentarse variadas

dificultades: movimientos masticatorios inadecuados, acumulacin de alimento
en la boca, enlentecimiento del paso del bolo a la faringe, retardo en ciertos
reflejos, aspiracin del alimento, etc.
La forma en que se entregan los alimentos. Esta vara de acuerdo con el tipo de
comida y de qu forma es administrada, as pueden usarse utensilios
inadecuados para alimentar a los nios.
La forma de presentacin del alimento. Si es licuado, molido o picado, en el caso
de las comidas y si es fluido o espeso en el caso de los lquidos. En ambos casos
 la textura y consistencia puede no ser las ms adecuadas, cuando quines estn
a cargo de los nios no han sido entrenados en buenas tcnicas de alimentacin.
El tiempo empleado para alimentar al nio puede estar aumentado y generar un
contexto muy estresante, transformando un momento importante, que debe ser
lo ms placentero posible, en un martirio tanto para el cuidador que brinda el
alimento como para el nio.

Otros factores que se asocian habitualmente a disfagia neurognica en nios con

parlisis cerebral son:

la persistencia de reflejos primitivos (se dan en el desarrollo normal) ms all de

los periodos normales y patolgicos (slo aparecen asociados a dao
neurolgico), y
la alteracin de la sensibilidad intraoral y perioral, presentndose generalmente
aumentada (hipersensibilidad).

A continuacin se presentara una descripcin de cmo puede alterarse cada uno de

estos parmetros o dimensiones de la alimentacin en relacin a las distintas etapas de
la deglucin.

Trastorno de la etapa preoral:

Como recordarn, esta etapa est a cargo de la preparacin del bolo alimenticio. Se
pueden presentar algunas de las siguientes alteraciones durante su ejecucin,
dependiendo de la textura y consistencia de los alimentos.

1. Con lquidos:

Ausencia de succin. El nio rechaza o muerde el chupete-pezn. El patrn de

succin es reemplazado por una secuencia anormal de movimientos, en la que la
prensin labiolingual con ascenso y descenso mandibular es reempleada por un
patrn de movimientos similar a los primeros intentos de masticacin.
Retraccin de comisuras. Esto produce un mal acoplamiento de los labios con
el pezn o chupete, lo que, por falta del sello que permite generar presin
 negativa, se traduce una succin ineficiente, con prdida de leche por una o
ambas comisuras.
Presencia de incoordinacin de los movimientos de succin. Esto
disminuye la eficiencia de la succin, generando fatiga en el nio y prolongando
el tiempo de alimentacin.
Cierre labial insuficiente. Esto genera prdida del lquido cuando es
administrado con vaso, cuchara o jeringa.

2. Con alimentos licuados:

Presencia de movimientos masticatorios primarios (verticales). A pesar

de que los alimentos licuados no requieren de masticacin, hay nios que
presentan esta caracterstica, generalmente asociada a mordida tnica.
Succin de cuchara. El nio mantiene un patrn de succin al ser alimentado
con cuchara, lo que dificulta el ingreso de la cuchara con el alimento, inhibiendo
el adecuado patrn de deglucin. Esta caracterstica es observada en nios que
estn iniciando la alimentacin con cuchara, pero es rpidamente reemplazada
por patrn ms maduro de deglucin.
Falta de cierre labial eficiente, esto puede llevar a presentar prdida de
cantidades variables de alimento, dependiendo de la consistencia de los mismos.
En este caso al ser licuados, hay mayor fluidez y por lo tanto mayor prdida.
Sialorrea. Hay derrame salival, a veces acompaada de un poco de comida.
Protrusin exagerada de lengua: esto dificulta de manera importante, la
alimentacin con cuchara, ya que parte de la comida es expulsada fuera de la
boca.
Mordida tnica. Los pacientes muerden todo lo que se introduce en la boca, y
por ende la cuchara con la que es alimentado; esto producto del reflejo
(patolgico) de mordida tnica, muy frecuente de encontrar en casos severos de
parlisis cerebral.
3. Alimentos molidos (con tenedor) y picados

Mordida tnica. Explicado en el punto anterior.

Falta de alguno de los movimientos masticatorios (masticacin incompleta).
Esta alteracin genera una preparacin inadecuada del bolo, pudiendo producir
respuestas indeseables al momento de deglutir, como arcadas y atoros.
Falta de coordinacin de los movimientos masticatorios, lo que trae como
consecuencia una molienda incompleta de la comida. Tambin pueden producirse
arcadas, atoros y adems mordiscos de la lengua y labios.
Disminucin del tiempo de preparacin del bolo. A pesar de estar presente
una masticacin, en cuanto a tipo de movimientos y coordinacin de stos,
adecuada, el tiempo empleado en el proceso puede ser muy breve y generar un
bolo spero, lo que puede llevar a atoros o arcadas al gatillar el reflejo nauseoso.
Falta de cierre labial. Esto produce el derrame, principalmente, de la parte
lquida del alimento mixto. El alimento mixto es aquel de textura gruesa (molido
con tenedor) con lquido (caldo), como es el caso del de un guiso.
Acumulacin de alimento en los vestbulos. Consiste en la presencia de
restos de alimento entre los labios y mejillas, y las arcadas dentarias. Puede
deberse a falta de tonicidad de los buccinadores y labios.

Trastorno de la etapa oral:

Como se estudi en el mdulo anterior, esta etapa tiene una duracin aproximada de un
segundo y consiste, bsicamente, en el traslado del alimento hacia la faringe, buscando
gatillar el reflejo deglutorio. Como se trata de un bolo cohesivo y suave, producto de la
etapa preoral, o de un lquido o licuado que no requiere de masticacin, no se harn
diferencias en cuanto a textura y consistencia de los alimentos, pues estos aspectos
adquieren relevancia en la etapa preoral.

Paso rpido hacia faringe. Esto suele suceder con lquidos sin espesar,
 favoreciendo eventos de atoro en nios con enlentecimiento del reflejo de
deglucin.
Falta de cierre labial. Lo que produce prdida o derrame de parte del alimento,
especialmente si es de consistencia lquida.
Enlentecimiento del transporte del bolo hacia faringe. Este fenmeno se
produce por la permanencia del bolo en la boca por varios segundo antes de su
traslado hacia posterior.
Presencia de movimientos desorganizados de lengua. Se refiere a una serie
de movimientos de lengua que interfieren el adecuado adosamiento al paladar,
bloqueando el peristaltismo lingual necesario para el transporte del bolo hacia la
faringe.
Ausencia de la etapa oral, es decir, no se presentan los movimientos
necesarios para el traslado del bolo hacia la faringe.
Acumulacin del alimento en el paladar. Se presentan movimientos
incompletos de lengua, la que slo se adosa al paladar, pero no inicia la onda
peristltica completa, generando una suerte de serpenteo que lleva el bolo hacia
atrs.
Movimientos peristlticos inversos de lengua. Esta dificultad hace que gran
parte del bolo sea llevado hacia delante en vez de hacia atrs, cayendo de la
boca. Impresiona como una extrusin del alimento, especialmente si es poco
espeso.

Trastorno de la etapa farngea:

Reflejo de deglucin retardado. Cuando el alimento es muy lquido, escurre hacia

la faringe muy rpido sin que se gatille este reflejo a tiempo y por lo tanto no se
produce el cierre protector de la va area en el momento adecuado. Esto es de
alto riesgo respiratorio, ya que la comida encuentra la laringe abierta y puede
penetrar hacia la va area.
Reflujo faringonasal. Se produce por cierre retardado o incompleto del velo del
paladar al momento de deglutir.
Penetracin larngea, es decir, ingreso a travs la glotis de parte del alimento
 deglutido. Muchas veces producto de una elevacin hiolarngea insuficiente, junto
a la falta de un adecuado cierre de las vlvulas larngeas (epiglotis, cuerdas
vocales). Habitualmente se produce tos protectora que barre el alimento hacia
faringe.
Aspiracin, es decir, paso del alimento hasta el rbol bronquial, con o sin tos.
Cuando no se presenta la tos, se habla de aspiracin silenciosa.
Permanencia de residuos en la faringe luego de la deglucin. Estos residuos
pueden pasar a la va area cuando sta se abre, inmediatamente despus de
haberse producido la deglucin.

IV. Datos de prevalencia de los trastornos de la deglucin en nios

No existen muchos datos sobre la prevalencia de disfagia infantil en Chile. Los datos
refieren entre un 25% y 35 % de problemas menores de deglucin en nios normales.
En cambio, cuando se trata de nios prematuros o con enfermedades crnicas, las cifras
se elevan a un rango entre 40% y 70% de problemas graves de deglucin (Alarcn, T.
2005).

En Teletn Santiago, se realiz el ao 2006, un estudio epidemiolgico de tipo

descriptivo con el fin de establecer la prevalencia (carga de enfermedad en un tiempo
dado y lugar determinado) de la disfagia en la poblacin del Programa PAL. Este
programa est orientado a acoger a los pacientes menores de 4 aos y sus familias
cuando ingresan por primera vez a la Teletn. El propsito es orientar y capacitar a la
familia acerca de la estimulacin temprana de sus hijos en las diversas reas del
desarrollo; se realizan las evaluaciones fisitricas, kinsicas, fonoaudiolgicas y de
terapia ocupacional que complementan el diagnstico mdico de ingreso a la institucin.
Se enfatiza en el proceso de duelo de los padres para que enfrenten en mejores
condiciones la crianza y rehabilitacin de sus hijos. (Maggiolo, Mora, Aguilera, Gana,
2005)

Con el propsito de operacionalizar la variable en estudio, se establecieron 3 categoras

para la deglucin, las que se describen a continuacin:

Categora Descripcin

Tipo 1 Deglucin normal para la edad. Sin problemas de alimentacin.

Deglucin con patrones de movimiento inmaduros en relacin a

Tipo 2
la edad.

Tipo 3 Deglucin con patrones anormales o patolgicos.

De acuerdo a lo anterior, el estudio mencionado considera como casos de disfagia a los

nios con deglucin tipo 2 y 3.

Se estudi la totalidad de los nios que asistieron al programa durante el ao 2005

(n=271). El promedio de edad de la poblacin atendida fue de 13,2 meses (con un
rango entre 2 y 45 meses).

De acuerdo con las categoras establecidas se encontraron 156 menores con disfagia. De
lo anterior resulta una prevalencia en la poblacin de un 57,6%. Esta tasa es bastante
elevada, pues implica que ms de la mitad de los nios atendidos en el programa PAL
requieren una atencin especfica relacionada con su problema de la deglucin.

En relacin a la cifra sealada Qu implicancia cree Ud. que tiene en cuanto

al quehacer fonoaudiolgico en particular y del equipo multidisciplinario que
atiende a estos nios?
Reflexione con sus compaeros acerca de esto en el Foro.

Para describir con mayor precisin los nios estudiados, se caracteriz al grupo de
acuerdo al grado de severidad de la disfagia y al diagnstico asociado.

En relacin a la primera variable, a continuacin se presenta una tabla que ilustra la

proporcin de casos de disfagia de acuerdo a su grado de severidad:

Tabla 1
Proporcin de casos de disfagia segn severidad

Casos de disfagia n %

Tipo 2 106 67,9

Tipo 3 50 32,1

Total 156 100

Segn la tabla, la mayor cantidad de casos presenta deglucin tipo 2, que

correspondera a una deglucin inmadura o disfagia leve. Dicho de otro modo, casi dos
tercios de los nios con problemas de deglucin, corresponden a esta categora.

Otro aspecto que incluimos en este estudio fue la distribucin de tipos de deglucin de
acuerdo al diagnstico mdico. En este sentido, los nios del PAL que fueron descritos,
presentaban en su conjunto 19 tipos de diagnsticos.

Para efectos de mostrar los resultados en relacin a esta variable, se consideran slo las
tipologas de diagnstico mdico que concentran el mayor nmero de casos, es decir, se
eliminaron los diagnsticos poco frecuentes en el grupo, para lo cual se estableci como
criterio de corte, un mnimo de 10 casos por cada diagnstico.

A continuacin se presenta la tabla 2 que muestra esta distribucin:

 Tabla 2
Distribucin de frecuencias segn diagnstico de deglucin y diagnstico
mdico

Diagnstico de Deglucin

Diagnstico mdico Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Total

Hemiparesia 16 15 6 37

Hemiparesia doble 4 11 3 18

Diplejia espstica 15 13 1 29

Tetraplejia (paresia) 5 16 11 32

RDSM 21 11 5 37

Sd. Hipotnico 13 14 10 37

Sd. gentico 15 7 9 31

Total 89 87 45 221

Ponga atencin a los datos de esta tabla, pues a partir de ellos, Ud. deber realizar la
siguiente actividad:

1. Establezca el total de casos con disfagia y calcule la proporcin que representan en

 funcin de los diagnsticos contemplados.

2. Calcule la proporcin de nios con deglucin normal y con disfagia por cada uno de
los diagnsticos mdicos incluidos en la tabla 2.

3. Comente de acuerdo a lo obtenido, en cul de las tipologas diagnsticas hay una

mayor proporcin de casos con disfagia.

Archivo: Investigation and management of dysphagia. Formato PDF

investigation_management_dysphagia.pdf

Archivo: Paralisis Cerebral (PC)

Facultad de Medicina
Universidad de Chile

PARLISIS CEREBRAL (PC)

Para tener una visin ms clara de los trastornos de alimentacin que puede presentar
un nio con PC, debemos hacer una breve revisin de este complejo cuadro clnico.
Definicin

Se define a la Parlisis cerebral como una disfuncin neuromuscular, secuela de lesiones

enceflicas. Estas lesiones son no progresivas y generalmente difusas. La etiologa se
ubica entre el perodo gestacional y alrededor de los 5 aos de vida. Habitualmente, se
encuentran trastornos asociados tales como dficits auditivos o visuales, compromiso
intelectual, epilepsia, trastornos conductuales, etc.

Todos los menores que presentan este cuadro, no solamente sufren un retraso en el
desarrollo psicomotor, sino que tambin una desviacin del desarrollo normal; esto se
manifiesta a travs de patrones de posturas y movimiento anormales, los que se
evidencian cuando se acrecienta la actividad voluntaria, por ejemplo, cuando trata de
sentarse o de usar las manos. Esta actividad anormal interfiere con el desarrollo normal,
llegando incluso a imposibilitarlo casi por completo. Esta actividad anormal consiste,
fundamentalmente, en la persistencia de reflejos primitivos (normales en las primeras
etapas del desarrollo normal) y la aparicin de reflejos patolgicos (los cuales no se
presentan en el desarrollo normal). Las parlisis cerebrales se pueden clasificar segn
diversos criterios; los de uso ms frecuentemente son:

segn edad en que se produce el dao: prenatal, perinatal y postnatal;

segn nivel de la lesin: piramidal, extrapiramidal, cerebelosa y mixta;
segn el compromiso corporal: diplejia,
tetraplejia, etc.;
segn grado de compromiso funcional: leve, moderada y severa (esta
clasificacin no se desarrollar en este trabajo, porque no considera el
compromiso global del paciente).

Etiologa

I.- Prenatales:

Causas que acontecen durante el perodo gestacional hasta momentos antes del parto:

incompatibilidad del factor Rh;

 trastornos circulatorios como pre-eclampsia, eclampsia (severa hipotensin
arterial acompaada de proteinuria y accesos convulsivos), hemorragias,
hipertensin arterial, etc.;
trastornos metablicos como la diabetes;
traumatismos directos;
intentos fallidos de aborto;
ingestin de medicamentos o drogas.

II.- Perinatales:

Causas que ocurren en el perodo comprendido entre los momentos previos al parto y
horas despus de ste:

problemas obsttricos como uso de frceps, T.E.C., etc.;

anoxia o hipoxia por problemas como mala permeabilidad placentaria,
administracin de anestsicos a la madre, mala presentacin, cordn enredado
en el cuello, asfixia por inmadurez pulmonar en el caso de los prematuros, etc.

III.- Postnatales:

Causas ocurridas durante el perodo comprendido entre la primera semana postparto y

los 5 aos aproximadamente:

infecciones como meningitis, encefalitis, etc.;

trastornos metablicos como diarrea, ictericia (kerncterus), etc.;
procesos tumorales;
T.E.C.;
A.V.E.

Clasificacin Neurolgica

Segn la clnica, es posible clasificar las parlisis cerebrales, de acuerdo a los centros
nerviosos daados o comprometidos, de la siguiente manera:
I. Piramidal
II. Extrapiramidal
III. Cerebelosa
IV. Mixta

I.- P.C. Piramidal

Centros y Vas

La va piramidal o corticoespinal est constituida casi exclusivamente, por fibras que

nacen en la corteza cerebral: rea 4 (motora), rea 6 (pre-motora) y parte del lbulo
parietal (reas 1, 2 y 3). Las fibras ms grandes proceden, en general, de la clulas
gigantes de Betz (rea 4 de Brodmann).

Estas fibras, antes de entrar en la mdula, cruzan sucesivamente las siguientes

estructuras:

Centro oval
Cpsula interna
Pednculos cerebrales (mesencfalo)
Protuberancia anular
Bulbo raqudeo

La va piramidal se cruza en forma incompleta en la unin del bulbo con la mdula,

dando origen a tres haces:

haz crtico-espinal lateral o cruzado: es el ms grande, pues agrupa hasta el

90% de las fibra; desciende por los cordones laterales de la mdula;
haz crtico-espinal anterior o directo: es pequeo y desciende por los
cordones anteriores;
haz crtico-espinal antero-lateral de Barnes, muy pequeo y superficial, que
 desciende por delante del cordn lateral.

Fisiologa

El sistema piramidal es el encargado de la motilidad voluntaria, de la inhibicin de la

motilidad automtica y del tono muscular.

Caractersticas Clnicas:

Una lesin central del sistema piramidal puede producir las siguientes
condiciones:
espasticidad (hipertona en muelle de navaja)
hiperreflexia osteotendinosa
reflejos cutneos abdominales y cremasteriano disminuidos o abolidos
modificaciones de la postura
Clonus
Babinski (+)
sincinesias
paresia o parlisis de segmentos corporales
prdida de la coordinacin por mal manejo agonista - antagonista

II.- P.C. Extrapiramidal

Centros

El sistema extrapiramidal est compuesto por mltiples ncleos subcorticales:

Cuerpo estriado: ncleos caudado y lenticular.

Algunos ncleos del tlamo.
Ncleo rojo.
Locus niger (sustancia negra)
 Cuerpo de Luys o subtalmico.
Ncleos de la formacin reticular del trono enceflico.

Vas

Vas que conectan a los ganglios basales entre s y otras que descienden por la mdula,
tales como:

Haz tecto-espinal (cordn anterior)

Haz vestbulo-espinal (cordn anterior)
Haz rubro-espinal (cordn lateral)
Haz retculo-espinal (cordn lateral)

Fisiologa

El sistema extrapiramidal est a cargo de la motilidad automtica y asociada. Tambin

tiene importante influencia en el control del tono muscular. Los movimientos
automticos son todos aquellos actos motores involuntarios susceptibles de ser
controlados voluntariamente, dentro de los cuales se pueden citar: movimientos
voluntarios automatizados, movimientos que acompaan las emociones y estados de
nimo, movimientos defensivos (reacciones de equilibrio y protectoras), etc.

Los movimientos asociados son aquellos que acompaan a los movimientos voluntarios,
por ejemplo, el braceo al caminar.

Caractersticas Clnicas

A diferencia del dao piramidal, el extrapiramidal produce la aparicin de movimientos

involuntarios patolgicos. Tambin se altera el tono muscular y la motilidad general del
individuo.

Las caractersticas clnicas de este cuadro son:

 Alteracin del tono muscular (tono fluctuante).
Alteracin de la motilidad automtica y/o asociada.
Reflejos osteotendinosos normales o levemente aumentados.
Movimientos involuntarios:
o Movimientos coreicos: son movimientos repentinos, rpidos, de corta
duracin, no predecibles, afectan principalmente segmentos proximales
(cinturas escapular y plvica) y cara, desaparecen durante el sueo. Son
producto de una lesin en el ncleo caudado.
o Movimientos atetsicos: son movimientos lentos contorsivos
(serpenteantes) y predecibles, comprometen, en general, segmentos
distales (extremidades) tronco, cuello y cabeza, desaparecen durante el
sueo. Son el resultado de lesiones en el ncleo lenticular.
o Mioclonas: contracciones repentinas, espasmdicas y no sostenidas.
Pueden ser nicas o rtmicas repetidas.
o Distonas: movimientos ms lentos que los atetsicos, los que llevan a
posturas viciosas que se mantienen en el tiempo, luego ceden lentamente.
Son de tipo recurrentes.

III.- P.C. Cerebelosa

Vas

El cerebelo recibe aferencias de diversas estructuras:

Mdula espinal, a travs del haz espino-cerebeloso. Este haz transmite seales
provenientes de los receptores propioceptivos localizados en articulaciones,
msculos y reas de presin.
Vestbulo, a travs de los haces vestbulo-cerebelosos, los que llevan aferencias
del sistema del equilibrio (posicin de la cabeza, aceleracin lineal y tangencial).
Corteza cerebral, a travs de los haces crtico-ponto-cerebelosos.
Ganglios basales, a travs de los haces olivo-cerebelosos.

El cerebelo enva seales a otros centros superiores:

 Tronco enceflico, a travs de los haces fastigio-bulbares.
Tlamo, corteza y ganglios basales, a travs de los haces cerebelo-tlamo-
corticales.

Fisiologa

El cerebelo tiene participacin fundamental en tres aspectos de la motricidad general del

individuo.

Coordinacin.
Equilibrio.
Tono muscular.

Esto se evidencia a travs de las diversas funciones del cerebelo, como son:

Control de la Retroalimentacin de la Funcin Motora:

El cerebelo recibe informacin de la corteza cerebral sobre el movimiento que se
intenta realizar, simultneamente est recibiendo informacin propioceptiva del
cuerpo sobre los movimientos realmente realizados. Luego de comparar lo
intentado con lo logrado, se envan seales correctoras hacia la corteza cerebral
para ajustar el trabajo real al deseado. Se producen comunicaciones similares
con ganglios basales, para ajustar la realizacin de los movimientos automticos.
Funcin de Prediccin:
El cerebelo puede prever la posicin de cada parte del cuerpo, por ejemplo,
cuando un individuo corre, su pierna se mueve con mucha ms rapidez hacia
adelante, en este caso, el cerebelo, en combinacin con la corteza somestsica,
predica donde estar la pierna en cada instante; de esta manera el individuo
puede enviar impulsos a los msculos de su pierna para dirigir el pie al sitio
exacto y no caer hacia un lado.
Esta funcin tambin se aplica a la relacin del cuerpo con el espacio; si una
persona no tuviera cerebelo, entre otras cosas, no podra calcular cuando
detenerse para no chocar con una muralla u otro objeto.
Funcin amortiguadora:
El cerebelo es capaz de detener un segmento de nuestro cuerpo en un lugar
 predeterminado, ya que la corteza inicia el movimiento, pero es el cerebelo el
encargado de que logre su objetivo con exactitud. Si se le extirpa el cerebelo a
una persona y se le pide que mueva un brazo, ste pasar el sitio proyectado y
no se detendr hasta que otra parte del cerebro descubra este hecho, en este
caso los ojos y la corteza somestsica, y ponga en accin fuerzas opuestas para
devolverlo al sitio proyectado.
Funcin del Equilibrio:
Los lbulos flculo-nodulares del cerebelo reciben informacin procedente del
vestbulo, especialmente de los conductos semicirculares. sta funcin impide
que una persona pierda el equilibrio cuando realiza un cambio en la direccin del
movimiento; pues, enva seales correctoras con tiempo suficiente para evitar
esto.

Caractersticas Clnicas:

Las caractersticas clnicas se pueden agrupar de la siguiente manera:

Trastornos Estticos
o Astasia: en posicin de pie, el paciente oscila y presenta aumento de la
base de sustentacin.
o Temblor Esttico: cuando un segmento del cuerpo est sin movimiento,
tiembla.
o Hipotona muscular: producto de la prdida del control ejercido sobre la
formacin reticular, excitatoria del tono muscular.
o Desviaciones: del tronco hacia adelante, atrs o hacia un lado.
Trastornos dinmicos:
o Marcha titubeante: o marcha en zig-zag o del ebrio.
o Asinergia: falla en la coordinacin entre msculos agonistas,
antagonistas y sinergistas. sta alteracin se evidencia en los siguientes
trastornos:
Gran Asinergia: el paciente al caminar, levanta la pierna con una
excesiva flexin de cadera, quedando el tronco atrs; necesita
ayuda externa para avanzar.
Dismetra: falla el clculo al medir el alcance de un movimiento,
 sobrepasando el fin buscado.
Adiadococinesia: dificultad para realizar movimientos alternados
rpidos.
Braditelekinesia: descomposicin de un movimiento complejo en su
movimientos ms simples; no se realiza el siguiente hasta no
haber terminado el anterior.
o Temblor Cintico: temblor que se acenta al inicio y al final de un
movimiento voluntario.
o Reflejos pendulares: los reflejos osteotendinosos se prolongan en le
tiempo con un movimiento pendular.

IV.- P.C. Mixta

En este grupo estn los cuadros que presentan ms de un sistema neurolgico daado,
mezclndose sus caractersticas clnicas.

Este tipo de P.C. es bastante frecuente, ya que, por definicin, la parlisis cerebral es
producto de una lesin difusa.

Las formas mixtas ms frecuentes son las de tipo espstico-atetsica y atetsico-

cerebelosas; siempre predominando un tipo sobre el otro.

Clasificacin Topogrfica:

De acuerdo con los segmentos corporales comprometidos, las parlisis cerebrales se

pueden clasificar de la siguiente manera:

Monoplejia: compromiso de una extremidad cualquiera. Son muy infrecuentes

de encontrar.
Hemiplejia: compromiso de un hemicuerpo; generalmente se encuentra ms
alterado el miembro superior. Habitualmente es de tipo espstica.
Tetraplejia o Cuadriplejia: alteracin de las cuatro extremidades y tronco.
Habitualmente se da en los cuadros extrapiramidales, es decir, coreo-atetsicos.
Diplejia: compromiso de las cuatro extremidades con un franco predominio en
 las en las extremidades inferiores. Generalmente son de tipo espsticas.
Hemipleja doble: compromiso de las cuatro extremidades con un franco
predominio en las extremidades superiores. generalmente son de tipo espsticas.
Ocasionalmente se puede encontrar una de tipo extrapiramidal.
Paraplejia: compromiso de las extremidades inferiores. Generalmente son
diplejias que han evolucionado y que casi no les queda compromiso en las
extremidades superiores.
Triplejia: compromiso de tres extremidades. Al igual que en el caso de las
monoplejias las triplejias son muy escasas.