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C Infecciones quirrgicas y relacionadas

con traumatismos

Quemaduras
319 Clinton K. Murray*

ESQUEMA DEL CAPTULO


Definiciones aislaba histricamente, y ha sido sustituido Diagnstico del sndrome clnico: son factores
Anualmente, 500.000 quemaduras reciben por Staphylococcus aureus y patgenos crticos la bacteriemia, la neumona
tratamiento mdico, y aproximadamente gramnegativos, tales como Pseudomonas y la infeccin de la herida (v. tabla319-2).
40.000 requieren hospitalizacin, de las cuales aeruginosa, Klebsiella pneumoniae
Tratamiento
aproximadamente el 55% necesitan ingresar yAcinetobacter baumannii, con perfiles
El tratamiento emprico se basa en los perfiles
en centros especializados en quemados. deresistencia ms altos conforme los pacientes
de resistencias de los patgenos hospitalarios
El agente lesivo primario de una quemadura permanecen en el hospital ms tiempo.
yen los patgenos que se consideran
es la propia herida. Hongos: las infecciones por hongos suelen
probables en funcin del tiempo transcurrido
implicar a la piel o a los pulmones y se
Epidemiologa entre laquemadura inicial y el aislamiento
producen en pacientes de mayor edad, en
Poblacin de pacientes quemados: casi el de los grmenes mediante cultivo.
quemaduras con mayor porcentaje de SCT y
70% de los pacientes son varones, con una La dosificacin antimicrobiana refleja el estado
estancias hospitalarias de ms de 14 a 28 das.
edad media de 32 aos, siendo el 19% de los hiperdinmico asociado a los pacientes
Virus: el papel de las infecciones virales
pacientes menores de 5 aos y el 12% mayores con quemaduras.
no se ha elucidado claramente en pacientes
de 60 aos. El tamao total de la quemadura Los mtodos alternativos para la
con quemaduras pero probablemente incluye
tpicamente es menor del 10% de la superficie administracin de antimicrobianos adems
la reactivacin, la infeccin primaria o la
corporal total (SCT) en el 72% de los casos. dela terapia sistmica incluyen datos limitados
reinfeccin exgena por citomegalovirus, virus
Mortalidad: el aumento de la SCT quemada que apoyan la administracin del agente
del herpes simple o virus de la varicela-zoster.
se asocia a un aumento de la mortalidad: una por debajo de la escara, con alguna evidencia
SCT del 40% al 49,9% tiene una mortalidad Diagnstico que apoya el uso de un tratamiento inhalatorio,
del25%, una STC del 70% al 79,9% tiene Diagnstico clnico y de laboratorio de la infeccin: adems de la utilizacin de forma histrica
una mortalidad del 56,8%, y una SCT mayor los parmetros tradicionales que se utilizan de antimicrobianos tpicos (v. tabla319-3).
del 90% tiene una mortalidad del 84,9%. para detectar la infeccin, incluyendo
Prevencin
Complicaciones infecciosas: siete de las 10 la temperatura, el recuento de glbulos blancos,
El control de la infeccin es un reto,
principales complicaciones en un estudio el estado respiratorio y la frecuencia cardaca,
especialmente con hospitalizaciones prolongadas.
realizado a lo largo de 10 aos en pacientes no son suficientemente sensibles o especficos
Los catteres venosos centrales se asocian
que sufrieron lesiones por fuego o llama para ser utilizados de la misma manera en
amenudo con infecciones que requieren
estaban relacionadas con infecciones, y las tres los pacientes quemados, junto con la limitada
un estrecho seguimiento de los protocolos
ms comunes eran la neumona, la celulitis evidencia de la utilidad de los otros parmetros
decolocacin.
y las infecciones del tracto urinario. de laboratorio, tales como marcadores
No se ha demostrado claramente que los
Se producen altas tasas de infecciones bioqumicos inflamatorios, incluyendo
antibiticos perioperatorios y empricos sean
nosocomiales, con 77 a 90 infecciones por la protenaC reactiva, la procalcitonina,
beneficiosos para los pacientes, aunque se
100pacientes o una densidad de incidencia de la serologa de hongos y numerosas citocinas.
utilizan a menudo.
32 a 48 infecciones por cada 1.000 pacientes-da. Criterios de sepsis: se utilizan seis criterios,
Otras estrategias para disminuir las infecciones
incluyendo la temperatura, la taquicardia, la
Microbiologa han incluido la descontaminacin selectiva del
taquipnea, la trombocitopenia, la hiperglucemia
Bacterias: Streptococcus pyogenes era tracto digestivo y el tratamiento con oxgeno
y la alimentacin enteral (v. tabla319-1).
el patgeno que con ms frecuencia se hiperbrico.

Las lesiones secundarias a quemaduras graves son una de las formas ms endocrinolgico e inmunolgico, sobre todo cuando afectan a ms del
peligrosas de traumatismos y producen estrs anatmico, fisiolgico, 20% de la superficie corporal total (SCT). En 2011, los departamentos
municipales de bomberos estadounidenses atendieron unos 1,4 millones
*Las opiniones o afirmaciones expresadas en este captulo son los puntos de vista personales de incendios y se produjeron 3.005 muertes de personas que no perte-
de su autor y no se deben considerar oficiales ni el reflejo de la opinin del U.S. Department necan al cuerpo de extincin de incendios1. Alrededor del 75% de estas
of the Army o del U.S. Department of Defense ni tampoco del gobierno federal. El autor es muertes ocurrieron en el lugar del incendio, sobre todo por inhalacin
empleado del gobierno estadounidense y este texto se ha realizado como parte de su trabajo
oficial. Todo el material de este captulo es de dominio pblico, salvo las figuras o tablas de humo o absorcin de carboxihemoglobina en la sangre2,3. En Estados
tomadas de otros autores. Unidos, se tratan unas 500.000 quemaduras anuales en centros mdicos,
3708 2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para fiorella bizzozero (bizzozero1985@hotmail.com) en Mutual de Seguridad CCHC de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 06, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizacin. Copyright 2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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PALABRAS CLAVE
bacterias; diagnstico; hongos; infecciones; prevencin; quemaduras;
tratamiento; virus

Captulo 319 Quemaduras

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y unas 40.000 necesitan hospitalizacin, de las cuales aproximadamente control de la va respiratoria y las estrategias de ventilacin, el soporte
el 55% ingresa en centros de quemados especializados3,4. La mejora nutricional, los cuidados de las quemaduras y las prcticas de control de
de la asistencia de los pacientes con quemaduras, especialmente de la las infecciones5,35-39. Si los pacientes sobreviven a las quemaduras iniciales

Captulo 319 Quemaduras


reanimacin inicial del shock por quemaduras, ha mejorado en gran y la fase de reanimacin, las infecciones son una de las principales causas
medida la supervivencia5,6. A principios de la dcada de 1970, se pro- de fallecimiento (75% de los casos)36,40-44. Siete de las 10 complicaciones
ducan unos 15.000 fallecimientos anuales secundarios a quemaduras, ms frecuentes en la revisin de las lesiones por fuego o llamas ocu-
que contrastan con los 3.250 actuales. Adems, en esa misma poca una rridas en 10 aos fueron infecciosas, y las tres ms frecuentes fueron la
superficie corporal quemada del 30% se asociaba a una mortalidad del neumona, la celulitis y las infecciones del tracto urinario. Los pacientes
50%, mientras que ahora esa mortalidad se observa cuando el paciente ms ancianos con quemaduras presentaron ms infecciones del tracto
tiene quemado un 80% de su superficie corporal4,7. urinario. Las escaldaduras y las quemaduras ocasionadas por el contacto
El estrs metablico asociado a las quemaduras se ha revisado con un objeto caliente presentaban tasas ms altas de infeccin de la
recientemente, aunque muchos aspectos no estn aclarados todava8,9. herida y celulitis. El nmero de pacientes con neumona aument en
Queda fuera del objetivo de este captulo revisar las alteraciones inmu- gran medida con el uso de ventilacin mecnica durante ms de 4 das.
nolgicas asociadas a las quemaduras; sin embargo, las alteraciones La infeccin precedi a la disfuncin multiorgnica una media de
inmunolgicas innatas y adaptativas asociadas con las quemaduras son 4das y la mortalidad aument en funcin de la gravedad de la sepsis, y
numerosas y pueden persistir durante semanas o meses6,10-25. El National con un cociente de posibilidades (odds ratio, OR) de mortalidad de 12,5
Institute of General Medicine Sciences y los National Institutes of Health para el shock sptico en comparacin con la sepsis no complicada40.Las
han iniciado un estudio multicntrico sobre la respuesta genmica y localizaciones primarias de la infeccin son la sangre, los pulmones,
protemica frente a una lesin crtica que est mejorando nuestros las heridas y el tracto urinario, y las ms habituales son los pulmones o las
conocimientos sobre este tema26. heridas, dependiendo de las definiciones diagnsticas empleadas40,45-48.
La lesin primaria por una quemadura es la propia herida, que mues- Parece que las neumonas se producen con ms frecuencia cuando exis-
tra tres reas de afectacin caractersticas11. La primera zona de lesin ten lesiones concomitantes por inhalacin49-52. Los pacientes infectados
por quemadura es la de coagulacin ms cercana a la fuente de calor y suelen ser mujeres, mayores y con intubacin, presentan un porcentaje
engloba el tejido muerto que forma la escara de la quemadura. Adyacente de SCT quemada ms alto, ingresos hospitalarios ms prolongados y ms
a este tejido necrtico se encuentra la segunda zona, de coagulacin, catteres centrales arteriales y venosos, y ms cirugas45. Parece que el
que se denomina tambin zona de estasis, que es viable pero tiene un pronstico es peor en las infecciones polimicrobianas53. La frecuencia
riesgo de isquemia por los defectos de perfusin. La tercera zona es la de infecciones nosocomiales es de 77-90 infecciones por 100 pacienteso
de hiperemia, que est constituida por piel relativamente normal con una densidad de incidencia de 32-48 infecciones por 1.000 pacientes-
aumento del flujo de sangre y vasodilatacin, as como con lesiones da46. La frecuencia de infecciones hematgenas asociadas al catter es
celulares mnimas. De forma global, la principal preocupacin en las de 34 por 1.000 das de va central y la de las neumonas asociadas al
quemaduras son las escaras en la zona quemada, porque su carcter avas- respirador, de 26 por 1.000 das de ventilador48. La National Healthcare
cular impide que las clulas inmunitarias y los antibiticos sistmicos Safety Network ha indicado que las unidades de quemados presentan
lleguen a ella27. Al mismo tiempo, se trata de conseguir la homeostasis la mxima incidencia de infecciones del tracto urinario asociadas a la
mediante distintas alteraciones vasculares, como contraccin, retraccin sonda, neumonas asociadas al respirador e infecciones hematgenas
y coagulacin. por va central en comparacin con otras unidades54. Las endocarditis
Existen varios mecanismos que ocasionan lesiones por quemadura aparecen en alrededor del 0,4% de los ingresos en unidades de quemados
adems de las quemaduras trmicas que producen lesiones celulares en y en el 9% de los pacientes con bacteriemia persistente55.
funcin de la duracin y la temperatura de la exposicin. Se producen Los microorganismos responsables de estas infecciones en los pacien-
quemaduras qumicas por agentes reductores, como el cido clorh- tes con quemaduras graves pueden ser endgenos o exgenos, y entre
drico; por agentes oxidantes, como el hipoclorito sdico; y por agentes ellos se incluyen bacterias, hongos y virus, que pueden cambiar con el
corrosivos, como el fenol; todas estas sustancias tienen modos de accin tiempo en un paciente concreto. Las quemaduras graves producen una
distintos de producir la quemadura. Otros mecanismos de quemadura rotura mecnica de la piel, que permite a los microorganismos pene-
son la escaldadura (ms frecuente en nios), el contacto con objetos trar en los tejidos ms profundos56. En el momento de la quemadura,
calientes, las lesiones elctricas y la radiacin. Las unidades de quemados la estructura normal de la piel se sustituye por una escara hmeda,
pueden tratar tambin algunos trastornos cutneos, como el sndrome rica en protenas y avascular, que representa un entorno ideal para los
de Stevens-Johnson. microorganismos. Por lo general, la superficie quemada es estril justo
despus de una quemadura trmica, pero pasadas 48 horas, la heridase
EPIDEMIOLOGA coloniza por patgenos de la piel, que suelen residir en las glndulas sudo
La American Burn Association (ABA) mantiene un registro nacional rparas y los folculos pilosos antes de la quemadura57-59. A los 5-7 das,
sobre quemaduras que revisa cada 10 aos los datos actualizados proce- la herida queda colonizada por levaduras y/o bacterias grampositivas
dentes de 91 hospitales de 35 estados y el distrito de Columbia28. Durante o gramnegativas procedentes bien de la flora normal digestiva y de la
el perodo comprendido entre 2002 y 2011, casi un 70% de los pacientes va respiratoria superior del husped, o bien del entorno hospitalario
fueron varones; el promedio de edad fue de 32 aos, el 19% de los pacien- y de las manos de los profesionales sanitarios57-67. Los patgenos que
tes eran menores de 5 aos y el 12% tenan 60 aos o ms. La extensin se recuperan con ms frecuencia dependen del lugar que se cultiva y
total de las quemaduras fue inferior al 10% de la SCT en el 72% de los reflejan los patgenos nosocomiales del hospital57,68. Antes Streptococcus
casos, con una mortalidad del 0,6%. Un aumento de la SCT quemada pyogenes era el patgeno aislado con ms frecuencia; ahora ha sido
se asociaba a una mayor mortalidad: una SCT del 40-49,9% se asoci a reemplazado por Staphylococcus aureus y patgenos gramnegativos,
una mortalidad del 25%; una SCT del 70-79,9%, a una mortalidad del como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

56,8%, y cuando la SCT superaba el 90%, la mortalidad llegaba al 84,9%. baumannii, con un perfil de resistencia mayor conforme la estancia hos-
La tasa de mortalidad global fue del 3,7% y se produca principalmente a pitalaria se prolonga ms68-72. El papel de las infecciones por Clostridium
las 2-3 semanas de la lesin; sin embargo, la mortalidad por las lesiones difficile en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de quemados mostr
causadas por fuego o llamas era del 6,4%, lo que constituye la causa ms tasas ms bajas que en otras UCI, pero que podra ser el reflejo de las
frecuente de quemaduras. Las lesiones por inhalacin incrementaban poblaciones de pacientes73. Adems, dentro del hospital las cepas aisladas
el riesgo de muerte 16 veces. En los supervivientes, la duracin media de la unidad de quemados suelen ser ms resistentes que las aisladas en
del ingreso hospitalario fue ligeramente superior a 1 da por cada punto otras UCI o plantas74. Aunque se ha sealado la presencia de bacterias
porcentual de SCT quemada. De forma global, los factores predictivos anaerobias en numerosos estudios sobre heridas, no parece que estas
de mortalidad siguen siendo las edades extremas, el porcentaje de SCT, bacterias se asocien a infecciones sistmicas como la bacteriemia75.
la existencia de quemaduras de espesor completo y las lesiones por Muchos hongos se asocian con las quemaduras, como Aspergillus,
inhalacin, aunque algunos datos indican diferencias segn el sexo29-34. Candida y los agentes responsables de la mucormicosis (cigomicosis),
Las mejoras de la morbimortalidad asociada a las quemaduras se han hialohifomicosis y feohifomicosis, aunque Aspergillus se asocia a una
atribuido a los avances en la reanimacin del shock por quemaduras, el mayor mortalidad76-78. Las infecciones micticas suelen afectar a la piel o

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los pulmones y se producen en los pacientes ms ancianos con un mayor trax anmala con una sospecha clnica baja o moderada, pero existe
porcentaje de SCT quemada y que permanecen ingresados en el hospital confirmacin microbiolgica. Los criterios microbiolgicos incluyen
ms de 14-28 das78,79. Un estudio de un solo centro ha demostrado que la un aspirado traqueal con 105microorganismos/ml o ms, un lava
dobroncoalveolar con 104microorganismos/ml o ms, o un cepillado
Parte IV Problemas especiales

existencia de una infeccin mictica de la herida aumenta la mortalidad


un OR de 8,2, que equivale a aumentar la SCT quemada en un 33%77. bronquial protegido con 103microorganismos/ml o ms. Igual que
La mortalidad asociada con la colonizacin de las heridas por hongos sucede en otros pacientes en estado crtico, estas valoraciones no siempre
fue del 27%, mientras que para las infecciones fngicas fue de un 76%. se realizan de forma habitual. La traqueobronquitis purulenta, que se
El papel de las infecciones virales no se ha aclarado todava en los define por la presencia de fiebre y expectoracin sin alteraciones en la
pacientes con quemaduras, pero es posible que comprenda la reactiva- radiografa de trax o presencia de una secrecin purulenta que recubre
cin, la primoinfeccin o la reinfeccin exgena por citomegalovirus la trquea en la broncoscopia, se encuentra en los pacientes quemados.
(CMV), virus del herpes simple (VHS) o virus varicela-zster11. El virus Existen datos de que la presencia de traqueobronquitis se asocia a una
varicela-zster en nios se ha asociado con enfermedad pulmonar80. ventilacin mecnica prolongada y que este efecto se puede mitigar con
El VHS suele aparecer en las quemaduras de espesor parcial en fase de tratamiento antibitico88.
curacin o recin cicatrizadas y en ocasiones alrededor de los mrgenes Las infecciones hematgenas se diagnostican mediante un anlisis
de los lechos donantes de injertos cutneos despus de 2-6 semanas de convencional del patgeno, el sndrome clnico y el nmero de cultivos
una lesin trmica11,27. Hay datos de que el VHS tambin podra estar positivos86. No est clara la cantidad de sangre necesaria o la necesidad
asociado a una recuperacin prolongada e infecciones bacterianas81. de utilizar medios de cultivo tanto anaerobios como aerobios en el
Aunque el CMV se ha asociado a los pacientes con quemaduras graves, momento del cultivo y todava se tiene que definir si las recomenda-
todava no est clara su repercusin clnica82. ciones recientemente publicadas para la fiebre en pacientes crticos se
aplican a los quemados75,89. Aunque los pacientes pueden sufrir una bac-
DIAGNSTICO teriemia tras la manipulacin de la quemadura durante el perodo precoz
Los parmetros tradicionales empleados para detectar la infeccin, como tras la misma, se desconoce la relevancia clnica de esta bacteriemia.
temperatura, recuento leucocitario, estado respiratorio y frecuencia car- La ABA (tabla319-2) y otras entidades han descrito los criterios
daca, no son lo bastante sensibles ni especficos como para emplearlos para el diagnstico de las infecciones de las heridas6,86,90. Los cambios
del mismo modo en los pacientes quemados debido a las alteraciones del aspecto de la escara, incluido el desarrollo de una decoloracin
metablicas asociadas a las quemaduras. Los cambios o extremos de parda oscura, negra o violcea, o la aparicin de edema en los mrgenes
temperatura, el recuento leucocitario, el porcentaje de neutrfilos y los de la herida deben hacer sospechar una posible infeccin. Los cultivos de
marcadores bioqumicos de inflamacin, como la protena C reactiva, la la piel mediante torunda o biopsia tienen una utilidad clnica limitada,
procalcitonina, la serologa para hongos y numerosas citocinas, no resul- dado que no siempre se correlacionan entre ellos, se asocian a errores de
tan adecuados para predecir las infecciones activas24,25,83-85. Teniendo en muestreo y no siempre se corresponden con una bacteriemia activa91-94.
consideracin estas limitaciones, la ABA acaba de publicar unos criterios Aunque es probable que el diagnstico definitivo de la infeccin de
para la sepsis que se podran emplear como indicador ante la sospecha una herida deba ser histopatolgico, por la invasin bacteriana del
de una infeccin activa; sin embargo, estos parmetros no parecen ser tejido viable o de los vasos sanguneos, la mayor parte de los centros
ideales en el contexto clnico (tabla319-1)83,86.
La neumona se define por un sndrome clnico que debe constar
de dos o ms de los siguientes criterios: infiltrado nuevo o persistente,
consolidacin o cavitacin en la radiografa de trax, sepsis (segn la TABLA 319-2 Diagnstico de la infeccin
definicin de la tabla319-1) y cambio reciente en el esputo o presencia de de las quemaduras (directrices de la American
esputo purulento86,87. El diagnstico se confirma cuando el paciente tiene Burn Association)
el sndrome clnico con una confirmacin microbiolgica; es probable CRITERIOS CLNICOS Y ANATOMOPATOLGICOS
cuando el paciente tiene el sndrome clnico pero sin confirmacin (DIRECTRICES PARA LA SEPSIS
microbiolgica, y es posible cuando el paciente tiene una radiografa de SNDROME PORQUEMADURA)
Colonizacin Las bacterias estn en bajas concentraciones en la superficie
de la herida de la herida (<105 bacterias/g de tejido); ausencia de
infeccin invasiva
TABLA 319-1 Criterios de sepsis de la American Infeccin Las bacterias estn en altas concentraciones en la herida
Burn Association* de la herida y la escara que la recubre (>105 bacterias/g de tejido);
ausencia de infeccin invasiva
I. Temperatura: >39C o <36,5C
Infeccin invasiva Presencia en la quemadura de patgenos en cantidad
II. Taquicardia progresiva
(>105 bacterias/g de tejido [con frecuencia]), profundidad
Adultos: >110 latidos/min
y superficie de la misma suficientes para producir una
Nios: >2 DE por encima del valor de referencia especfico para la edad
separacin supurativa de la escara o la prdida del injerto,
(85% de la frecuencia cardaca ajustada para la edad)
invasin de los tejidos no quemados adyacentes
III. Taquipnea progresiva
o sndrome sptico (v. tabla319-1)
Adultos: >25 respiraciones/min en pacientes no sometidos a ventilacin
o ventilacin minuto >12 l/min en pacientes ventilados Celulitis Presencia de bacterias en la herida y/o la escara de la herida
Nios: >2 DE por encima del valor de referencia especfico para la edad en altas concentraciones (>105 bacterias/g de tejido) con
(85% de la frecuencia respiratoria ajustada para la edad) presencia de eritema en el tejido circundante (aunque esto
IV. Trombocitopenia (slo aplicable >3 das despus de la reanimacin inicial) por s solo no requiere tratamiento), induracin, calor y/o
Adultos: <100.000/ml hipersensibilidad
Nios: >2 DE por debajo de los valores de referencia especficos para la edad Infeccin Infeccin invasiva agresiva con afectacin por debajo
V. Hiperglucemia (slo aplicable para los pacientes sin antecedentes de diabetes) necrosante, de la piel que produce necrosis tisular
Glucemia sin tratamiento >200mg/dl fascitis
o
Resistencia a la insulina (>7 unidades de insulina/h en goteo intravenoso o Comentarios
aumento de las necesidades de insulina en 24 h >25%) 1. La biopsia cuantitativa puede facilitar la identificacin del patgeno y de los
VI. Incapacidad de mantener la alimentacin enteral durante ms de 24 h perfiles de resistencia frente a antibiticos, pero su capacidad de confirmar
Distensin abdominal el diagnstico es limitada.
o 2. Los frotis cuantitativos son poco fiables, pero pueden ayudar a identificar
Residuo superior al doble de la velocidad de alimentacin para adultos o elpatgeno y a determinar los perfiles de resistencia frente a antibiticos.
>150ml/h en nios
o 3. Es posible emplear el estudio histolgico, pero existe poca experiencia.
Diarrea no controlada (>2.500ml/da en adultos o >400ml/da en nios) 4. Parmetros clnicos de infeccin de la herida: dolor, eritema, cambio de color,
cambios inesperados del aspecto y la profundidad de la lesin, cambios
*La sepsis se debe plantear cuando aparecen tres o ms de estos factores.
sistmicos, separacin prematura de la escara de la quemadura.
DE, desviacin estndar.
Adaptada de Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH y cols. American Burn Adaptada de Greenhalgh DG, Saffle JR, Holmes JH y cols. American Burn
Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn
J Burn Care Res. 2007;28:776-790. Care Res. 2007;28:776-790.

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TABLA 319-3 Aplicacin de los agentes tpicos


AGENTE PENETRACIN ESPECTRO EFECTOS SECUNDARIOS COMENTARIOS
Acetato de mafenida Penetra en la escara Bacterias grampositivas Aplicacin dolorosa; acidosis Dos veces al da o alternando

Captulo 319 Quemaduras


y gramnegativas metablica con sulfadiazina argntica
Sulfadiazina argntica Mala penetracin Bacterias grampositivas y Leucopenia Tratamiento posible durante
en la escara gramnegativas; especies deCandida la leucopenia
Nitrato de plata Mala penetracin Bacterias grampositivas Decolora el lecho de la herida; Se aplica en capas gruesas con una
en la escara y gramnegativas cambios electrolticos, como gasa, con frecuencia para mantener
hiponatremia, hipocalcemia, la humedad; tie la zona de negro;
hipopotasemia, hipomagnesemia cambiar la venda dos veces al da
Vendajes con plata Penetracin limitada Bacterias grampositivas y Decolora la herida
en la escara gramnegativas; especies
deCandida*
*Los datos son limitados.

carecen de experiencia y de la posibilidad de una obtencin rpida de povidona yodada ms la combinacin de polimixinaB, neomicina y
los resultados. Pseudomonas aeruginosa puede colonizar la herida y gramicidina110,111.
provocar exudados amarillo-verdosos, pero slo se debe plantear una El tratamiento de las infecciones fngicas depende de la identifica-
infeccin invasiva cuando existan reas negras o moradas y regiones cin del gnero y la especie, adems de la localizacin de la infeccin. En
excavadas en la herida95. Las infecciones por Candida pueden aparecer una unidad de quemados se ha descrito un gran nmero de infecciones
como pequeas ppulas purulentas, mientras que Aspergillus cursa con por Aspergillus terreus, lo que limita la utilidad de la anfotericina B
placas pardo-grisceas que se pueden separar de la herida. En algunos como tratamiento emprico de los hongos78. El papel del tratamiento
centros especializados en quemaduras se realiza un estudio histolgico emprico o preventivo cuando se identifica un hongo en la piel, pero
utilizando unos criterios predeterminados; sin embargo, esta opcin es todava no es invasivo, es una incgnita, sobre todo en pacientes con
muy laboriosa, muchos centros no tienen experiencia y no existe corre- una SCT quemada del 30-60%, dado que son los que ms se podran
lacin entre los resultados del cultivo y las infecciones sistmicas27,96. El beneficiar de un tratamiento precoz para prevenir la infeccin invasiva
estudio histolgico para diagnosticar los hongos se debe complementar y el consiguiente exceso de morbimortalidad77.
con el cultivo por la imprecisin de la histologa, por la existencia de Aunque el tratamiento quirrgico se considera parte del cuidado
cultivos mixtos y la necesidad de identificar de forma definitiva el hongo de la herida, tambin se emplea como tratamiento y prevencin de
para facilitar la seleccin del tratamiento antifngico78. las infecciones56. Parece que la reseccin precoz, por lo general a los
5 das de la quemadura, se asocia a una mejora de la mortalidaden
TRATAMIENTO comparacin con el uso exclusivo del tratamiento convencional,
El tratamiento de las infecciones en pacientes con quemaduras se cen- en pacientes sin lesiones por inhalacin, pero su influencia en la sepsis
tra en el foco de la infeccin y el patgeno responsable. El tratamiento est poco clara112-114. Resulta fundamental cubrir la zona quemada para
emprico se debera basar en el antibiograma especfico propio de la el cuidado de la herida; esto consiste en el uso de aloinjertos (piel de
unidad de quemados, dado que los perfiles de resistencia de las unidades cadver), xenoinjertos (por lo general, piel porcina) y cobertura sinttica
de quemados pueden no reflejar los de otras unidades o plantas del mis- y autoinjertos115. La cobertura aporta una barrera para la herida y evita
mo hospital74. Algunas unidades de quemados se basan en los cultivos las prdidas por evaporacin, aunque la nueva cobertura puede sufrir
cuantitativos de las heridas de cada paciente al ingresar y realizan un infecciones, igual que los sitios donantes si se realiza un autoinjerto.
cribado peridico sistemtico de la piel para predecir los patgenos Los tratamientos tpicos se emplean para la prevencin y el trata-
infecciosos. No est clara la utilidad de este mtodo, que introduce sesgos miento de la infeccin y consisten en acetato de mafenida, sulfadiazina
de muestreo y tcnicos58,96-100. Las opciones de tratamiento emprico se argntica, nitrato de plata y vendajes con plata (tabla319-3)116,117. Estos
deberan centrar en los patgenos causantes de una mortalidad elevada, frmacos muestran diversos perfiles de efectos adversos, caractersticas
como Klebsiella pneumoniae, en lugar de buscar los patgenos con de aplicacin clnica y actividad antimicrobiana. No est claro si la
una mayor resistencia antimicrobiana, pero menos virulentos, como limitada cobertura antifngica de estos compuestos podra aumentar
Acinetobacter baumannii; sin embargo, no est claro el beneficio del las infecciones micticas77.
tratamiento emprico de los pacientes que sufren una quemadura sin
evidencia de una infeccin en curso69,71,101. Se pueden producir altera- PREVENCIN
ciones significativas de la farmacocintica de los antimicrobianos en El control de la infeccin resulta fundamental para reducir las com-
los pacientes con quemaduras, y resulta cuestionable la utilizacin de plicaciones infecciosas asociadas a las quemaduras. La propagacin
las concentraciones de creatinina srica para predecir el aclaramiento bacteriana puede producirse a travs del equipo hospitalario, como los
de creatinina utilizando las ecuaciones habituales102. Se ha observado colchones, durante el cuidado de los pacientes con la hidroterapia y por
que el aclaramiento de la vancomicina est aumentado, incluso despus el traslado de pacientes y equipos entre la UCI general y la unidadde
del perodo de shock inicial por la quemadura, porque los pacientes quemados62,65,73,118. Otros estudios han demostrado la aerosolizacin
mantienen un estado hipermetablico con aumento del gasto cardaco103. de bacterias durante los cambios de vendaje de las heridas119. Las uni-
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Tambin se ha observado una variabilidad para los aminoglucsidos, los dades de quemados se deberan disear de forma que se redujera la
carbapenemes y las cefalosporinas104-107. Es posible mejorar la evolucin transmisin mediante la existencia de un espacio exclusivo para las
clnica con una monitorizacin estrecha de las concentraciones del quemaduras, la ausencia de habitaciones comunes para el tratamiento,
frmaco y una determinacin ms precisa de la funcin renal. el uso de quirfanos e instalaciones centralizadas especficas y la exis-
Se ha planteado el uso de vas alternativas para la administracin de tencia de habitaciones individuales para los pacientes con un vestbulo o
frmacos con el fin de mejorar el pronstico. Aunque se han valorado puerta individual. Adems, se recomienda usar procedimientos estndar
los aerosoles de antibiticos como tratamiento adyuvante para la neu- agresivos para el control de las infecciones dirigidos contra los patgenos
mona en los pacientes de las UCI, no se han demostrado perjuicios ni resistentes6,58,66.
beneficios claros en los quemados108,109. Histricamente, se ha empleado Parece que la sepsis relacionada con el catter central se asocia con el
la infusin subescara por clisis en las quemaduras profundas, cuando la nmero de vas que tiene el paciente y el nmero total de das con una
reseccin precoz no era parte del cuidado habitual, y se sigue empleando va central, aunque no con el lugar en que se coloca (parte superior o
en reas en las que no se dispone de intervenciones quirrgicas precoces inferior del cuerpo)120. Alejar el lugar de colocacin del rea quemada
ni de un soporte adecuado. Los mtodos consisten en la introduc- permite reducir las infecciones, aunque no est claro si el recambio
cin de los frmacos antimicrobianos y de otros compuestos, como mediante alambre gua es comparable a la introduccin en un nuevo
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lugar121,122. En un estudio, cambiar las vas cada 3 das se asoci a menos complicaciones infecciosas, incluso despus de controlar los resultados en
infecciones que los cambios cada 4 das123. funcin de la gravedad de la enfermedad132. Se ha valorado el tratamiento
Se ha demostrado que el uso de antibiticos perioperatorios en el con oxgeno hiperbrico, con resultados diversos133-135.
Parte IV Problemas especiales

momento del desbridamiento o del cambio de vendaje modifica las


frecuencias de bacteriemia, pero no necesariamente la evolucin clnica CONCLUSIONES
o del injerto, y su utilidad es cuestionable, sobre todo en pacientes con Los pacientes con quemaduras sufren el estrs fisiolgico ms intenso.
una SCT quemada de menos del 40-60%93,124. La administracin de Dado que las infecciones son la principal causa de mortalidad en los
antibiticos profilcticos en nios se ha asociado a una mayor frecuencia pacientes que sobreviven al perodo inicial tras la quemadura, se necesi-
de infecciones secundarias125. tan esfuerzos para reducir el exceso de mortalidad mediante las medidas
La descontaminacin selectiva del tubo digestivo se ha asociado a una preventivas adecuadas, as como una mayor vigilancia de las infecciones
menor mortalidad y a menos frecuencia de neumona, pero no se realiza y un tratamiento adecuado. Las unidades de quemados son los lugares
de forma habitual126. Adems, la alimentacin enteral precoz puede reducir ideales para que se produzcan brotes de patgenos multirresistentes,
la respuesta hipermetablica y disminuir la permeabilidad intestinal, lo que pueden afectar a otros pacientes y a todo el centro sanitario si no se
que conserva la barrera intestinal y puede influir sobre las infecciones de aplican las medidas adecuadas de control de la infeccin. El tratamiento
origen entrico127-131. Cada unidad de sangre que se transfunde a pacientes de los pacientes con quemaduras exige un enfoque multidisciplinario,
con quemaduras se asocia a un incremento de la mortalidad y de las que incluye a los especialistas en enfermedades infecciosas.

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