MEMORANDUM of UNDERSTANDING (MoU)

(PERJANJIAN KERJASAMA)

ANTARA

KLINIK Dr. H. AGUNG MULIA, MARS

DENGAN

PRAKTEK DOKTER GIGI

(drg. Evi Maswide)
 MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)
(PERJANJIAN KERJA SAMA)
dr. H. AGUNG MULIA, MARS

DENGAN

drg. Evi Maswide

Nomor : 03 / A.I / XI - 2014

Nomor : 03 / XI - 2014

Pada hari ini Sabtu, tanggal 1 (Satu) bulan November tahun Dua Ribu Empat Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : dr.H.Agung Mulia,MARS

Alamat : Pasaman Baru, Simpang Ampek
Profesi : Dokter BPJS
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Drg. Evi Maswide

Alamat : Rambah Nag. Kinali Kec. Kinali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama yang baik
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tujuan kerja sama adalah sesuai peraturan yang berlaku di BPJS bahwasanya
dokter BPJS harus memiliki jejaring Praktek Dokter Gigi
2. Untuk tercapainya saling pengertian dan kejelasan Hak dan Kewajiban bagi kedua
belah pihak
 Pasal 2
KETENTUAN PERJANJIAN

1. Pihak Pertama sebagai Dokter BPJS menunjuk pihak kedua untuk melakukan
pelayanan pasien BPJS
2. Pihak Kedua melayani pasien gigi sesuai ketentuan yangberlaku
3. Pihak Kedua melakukan pelayanan pasien BPJS sesuai dengan etika profesi yang
berlaku
4. Pihak Pertama melakukan penagihan biaya ke BPJS dan melakukan
pembayaran/system kapitasi ke praktek dokter gigi sesuai denganketentuan dan
proseur yang berlaku di BPJS

Pasal 4
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIR PERJANJIAN

Surat perjanjian ini berlaku :

Mulai tanggal : 1 November 2014
Sampai dengan : 30 Oktober 2015

Pasal 5
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini akan di musyawarahkan
kembali oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam perjanjian tambahan yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Jika terjadi kekeliruan dalam perjanjian kerjasama ini kedua belah pihak sepakat
untuk meninjau kembali
3. Perjanjian kerjasama ini ditandatangani pada hari ini dan tanggal sesuai tersebut
pada awal perjanjian kerjasama dalam 1 (satu) rangkap materai cukup dan masing-
masing pihakmemiliki dan berfungsi sebagai alat buktu yang sah.
 Ditetapkan di : Simpang Ampek
Pada Tanggal : 1 November 2014

Pihak Pertama Pihak Kedua

Praktek Dokter Praktek Dokter Gigi Swasta

dr. H. Agung Mulia, MARS drg. Evi Maswide