BAB 1

PENDAHULUAN

Duramater normal terdiri dari dua lapisan, yang pertama terdiri atas dura
endosteal luar dan dura meningeal dalam. Kedua lapisan tersebut menyatu dalam
bentuk sinus-sinus dural, calvaria, tentorium, fisura-fisura interhemisfer.
Gambaran karakteristik dari perdarahan ekstra aksial secara langsung
berhubungan dengan anatomi dura, arachnoid, dan piamater yang berfungsi
melindungi otak bagian keras (skull) dari periosteum.1
Dasar lokasi perdarahan dapat dikenali kedalam empat tipe:
1. Epidural Hemorrage
2. Subdural Hemorrage
3. Subarachnoid Hemorrage
4. Intracerebral Hemorrage

Epidural hematom (EDH) adalah suatu akumulasi atau penumpukan darah

akibat trauma yang berada diantara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan
membrane duramater, keadaan tersebut biasanya sering mendorong atau
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang akibatnya kepala seperti
dipukul palu atau alat pemukul baseball. Pada 85 95% pasien, trauma terjadi
akibat adanya fraktur yang hebat. Pembuluh pembuluh darah otak yang berada
didaerah fraktur atau dekat dengan daerah fraktur akan mengalami perdarahan.
Prognosanya biasanya baik apabila diterapi secara agresiv. Epidural hematom
biasanya terjadi akibat tekanan yang keras terhadap pembuluh darah yang terletak
diluar duramater, apakah itu terjadi pada tulang tengkorak atau pada kolumna
spinalis. Pada tulang tengkorak, tekanan yang berlebihan pada arteri meningeal
akan menyebabkan epidural hematom. Hematoma yang terbentuk secara luas akan
menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan akhirnya akan merusak otak,
hematoma yang luas juga akan menyebabkan otak bagian atas dan batang otak
akan mengalami herniasi. Gejala epidural hematom dapat berupa sakit kepala
hebat yang biasanya segera timbul, akan tetapi dapat juga baru muncul beberapa

1
jam kemudian. Kemudian sakit kepala tersebut akan menghilang dan akan muncul
lagi setelah beberapa jam kemudian dengan nyeri yang lebih hebat dari
sebelumnya. Selanjutnya bisa terjadi peningkatan kebingungan, rasa ngantuk,
kelumpuhan, pingsan, sampai koma.

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater

dan arakhnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan
hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat
pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai
tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan
jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan
cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.1

Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga

diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid). Perdarahan subarachnoid
merupakan penemuan yang sering pada trauma kepala akibat dari yang paling
sering adalah robeknya pembuluh darah leptomeningeal pada vertex di mana
terjadi pergerakan otak yang besar sebagai dampak, atau pada sedikit kasus, akibat
rupturnya pembuluh darah serebral major. Pasien yang mampu bertahan dari
pendarahan subarachoid kadang mengalami adhessi anachnoid, obstruksi aliran
cairan cerebrospinal dan hidrocepalus. Cedera intrkranial yang lain kadang juga
dapat terjadi.1

Perdarahan intraserebral (ICH) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang

disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dalam
dapat terjadi di bagian manapun di otak. Darah dapat terkumpul di jaringan otak,
ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang melindungi otak.
Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemisfer (lobar intracerebral
hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus,
basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).1

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Meningen Otak

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya

adalah pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi
menjadi arachnoidea dan piamater.1

1.Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat
dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal).
Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di
tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang
bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara
lapisan-lapisan dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk
sekat di antara bagian-bagian otak . Duramater lapisan luar melekat pada
permukaan dalam cranium dan juga membentuk periosteum, dan
mengirimkan perluasan pembuluh dan fibrosa ke dalam tulang itu sendiri;
lapisan dalam berlanjut menjadi dura spinalis.Septa kuat yang berasal
darinya membentang jauh ke dalam cavum cranii. 1

Di antara kedua hemispherium terdapat invaginasi yang disebut falx

cerebri. falx cerebri melekat pada crista galli dan meluas ke crista frontalis
ke belakang sampai ke protuberantia occipitalis interna, tempat dimana
duramater bersatu dengan tentorium cerebelli yang meluas ke dua sisi.
Falx cerebri membagi pars superior cavum cranii sedemikian rupa
sehingga masing-masing hemispherium aman pada ruangnya sendiri.

Tentorium cerebelli terbentang seperti tenda yang menutupi

cerebellum dan letaknya di fossa craniii posterior. Tentorium melekat di
sepanjang sulcus transversus os occipitalis dan pinggir atas os petrosus dan
processus clinoideus. Di sebelah meninggalkan lobus besar yaitu incisura

3
 tentorii, tempat lewatnya trunkus cerebri. Saluran-saluran vena besar, sinus
dura mater, terbenam dalam dua lamina dura.1

2.Arachnoidea1
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan
hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium
subdural. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor
cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater
oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat
yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan. Dari
arachnoidea menonjol ke luar tonjolan-tonjolan mirip jamur ke dalam
sinus-sinus venosus utama yaitu granulationes pacchioni
(granulationes/villi arachnoidea). Sebagian besar villi arachnoidea terdapat
di sekitar sinus sagitalis superior dalam lacunae lateralis. Diduga bahwa
liquor cerebrospinali memasuki circulus venosus melalui villi. Pada orang
lanjut usia villi tersebut menyusup ke dalam tulang (foveolae granulares)
dan berinvaginasi ke dalam vena diploe.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan piamater
yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan hemisfer
cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di daerah-
daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna arachnoidea,
seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan. Cisterna ini
berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan dengan rongga
sub arachnoid umum. Cisterna magna diakibatkan oleh pelebaran-
pelebaran rongga di atas subarachnoid di antara medulla oblongata dan
hemisphere cerebellum; cistena ini bersinambung dengan rongga
subarachnoid spinalis. Cisterna pontin yang terletak pada aspek ventral
dari pons mengandung arteri basilaris dan beberapa vena. Di bawah
cerebrum terdapat rongga yang lebar di antara ke dua lobus temporalis.
Rongga ini dibagi menjadi cisterna chiasmaticus di ats chiasma opticum,
cisterna supraselaris di atas diafragma sellae, dan cisterna
interpeduncularis di antara peduncle cerebrum. Rongga di antara lobus

4
 frontalis, parietalis, dan temporalis dinamakan cisterna fissure lateralis
(cisterna sylvi).1

3.Piamater1
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang
menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus, fissure dan
sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke
dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di tempat ini pia
membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan
bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus
untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan
ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela
choroidea di tempat itu.1

Gambar 1. Anatomi meninges

2.2 Sinus Venosus Duramater1

Sinus sinus venosus dalam rongga kranialis terletak diantara lapisan

lapisan duramater. Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui
vena vena serebralis dan cairan serebrospinal dari ruang ruang subarachnoidea

5
melalui villi arachnoidalis. Darah dalam sinus sinus duramater akhirnya
mengalir kedalam vena vena jugularis interna dileher. Vena emissaria
menghubungkan sinus venosus duramater dengan vena vena diploika kranium
dan vena vena kulit kepala.1

Sinus Sagitalis Superior menduduki batas atas falx serebri yang terfiksasi,
mulai di anterior pada foramen caecum, berjalan ke posterior dalam sulkus di
bawah lengkungan kranium, dan pada protuberantia occipitalis interna berbelok
dan berlanjut dengan sinus transverses. Dalam perjalanannya sinus sagitallis
superior menerima vena serebralis superior. Pada protuberantia occipitalis interna,
sinus sagitallis berdilatasi membentuk sinus konfluens. Dari sini biasanya
berlanjut dengan sinus transverses kanan, berhubungan dengan sinus transverses
yang berlawanan dan menerima sinus occipitalis.

Sinus sagitalis inferior menduduki tepi bawah yang bebas dari falx serebri,
berjalan kebelakang dan bersatu dengan vena serebri magna pada tepi bebas
tentorium cerebelli membentuk sinus rektus.

Sinus rektus menempati garis persambungan falx serebri dengan tentorium

serebelli, terbentuk dari persatuan sinus sagitalis inferior dengan vena serebri
magna, berakhir membelok kekiri membentuk sinus transfersus.

Sinus transverses merupakan struktur berpasangan dan mereka mulai pada

protuberantia occipitalis interna. Sinus kanan biasanya berlanjut dengan sinus
sagitalis superior, dan bagian kiri berlanjut dengan sinus rektus. Setiap sinus
menempati tepi yang melekat pada tentorium serebelli, membentuk sulkus pada os
occipitalis dan angulus posterior os parietale. Mereka menerima sinus petrosus
superior, vena vena serebralis inferior, vena vena serebellaris dan vena vena
diploika. Mereka berakhir dengan membelok ke bawah sebagai sinus sigmoideus.

Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus tranversus yang

akan melanjutkan diri ke bulbus superior vena jugularis interna.

Sinus occipitalis merupakan suatu sinus kecil yang menempati tepi falx
serebelli yang melekat, ia berhubungan dengan vena vena vertebralis dan

6
bermuara kedalam sinus konfluens. Sinus kavernosus terletak dalam fossa
kranialis media pada setiap sisi corpus os sphenoidalis. Arteri karotis interna,
dikelilingi oleh pleksus saraf simpatis, berjalan kedepan melalui sinus. Nervus
abdusen juga melintasi sinus dan dipisahkan dari darah oleh suatu pembungkus
endothelial. Sinus petrosus superior dan inferior merupakan sinus sinus kecil
pada batas batas superior dan inferior pars petrosus os temporale pada setiap sisi
kranium. Setiap sinus kavernosus kedalam sinus transverses dan setiap sinus
inferior mendrainase sinus cavernosus kedalam vena jugularis interna.

2.3 Vaskularisasi Duramater

Banyak arteri mensuplai duramater, yaitu; arteri karotis interna, arteri

maxillaries, arteri paringeal asenden, arteri occipitalis dan arteri vertebralis. Dari
segi klinis, yang paling penting adalah arteri meningea media, yang umumnya
mengalami kerusakan pada cedera kepala. 1

Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaries dalam fossa

temporalis, memasuki rongga kranialis melalui foramen spinosum dan kemudian
terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian
terletak antara lapisan meningeal dan endosteal duramater. Arteri ini kemudian
berjalan ke depan dan ke lateral dalam suatu sulkus pada permukaan atas
squamosa bagian os temporale. Cabang anterior (frontal) secara mendalam berada
dalam sulkus atau saluran angulus antero inferior os parietale, perjalanannya
secara kasar berhubungan dengan garis gyrus presentralis otak di bawahnya.
Cabang posterior melengkung kearah belakang dan mensuplai bagian posterior
duramater.

Vena vena meningea terletak dalam lapisan endosteal duramater. Vena

meningea media mengikuti cabang cabang arteri meningea media dan mengalir
kedalam pleksus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena terletak
di lateral arteri.2

7
 Gambar 2. Vaskularisasi Duramater

2.4 Inervasi Duramater2

Persarafan ini terutama berasal dari cabang n.trigeminus, tiga saraf

servikalis bagian atas, bagian servikal trunkus simpatikus dan n.vagus. resptor
reseptor nyeri dalam dura mater diatas tentorium mengirimkan impuls melalui
n.trigeminus, dan suatu nyeri kepala dirujuk ke kulit dahi dan muka. Impuls nyeri
yang timbul dari bawah tentorium dalam fossa kranialis posterior berjalan melalui
tiga saraf servikalis bagian atas, dan nyeri kepala dirujuk ke belakang kepala dan
leher.

2.5 Ventrikel Cerebri2

Terdiri atas dua ventrikulus lateralis, ventrikulus tertius, dan ventrikulus

quartus. Ventrikulus lateralis berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui
foramina interventrikularis sedangkan ventrikulus tertius berhubungan dengan
ventrikulus quartus melalui aqueductus cerebri. Ventrikulus-ventrikulus tersebut
berisi liquor cerebrospinalis, yang dihasilkan oleh plexus choroidalis kedua
ventrikulus lateralis, ventrikulus tertius, dan ventrikulus quartus. Liquor
cerebrospinalis keluar dari sistem ventrikel masuk kedalam spatium subarachnoid
kemudian cairan ini mengalir ke atas, di atas permukaan hemispherium cerebri
dan ke bawah disekitar medulla spinalis. Spatium subarachnoid spinalis meluas

8
kebawah sampai setinggi vertebra sacralis ke dua. Akhirnya liquor masuk
kedalam aliran darah melalui villi arachnoideales dengan berdifusi melalui
dindingnya.

Selain membawa sisa-sisa yang berhubungan dengan aktivitas neuron,

liquor juga merupakan cairan yang efektif sebagai pelindung otak terhadap
trauma.

2.6 CT Scan2

Computed Tomography adalah pemeriksaan pencitraan untuk mendapatkan

potongan melintang densitas dan citra terkomputerisasi dari pancaran sinar-X atau
system detector. CT Scan adalah pemeriksaan Gold Standard dalam membedakan
infark dengan perdarahan.

Gambaran dari potongan Ct scan kepala dapat memperlihatkan dengan

jelas kelainan-kelainan organ kepala dan ekstensinya. Beberapa Garis Penting
yang harus diketahui adalah :
Orbitomeatal Line (OM Line)
Antrophological Line (German Plane)
Reid Base Line (infraorbito meatal Line)
Supraorbitomeatal Line (SM Line)
Potongan lain yang dipergunakan adalah coronal section yang sejajar
dengan submentovertex line. Pemberian kontras untuk melihat adanya
enhancement dipergunakan untuk menilai pembuluh darah, meningen dan
parenkim otak.

9
Gambar 3. Perangkat CT Scan

Protokol CT Scan Kepala :

Orientasi Pasien : Head first, Supine, Orbita meatal pararel terhadap scan
Topogram : lateral dari base skull ke vertex
Axial base line diambil dari garis inferoorbital floor ke EAM angle
disesuaikan.
Alternatif pilihan irisan (2/10 mm. 5/10 mm, 5/5 mm, 7/7 mm)
KV 120-36
Densitas dari Lesi dibagi atas (pada window level normal) :
High Density (Hiperdens)
Bila densitas lebih tinggi dari jaringan normal sekitarnya
Isodensity (Isodens)
Bila densitas lesi sama dengan jaringan sekitarnya
Low Density (Hipodens)
Memperlihatkan gambaran CT Scan dengan nilai absorpsi yang rendah
seperti pada infark.

10
2.7. Perdarahan Epidural 3,4
2.7.1. Definisi Perdarahan Epidural
Epidural hematom adalah suatu akumulasi darah yang terletak
diantara meningen (membran duramter) dan tulang tengkorak yang terjadi
akibat trauma. Duramater merupakan suatu jaringan fibrosa atau membran
yang melapisi otak dan medulla spinalis. Epidural dimaksudkan untuk
organ yang berada disisi luar duramater dan hematoma dimaksudkan
sebagai masa dari darah.

2.7.2. Etiologi Epidural Hematom

Epidural hematom terjadi akibat suatu trauma kepala, biasanya

disertai dengan fraktur pada tulang tengkorak dan adanya laserasi arteri.
Epidural hematom juga bisa disebabkan akibat pemakaian obat obatan
antikoagulan, hemophilia, penyakit liver, penggunaan aspirin, sistemik
lupus erimatosus, fungsi lumbal. Spinal epidural hematom disebabkan
akibat adanya kompresi pada medulla spinalis. Gejala klinisnya tergantung
pada dimana letak terjadinya penekanan.

2.7.3. Patofisiologi Epidural Hematom

Cedera kepala yang berat dapat merobek, meremukkan atau
menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di
sekeliling otak. Bisa terjadi kerusakan pada jalur saraf, perdarahan atau
pembengkakan hebat. Perdarahan, pembengkakan dan penimbunan cairan
(edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan oleh pertumbuhan
massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat bertambah luas,
maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan
otak. Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung
mendorong otak ke bawah, otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam
lubang yang menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut
dengan herniasi. Sejenis herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan
batang otak melalui lubang di dasar tengkorak (foramen magnum)
kedalam medulla spinalis. Herniasi ini bisa berakibat fatal karena batang

11
otak mengendalikan fungsi fital (denyut jantung dan pernafasan).
Cedera kepala yang tampaknya ringan kadang bisa menyebabkan
kerusakan otak yang hebat. Usia lanjut dan orang yang mengkonsumsi
antikoagulan, sangat peka terhadap terjadinya perdarahan di sekeliling
otak.

Perdarahan epidural timbul akibat cedera terhadap arteri atau vena

meningeal. Arteri yang paling sering mengalami kerusakan adalah cabang
anterior arteri meningea media. Suatu pukulan yang menimbulkan fraktur
kranium pada daerah anterior inferior os parietal, dapat merusak arteri.
Cidera arteri dan venosa terutama mudah terjadi jika pembuluh memasuki
saluran tulang pada daerah ini. Perdarahan yang terjadi melepaskan lapisan
meningeal duramater dari permukaan dalam kranium. Tekanan ntracranial
meningkat, dan bekuan darah yang membesar menimbulkan tekanan ntra
pada daerah motorik gyrus presentralis dibawahnya. Darah juga melintas
kelateral melalui garis fraktur, membentuk suatu pembengkakan di bawah
m.temporalis.

Apabila tidak terjadi fraktur, pembuluh darah bisa pecah juga,

akibat daya kompresinya. Perdarahan epidural akan cepat menimbulkan
gejala gejala, sesuai dengan sifat dari tengkorak yang merupakan kotak
tertutup, maka perdarahan epidural tanpa fraktur, menyebabkan tekanan
intrakranial yang akan cepat meningkat. Jika ada fraktur, maka darah bisa
keluar dan membentuk hematom subperiostal (sefalhematom), juga
tergantung pada arteri atau vena yang pecah maka penimbunan darah
ekstravasal bisa terjadi secara cepat atau perlahan lahan. Pada
perdarahan epidural akibat pecahnya arteri dengan atau tanpa fraktur linear
ataupun stelata, manifestasi neurologik akan terjadi beberapa jam setelah
trauma kapitis.

2.7.4. Manifestasi Klinis Epidural Hematom

12
 Saat awal kejadian, pada sekitar 20% pasien, tidak timbul gejala apa
apa Tapi kemudian pasien tersebut dapat berlanjut menjadi pingsan
dan bangun bangun dalam kondisi kebingungan
Beberapa penderita epidural hematom mengeluh sakit kepala
Muntah muntah
Kejang kejang
Pasien dengan epidural hematom yang mengenai fossa posterior
akan menyebabkan keterlambatan atau kemunduran aktivitas yang
drastis. Penderita akan merasa kebingungan dan berbicara kacau,
lalu beberapa saat kemudian menjadi apneu, koma, kemudian
meninggal.
Respon chusing yang menetap dapat timbul sejalan dengan adanya
peningkatan tekanan intara kranial, dimana gejalanya dapat berupa :
Hipertensi
Bradikardi
bradipneu
kontusio, laserasi atau tulang yang retak
dilatasi pupil, lebam, pupil yang terfixasi, bilateral atau ipsilateral
kearah lesi, adanya gejala gejala peningkatan tekanan intrakranial,
atau herniasi.
Adanya tiga gejala klasik sebagai indikasi dari adanya herniasi yang
menetap, yaitu:
Coma
Fixasi dan dilatasi pupil
Deserebrasi
Adanya hemiplegi kontralateral lesi dengan gejala herniasi harus
dicurigai adanya epidural hematom.
2.7.5. Gambaran CT_Scan Epidural Hematom3,4
Pada Ct-scan tampak area yang tidak selalu homogen, bentuknya
bikonveks sampai planokonveks, melekat pada tabula interna dan
mendesak ventrikel ke sisi kontra lateral (tanda space occupying lesion,
Batas dengan korteks licin, Densitas duramater biasanya jelas.

13
 Gambar 4. CT Scan Perdarahan Epidural

2.8. Perdarahan Subdural 3,4

2.8.1. Definisi perdarahan Subdural
Subdural Hematoma atau Perdarahan subdural adalah salah satu
bentuk cedera otak dimana perdarahannya terjadi diantara duramater (
lapisan pelindung terluar dari otak) dan arachnoid (lapisan tengah
meningens) yang terjadi akibat dari trauma.
2.8.2. Etiologi Perdarahan Subdural
Hematom subdural disebabkan robekan vena vena di korteks
cerebri atau bridging vein oleh suatu trauma. kebanyakan perdarahan
subdural disebabkan karena trauma kepala yang merusakkan vena-vena
kecil didalam lapis meninges.
2.8.3. Patofisiologi Perdarahan Subdural
Meningen terdiri dari duramater, arachnoid, dan piamater. Daerah
yang terdapat diantara arachnoid dan duramater disebut daerah subdural.
Bridging veins melintasi daerah ini, berjalan dari permukaan kortikal
menuju sinus dural.

14
 Perdarahan pada vena-vena ini dapat terjadi akibat dari mekanisme
sobekan di sepanjang permukaan subdural dan peregangan traumatic dari
vena-vena, yang dapat terjadi dengan cepat akibat dekompresi ventrikular.
Karena Permukaan subdural yang tidak dibatasi oleh sutura cranialis,
darah dapat menyebar di seleuruh hemisper dan masuk ke dalam fisura
hemisfer.
Mekanisme yang bisa menyebabkan munculnya hematom subdural
akut adalah benturan yang cepat dan kuat pada tengkorak. Subdural
Hematom akut biasanya ada hubungannya dengan trauma yang jelas dan
seringkali disertai dengan laserasi atau kontusi otak.
2.8.4. Manifestasi Klinis Perdarahan Subdural
Subdural Hematom diklasifikasikan menjadi 3, yaitu :
Subdural Hematom Akut (Hiperdens)
Bila perdarahan terjadi kurang dari bebrapa hari atau dalam 24 48 jam
setelah trauma.
Subdural HEmatom SubAkut (Isodens)
Bila perdarahan berlangsung antara 2-3 minggu setelah trauma
Subdural Hematom Kronik
Bila perdarahan lebih dari 3 minggu setelah trauma
Gejala klinis dari subdural hematom akut tergantung dari ukuran
hematom dan derajat kerusakan parenkim otak. Subdural hematom
biasanya bersifat unilateral. Gejala neurologis yang sering muncul adalah :
1. Perubahan tingkat kesadaran, terjadi penurunan kesadaran
2. Dilatasi pupil ipsilateral hematom
3. Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya
4. Hemiparesis kontralateral
5. Papiledema
Pada penderita subdural hematom subakut, terdapat trauma kepala
yang menyebabkan penurunan kesadaran, selanjutnya diikuti perbaikan
status neurologic yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu
tertentu pasien memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang
memburuk.

15
 Manifestasi klinis dari subdural hematom kronik biasanya
tersembunyi dengan gejala-gejala berupa penurunan kesadaran, gangguan
keseimbangan, disfungsi kognitif dan gangguan memori, hemiparesis,
sakit kepala dan afasia.
2.8.5. Gambaran CT Scan Perdarahan Subdural3,47

Subdural Hematom Akut

Pada CT Scan tampak gambaran hyperdens sickle (seperti bulan sabit)
didekat tabula interna, kadang sulit dibedakan dengan epidural hematom.
Batas medial hematom seperti bergerigi. adanya hematom di daerah
fissura interhemisfer dan tentorium juga menunjukkan adanya hematom
subdural.

Gambar 5. CT Scan kepala Polos : Subdural hematom akut

Subdural Hematom Kronik

Pada CT Scan tampak area hipodens, isodens dan sedikit hiperdens,
berbentuk bikonveks, berbatas tegas, melekat pada tabula.
Ada 4 macam tampilan CT Scan untuk subdural hematom kronik, yaitu:
1. Tipe I : Hypodens Chronic Subdural Hematom
2. Tipe II : Chronic Subdural Hematom densitas inhomogen
3. Tipe III : isodens Chronic Subdural Hematom
4. Tipe IV : Sligthly hyperdens chronic subdural hematom

16
 Gambar 6. CT Scan Subdural hematom Kronik

Gambar 7. CT Scan Subdural hematom kronik

2.9. Perdarahan Subarachnoid 5,6

2.9.1. Definisi Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan Subarakhnoid merupakan gangguan mekanikal system
vaskuler pada intracranial yang menyebabkan masuknya darah ke dalam
ruang subarachnoid.

17
2.9.2. Etiologi Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan
pecahnya aneurisma (85%). kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam
banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma.
2.9.3. Patofisiologi Perdarahan Subarachnoid
Aneurisma merupakan luka yang yang disebabkan karena tekanan
hemodinamic pada dinding arteri percabangan dan perlekukan. Saccular
atau biji aneurisma dispesifikasikan untuk arteri intracranial karena
dindingnya kehilangan suatu selaput tipis bagian luar dan mengandung
faktor adventitia yang membantu pembentukan aneurisma. Suatu bagian
tambahan yang tidak didukung dalam ruang subarachnoid.
Aneurisma kebanyakan dihasilkan dari terminal pembagi dalam
arteri karotid bagian dalam dan dari cabang utama bagian anterior pembagi
dari lingkaran wilis. Selama 25 tahun John Hopkins mempelajari
otopsi terhadap 125 pasien bahwa pecah atau tidaknya aneurisma
dihubungkan dengan hipertensi, cerebral atheroclerosis, bentuk saluran
pada lingkaran wilis, sakit kepala, hipertensi pada kehamilan, kebiasaan
menggunakan obat pereda nyeri, dan riwayat stroke dalam keluarga yang
semua memiliki hubungan dengan bentuk aneurisma sakular.
Ruang antara membran terluar arachnoid dan pia mater adalah
ruang subarachnoid. Pia mater terikat erat pada permukaan otak. Ruang
subarachnoid diisi dengan CSF. Trauma perdarahan subarachnoid adalah
kemungkinan pecahnya pembuluh darah penghubung yang menembus
ruang itu, yang biasanya sma pada perdarahan subdural. Meskipun trauma
adalah penyebab utama subarachoid hemoragik, secara umum digolongkan
denga pecahnya saraf serebral atau kerusakan arterivenous.
2.9.4. Manifestasi Klinis
Gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan perakut, hanya 10%, 90%
tanpa keluhan sakit kepala.
Kesadaran sering terganggu, dan sangat bervariasi dari tak sadar
sebentar, sedikit delirium sampai koma.
Gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda kernig ada.

18
 Fundus okuli : 10% penderita mengalami edema papil beberapa
jam setelah pendarahan. Sering terdapat pedarahan subarachnoid
karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior, atau
arteri karotis interna
Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.
Gangguan fungsi saraf otonom : demam setelah 24 jam, demam
ringan karena rangsangan meningen, dan demam tinggi bila pada
hipotalamus. Begitu pun muntah,berkeringat,menggigil, dan takikardi,
adanya hubungan dengan hipotalamus

2.9.5. Gambaran CT Scan Perdarahan Subarakhnoid

Pemeriksaan ct scan berfungsi untuk mengetahui adanya
massa intracranial. Pada pembesaran ventrikel yang
berhubungan dengan darah (densitas tinggi) dalam ventrikel
atau dalam ruang subarachnoid.

19

Gambar 8. Perdarahan subarachnoid

2.10 Perdarahan Intraserebral 5,6

Definisi :
Perdarahan Intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di dalam jaringan
otak. Hematoma intraserbral pasca traumatik merupakan koleksi darah fokal yang
biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-
pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.
Ukuran hematoma ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa
centimeter dan dapat terjadi pada 2%-16% kasus cedera. Pada CT scan kepala
akan memperlihatkan gambaran daerah hiperdens yang homogen dan berbatas
tega. Di daerah lesi akan disertai edema perifokal.

20
 Gambar 8. CT Scan Perdarahan Intraserebral

2.10.1. Etiologi

Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh :

- Trauma kepala
- Hipertensi
- Aneurisme
- Terapi antikoagulan

2.10.2 Gejala klinis.

Klinis penderita tidak begitu khas dan sering (30%-50%) tetap

sadar, mirip dengan hematoma ekstra aksial lainnya. Manifestasi klinis
pada puncaknya tampak setelah 2-4 hari pasca cedera. Namun, dengan
adanya pemeriksaan CT scan diagnosisnya dapat ditegakkan lebih cepat.
Kriteria diagnosis hematoma supra tentorial adalah nyeri kepala mendadak
penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang
mungkin terjadi adalah sebagai berikut:

- Hemiparesis / hemiplegi
- Hemisensorik

21
 - Hemi anopsia homonim
- Parese nervus III

Kriteria diagnosis hematoma serebeller adalah sebagai berikut:

- Nyeri kepala akut

- Penurunan kesadaran
- Ataksia
- Tanda tanda peninggian tekanan intrakranial

2.10.3 Patofisiologi

Kasus ICH umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa

posterior (batang otak dan serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula
interna). Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya
pembuluh darah otak dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar
hematom. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom
dan edema pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan penyempitan
atau penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya,
maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak,
kompresi pembuluh darah otak / iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak
lainnya.4

Tipe perdarahan intaserebral yang tersering adalah seperti berikut :6

1. Putaminal Hemorrhage

Antara sindroma klinis perdarahan yang tersering adalah

disebabkan oleh perdarahan putaminal dengan terjadinya penekanan pada
daerah berdekatan dengan kapsula interna. Gejala dan kelainan neurologic
hampir bervariasi berdasarkan kedudukan dan ukuran penekanan.
Perdarahan putaminal khas dengan onset progresif pada hampir
duapertiga pasien, dan kurang dari sepertiga mempunyai gejala mendadak
dan hampir maksimal saat onset. Nyeri kepala tampil saat onset gejala
hanya pada 14% kasus dan pada setiap waktu hanya 28%; semua pasien

22
menunjukkan berbagai bentuk defisit motorik dan sekitar 65%
mengalami perubahan reaksi terhadap pin-prick. Perdarahan putaminal
kecil menyebabkan defisit sedang motorik dan sensori kontralateral.
Perdarahan berukuran sedang mula-mula mungkin tampil dengan
hemiplegia flaksid, defisit hemisensori, deviasi konjugasi mata pada sisi
perdarahan, hemianopia homonim, dan disfasia bila yang terkena hemisfer
dominan. Progresi menjadi perdarahan masif berakibat stupor dan
lalukoma, variasi respirasi, pupil tak berreaksi yang berdilatasi, hilangnya
gerak ekstra-okuler, postur motor abnormal, dan respons
Babinski bilateral.

Gejala muntah terjadi hampir setengah daripada penderita. Sakit

kepala adalah gejala tersering tetapi tidak seharusnya ada. Dengan jumlah
perdarahan yang banyak, penderita dapat segera masuk kepada kondisi
stupor dengan hemiplegi dan kondisi penderita akan tampak memburuk
dengan berjalannya masa.

Walau bagaimanapun, penderita akan lebih sering mengeluh

dengan sakit kepala atau gangguan kepala yang dirasakan pusing. Dalam
waktu beberapa menit wajah penderita akan terlihat mencong ke satu sisi,
bicara cadel atau aphasia, lemas tangan dan tungkai dan bola mataakan
cenderung berdeviasi menjauhi daripada ekxtremitas yang lemah. Hal ini
terjadi, bertahap mengikuti waktu dari menit ke jam di mana sangat kuat
mengarah kepada perdarahan intraserebral. Paralisis dapat terjadi semakin
memburuk dengan munculnya refleks Babinski yang mana pada awalnya
dapat muncul unilateral dan kemudian bisa bilateral dengan ekstremitas
menjadi flaksid, stimulasi nyeri menghilang, tidak dapat bicara dan
memperlihatkan tingkat kesadaran stupor. Karekteristik tingkat keparahan
paling parah adalah dengan tanda kompresi batang otak atas (koma); tanda
Babinski bilateral; respirasi dalam, irregular atau intermitten; pupil dilatasi
dengan posisi tetap pada bagian bekuan dan biasanya adanya kekakuan
yang deserebrasi.

23
 Gambar 9. Perdarahan Putaminal6

2. Thalamic Hemorrhage

Sindroma klinis akibat perdarahan talamus sudah dikenal.

Umumnya perdarahan talamus kecil menyebabkan defisit neurologis lebih
berat dari perdarahan putaminal. Seperti perdarahan putaminal,
hemiparesis kontralateral terjadi bila kapsula internal tertekan. Namun
khas dengan hilangnya hemisensori kontralateral yang nyata yang
mengenai kepala, muka, lengan, dan tubuh. Perluasan perdarahan ke
subtalamus dan batang otak berakibat gambaran okuler klasik yaitu
terbatasnya gaze vertikal, deviasi mata kebawah, pupil kecil namun
bereaksi baik atau lemah. Anisokoria, hilangnya konvergensi, pupil tak
bereaksi, deviasi serong, defisit lapang pandang, dan nistagmus retraksi
juga tampak. Anosognosia yang berkaitan dengan perdarahan sisi kanan
dan gangguan bicara yang berhubungan dengan lesi sisi kiri tidak jarang
terjadi. Nyeri kepala terjadi pada 20-40 % pasien. Hidrosefalus dapat
terjadi akibat penekanan jalur CSS.

24
 Gambar 10. Perdarahan Thalamus

3. Perdarahan Pons

Perdarahan pons merupakan hal yang jarang terjadi dibandingkan

dengan perdarahan intraserebral supratentorial, tetapi 50% dari perdarahan
infratentorial terjadi di pons. Gejala klinik yang sangat menonjol pada
perdarahan pons ialah onset yang tiba-tiba dan terjadi koma yang dalam
dengan defisit neurologik bilateral serta progresif dan fatal. Perdarahan
ponting paling umum menyebabkan kematian dari semua perdarahan otak.
Bahkan perdarahan kecil segera menyebabkan koma, pupil pinpoint (1
mm) namun reaktif, gangguan gerak okuler lateral, kelainan saraf kranial,
kuadriplegia, dan postur ekstensor. Nyeri kepala, mual dan muntah
jarang.6

25
 Gambar 11. Perdarahan Pons dan Cerrebellum

4. Perdarahan Serebelum

Lokasi yang pasti dari tempat asal perdarahan di serebelum sulit

diketahui. Tampaknya sering terjadi di daerah nukleus dentatus dengan
arteri serebeli superior sebagai suplai utama. Perluasan perdarahan ke
dalam ventrikel IV sering terjadi pada 50% dari kasus perdarahan di
serebelum. Batang otak sering mengalami kompresi dan distorsi sekunder
terhadap tekanan oleh gumpalan darah. Obstruksi jalan keluar cairan
serebrospinal dapat menyebabkan dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel
lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan peningkatan tekanan
intrakranial dan memburuknya keadaan umum penderita. Kematian
biasanya disebabkan tekanan dari hematoma yang menyebabkan herniasi
tonsil dan kompresi medula spinalis.6

Sindroma klinis perdarahan serebeler pertama dijelaskan secara

jelas oleh Fisher. Yang khas adalah onset mendadak dari mual, muntah,
tidak mampu bejalan atau berdiri. Tergantung dari evolusi perdarahan,

26
derajat gangguan neurologis terjadi. Hipertensi adalah faktor etiologi pada
kebanyakan kasus. Duapertiga dari pasien dengan perdarahan
serebeler spontan mengalami gangguan tingkat kesadaran dan tetap
responsif saat datang; hanya 14% koma saat masuk. 50% menjadi koma
dalam 24 jam, dan 75% dalam seminggu sejak onset. Mual dan muntah
tampil pada 95%, nyeri kepala (umumnya bioksipital) pada 73%,
dan pusing (dizziness) pada 55 %. Ketidakmampuan berjalan atau berdiri
pada 94 %. Dari pasien non koma, tanda-tanda serebeler umum terjadi
termasuk ataksia langkah (78 %), ataksia trunkal (65 %), dan ataksia
apendikuler ipsilateral (65 %). Temuan lain adalah palsi saraf fasial perifer
(61%), palsi gaze ipsilateral (54 %), nistagmus horizontal (51 %), dan
miosis (30%). Hemiplegia dan hemiparesis jarang, dan bila ada biasanya
disebabkan oleh stroke oklusif yang terjadi sebelumnya atau bersamaan.
Triad klinis ataksia apendikuler, palsi gaze ipsilateral, dan palsi fasial
perifer mengarahkan pada perdarahan serebeler. Perdarahan serebeler garis
tengah menimbulkan dilema diagnostik atas pemeriksaan klinis.
Umumnya perjalanan pasien lebih ganas dan tampil dengan oftalmoplegia
total, arefleksia, dan kuadriplegia flaksid. 6

Pada pasien koma, diagnosis klinis perdarahan serebeler lebih sulit

karena disfungsi batang otak berat. Dari pasien koma, 83 % dengan
oftalmoplegia eksternal yang lengkap, 53 % dengan irreguleritas
pernafasan, 54 % dengan kelemahan fasial ipsilateral. Pupil umumnya
kecil; tak ada reaksi pupil terhadap sinar pada 40 % pasien.

27
Gambar 12. Perdarahan Pons dan Cerrebellum

28
Daftar Pustaka
1. Sosin DM, Sniezek JE, Waxweiler RJ. Trends in death associated with
traumatic brain injury, 1979 through 1992. Success and failure. JAMA
273:17781780, 1995.
2. Sosin DM, Sniezek JE, Thurman DJ. Incidence of mild and moderate brain
injury in the United States, 1991. Brain Inj 10: 4754, 1996.
3. Traumatic brain injuryColorado, Missouri, Oklahoma, and Utah, 1990
1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 46:811, 1997.
4. Nagy KK, Joseph KT, Krosner SM, Roberts RR, Leslie CL, Dufty K, et al.
The utility of head computed tomography after minimal head injury. J Trauma
46:268270, 1999.
5. Jeret JS, Mandell M, Anziska B, Lipitz M, Vilceus AP, Ware JA, et al.
Clinical predictors of abnormality disclosed by computed tomography after
mild head trauma. Neurosurgery 32:915, 1993.
6. Miller EC, Holmes JF, Derlet RW. Utilizing clinical factors to reduce head CT
scan ordering for minor head trauma patients. J Emerg Med 15:453457,
1997.

29