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fACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PBLICA

Exposicin de menores de 7 aos a un acopio de plomo y su

efecto a largo plazo sobre el coeficiente intelectual:
estudio en nios de la ciudad de Antofagasta.

VERONICA IGLESIAS ALAMOS

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR EN SALUD PBLICA

Director de Tesis: Prof. Dr. Nelson Kyle Steenland

Santiago, Octubre, 2007

 UNIVERSIDAD DE CHILE
FACUL TAO DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PBLICA

INFORME DE APROBACION TESIS DE

DOCTORADO EN SALUD PBLICA

Se informa a la Comisin de Grados Acadmicos de la Facultad de

Medicina, que la Tesis de Doctorado en Salud Pblica presentada por
la candidata

VERNICA PAZ IGLESIAS LAMOS

ha sido aprobada por la Comisin Informante de Tesis como requisito

para optar al Grado de DOCTOR EN SALUD PBLICA en Examen
de Defensa de Tesis re ndido el da 31 de Octubre de 2007 .

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.......___ -.- / 1

Dr. Nelson Kyle Steenland

Di r ector de Tes is
Rollins School of Public Health, Univ ersidad de Emory

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.. COMISION INFORMANTE DE TESI S

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PREw<"o r/ 6audio Silva Z . PROF . Dra. Mildred Maisonet
Presdente Comisin
 A mi esposo Sergio y mis hijos Nicols, Arantxa y Montserrat, con quienes
disfruto la vida y los sueos.
AGRADECIMIENTOS

Esta Tesis resume el trabajo realizado durante 5 aos de Doctorado y no hubiera

sido posible sin la participacin de:

Los nios y sus familias quienes accedieron a participar y colaborar en cada una

de las etapas de la investigacin.

Los directores de los colegios participantes quienes accedieron a participar y

facilitar la recoleccin de la informacin de los nios que participaron en el

estudio.

A las autoridades de Salud quienes facilitaron el nombre y direccin de los nios

que participaron en el estudio original.

Al equipo de investigacin compuesto por una enfermera, encuestadora,

psiclogos , especialmente Teresa Vargas quien lider las evaluaciones .

A Marcela Castillo , quien me orient en la etapa de elaboracin del protocolo y

colabor desinteresadamente en la capacitacin de los psiclogos.

Al grant Fogarty por el financiamiento obtenido para la realizacin de este estudio.

A CONICYT por el financiamiento obtenido para realizar el Doctorado.

A mis revisores de Tesis Mildred Maisonet, Patricio Cumsille y Claudia Silva, por

sus comentarios certeros y oportunos los cuales sin duda permitieron mejorar la

propuesta en cada una de sus etapas .

A mi director de Tesis Kyle Steenland quien fue un director de lujo, siempre

oportuno y facilitador del proceso de aprendizaje.

A Paulina Pino , quien me dio su confianza y colaboracin en las distintas etapas

del Doctorado.

A mis amig@s y compaer@s de trabajo y estudio quienes han sido un soporte

invaluable en las largas jornadas.

A toda mi familia por el apoyo y estimulo constante para finalizar exitosamente

esta etapa de la vida.

3
IN DICE

l. Introduccin 8

11 . Marco Terico 10

2.1 . Exposicin a plomo 10

11
2.2. Niveles de plomo en sangre

2.3. Efectos en salud 15

2.3 .1. Efectos en salud asociados a elevada

concentracin de plomo en sangre 16
2.3.2. Efectos en salud asociados a niveles de
plomo intermedio 16
2.3.3. Efectos en salud asociados a bajo nivel
de plomo en sangre 17
2.3.4. Efectos a largo plazo 18

2.4. Mecanismo de accin 21

2.5. Escalas utilizadas en la medicin del coeficiente

intelectual 23
2.6. Variables relacionadas con el rendimiento
intelectual 24
2.7 Relevancia del estudio 27

111. Hiptesis 29

IV. Objetivos 29

4.1. General 29

4.2. Especficos 29

V. Material y Mtodos 30

5.1. Diseo del estudio 30

5.2. Poblacin y muestra 31

5.3. Variables. 32

5.3.1. Variable respuesta 32

5.3.2. Variables de exposicin 36

 5.3.3 . Covariables 36

5.4. Procedimiento de recoleccin de datos. 38

5.5. Potenciales errores y procedimiento que se

utilizar para minimizar su impacto en los
40
resultados.
5.6. Plan de Anlisis . 43

5.7. Consideraciones ticas. 44

VI. Resultados 45

6.1. Descripcin de la muestra 45

6.2. Pruebas psicomtricas aplicadas en el estudio 48

6.3. Exposicin a plomo en 1998 y el 2005 49

6.4. Coeficiente Intelectual del nio 51

6.5. Anlisis de asociacin entre Plomo y Cl 54

6.6. Modelos multivariables de asociacin 59

VI l. Discusin 74

V II I. Conclusiones 83

IX. Referencias Bibliogrficas 86

5
Resumen

En 1998 se evalu la plumbemia en menores de 7 aos que vivan cercanos a un

sitio de acopio de mineral de plomo. El 47,5% presentaba valores sobre 10 ~g/dl. El

principal factor de riesgo de tener plomo sanguneo elevado fue vivir cercano al acopio

y dado que ste fue removido fuera de la ciudad , asumimos que los nios tuvieron una

exposicin limitada. El propsito de este nuevo estudio fue determinar el efecto de la

exposicin limitada a plomo ambiental sobre el coeficiente intelectual.

El 2005 , se realiz un estudio de diseo transversal en el cual acept participar

193 nios (44% de la muestra original). Se utiliz la concentracin de plomo pasada

(1998) y concurrente (2005) como variables explicatorias del coeficiente intelectual (CI)

total, verbal y manipulativo medido a travs de la prueba WISC-r. La relacin entre la

concentracin de plomo sanguneo y el Cl fue estimada con modelos de regresin

lineal multinivel, ajustando por inteligencia materna (prueba WAIS) , estimulacin en el

hogar (prueba HOM E) y tipo de colegio al cual asiste (como subrogante deNSE).

La concentracin mediana de plomo sanguneo disminuy de 1O ~g/dl (RIC 6 - 14)

en 1998 a 3,2 J.Jg/dl el ao 2005 (RIC 2 - 4,3) . La edad modifica el efecto del plomo

sobre el coeficiente intelectual. En el grupo de nios que el 2005 tena entre 7 y 11 aos ,

se determin una relacin inversa y significativa entre plomo sanguneo 1998 y Cl total (B

= -0 ,36; p=0,046) y Cl verbal (B = -0,41 ; p=0,029). En el mismo grupo de edad , la

concentracin de plomo sanguneo 2005 se relacion inversamente con Cl total (B=-1 ,53;

p=0 ,004) , Cl verbal (B= -0,40; p=0,01) y Cl manipulativo (B=-1 ,58; p=0 ,005) . En los nios

que el 2005 tenan entre 12 a 16 aos no se observ una relacin entre Cl y

concentracin sangunea en ninguno de los modelos.

Estos resultados proveen de nueva evidencia sobre la relacin entre la

exposicin limitada (entre O y 7 aos) a una fuente directa de plomo ambiental y el

menor desempeo obtenido en las pruebas de Cl en nios entre 7 y 11 aos de edad

(O a 4 aos en 1998).

6
Abstract

In 1998 Seplveda conducted a cross sectional study on children under seven

who lived near toa mineral storage site, in arder to determine blood lead level. 47.5% of

children , showed blood lead levels ~ 10!-tg/dl. Because of this result, the storage site was

moved out of the city. Our aim at present is to determine, in the same group identified

in 1998, if there is an association between early blood lead concentration and present

intellectual ability in exposed schoolchildren , despite lead abatement in the area .

In 2005 , we conducted a cross sectional study in 193 children , representing 44%

of the group studied originally. We used past (1998) and current (2005) blood lead

concentration as explanatory variables for full , verbal and performance intelligence

quotients (IQ) score , measured by the WISC-r test. Multiple regression mixed models

were used to evaluate the relationship between IQ and blood lead concentration ,

adjusting by maternal intellig ence (WAIS scale} , home stimulus (HOME questionnaire) ,

and SES.

Median blood lead level decrease from 1O IJQ/dl (RIC 6 - 14) in 1998 to 3.2 IJQ/dl

in 2005 (RIC 2 - 4.3). Age modifies the relationship between blood lead level and IQ.

We found an inverse association between blood lead in 1998 and full IQ (B = -0.36 ;

p=0.046) and verbal IQ (B = -0,41 ; p=0,029) in children between 7 and 11 y.old .

Concurrent blood lead level are associated with full IQ (B=-1 .53; p=0.004), verbal IQ

(B=-1 ,40; p=0,01) and performane IQ (B =- 1,58; p=0 ,005). Blood lead levels in child ren

between 12 to 16 y. old are not associated with children's 10.

These findings provide additional evidence for deleterious effect of limited

environmental lead exposure (between O and 7 y.) over children 's IQ score in children

between 7 to 11 y. old (Oto 4 y. in 1998).

7
 INTRODUCCIN

Los efectos en salud asociados a la exposicin a plomo ambiental han sido

15
ampliamente descritos Si bien la intoxicacin aguda puede conducir rpidamente a la

muerte, esta condicin ha llegado a ser poco comn. Al contrario , la exposicin crnica a

este metal es la que ha generado mayor preocupacin, especialmente la exposicin de

algunas min oras y grupos de menor nivel socioeconmico. Esto se refleja en la

investigacin cientfica de la ltima dcada, enfocada a determinar los efectos de la

68
exposicin crnica a bajas concentraciones de plomo , especialmente en nios - . Se ha

sealado qu e en menores de 1O aos los efectos pueden ocurrir con niveles de plomo

sanguneo bajo los 1O IJg/dl, ya que los nios presentan un sistema nervioso en
9
desarrollo (ms vulnerable) y una mayor tasa de absorcin A pesar de los hallazgos

reportados, Kaufman discrepa de estos resultados sealando que varias de estas

10
investigaciones presentan errores metodolgicos .

Una temtica que ha sido menos explorada en nios son los efectos en salud

asociadas con la exposicin a plomo de manera limitada en el tiempo . En este mbito, en

Chile se ha producido "de manera natural" una experiencia de exposicin lim itada a

plomo que no ha sido an estudiada.

Efectivamente, como consecuencia de la autorizacin de libre trnsito de comercio

boliviano por los puertos del norte de Chile, durante dcadas se traslad mineral

proveniente de Bolivia a travs del ferrocarril que llega a Antofagasta , el cual era

almacenado en los patios del ferrocarril o en el puerto hasta su posterior embarque

contaminando las reas vecinas donde viva numerosa poblacin. En 1998, el Servicio de

Salud de esa ciudad realiz un estudio de diseo transversal en nios menores de 7 aos

residentes en sectores aledaos al acopio con el objetivo de evaluar los niveles de plomo
11
sanguneo De los 486 nios que participaron de la zona expuesta, el 47% present
niveles de plomo superiores al lmite mximo permisible en nios segn la Agencia para

sustancias txicas (ATSDR): 10 ~tg/dl 12

.

Tales resultados determinaron que el Servicio de Salud de esa ciudad realizara

medidas de intervencin tendientes a disminuir la exposicin a este metal, entre ellas el

traslado del acopio fuera del lmite urbano, eliminacin de tierra de los patios de casas

cercanas al acopio, medidas de protecc in para el transporte del mineral y campaas

11
educativas . En el mbito teraputico, se implement la "cl nica del plomo" con el

objetivo de controlar a aquellos nios que presentaron altos niveles de plomo sanguneo.

Si el hecho de vivir cerca del acopio del ferrocarril result ser el principal factor de

riesgo de tener niveles elevados de plomo en sangre (OR 24,5; IC 5,5 - 112,1) y si se

considera que el acopio fue removido el ao 1998, entonces el presente estudio

constituye una oportunidad para explorar en esa misma cohorte, si los niveles a los

cuales estuvieron expuestos durante 1998 se relacionan con efectos a largo plazo (8

aos despus) tal como dficit en el rendim iento intelectual y menor puntaje en el

desempeo de pruebas cognitivas especficas. En Chile, no hay estudios previos que

exploren esta asociacin a largo plazo. La literatura cientfica nacional se limita a diseos
1 1 1 3 16
transversales para medir los niveles de exposicin - y a la medicin de efectos en

estudios prospectivos, pero restringidos a un perodo no superior a los 2 aos y en los

17
cuales los niveles de exposicin han sido bajos . De esta manera, la caracterstica de

exposicin limitada en el tiempo hace que la poblacin en estudio sea muy diferente a la

de otras investigaciones lo que constituye una oportunidad n ica de seguimiento.

11 MARCO TEORICO

2.1. Exposicin a plomo

El plomo no cumple ninguna funcin biolgica conocida en el organismo; sin

emba rgo, su utilizacin en diferentes actividades humanas constituye una fuente de

exposicin para todas las edades, tanto para las poblaciones ocupacionales como para

18
la poblacin general .

Entre las principales fuentes de exposicin destacan las fundic iones de plomo,

pinturas, soldadu ra, barniz, manufactura de bateras , aditivo de gasolina y cermica

19 12
vidriada . Las vas de exposicin incluye el suelo, polvo , aire, agua o alimentos . Es

importante mencionar que las fuentes de exposicin pueden variar de un pas a otro,

20
siendo la cerm ica vidriada la principal fuente de exposicin en Mxico , mientras

que en Estados Unidos tiene mayor importancia la pintura de casas antiguas y en

pases en desarrollo la gasolina con plomo.

Una vez que el plomo ingresa al organismo la absorcin de este metal depende

de varios factores como el estado nutricional , la salud y la edad de la persona

expuesta. En nios la principal va de absorcin es la digestiva, a travs de ella se

21
puede absorber hasta un 50% de la cantidad de plomo ingerida . Entre la poblacin

de mayor riesgo a este metal estn los nios menores de 1O aos. Se ha sealado que

en este grupo los efectos pueden ocurrir en presencia de niveles menores a 1O f.lg/dl de

plomo en sangre, debido a que los nios presentan un sistema nervioso en desarrollo

9 22
(ms vulnerable) y una mayor tasa de absorcin , la que se incrementa en estado de

23 24
ayuno y de deficiencia nutricional de hierro y calcio .

Una vez absorbido, la mayor parte del plomo es elim inado a travs de la orina y las

heces. Los adultos retienen slo un 1% del plomo absorbido, mientras que los nios

t ienden a retener ms que los adu ltos. En nios de O a 2 aos un tercio del total de plomo
12
es retenido

10
 El plomo que no es eliminado se distribuye en tres compartimientos: 1) la sangre ,

donde la vida media del plomo se ha estimado en 35 das. En este compartim iento el
25
99% del plomo est asociado con los glbulos rojos y el 1% restante con el plasma . Si

bien el plomo en el plasma es el que reviste el significado toxicolgico ms importante,

es difcil medirlo con precisin y no se emplea de rutina ; 2) rganos y tejidos blandos: la

vida media del plomo en el ce rebro se ha estimado en 2 aos ; y 3) el tejido mineralizado

(huesos y dientes) , contiene alrededor de un 95% del total de plomo en el cuerpo. Este

metal puede estar almacenado en el hueso durante dcadas, pero bajo ciertas

circunstancias tales como embarazo, lactancia, stress , fractura de huesos o menopausia,

se puede iniciar la movilizacin del plomo desde el hueso a la sangre, rganos y tejidos,
26
constituyndose este proceso en una fuente potencial de contaminacin endgena .

2.2. Niveles de plomo en sangre.

El nivel de plomo en sangre ha sido utilizado tradicionalmente como biomarcador

de exposicin reciente a plomo27 . Sin embargo , se ha reportado que en nios

expuestos, la contribucin de plomo del hueso a la sangre podra alcanzar hasta un

90% 28.29.

En las ltimas dcadas, varios pases han reportado una disminucin sign ificativa

de la concentracin de plomo sanguneo en nios como resu ltado de la implementacin

de programas tendientes a reducir la exposicin a este metal. En Suiza, un estud io

realizado entre 1995 y el 2001 , en 774 nios de 7 y 11 aos, evidenci que los niveles

de plomo en sangre se haban estabilizado en 2 ~g/dl 30

. En Inglaterra, 584 nios fueron

medidos durante 1995 mostrando en promedio de 3,44 ~g/d l a los 2 y medio aos de
31
edad . En Estados Unidos, el promedio de plomo en sangre haba disminuido de 15

~g/dl a fines de los aos setenta a 2 ~g/dl en 1999 en nios entre 1 y 5 aos 32
.

11
 Pese a tales avances, la exposicin crnica en nios continua siendo un grave

problema , especialmente en aquellos de bajo nivel socio econmico, provenientes de

com unidades aledaas a actividades mineras 18 .

En Amrica Latina, se ha determinando niveles variables de este metal de

acuerdo a la edad, al rea de residencia (urbano/rural) o a la implementacin previa de

med idas tales como la limitacin de plomo en la gasolina, pintu ras y soldaduras (Tabla

1) 33 .

Tabla 1. Valores de plomo sangu neo (!Jg/dl) , en estudios realizados en nios de

Amrica Latina.

Pas Muestra Promedio plomo en Fuente de

(n , edad, sangre exposicin
residencia,
ao)
Argentina "" 203 nios, 5,2 0,5 11g/dl Poblacin sin
3 meses a 13 aos, < 1O 11g/dl =73,3% del total antecedentes de
Capital Federal, 10- 14,9 11g/dl =19,2% del total proximidad a fuentes
Gran Buenos Aires > 1511g/ dl =7,5 % del total
Interior, 2000.
Costa Rica 50 nios, 3,3 2,23 11g/dl Poblacin sin
35
3 a 11 aos, antecedentes de
1996. proxim idad a fuentes.

Costa Rica 61 nios, 0,80 O, 75 11g/ dl Poblacin sin

35
0-12 aos. 1 a 6 aos 1,04 O, 79 119/dl antecedentes de
Diferentes zonas de 6 a 12 aos 0,92 0,91 119/dl proximidad a fuentes.
Costa Rica, 2001.
Mxico .Jo 340 nios, Nios provenientes de Concentraciones
6-12 aos, escuelas privadas 8,76 11g/dl mayores en quienes
Siete delegaciones (IC 95% 9,1-10,5). usan cermica vidriada
de Ciudad de para cocinar, asisten a
Mxico, 1993-1994. Nios provenientes de escuelas pbl icas, tienen
escuelas pblicas 11 ,5 7 11g/dl entre 6 y 8 aos, viven
(I C 95% 9,4-13,5) cerca de talleres
contaminantes con
plom o.
Uruguay.; 2351 nios, 11, 7 11g/dl (1 - 45,2) Proximidad a barrio
entre 6 meses y 15 urbano industrial, donde
aos, funcionan o funcionaron
2001. numerosas industrias
metalrgicas y
fundiciones de metales.
\ Per "" 2510 nios, 9,9 119/dl (1-64) Nios de 2 escuelas
entre 6 meses y 11 situadas cercanas a sitio
aos. de acopio de mineral en
Incluye poblacin Callao presentaron
de Lima, Callao y niveles promedio de 40,7
rea cercana al y 15,8 11g/dl
puerto,
1998- 1999.

12
 En Chile, varios investigadores han medido la exposicin a plomo ambiental.

Frenz et al, compararon los niveles de plomo en sangre de 804 recin nacidos de

Santiago (zona urbana) y 165 recin nacidos de San Felipe (zona rural) reclutados

entre julio de 1992 y agosto de 1993. Los nios de Santiago presentaron un promedio

de 3, 42 IJg/dl y 4,5% de las mediciones presentaron valores sobre 1O 1-1g/dl. Mientras

que en San Felipe el promed io de plomo en sangre fue 2,72 IJg/dl, con 0,7% de los

valores sobre 1O 1-1g/dl1a

Resultados similares en cuanto a la diferencia urbano rural y a las

concentraciones de plomo en sangre aunque en nios de mayor edad fueron

detectadas por Snchez et al en 1999 quienes midieron plomo a 992 nios entre 4 y 5

aos y 1059 nios entre 12 y 14 aos provenientes de comunas de la Regin

Metropolitana. En los ms pequeos se determin un promedio de 3,72 IJg/dl (0,1-18),

con una prevalencia de plomo en sangre sobre 1O IJg/dl de 1,41 %, mientras que los

mayores presentaron un promedio de 2,97 IJg/dl (0 ,1-25,8) , con una prevalencia mayor
14
a 10 1-1g/dl de 1,23% .

Concentraciones mayores fueron determinadas por Pino et al, quienes estudiaron

a 422 recin nacidos entre octubre de 1995 y enero de 1997, encontrando un promedio
15
de 6,6 1-1g/dl y una prevalencia de niveles superiores a 1O 1-1g/dl de 14,5% . La

diferencia de plomo sanguneo encontrado en el estudio de Pino et al y el de Snchez

et al puede deberse a que el ao en que Pino realiz el estudio, al menos un 50% de

los vehculos utilizaba gasolina con plomo lo que era una importante fuente de

exposicin. De hecho en ese estud io la toma de muestra de sangre se realiz a medida

que los nios cumplan el ao de edad y aquellos nios que fueron medidos al inicio del

estudio presentaron niveles ms altos que aquellos medidos al final , observndose una

clara tendencia a la dism inucin como resultado del proceso de eliminacin de

gasolina con plomo que se desarrollaba en forma paralela.

13
 La fuente de contaminacin comn en el estudio de Frenz et al y de Pino et al

fue la gasolina con plomo, mientras que en el estudio de Snchez et al no se identific

una fuente nica.

Adicionalmente, en el pas se registran dos estudios realizados en regiones , en

39
que la fuente de contaminacin fueron concentrados de mineral de plomo . El primero
11
se realiz en Antofagasta en 1998 . En este estudio se midi el nivel de plomo en

sangre en nios menores de 7 aos que vivan en el sector aledao a los patios del

ferrocarril de Antofagasta, o en el sector cercano al puerto , debido a que en ambos

lugares se acopiaba el mineral previo a su embarque a travs del puerto . Se conside r

comparar los resultados con un grupo no expuesto (n= 75) integrado po r nios que

provenan de un sector no contaminado. El porcentaje de nios expuestos que present

niveles sobre 1O Jg/dl fue 47% (mnimo 1; mximo 42), mientras que en los no

expuestos fue 0%. Se determin que el promedio de plomo en sangre en los nios

provenientes del sector expuesto (n=486) era de 8,7 ..tg/dl y en los no expuestos el

promedio era de 4,22 ..tg/dl.

La edad en que se present en mayor porcentaje niveles de plomo sanguneo sobre

1O ..tg/dl fue entre los 2 y 4 aos , edad altamente sensible desde el punto de vista del

desarrollo neurolgico. Producto de tales resultados el Servicio de Salud de Antofagasta

decidi trasladar fuera de la ciudad el acopio de plomo, fuente de exposicin que result

ser el principal factor de riesgo de presentar niveles sobre 7 ~Lg/dl de este metal (OR

24,5; IC 5,5 - 112,1) 11 . Asumimos que a partir de la fecha de traslado del acopio, la

exposicin a plomo de tales nios disminuy, por lo que fue una exposicin limitada en el

tiempo . Posterior al ao 1998 no se realiz en esa poblacin ninguna med icin para

determinar niveles de plomo, sino hasta el ao 2004 en que como una manera de

verificar la exposicin actual, se evalu a 40 nios de la misma cohorte, y se determin

que el 92% de ellos presentaba valores de plomo en sangre bajo 1O 11g/dl.

14
 El segundo estudio realizad o en una poblacin cercana a sitios contaminados se
16
realiz en Arica En esta ciudad se construy viviendas sociales en una zona aledaa

a un sitio de acopio de desechos txicos. De acuerdo a un anlisis realizado por la

Universidad de Tarapac , tales desechos contenan 13 minerales de alta toxicidad,

mayoritariamente Arsnico, Cadmio , Cobre y Plomo (este ltimo, en gran proporcin).

La poblacin de los sectores contaminados correspondi en su mayo ra a

matrimonios jvenes, con hijos entre 1 y 15 aos y cuya situacin socioeconmica

corresponde al segmento de pobres , lo que da cuenta del grave problema de

desigualdad social frente a los riesgos derivados de exposiciones ambientales. El

Servicio de Salud de Arica entre 1998 y 1999 realiz determinaciones de plomo en

sangre (utilizando la tcnica /ead care), a 3240 nios menores de 14 aos. Los

39
resultados mostraron que un 3,7% de ellos presentaba niveles sobre 10 Jg/dl . Por otro

lado el Colegio Mdico de Chile , tambin realiz un estudio en nios en 1998 y 1999 en

dos reas de Arica. Los nios del rea de Santa Mara (n=9), presentaron en 1998 un

promedio de plomo en sangre de 21 ,8 Jg/dl, mientras que los del rea Los Industriales y
39
Cerro Chuo (n=32) presentaron un promedio de 8,3 f.lg/dl .

2.3. Efectos en salud.

La informacin que existe sobre efectos en salud asociados con la exposicin a

plomo, es mayor que la disponible para cualquier otro contaminante ambiental. Dicha

informacin se basa en estudios que incluyen diferentes diseos epidemiolgicos tanto

observacionales como experimentales y diferentes poblaciones tanto ocupacionales

como poblacin general.

15
2.3.1. Efectos en salud asociados a el evada concentracin de plomo en

sangre.

En los nios el efecto ms severo del plomo sobre el sistema nervioso central es la

encefalopata, que se presenta con niveles de plomo en sangre mayores a 80 flg/dl. sta

se caracteriza por ataxia, coma y convulsiones que frecuentemente llevan a la muerte. Si

la vctima sobrevive , las posibles secuelas son retraso mental, parlisis nerviosa

perifrica, sordera y ceguera. Con niveles de plomo en sangre entre 40 y 80 ~tg/dl , se

producen sntomas como cefalea, irritabilidad, letargo y alteracin del sueo. Si la

exposicin se prolonga puede haber dolor abdominal y vmito y en caso de intoxicacin

40
crnica pueden aparecer lneas de plomo en las encas .

2.3.2. Efectos en salud asociados a niveles de plomo interm edio (entre 1O y 40 flg/dl)

Niveles ms bajos de plomo en sangre , aunque no se asocian directamente con

encefalopata, tambin producen neurotoxicidad en los nios. Este nivel de exposicin es

ms comn y particularmente preocupante debido a la falta de signos f sicos

diagnosticables. Algunos nios presentan dolor abdominal y prdida de apetito y pueden

o no presentar anemia , sin embargo , tales sntomas no estn presentes en la mayora de

los nios expuestos a estos niveles.

Los niveles de plomo en sangre de 1O a 40 ~tg/dl se han relacionado con efectos

deletreos significativos sobre el desarrollo intelectual. Varios estudios han descrito una

asociacin entre el nivel de plomo en sangre, el coeficiente intelectual (CI) y otros

41
indicadores de desarrollo neuropsicolgico . El trabajo pionero en esta rea fue

realizado por Needleman et al en 1979, quienes midieron el nivel de plomo en la dentina

de 2300 escolares y lo relacionaron con el puntajes obtenido en los test de inteligencia de

Weschler. Los autores reportaron que la mayor concentracin de plomo se relacion con ,

ms bajos en los puntajes ms bajos en los de subtest verbales y peor comportam iento
42
de adaptacin en clase . Los hallazgos de Needleman et al, han sido replicados en

16
numerosos estudios transversales y longitudinales con la medicin del coeficiente

intelectual como variable resultado.

Desde entonces, la meta en la mayora de las investigaciones ha sido describir los

efectos cognitivos del plomo y determinar un nivel de exposicin que pueda ser

considerado seguro. Se ha descrito que el promedio acumulado de plomo en sangre

sobre 20 ~tg/dl se asocia con un dficit de 7 puntos en el Cl, al compararlo con

concentraciones medias menores o iguales a 1O ~g/dl 1 4 3 .

44
Una revisin sistemtica que incluy estudios que variaban en su diseo

(prospectivos y transversales), tamao muestra! y en el control de variables

contundentes, concluy que el aumento de la concentracin de plomo sangu neo de 1O a

20 ~g/dl se asocia con un dficit del coeficiente intelectual de 1 a 2 puntos. Aunque

modesta, esta asociacin fue consistente y puede ser potencialmente importante en la

escala de coeficiente intelectual en los nios que presentan una concentracin sangu nea

de plomo elevada; sin embargo debido a las lim itaciones inherentes a los estudios

observacionales, los autores advierten respecto el real impacto que tiene el plomo sobre

el desarrollo neurofisiolgico de los nios.

2.3.3. Efectos en salud asociados a bajos niveles de plomo en sangre ( .$,10 ~tg/d l)

A partir de la dcada de los 90 , numerosos estudios epidemiolgicos realizados

en nios concluyeron que la presencia de plomo sangu neo incluso en bajas

concentraciones - menores a 1O ~tg/dl - se relacionaba con efectos adversos sobre el

2 8 45 46
neurocomportamiento, el desarrollo cognoscitivo y el coeficiente intelectual . Sin
10
embargo, Kaufman quien revis exhaustivamente 26 estudios en los que se relacion

bajo nivel de plomo con disminucin del coeficiente intelectual, concluy que en la

mayora de esos estudios exista una serie de errores metod olgicos que deban ser

conside rados a la hora de interpretar los resultados. Entre ellos seala que slo en 6

estudios los niveles de plomo podan clasificarse como bajos (s1 O~tg/dl) y que en 17 de

l7
las 26 investigaciones no se haba medido el coeficiente intelectual de las madres como

variable contundente.

Walkowiak et al, investigaron el efecto de la exposicin a bajos niveles de plomo

(promedio 4,3 J.,tg/dl, percentil 95 8,9 J.,tg/dl) sobre las funciones cognitivas en una cohorte

de nios de 6 a 7 aos en Alemania. El principal hallazgo fue dficit atencional. Pruebas

de otros aspectos de la cognicin tales como percepcin visual, memoria visual y tiempo
47
de reaccin , no fueron afectadas . Stiles y Bellinger tambin investigaron el efecto de

bajos niveles de exposicin (promedio < 8 ~tg/dl) en un grupo de nios de nivel

socioeconmico alto de un rea de Boston 48 . Se administr una batera de test para

investigar la relacin entre habilidad es cognitivas generales y logros acadmicos con los

niveles de plomo establecidos previamente a los 6, 12, 18, 24, 57 meses y 1O aos.

Aunque se determin una relacin inversa entre el coeficiente intelectual y la

concentracin de plomo medida a los 24 meses, pocas asociaciones significativas fueron

encontradas entre medidas especficas de funciones neurofisiolgicas y la plumbemia.

Dietrich et al, estudiaron la relacin entre la exposicin a baja y moderada

concentracin de plomo en el perodo prenatal y postnatal y el desarrollo motor. La

funcin motora fina fue ms afectada que la funcin motora gruesa a niveles tan bajos

como 9 .Jg/dl 49 .

2.3.4. Efectos a largo plazo

Tambin se han realizado estudios para medir los efectos a largo plazo de la
50 51
exposicin a plomo . Estudios de seguimiento en nios expuestos indican que
52
dficit neurofisiolgicos como cambios en el Cl , persisten hasta la adultez . Tales

investigadores evaluaron a jvenes (promedio 24 ,3 aos) 20 aos despus de su

exposicin a plomo siendo nios (9 meses a 9 aos de edad). El grupo expuesto creci

en un pueblo cercano a una refinera de plomo que oper sin plan de reduccin de

emisin. El promedio de plomo sanguneo de estos nios fue 50 pg/dl en 1974 y 39,6

18
~tg/dl en 1975. A travs de la medicin de plomo en la tibia se determin que el grupo

expuesto tuvo mayor carga de plomo que el grupo considerado como control. Al

momento de la realizacin del estudio el nivel sanguneo de plomo en ambos grupos

era bajo (2,9 !-[g/ di en el grupo expuesto y 1,6 ~tg/dl en el grupo control). El grupo

expuesto present menor desempeo en las pru ebas de funcin cognitiva y en las

pruebas para evaluar funcionamiento motor fino y estabilidad postura!.

Similares resultados describieron White et al, luego de evaluar a un grupo de

adultos 50 aos despus de haber sido hospitalizados por intoxicacin plmbica a la

edad de 4 aos o menos. Estos investigadores encontraron que el grupo expuesto

presentaba menor rendimiento en las pruebas de razonamiento abstracto, flexibilidad

53
cognitiva, memoria verbal y velocidad motora fina .

Para determinar si el efecto de la exposicin a plomo persista, Needleman

reexamin a 132 de 270 jvenes que haban participado en un estudio realizado once
54
aos antes . Aquellos con niveles ms alto de plomo en la dentina tuvieron ms

dificultad para graduarse de la enseanza media, ms dificultad de lectura, ausentismo

creciente, menor puntaje en test de vocabulario y tenan promedios ms bajos en su

clase. Tambin tenan tiempo de reaccin ms largos y coordinacin mano ojo ms

pobre . Este estudio implic que los efectos deletreos de la intoxicacin subclnica por

plomo eran de larga duracin.

Tong et al, estudiaron a 375 nios desde el nacimiento hasta los 11 a 13 aos y
55
determinaron la reversibilidad del efecto del plomo sobre las habilidades cognitiva .

Para ello midieron el coeficiente intelectual utilizando la prueba WISC a la edad de 7,

11 y 13 aos y lo relacionaron con la concentracin de plomo en sangre, la cual haba

disminuido desde 21 ,2 !Jg/dl a la edad de 2 aos hasta 7,9 !Jg/dl a la edad de 11 a 13

aos. Los resultados indicaron que el puntaje en el Cl en nios cuyo nivel de plomo

disminuy en mayor cantidad, generalmente no mejor en relacin al pu ntaje en el Cl

de los nios cuyos niveles de plomo disminuyeron en menor proporcin. Cambios en el

19
coeficiente intelectual y disminucin en el nivel de plomo sanguneo entre los 7 y 11 a

13 aos sugirieron una leve mejor cognicin en aquellos nios cuyo nivel de plomo en

sangre declin ms (r=O, 12; p=0,09). Debido a que esta asociacin no fue significativa,

los investigadores concluyeron que "el dficit cognitivo asociado con exposicin a

plomo ambiental en edad temprana, pareca ser slo parcialmente reversible tras la

declinacin en los niveles de plomo en sangre".

Si bien en la literatura se describen efectos a largo plazo relacionados con la

exposicin a plom o, tales estudios dan cuenta de una exposicin de tipo crnica, la

mayora a elevadas concentraciones de plomo cuando nios.

Existe escasa literatura en la cual se describa la relacin entre la exposicin

limitada a plomo en el tiempo y el coeficiente intelectual o desempeo en pruebas

cognitivas especficas. La mayora de los estudios sobre efectos a largo plazo en este

sentido , provienen ms bien del mbito experimental.

Liu et al, investigaron mediante un ensayo clnico aleatorizado el efecto de la

56
quelacin (tratamiento para di sminuir el nivel de plomo ci rcu lante) sobre el Cl . Para

el lo se incluy en el estudio a 741 nios con niveles de plomo en sangre entre 20 y 44

f-!g/dl los cuales fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con quelante o

placebo. Los niveles de plomo sanguneo fueron medidos repetidamente y los test

cognitivos fueron aplicados al inicio, 6 y 36 meses de seguimiento. Los resultados

indicaron que a los 6 meses de seguim iento, a pesar de la rpida cada inicial del grupo

quelado, el nivel de plomo sanguneo haba disminuido de manera similar en ambos

grupos. Adicionalmente se determin que no haba asociacin entre el cambio en el

nivel de plomo sanguneo y el cambio en el puntaje de las pruebas cognitivas

ap licadas, ya que en el grupo placebo, a los 36 meses de segu imiento, el puntaje de los

test cognitivos haba aumentado 4 puntos por cada 1O f-tg/dl de dism inucin de plomo

sanguneo. Los autores concluyeron que otros factores diferentes a la disminucin de

20
plomo sanguneo per se eran responsables de las mejoras en el puntaje del grupo

placebo.

2.4. Mecanismo de accin.

Gracias a su estructura inica, el plom o puede establecer interacciones muy

favorables con protenas, especialmente con las del grupo sulfidrilo alterando de esta

manera su estructura y por consiguiente su funcin . Por medio de este mecanismo,

afecta las protenas transportadoras de metales, canales inicos, protenas de adhesin

celular, diversas enzimas metablicas y protenas de unin al ADN . Entre los sitios de

uni n ocupados por el plomo, los de unin a calcio son los ms importantes debido a su

amplia distribucin en la fisiologa celular. Muchas de las alteraciones ocasionadas por

el plomo se relacionan con el metabolismo celular del Ca y los distintos procesos

celulares que depend en de l.

Este metal ejerce su efecto txico mediante mltiples mecanismos: muerte de

clulas del cerebro a travs de apoptosis y excitotoxicidad; efecto txico por estrs

oxidativo y por peroxidacin lipdica. Tambin altera el metabolismo lipdico, inhibe la

superoxidasa dismutasa y aumenta la peroxidacin en el cerebro de ratas en desarrollo

57
. A nivel de neurotransmisores este metal altera la sntesis, almacenam iento y

liberacin de stos. En la mitocondria, afecta la actividad mitocondrial produciendo

consecuencias sobre la transmisin sinptica en el cerebro; interfiere con los sistemas

de segundos mensajero; y causa dao a clulas cerebrovasculares.

Uno de los mecanismos intraneuronales afectados por el plomo es la protena C

58
quinasa (PKC) . Esta enzima calcio dependiente, se ha vinculado con importantes

funciones celulares tales como el crecimiento y diferenciacin celular, la conservacin

de la barrera hematoenceflica y la potenciacin a largo plazo que se sospecha est

relacionada con la memoria.

21
 En relacin a los efectos sobre la neurotransmisin, el plom o suprime la actividad

Ca dependiente relacionada con la liberacin de acetilcolina y dopamina y

neurotransmisores amino cidos59 , pero se ha descrito que tambin aumenta la

liberacin basal. Aunque el mecanismo para este efecto no es bien conocido , se sabe

que el plomo afecta los canales presinpticos involucrados en la liberacin de

neurotransmisor y que por la activacin de la PKC , el plomo aumenta la disponibilidad

de neurotransmisor liberables.

Adems de afectar el almacenamiento y liberacin de neurotansmisores , el

60
plomo tambin afecta la recepcin de stos . Un importante efecto del plomo es la

alteracin sobre los recepto res de glutamato. Lau et al, describieron que los receptores

de glutamato estn relacionados con el aprendizaje y la memoria y que los cambios en

las subunidades receptoras inducidos por la exposicin a plomo se asocian con dficit

cognitivos61 .

La influencia txica del plomo tambin se ejerce sobre oligodend roglia y

astroglia. La exposicin a plomo retarda la diferenciacin de progenitores de glial y, en

62
vivo, causa hipomielinizacin y desmielinizacin .

Astrositos in vitro , acumulan plomo a niveles ms altos que los niveles medidos

en los medios de cultivo y los astrositos jvenes acumulan y retienen ms plomo que

los astrositos ms viejos. Sin embargo la habilidad de los astrositos para acumu lar

plomo probablemente se desarrolla al menos en parte en respuesta a la mad uracin de

sus interacciones con las clulas neuronales. Mientras la acumulacin de plomo en los

astrositos puede servir inicialmente para proteger las neuronas del efecto txico de este

metal, este almacenamiento de plomo puede constituir un reservorio para la liberacin

63
continua de plomo en el cerebro y puede contribuir al dao de las neuronas vecinas .

Entre los efectos indirectos de la exposicin a plomo se ha descrito la alteracin

de la sntesis de hemog lobina, el riesgo de anemia por deficiencia de hierro la cual se

ha relacionado con alteracin del desarrollo cognitivo ; la alteracin en el transporte de

::?.2
la hormona tiroidea en el cerebro, siendo esta hormona crtica para el normal desarrollo
63
del cerebro .

Los efectos del plomo sobre el desarrollo del sistema nervioso, son la base de las

alteraciones cognitivas descritas en nios expuestos a plomo. Mientras los efectos

sobre la transmisin glutaminrgica pueden promover alteraciones en la memoria y el

aprendizaje, la interrupcin del funcionamiento dopaminrgico el cual est normalmente

envuelto en la atencin, memoria y funciones manipulativas, puede producir problemas

63 64
de comportamiento tales como dficit atencional y alteraciones cognitivas .

2.5. Escalas utilizadas para la medicin del coefic iente intelectua l.

El Cl total ha sido utilizado como variable resultado en muchos estudios con el

objetivo de establecer su relacin con la exposicin a plomo 6s La predileccin por esta

prueba se ha debido a que es una prueba lo suficientemente bien estandarizada como

66
para ser comparable entre los estudios . Sin embargo, algunos autores describen que la

escala presenta inconvenientes tales como la influencia del nivel socioeconmico sobre el

rendimiento de ciertas pruebas. Por este motivo, en aquellas investigaciones en las

cuales se relaciona la exposicin a plomo y los efectos sobre el Cl es necesario controlar

el efecto confusor del nivel socioeconmico.

Otro inconveniente descrito para las escalas de inteligencia es que stas son poco

sensibles a los efectos del dao cerebral. El Cl es un nmero que se determina de

acuerdo al rendimiento que el nio obtiene cuando se le aplica una batera de

subpruebas que establecen funciones mltiples a menudo no relacionadas. El dao

cerebral proveniente de exposicin a txicos, frecuentemente afecta el funcionamiento en

un nmero limitado de funciones lo que puede subestimar el efecto de tales daos. En

contraste , las escalas neurofisiolgicas - como tiempo de reaccin - estn diseados

para enfocarse sobre capacidades cognitivas ms especficas y son en general mucho

ms sensibles al efecto del dao en el cerebro. En el estudio multicntrico europeo,

utilizaron test neurofisiolgicos asociados con la medicin del Cl . Si bien se observ una

disminucin en el Cl de 1 a 3 puntos asociado con el aumento de plomo en sangre de 1O

a 20 1-lg/dl, las disminuciones fueron ms robustas para las mediciones neurofisiolgicas

67

La prueba utilizada en la mayora de los estudios para medir el Cl ha sido el

W ISC-r (Wechsler lntelligence Scale for Children revised). Esta escala diseada para

evaluar nios entre 5 1/2 y 16 aos, contiene dos subescalas, una verbal y una

manipulativa, cada una de las cuales consta de pruebas que miden diferentes aptitudes
68.

69
En Chile, la escala WISC-r fue validada en 1980 y ha sido utilizada en estudios

en nios y adolescentes en los cuales se ha asociado Cl total con marcadores genticos

70 7 72
, riesgo de embarazo \ estado nutricional , y en estudios que han relacionado la
73
desnutricin severa durante el primer ao de vida y el aprendizaje . En adolescentes
74
sobre 16 aos ha sido utilizada la versin para adultos llamada WAIS la cual est
76
validada en Chile75 . En poblacin adulta tambin ha sido utilizada su forma abreviada .

2.6. Variables relac ionadas con el coeficiente intelectual.

Debido a que el rendimiento intelectual depende de m ltiples factores biolgicos ,

77
psicolgicos, sociolgicos y ambientales a los cuales cada nio est expuesto durante

los primeros aos de vida, se hace necesario incorporar la medicin de tales variables

con el fin de identificar el real impacto que la exposicin a plomo tiene sobre el coeficiente

intelectual de los nios.

Tong et al, estudiaron en una cohorte de 375 nios australianos, la influencia de

posibles interacciones entre el nivel promedio de plomo en sangre y factores

sociodemogrficos como gnero, ocupacin de los padres (utilizado como variable

subrogante del estatus socioeconmico) , calidad del ambiente hogareo e inteligencia

78
materna . En tal estudio no se encontr interacciones estadsticamente significativas

24
entre concentracin de plomo en sangre y algunas de estas covariables; sin embargo

los resultados sugirieron que despus de ajustar por una amplia gama de covariables,

los nios con menor nivel socioeconmico (NSE) eran ms sensibles a los efectos del

plomo comparados con aquellos de mejor nivel (coeficiente ajustado de regresin = -

9,6 puntos de Cl por unidad logartmica de cambio de la concentracin de plomo

sanguneo, IC 95% = -2 ,5, -17,7 v/s un coeficiente ajustado de regresin = -2,9 ; IC 95

%= 3,8, -9,6). Adicionalmente determinaron que la mayor vulnerabilidad a los efectos

del plomo estaba relacionada con el gnero y concluyeron que las nias eran ms

sensibles que los varones (coeficiente de regresin ajustado = -7,4; IC 95% = -1,7, -
78
13,1 v/s un coeficiente de regresin ajustado de -2,6; IC95% = 2,9, -8,0)

Una encuesta realizada en Estados Unidos, en la cual se estudi niveles de

plomo sanguneo en la poblacin entre 1988 y 1991 , report que el 21 % de los nios

provenientes de zonas urbanas tenan valores > 1O ~tg/d l comparados con el 5,8% de

los nios de otras reas. Sin embargo cuando se estratific por nivel de ingreso, 16,3%

de los nios provenientes de familias con bajos ingresos tenan niveles de plomo

sanguneo > a 1O ~tg/d l comparados con 5,4 y 4% de los nios provenientes de fam ilias

con ingresos medios y altos respectivamente. Adems del rol que tiene el nivel

socioeconmico bajo en el aumento de la probabilidad de exposicin a plomo, existe

consenso que la pobreza per se acrecienta la neurotoxicidad al plomo . Efectivamente

los nios ms pobres, podran presentar una mayor vulnerabilidad a los efectos

neurotxicos del plomo. Winneke y Kraemer determinaron que a igual nivel de

exposicin a plomo, los nios ms pobres presentaban menor desempeo en pruebas

de tiempo de reaccin o de integracin visual motora respecto sus pares con mejor
79
nivel socioeconmico . Bellinger obtuvo similares resultados en un estudio de cohorte.

A partir de evaluaciones realizadas a los 24 meses determin qu e nios con alto nivel

de exposicin a plomo , pero de NSE bajo, presentaban un desempeo ms deficiente

25
en pruebas cognitivas respecto a nios con similar nivel de exposicin a plomo, pero de
80
NSE alto .

El peligro de absorcin de plomo tambin se incrementa por condiciones

81
deficitarias de la dieta (por ejemplo , deficiencias en calcio , hierro, zinc o proteina) lo

que es ms frecuente en grupos de menor NSE.

La influencia del ambiente sobre la neurotoxicidad del plomo ha sido reportada

en estudios experimentales, en los cuales se ha expuesto a ratas a igual nivel de

plomo, pero a diferentes ambientes (empobrecido y enriquecido). Los autores

reportaron niveles similares de plomo en la sangre y en el cerebro, sin embargo las

ratas provenientes de ambientes empobrecidos mostraron dficit en el aprendizaje. De

igual forma ratas expuestas a plomo en ambientes enriquecidos mostraron similar

rendimiento que las ratas no expuestas que se utilizaron como control. La dieta en este

estudio no explicaba la diferencia entre el grupo de ratas ya que sta era idntica 82 .

Otro factor que influencia la vulnerabilidad del cerebro al efecto neu rotxico del

plomo es la gentica. Se han identificado al menos tres genes que pueden influenciar la

acumulacin y toxicocintica del plomo en humanos 83

Ozmert et al, estudiaron en 177 nios la relacin entre variables fsicas,

ambientales , factores sociodemogrficos y rendimiento escolar y concluyeron que

exista una relacin entre la educacin materna (OR= 1,47; IC= 1,14-1,87 ; p=0 ,002) , la

escala completa del WISC- r (0R=1 ,08; IC=1 ,03-1 ,3; p=0 ,002) y el rendimiento escolar.

Adicionalmente determinaron que el riesgo de presentar puntajes bajo el promedio de

la escala completa del WISC-r era mayor en aquellos nios que tenan prdida de

visin , prdida de audicin, menos de 8 aos de escolaridad del padre y cuyos padres

consuman cigarrillos , concluyendo que las polticas para incrementar los aos de

escolaridad , una apropiada alimentacin y un medio ambiente limpio, no slo

promoveran la salud fsica sino tambin el desarrollo cognitivo de las nuevas

generaciones 84 .

26
 Tambin se ha intentado relacionar el coeficiente intelectual y los logros
85 86
acadmicos con el bajo peso al nacer ( menor a 1500 gr) . En el segundo estudio

los autores compararon 65 nios de 9 aos , libres de daos neurolgicos con 65 nios

de peso normal, los cuales fueron apareados por raza, sexo , edad y clase social ,

determinndose que los nios con muy bajo peso al nacer obtenan menores puntajes

que los controles en la prueba WISC y en el rendimiento acadm ico en matemticas y

lenguaje.

Otra variable que puede tener un efecto negativo sobre el coeficiente intelectual
87
de los ni os es la exposicin a drogas ocurridas durante el embarazo .

2.7. Relevancia del estudio

Los antecedentes descritos ponen de manifiesto la necesidad de realizar un estudio

que evale la relacin entre los niveles de plomo sanguneo que presentaron los nios

expuestos a los acopios de plomo en 1998 y los efectos en salud a largo plazo.

Si bien existe literatura cientfica internacional en este mbito , se considera

relevante indagar los efectos en salud en esta poblacin , la cual presenta caractersticas

particulares que la hacen diferente a otras poblaciones estudiadas. Entre las principales

caractersticas destaca el hecho que es una poblacin cautiva , la cual estuvo en contacto

directo con una fuente de exposicin ya que los patios de la mayora de las casas

colindaban con el sitio de acopio el cual no contaba con ninguna medida de proteccin

ambiental. Otra particularidad de esta poblaci n fue la medida de intervencin tomada por

el Servicio de Salud de Antofagasta el ao 1998, que signific la remocin del acopio y

con ello la disminucin del principal factor de riesgo de tener altos niveles de plomo en

sangre.

Debido a lo anterior , se asum e que los niveles de exposicin disminuyeron y que el

tiempo de exposicin a este metal fue limitado (entre O y 7 aos) , por lo cual este estud io

se constituye en una oportunidad nica de seguimiento para determinar si los niveles a

?.7
los cuales estuvieron expuestos durante este perodo se relacionan con efectos a largo

plazo (8 aos despus) tal como dficit en el rendimiento intelectual.

Para realizar este estudio tenemos una ventaja debido a que contamos con una

medicin objetiva del nivel de plomo en sangre en 1998.

Otro aspecto importante de considerar al momento de plantear esta investigacin

fue que no se ha realizado ningn estudio a nivel poblacional para evaluar el impacto de

las intervenciones implementadas por el Servicio de Salud de Antofagasta, y que no se

dispone de antecedentes sobre el real impacto que produjo la exposicin a plomo en la

salud de la poblacin afectada.

Por lo tanto este estudio generar valiosa informacin en dos mbitos , por un lado

aportar evidencia sobre efectos en salud de la exposicin limitada al plomo en nios, y

por otra parte entregar informacin relevante al entorn o social afectado ya que los

eventuales resultados pueden ser incorporados en la percepcin de riesgo de la

poblacin afectada.
111 HIPOTESIS

Los nios que tuvieron mayor concentracin de plomo sanguneo en el estudio

realizado en 1998 en Antofagasta, presentan actualmente menor desempeo en la

evaluacin del rendimiento intelectual.

IV OBJETIVO

4.1. General

Determinar si la concentracin de plomo sanguneo medido en 1998 se asocia con

menor desempeo en la evaluacin del coeficiente intelectual y el rendimiento en

subescalas y factores de la escala W ISC-r.

4.2. Especficos

1. Describir el rendimiento intelectual de los nios participantes y el puntaje obtenido

en cada una de las subescalas y factores de la prueba W ISC-r.

2. Identificar variables relacionadas con el rendimiento intelectual.

3. Estimar la asociacin entre el rendimiento intelectual y la concentracin de plomo.

4. Explorar asociaciones entre las subescalas y factores de la prueba WISC-r y la

concentracin de plomo.

29
V MATERIAL Y METODO

5.1 Diseo del Estudio

Se consider que el diseo transversal era el ms adecuado para respon der a la

pregunta de investigacin de acuerdo a los antecedentes que ya disponamos (exposicin

medida el ao 1998) y el tipo de variable respuesta (medida en escala continua). Lo ideal

habra sid o comparar el grupo expuesto con el grupo no expuesto el ao 1998, sin

embargo se opt por estudiar slo al grupo expuesto debido a que: a) stos presentaron

niveles variabl es de exposic in (entre 1 y 42 f.lg/dl) lo que hace posible anlisis internos

de aquellos nios con mayor exposicin v/s quienes tuvieron menores concentraciones

de plomo en sangre; b) el grupo considerado como no expuesto en el estudio de

Seplveda era de un nivel socioeconmico mayor, siendo sta una importante variable de

confu sin en la asociacin que se est investigando; e) el grado de rechazo a participar

en ese grup o no expuesto el ao 1998 fue de 30% v/s un 5% en el grupo expuesto ; d)

finalmente incluir un grupo control aumentaba los costos del estudio.

En un diseo de casos y controles tendramos que haber evaluado al universo

completo (n=486) , haber establecido el criterio de caso (por ejemplo qu ienes tuvieran un

puntaje total del WISC-r menor a 90) y luego comparar ambos grupos respecto el nivel de

plomo en sangre registrado en 1998, adems de otras variables. Este diseo hubiera

requerido mayor inversin de tiempo y recursos econmicos y hubiera tenido menor

poder estadstico.

Para una cohorte retrospectiva se hubiera requerido informacin respecto el nivel

de exposicin a plomo durante la vida y al menos dos evaluaciones del rendimiento

intelectual para establecer si sta cambi producto de la concentracin de plomo en

sangre.

30
5.2. Poblacin y Muestra

El universo de esta investigacin corresponde a los 486 nios que participaron en

11
el estudio realizado por Seplveda el ao 1998 , quienes estuvieron expuestos a un

acopio de plomo en la ciudad de Antofagasta durante perodos y edades variables entre

los O y 7 aos.

El listado con los nombres y direcciones de la cohorte participante el ao 1998 fue

obtenido a travs del Servicio de Salud de Antofagasta. El listado inclua 442 nios (1 0%

menos que los descritos en el estudio de Seplveda).

Reconociendo que por razones prcticas (no participacin , costo, etc) sera

imposible estudiar toda la poblacin expuesta en 1998, estimamos el tamao de

muestra necesario para detectar una correlacin especfica, entre el nivel de plomo en

1998 y el Cl. Para esto se utiliz el software nOuery Advisor 4.0. Se consider que

para el anlisis de los datos se realizara una regresin lineal con una covariable

(plomo 1998) ajustada por otras. Los parmetros incorporados para este clculo fueron :

coeficiente de correlacin entre coeficiente intelectual y plomo 1998 = 0,3, nmero de

covariables = 3, poder = 80% , y un nivel de confianza = 95% . Con estos parmetros el

tamao de muestra estimado para realizar el estudio fue de 192 nios.

Se realiz previamente un estudio piloto para determinar el porcentaje de nios

del estudio original que an permaneca en los mismos domicilios y qu porcentaje de

ellos aceptaba participar en este nuevo estudio. Para ello se seleccion en forma

aleatoria a 80 individuos de la lista original, de los cuales se ubic a 40 (50%) , de ellos

36 aceptaron participar. Estas cifras indican una participacin aproximada del 45%

(36/80). Dado que la poblacin inicial era de 442 nios, esperbamos tener una muestra

aproximada de 200, ms de lo necesario para detectar la correlacin prevista. Asumimos

que las prdidas ocurriran en forma aleatoria en cuanto a las concentraciones de plomo

en sangre detectadas en 1998. Esta afirmacin se ratific, ya que en el estudio piloto

realizado en Noviembre del 2004 se determin que el grupo de nios que acept

31
participar present en 1998 un promedio de 11 ,68 ~tg/dl , mientras que el grupo que no se

ubic por cambio de domicilio, cambio de ciudad, direccin incorrecta o rechazaron

participar presentaron en 1998 un promedio de 9,15 ~tg/dl. Al aplicar la prueba de Mann

Whitney, esta diferencia no fue significativa.

5.3.Variables:

4.3.1 Variable respuesta:

Rendimiento Intelectual de los nios (CI): Esta variable fue determinada a travs de la

aplicacin de la prueba WISC-r (Wechsler lntelligence Scale for Children, revisada). Esta

escala contiene doce pruebas: seis verbales y seis manipulativas o de ejecucin.

Pruebas verbales

1. Informacin: a travs de esta prueba se manifiesta tanto la influencia del medio

cultural, como del medio escolar. la atencin a la vida social y la facilidad verbal.

2. Comprensin : eval a el dominio de "hbitos sociales" y es relativamente

independiente de las adquisiciones esco lares. Muestra las capacidades de adaptacin

prctica, de integracin de la educacin de los padres y de las normas soc iales, as como

de los valores del grupo. No pone a prueba ningn mecanismo intelectual propiamente

dicho.

3. Aritmtica : esta prueba es muy sensible a la influencia de la ed ucacin y del nivel

escolar. Pone en juego no slo la adaptacin escolar, sino tambin la capacidad de

representacin mental de situaciones concretas y de operaciones ms o menos

complejas. Es muy sensible a la emotividad, especialmente a causa del cronometraje.

4. Semejanzas: relativamente independiente de las influencias socioculturales y de la

adaptacin escolar. Pone en juego la capacidad de conceptualizacin , de generalizacin

y de pensamiento categorial.

32
5. Vocabulario : esta prueba tiene una correlacin muy alta con el resultado verbal e

igualmente con el resultado global. Es muy dependiente del contexto escolar y

sociocultural. Pone en juego la capacidad para adquirir conocimientos y la extensin

general de los mismos, as como la facilidad de verbalizacin.

6. Dgitos: esta prueba tiene una correlacin muy baja con las otras pruebas . Es muy

sensible a la emotividad , a la inestabilidad, a las dificultades de atencin y a la fatiga.

Pone en juego la capacidad de memoria inmediata, de concentracin y de representacin

mental, sobre todo en la repeticin al revs (orden inverso).

Pruebas de ejecucin (manipulativas).

1. Figuras incompletas: esta prueba pone en juego las capacidades de agudeza

perceptiva, la atencin al detalle, a lo que falta, el impacto de la realidad circundante.

Apela poco al vocabulario.

2. Historietas : considera la aptitud para abarcar una situacin en su conjunto, la

capacidad para ordenar lgica y temporalmente una situacin concreta y la adaptacin

prctica y total.

3. Cubos : considera las capacidades conceptuales de anlisis y de sntesis, de

representacin mental y de abstraccin. La bsqueda de la solucin correcta hace

interveni r varios modos de organizacin: tanteos al azar , ensayos y errores. Considera la

estructuracin espacial, la lateralizacin y la capacidad de orientacin. Es muy sensible a

la emotividad a causa del cronometraje.

4. Rompecabezas : esta prueba pone en juego la estructura espacial, la lateralizacin , el

esquema corporal y la imagen del cuerpo. Pone en juego la motricidad fina y es sensible

a las aptitudes mecnicas.

5. Claves: pone en juego la capacidad de concentracin, de atencin y sobre todo de

aprendizaje. Es muy sensible a la emotividad a causa del cronometraje.

6. Laberintos: Implica una coordinacin perceptivo motriz y el control de la impulsividad.

33
Cada prueba consta de un puntaje y la suma de las doce pruebas permite obtene r un

puntaje bruto . La escala tiene un promedio de 100 puntos (desviacin estndar 15)

pudiendo fluctuar entre 30 y ms de 130 puntos (Tabla 2) . La aplicacin del WISC-r

permite obtener puntajes bruto y estndar, Cl y coeficiente de eficiencia.

Puntaje Bruto: se obtiene al sumar el puntaje de cada prueba.

Puntaje Estndar: se toma como referencia el puntaje bruto y se usa la escala de

conversin desde puntaje bruto a estndar. Para cada prueba se calcula el puntaje

estndar, posteriormente se suman los puntajes estndar de los 6 pruebas de la Escala

Verbal , as como los de la Escala de Ejecucin y se obtiene un puntaje total

estandarizado.

Cl: La escala entrega 3 Cl: verbal , manual y total. Se debe calcular la edad del sujeto

(anotar fecha de nacimiento y la fecha de aplicacin del test), y con ella ubicar en el

ndice , la tabla de conversin de puntaje estndar a Cl , correspondiente al grupo de edad

a la que pertenezca el individuo. Se ubica el Cl correspondiente al Cl Verbal y al Manual.

Con el resultado de esta operacin , se busca dentro de la clasificacin de la inteligencia

de Wechsler:

Cl total Clasificacin Cl
130 o ms Muy superior
120-129 Superior
11 0-119 Normal brillante
90-109 Normal
80-89 Subnormal
70-79 Lim trofe (borderline o fronterizo)
50-69 Deficiente mental superficial
49-30 Deficiente mental medio
29 o menos Deficiente mental profundo

Tabla 2. Clasificacin del Cl de acuerdo al puntaje total obtenido en la evaluacin.

3-1
 Las razones de eleccin de esta escala fueron: a) validacin previa en Chile ; y

b) es la escala ms descritas en los estudios de medicin de rendimiento intelectual

646 485088 96
asociado a los niveles de plomo - - , lo que facilitar la comparacin de los

resu ltados. La aplicacin del instrumento demora entre 60-90 minutos por nio y en

nuestro estudio sta fue aplicada en los colegios por 3 psiclogos contratados y

capacitados con fines de esta investigacin. Se convers con los directores de cada

colegio para solicitar la colaboracin en cuanto a la facilidad para evaluar a los nios

durante la jornada escolar y para que nos facilitaran una sala donde los psiclogos

pudieran aplicar la escala, de manera que la evaluacin fuera realizada en condiciones

similares en cada nio.

Debido al inters por evaluar funciones cognitivas especficas que podran verse
94
alteradas con la exposicin a plomo , se calcularon 3 factores adicionales (1)

Conceptos incluye las pruebas similitud, comprensin y vocabulario; (2) Conocimiento

es la sum a de las pruebas de vocabulario, informacin y aritmtica. Mide la

comprensin verbal y memoria de largo plazo; (3) Espacial es la suma de las pruebas

diseo de cubos, completacin de figuras y ensamblaje de objetos como medidas de

organizacin visoespacial, la cual requiere organizacin mental y percepcin visual. Un

cuarto factor llamado Secuencial, que corresponde a la suma de las pruebas de

aritmtica, codificacin y retencin de dgitos y que mide ag ilidad mental, organizacin

secuencial, memoria a corto plazo y memoria visual (todos relacionados con procesos

de atencin), no fue analizado ya que la prueba de dgitos (uno de los componentes de

este factor), al no ser obligatoria, no fue evaluada por todos los psiclogos.

35
5.3.2. Variables de exposicin :

Plomo en sangre medido en 1998: el SeNicio de Salud de Antofagasta proporcion la

base de datos con la informacin sobre el nivel de plomo sangu neo en 1998. El

anlisis de las muestras de sangre de ese estudio fue realizado en el Instituto de Salud

Pblica, laboratorio de referencia a nivel nacional. Los valores de plomo en sangre

fueron medidos con la tcnica gold estndar (espectrofotometra de absorcin atmica)

y fluctuaron entre 1 y 42 Jg/dl siendo la media 10,6 6,9 Jg/dl, moda 9, Rl 6 - 14 Jg/dl.

Exposicin actual a plomo (ao 2005): se midi utilizando la tcnica dellead care, que

consiste en obtener una gota de sangre capilar a travs de una puncin en el dedo, la

cual es analizada en un equipo porttil de respuesta inmediata, que tiene un rango de

lectura de concentracin de plomo que va de 1 a 65 ug/dl. Las muestras fueron tomadas

por una enfermera y posteriormente fueron analizadas en el Laboratorio de Salud

Ambiental , seccin Qumica Ambiental, SEREMI de Salud RM . Esta tcnica fue validada

en Chile en un estudio poblacional realizado por el SeNicio de Salud Metropolitano del

14
Ambiente, SESMA . Comparada con la tcnica estndar (espectroscopia de

absorcin atmica) , ellead care present un coeficiente de correlacin de 0,82.

En nuestro estudio, la determinacin de plom o en sangre el 2005 se plante como una

medicin adicional que buscaba reflejar la exposicin actual a plomo en los mismos

nios evaluados en 1998.

5.3.3. Covariables :

Capacidad intelectual de la madre : fue determinada a travs de la aplicacin de la

prueba WAIS (Wechsler Adult lntelligence Scale). El WAIS es una escala construida para

evaluar la inteligencia global, entendida como concepto de Cl , en individuos de 16 a 64

36
aos , de cualquier raza, nivel intelectual, educacin, orgenes socioeconmicos y

cu lturales y nivel de lectura. Es individual y consta de 2 subescalas: la verbal incluye 6

pruebas (informacin, comprensin general, aritmtica , semejanzas, retencin de

dgitos, vocabulario) y la de ejecucin que incluye 5 pruebas (completacin de figuras,

diseo de cubos, ordenamiento de figuras , ensamble de objetos y smbolos de dgitos).

El puntaje bruto , estndar, Cl y coeficiente de eficiencia se obtiene de manera similar al

1 7 55
W ISC-r. Esta escala ha sido utilizada de forma completa " ' , o en su forma abreviada
56 97
para evaluar el coeficiente intelectual de la madre como variable de confusin en

estudios de exposicin a plomo.

Estimulacin en el hogar: Se evalu mediante la Escala HOME, que es un inventario

98
que mide la calidad del contexto familiar que rodea al nio . Esta es una escala que

se aplic directamente en el hogar y que consta de 59 o 60 items (dependiendo de la

edad) divididos en subescalas (responsividad , compaerismo familiar, aceptacin del

nio, entorno fsico, provisin de materiales para juego, relacin materna con el nio y

diversidad de experiencias). Cada tem es respondido como presente (1) o ausente (0).

Esta escala ha sido utilizada previamente en Chile y se ha determinado una adecuada

99
calidad psicomtrica del inventario para la realidad chilena . Esta prueba ha sido

utilizada como variable de ajuste (posible factor de confusin) en varios estudios que
1 6 8 50 100 102
relacionan exposicin a plomo y coeficiente intelectual . . En nu estro estudio

fue aplicada por los mismos psiclogos que aplicaron la prueba WISC-r y WAIS, los

cuales fueron capacitados tambin para la aplicacin de esta prueba.

A travs de un cuestionario construido con fines de este estudio, el cual fue revisado

por un panel de expertos y fue piloteado en poblacin de madres con hijos escolares

en la ciudad de Antofagasta se recolect la siguiente informacin:

37
Nivel socioeconmico y educacin de los padres: Esta informacin se obtuvo a

partir de preguntas relacionadas con datos sobre escolaridad de ambos padres (ltimo

ao cursado) ; tenencia de bienes: ducha, televisor, refrigerador, lavadora, calefont u

otro , horno microondas, auto , TV cable o satelital , computador, internet (escala del 1 al

1O) ; ingreso familiar (ltimo ingreso lquido mensual familiar), tipo de colegio al cual

asisten actualmente los nios (1 =pblico, 2=subvencionado o privado) , pertenencia de

vivienda (1 =propia, 2=arrendada, 3=ocupacin de terreno, 4=allegado, 5=otro).

Antecedentes clnicos : semanas de gestacin; peso al nacer; tipo de alimentacin

durante los primeros seis meses de vida (1 =materna exclusiva, 2=artificial, 3=mixta) ;

duracin en meses de lactancia exclusiva; diagnstico de anemia alguna vez en la

vida; antecedentes mrbidos (dolencia fsica frecuente, enfermedad grave).

Tabaquismo durante el embarazo: se pregunt sobre consumo de tabaco durante el

embarazo (Si 1 No) y nmero de cigarrillos consum idos al da.

Antecedentes familiares : nmero de hermanos, orden de nacimiento entre los

hermanos, nmero de integrantes del grupo familiar.

5.4 . Procedimiento de recoleccin de datos.

Se visit los domicilios de todas las familias que participaron en el estudio orig inal

real izado en 1998. Quienes no fueron contactados durante la primera visita, fueron

visitados por segunda y tercera vez. A las familias ubicadas se les explic los objetivos

de este nuevo estudio y se solicit su cooperacin. Mediante este procedimiento se

logr contactar y aceptaron participar 134 nios. En caso de no ubicar a la famil ia, a

travs del nombre se solicit el RUT de cada nio en el Registro Civil. Con este dato se

ubic a travs del Registro Nacional de Estud iantes el colegio y curso al cual asistan el

3R
2005. Posteriormente se solicit en los colegios la direccin y telfono de cada nio.

Una vez ubicada la nueva direccin, se visit a los participantes para explicar los

objetivos del nuevo estudio y solicitar su cooperacin. A travs de este procedimiento

se logr contactar y aceptaron participar 59 nios. Se le solicit la firma de un

consentimiento informado a las madres de los 192 nios participantes. Este

consentimiento nos autorizaba para: 1) la aplicacin de prueba WISC-r a cada nio

durante la jornada escolar (previa autorizacin del director del establecimiento) , b) la

aplicacin de la prueba WAIS a la madre y 3) la aplicacin de la escala HOME apl icada

a la madre en su casa y en presencia del nio. Adicionalmente, el estudio contempl

que una enfermera especialmente contratada con fines del estudio visitara los colegios

y realizara una puncin de dedo mediante el procedimiento lead care para obtener

niveles de exposicin actual a plomo. Finalmente se aplic un cuestionario en el hogar

en que se indag sobre antecedentes socioeconmicos, exposicin pasada y

morbilidad.

La etapa de recoleccin de la informacin dur 9 meses. Durante este tiempo se

mantuvo contacto semanal con el equ ipo de trabajo en terreno con el objetivo de

avanzar paralelamente en la digitacin de los datos.

Al inicio de la investigacin se mantuvo reuniones con las autoridades de

Educacin y Salud, con el fin de informar sobre la realizacin del estud io y solicitar la

colaboracin.

39
5.5. Potenciales errores y procedimientos que se utilizaron para minimizar su

impacto en los resultados.

a) En la seleccin de la muestra.

La presencia de sesgo de seleccin en la prctica no pudo ser eval uado, ya que

para ello se necesitara conocer la variable respuesta en el grupo que no particip en la

investigacin con el objeto de comparar la relacin exposicin-resultado entre los qu e

participaron y no participaron. Si esta relacin fuera distinta, entonces se confirmara la

presencia de sesgo de seleccin.

Para minimizar la posibilidad que los participantes en el estudio fueran los

sujetos que saban que estuvieron ms expuestos en 1998 y que pudieran estar ms

dispu estos a participar , se visit todas las direcciones de los nios participantes

registradas por el Servicio de Salud en 1998. Si estos nios se haban cambiado de

domicilio, fueron buscados en segunda y tercera instancia . Aquellos nios que fueron

ubicados y que rechazaron participar, se consign los motivos. Se compar el valor

promedio de plomo en sangre obtenido en 1998, entre el grupo de nios que acept

participar y los que no participaron (ya sea por cambio de domici lio o rechazo) .

Todos los procedimientos de reclutamiento y evaluacin de los participantes se

realizaron bajo el formato de enmascaramiento simple. Esto sign ifica que ni la

investigadora principal, ni los evaluadores, conocan los valores de plomo en sangre

que presentaron los nios el ao 1998 que es la principal variable de exposicin de

este estudio.

b) En la evaluacin de las escalas WISC-r, WAIS y HOME.

Los psiclogos que aplicaron las escalas WISC-r, WAIS y HOME tuvieron un

perodo de entrenam iento con el objeto de estandari zar los criterios de aplicacin de las

escalas y dism inuir la posibilidad de sesgo interevaluador. Como ya se mencion, los

.:10
evaluadores desconocan el estatus de exposicin de los nios participantes por lo que

de producirse diferencias en la medicin de las escalas, stas deberan ocurrir de

manera aleatoria y no diferencial.

e) En la medicin de la exposicin.

Debido a:

1. Un error aleatorio por el hecho de tener una sola medicin de la exposicin en

1998, lo cual probablemente no refleja la exposicin tpica a travs del tiempo.

Si la variabilidad aleatoria es independiente del resultado del estudio , entonces

sera una clasificacin errnea no diferencial y la asociacin observada ser

ms dbil que la verdadera asociacin.

2. Sesgo de informacin en relacin a la medicin de plomo: el equipo que realiz

la investigacin el ao 1998 tom precauciones en las etapas de toma de

muestra, traslado y anlisis para disminuir la posibilidad de sesgo de

informacin. En relacin a la toma de muestra, se utiliz tubos plsticos al vaco,

libres de plomo los cuales se almacenaron a 3-4 C y en la misma semana se

enviaron al Laboratorio de Salud Ocupacional del Instituto de Salud Pblica

(IS P) en Santiago, en contenedores de plumavit con hielo seco. Para el anlisis

se uti liz la tcnica gold estndar (atomizacin electrotermal con

espectrofotometra de absorcin). Las investigadoras consideraron mediciones

dup licadas de cada muestra y el programa interno de control de calidad para

muestras de plomo de l ISP incluy el anlisis de material de referencia del

Centro de Control de Enfermedades (CDC). Siendo el ISP el laboratorio de

referencia para la determinacin de este metal en sangre, asumimos que la

posibilidad de sesgo de clasificacin por error en la medicin fue mnimo.

..
d) En la medicin de otras covari ables.

Para minimizar sesgo de informacin proveniente de los datos recolectados a

travs del cuestionario de antecedentes generales, socioeconmicos, exposicin pasada

y morbilidad, se realiz una prueba piloto del instrumento de recoleccin de informacin.

Esta prueba se aplic a madres con hijos en edad escolar que no formaban parte del

estudio y que provenan de uno de los colegios participantes en Antofagasta. El objetivo

de esta prueba piloto fue corregir errores en el cuestionario y su procedimiento de

aplicacin. Se verific si el lenguaje utilizado para las preguntas era fcilmente entendido

por la persona que responda . Se realiz las modificaciones necesarias (cambio de

pregunta, de respuesta o eliminacin) de manera de contar con un instrumento que

midiera lo que realmente se quera medir.

Los dos encuestadores fueron previamente capacitados en la aplicacin del

instrumento, con el objetivo de evitar que el entrevistador fuera una fuente de sesgo.

Una vez recolectada la informacin sta fue revisada y en caso de detectar omisiones o

anomalas se llam a la persona entrevistada con el objeto de completar o corregir la

informacin.

e) En la digitacin de los datos.

Para minimizar errores durante la digitacin, toda la informac in proveniente del

cuestionario, de las escalas y de la medicin de plomo a travs del lead care, fue

ingresada a una base a travs del programa Epi Data que permite identifica r

discrepancias a travs de la digitacin doble de los datos.

5.6. Plan de Anlisis.

Se realiz un anlisis descriptivo inicial (incluyendo normalidad) para

caracterizar la muestra. En el caso de variables dicotmicas los datos se expresaron

como proporcin y en el caso de variables continuas , se presentaron medidas de

tendencia central (media, mediana) y de dispersin (desviacin estndar, rango

intercuart lico (R IC)).

Se compar la concentracin de plomo medida el ao 1998 entre quienes

participaron v/s quienes no participaron ya sea por rechazo o porque no fueron

localizados por cambio de domicilio o ciudad. Se utiliz la prueba Wilcoxon (de suma

de rangos) dado que la concentracin sangunea de plomo no present una

distribucin normal.

Con el objetivo de determinar cambios en la concentracin de plomo sanguneo

antes y despus de la remocin del acopio con contenido de plomo, se compar la

concentracin obtenida en 1998 con la del 2005, para lo cual se utiliz la prueba de

Wilcoxon (de rangos con signos).

Para el anlisis de asociacin entre exposicin a plomo y coeficiente intelectual

se utiliz correlacin de Spearman.

Dado que la variable Cl total present distribucin normal, se utiliz regresin

lineal simple para evaluar la asociacin entre rendimiento intelectual y aquellas

variables medidas en escala continua, dicotmica o categrica. Estas ltimas fueron

previamente transformadas en variables dummy.

El mismo anlisis de regresin lineal simple se utiliz para determinar qu

variables estaban asociadas con la concentracin sangunea de plomo medida en

1998 y el 2005. Para ello fue necesario transformar previamente ambas variables ya

que stas no distribuan de manera normal.

Aquellas variables que se asociaron simultneamente con el Cl y la

concentracin de plomo fueron identificadas como potenciales variables de confusin .

43
 Posteriormente y con el objetivo de evaluar el peso de cada una de las variables,

se realiz un anlisis de regresi n lineal mltiple considerando como va riable resultado

el puntaje total obtenido en la prueba WISC-r. Adems se incluy en el modelo trminos

de interaccin y se consider que stos deban estar presentes si el valor p del trm ino

generado en el modelo era< O, 1.

Luego se evalu la asociacin entre la concentracin sangunea de plomo medida

en 1998 y el 2005 con la subescala verbal, manipulativa y los tres factores subyacentes al

WISC-r. Para ello se realiz el mismo procedimiento descrito anteriormente para el Cl

total. Una vez identificado los modelos, se realiz un anlisis diagnstico de la regresin .
103
Todos los anlisis fueron realizados con el programa estadstico STATA 9.0 .

5.7. Consideraciones ticas

Durante la visita a los domicilios se le inform a cada familia sobre el objetivo del

estudio, se les solicit el consentimiento informado explicando que la participacin era

voluntaria y que los datos obtenidos eran confidenciales. El equipo investigador se

comprometi a entregar un informe individual a cada familia al finalizar el estudio el cual

incluira los principales resu ltados obtenidos. En caso que en el estudio se detecten nios

con problemas, se informar a las autoridades de salud y educacin con el fin de

canalizar algn tipo de ayuda.

De igual manera, el equipo investigador se comprometi a entregar los resultados

al Servicio de Salud y a la Corporacin de Educacin de Antofagasta .

El estudio ha sido aprobado por el Comit de tica de Investigacin en Seres

Humanos de la Universidad de Chile.

VI RESULTADOS

6.1 . Descripcin de la muestra .

La base de datos con el nombre y direccin de los nios que participaron en el

estudio original realizado por Seplveda el ao 1998 fue facilitada por el Servicio de

Salud de Antofagasta (SSA). Se visit a todos los nios. Los resu ltados de la bsqueda

se presentan en la Tabla 3.

Tabla 3. Resultado del proceso de bsqueda de la cohorte que particip en el

estudio original.

n (%)
Participantes 193 (43,7)
No Participantes
Cambio de domicilio o ciudad 160 (36,2)
Direccin incorrecta 39 (8,82)
Rechazaron 36 (8, 14)
No se concret la participacin* 14 (3, 17)
* Personas que fueron localizadas, pero no se concret la participacin durante la primera visita y
posteriormente no pudieron ser ubicados.

El porcentaje de nios que acept participar, as como el porcentaje que haba

cambiado domicilio o se haba trasladado de ci udad y el porcentaje que rechaz tomar

parte en el estudio fue similar a los porcentaj es obtenidos en el estudio piloto (45, 36,3 y

7,5% respectivamente) .

Quienes rechazaron dieron como principales motivos: no querer exponer a sus

hijos a la toma de muestra sangunea, ya que en el primer estudio sta fue muy

traumtica; que los nios no queran participar; que los nios haban sido controlados de

manera particular; que no queran que sus hijos fueran "conejillo de indias"; que no

tenan tiempo o que no era necesario, porque los nios estaban bien .
 Con el objetivo de establecer diferencias entre el grupo de participantes y no

participantes se los compar en trminos de la concentracin de plomo medida e l ao

1998 y el sexo (Tabla 4).

Tabla 4. Comparacin entre grupo participante y no participante.

Participantes No participantes Valor p

n=193) _ ~=24~
NPS* 1998 (1-lg/dl) (Mediana 10 (6-1 4) 8 (5-12) 0,04**
(RIC))
Sexo (% mujeres) 47,7 37,7 0,09***

*Nivel de plomo sanguneo;** prueba Wilcoxon; ***prueba chi2

Dado que la concentracin de plomo sanguneo no present distribucin normal ,

la comparacin entre ambos grupos fue realizada con una prueba no paramtrica

(Wilcoxon). Se determin que la concentracin de plomo sanguneo entre ambos grupos

es diferente y que e l sexo no difiere.

Una vez contactados, los participantes fueron evaluados mediante la aplicacin

de pruebas especficas descritas previamente en la seccin Material y Mtodo. Es

destacable que las evaluaciones fueron completadas en un 94,3% (Tabla 5).

Tabla 5. Porcentaje de nios evaluados en cada pru eba .

n (o/ L
Coeficiente Intelectual (WISC-r) 188 (97,4)
Plomo sanguneo 1998 193 (1 00)
Plomo sanguneo 2005 192 (99,5)
Coeficiente intelectual de la madre (WAIS) 188 (97,4)
Encuesta de antecedentes socioeconmicos y de exposicin pasada 188 (97,4)
Estimulacin en el hogar (HOME) 191 (99)
Antecedentes completos 182 (94,3)

De los 193 nios que consintieron participar, cinco no f ueron evaluados con el

W ISC-r por diferentes motivos: traslado de ciudad durante el estudio (n=1 ), no se logr
concretar las citas (n=1), extravo o aplicacin incorrecta de la prueba (3). Uno no fue

includo por presentar una alteracin fsica que le afectaba el desempeo en las

evaluaciones manipulativas. El tamao de muestra con el cual se realiz el anlisis

estadstico fue 187 nios.

En la tabla 6 se presentan las caractersticas sociodemogrficas. La mediana de

edad f ue 12 (RIC 10-13) , un 48% correspondi a mujeres . El grupo familiar estuvo

formado en promedio por cinco integrantes. Se destaca que un 45% de los nios, uno o

dos hermanos participaron en el estudio . Este antecedente ser considerado

posteriormente en el anlisis de los datos.

Tabla 6. Antecedentes sociodemogrficos de los nios participantes.

Mediana (RIC)*; %
Edad 12 (10-13)
Sexo
Mujeres 48,2
Nmero de integrantes grupo familiar 5 {4 - 6)
Nmero de hermanos participando en el estudio
Ninguno 54,9
Uno 37,3
Dos 7,8
Orden de nacimiento entre hermanos
Primero 41 ,7
Segundo 31 ,6
Tercero 19,3
Cuarto o mas 7,5
Aos de escolaridad materna 12{12 - 15}
Aos de escolaridad paterna 14(12 - 16)
Pertenencia de la vivienda
Propia 51 ,3
Arrendada 17,1
Allegado 27,8
Otro 3,8
*Rango 1ntercuartlico

En relacin a la morbilidad , sobresale el hecho de que un 48,1% responde positivo

ante la pregunta sobre dolencias fsicas frecuentes. De ellos un alto porcentaje refiere

cefaleas y dolor de huesos (Tabla 7) .

47
 Un 35,3% se cambi de domicilio con posterioridad al estudio realizado en 1998. De

ellos slo un 9% {6 familias) tuvo como principal motivacin disminuir la exposicin a

plomo. De hecho, esas 6 familias se mudaron entre 1998 y 1999.

Tabla 7. Caractersticas del embarazo, de la morbilidad y de la exposicin a plomo

en 1998.

Mediana (!!!C)~; %
Antecedentes del embarazo y lactancia
Madre fum durante embarazo
S 7,7
Semanas de gestacin 39 (38 - 40)
Tipo parto
Normal 56,8
Cesrea 41 ,5
Frceps 1 ,7
Complicaciones durante el parto
S 27,5
Peso al nacer 3350 (3000-3690)
T alla al nacer 50 (48-51)
Tipo de alimentacin primeros 6 meses
Materna exclusiva 57
Artificial 17,2
Mixta 25 ,8
Morbilidad
Reporte de:
Anemia 15
Dolencia fsica frecuente 48,1
Exposicin ambiental
Residencia vecina al acopio de plomo en 1998
S 89,3
Mudanza posterior al estudio
S 35,3
Motivo del cambio
Disminuir exposicin a plomo 9,2
Otros motivos 90,8
*Rango lntercuartlico

6.2. Pruebas psicomtricas aplicadas en el estudio.

Entre Junio del 2005 y Mayo del 2006 , cuatro psiclogos aplicaron pruebas

especficas para medir el Coeficiente Intelectual de la Madre (WAIS) y la Estimulacin en

el Hogar (HOM E). Como ya se seal, un 97,4 y 99% de los nios respectivamente

complet la evaluacin. En la Tabla 8 se describe en detalle los puntajes obtenidos en

cada una de las pruebas.

48
Tabla 8. Puntaje obtenido en las escalas aplicadas.

Escalas n Mediana (RIC)* Min Max

Coeficiente Intelectual de la madre (WAIS) 187 94 (87- 101) 63 129
Estimulacin en el ho9ar (HOM E~ 190 39 (35- 45) 9 55
*Rango lntercuartlico

En ambas pruebas la mediana coincide con el promedio. Un 61 ,8% de las madres

obtuvo un puntaje de Cl considerado normal. Un 9,1% obtuvo un puntaje considerado

limtrofe. Un 3,2% obtuvo un puntaje considerado superior. Al correlacionar el puntaje

obtenido en la escala WAIS con la escolaridad de la madre (medida en aos) , se

determin que existe una correlacin alta y estadsticamente significativa (correlacin de

Spearman=0,58 ; p=0,0001).

En relacin a la escala HOME, esta variable no present distribucin normal

(prueba Shapiro Wilk valor p=0,001) y al correlacionar el puntaje obten id o con el

coeficiente intelectual de la madre, se determin una co rrelaci n positiva y

estadsticamente significativa entre ambas variables (correlac in de Spearman=0,49;

p=0,0001).

6.3. Exposicin a plomo en 1998 y el 2005.

Los nios que participaron en el estudio tuvieron en 1998 una concentracin

mediana de plomo sanguneo de 1O (RIC 6-1 4) ~g/dl (Figura 1). Un 44% de ellos

present valores ~ 1O ~g/dl , valor considerado como referencia bajo el cual no habra

riesgo para la salud.

Al comparar por sexo , los hombres presentaron valores ms altos (11 (RIC 7-16)

v/s 9 (RIC 6-12) ~ g/dl) (Prueba Wilcoxon , valor p=0 ,01 ). Resultados similares en cuanto a

la diferencia por sexo se observ en la medicin de plomo sangu neo realizada el 2005,

donde en conjunto los nios participantes presentaron una concentracin mediana de 3,2

49
(RIC 2 - 4,3) 1-Jg/dl, siendo mayor la concentracin en hombres (3,5 (RIC 2,4 - 5) 1-Jg/dl)

que en mujeres (2 ,5 1-Jg/dl (RIC 1,7- 3,8)) (Prueba Wilcoxon, valor p=0,0001 ).

Es importante destacar, que luego de la remocin del acopio de plomo en la

ciudad de Antofagasta, la disminucin de plomo sanguneo en la poblacin en estudio es

significativa. Lo anterior se evidencia en que el porcentaje de nios que present valores

~ 10 1-Jg/dl el ao 2005 disminuy de 44 a 2,6 % .

Otra informacin importante de sealar es la correlacin que existe entre ambas

mediciones de plomo . Los resultados indican una correlacin de 0,45 (Prueba de

Spearman) , siendo sta significativamente distinta de O (valor p=0,0001) .

o
V

~
Cl
2:
o
Eo

QC')
a.
Q)
-o
<tl
Q)
.::o
::J(\J
Cl
e:
<tl
<n
e:
-o 1
' o
~~
e:
Q)
(.)
t-----~------- -1

e:
o
o
o

1
1 c::::I.TI:IB Plomo 1998 .::::::1 Plomo 2005

Figura 1. Cambio en la distribucin de plomo sangu neo entre 1998 y el 2005.

Se determin que en 1998 los nios que posteriormente se camb iaron de

domicilio (n=65), tenan una concentracin mediana de plomo sanguneo de 10 (RIC 5-

14) 1-Jg/dl y los que no se cambiaron (n=119) tenan 1O (RIC 10-13) 1-Jg/dl. Entre los que se

mudaron, quienes lo hicieron con el objetivo de disminuir la exposicin a plomo (n=6)

tenan en 1998 una concentracin mediana de plom o sanguneo de 19,5 1-Jg/dl (RIC 15-

24) y qu ienes se trasladaron por otros motivos (n=59) tenan 9 1-Jg/dl (RIC 5-13) .

50
 El ao 2005 el grupo de nios que se traslad de domicilio present una menor

concentracin mediana de plomo sanguneo en relacin a quienes no se trasladaron 2,9

(RIC 1,8 - 3,5) v/s 3,3 (RIC 2 - 4,8) 1-Jg/dl respectivamente.

En la Tabla 9 se compara la concentracin mediana de plomo sanguneo de

acuerdo al cambio de domicilio con posterioridad a 1998 y a la categora de edad. Como

pu nto de corte en las categoras de edad se utiliz la mediana (12 aos).

Tabla 9. Concentracin mediana de plomo sangu neo (IJQ/d l) de acuerdo a traslado

de domicilio posterior a 1998 y a categora de edad.

Con cambio de domici lio Sin cambio de domi cilio

7 a 11 aos 12 a 16 aos Valor p** 7 a 11 aos 12 a 16 aos Valor p**

~PS* 1998 119/dl 10 (6-13) 10 (6-14) 0,97

10 (5-14) 10 (7, 5-12) 0,70
(Mediana (RIC))
NPS* 2005 119/dl 3,3 (2,1-5,5} 3,5 (2, 1-4,5) 0.57
3,1 (2,3-4) 2,7 (1.8-3,6) 0.96
(Mediana (RIC))
Diferencia NPS* 5,8 (2,7-9,8) 6,2 (3, 8 -9,1) 0,58
7,8 (2,2-12,3) 7,3 (3,3-8,4) 0,45
1998 -2005 119/dl
~ Mediana ~RIC )l

*Nivel de plomo sanguneo;"* Prueba Wilcoxon .

No se observ diferencias en la concentracin de plomo entre ambas categoras de

edad , tanto en los que se mudaron como en los que no se mudaron.

6.4. Coeficiente intelectual del nio.

En la Tabla 1O, se describe el puntaje promedio obtenido en la escala WISC-r en

los nios que participaron en el estud io. Para mayor detalle, se analiza cada una de la

pruebas (n=12), las dos subescalas (verbal y manipulativa) y los tres factores analizados.

51
Tabla 10. Puntaje obtenido en las pruebas, subescalas y factores de la prueba
WISC-r.

VARIABLES Obs Prom + D.S. M in Max

Cl TOTAL nio 187 104,1 13,2 75 140
G/ VERBAL 187 102,6 14,1 74 145
Informacin 187 11 ,3 3,1 4 19
Semejanzas 187 11,4 3,1 3 19
Aritmtica 187 11,O 3,3 1 19
Vocabulario 187 10,4 2,9 3 19
Comprensin 187 10,5 2,8 4 19
Dgitos 79 10,9 2,6 3 17
Cl MANIPULAT/VO 187 105 13,4 70 139
Figura incompleta 187 10,3 2,6 3 16
Orden de historias 187 10,4 2,7 1 19
Cubos 187 12 3,3 4 19
Rompecabezas 187 11,3 3,0 3 19
Claves 187 11,5 2,9 4 19
Laberintos 69 12,7 3,5 4 19
FACTORES
Conceptos 187 32,3 7,2 17 52
Conocimiento 187 32,7 7,6 16 55
Espacial 187 33,6 7,2 16 53

Las pruebas Dgitos y Laberintos no son obligatorias por lo que no fueron

evaluadas en todos los nios. Al analizar la distribucin del coeficiente intelectual total

(C I total), se observa que un 51 ,3% de los nios evaluados presentaron valores de Cl

total considerados "norm ales" (entre 90 y 109 puntos) , un 3,2% present valores

considerad os "limtrofes" (bajo 80 puntos) y un 12,8% present valores considerados

"superior" (sobre 120 puntos) (Figura 2).

 80 100 120 140
Coeficiente intelectual total

Figura 2. Distribucin del coeficiente intelectual total (WISC-r).

Con el objetivo de profundizar en la descripcin de la escala WISC-r, se compar

el puntaje obtenido en el coeficiente intelectual total (CI total) , las subescalas verbal (CI

verbal) , manipulativo (CI manipulativo) y los factores Conceptos , Conocimiento , Espacial

en relacin al sexo de los participantes .

El puntaje obtenido en el Cl total , Cl verbal , Cl manipulativo y los factores

Conceptos y Espacial presentan distribucin normal (evaluado a travs de la prueba

Shapiro Wilk) por lo que la comparacin por sexo se realiz con pruebas paramtricas (t-

student) . En cambio, el factor Conocimientos no distribuy normal siendo la

transformacin logartmica la ms adecuada para la comparacin utilizando estadstica

paramtrica (Tabla 11 ).

5.1
Tabla 11 . Comparacin por sexo en Cl total , Cl verbal , Cl manipulativo y factores
asociados a la prueba WISC-r.

Total Hombres Mujeres Valor p*

(n=187J n=98) {!:1_=8~
Cl Total
Prom D.E 104,1 13,2 105,0 13,2 103,0 13,2 0,29
Cl Verbal
Prom D.E 102,6 14,1 103,3 15,0 101 ,4 13 0,26
Conceptos
Prom D. E 32,3 7,2 32,6 7,6 31 ,9 6,6 0,52
Conocimiento 'f
Prom D. E 3,4 0,2 3,4 0,2 3,4 0,2 0,06
Cl Manipulacin
Prom D. E 105 13,4 105 ,6 12,7 104,4 14,1 0,54
Espacial
Prom + D.E 33,6 + 7,2 34,5 + 7,0 32,6 + 7,3 0,07
* Valor p obtenido con la prueba t- student; 'f transformacin logartmica del Factor
Conocimiento.

Al comparar entre ambos grupos el puntaje obten ido en las subescalas y factores,

se observa que stos no son estadsticamente diferentes.

6.5. Anlisis de asociacin entre plomo y Coeficiente Intelectual.

Una vez realizado el anlisis descriptivo inicial, se proced i a evaluar la asociacin

entre el plomo y el coeficiente intelectual.

Utilizando la prueba de correlacin de Spearman se determin una correlacin

negativa y si~tnificativa entre Cl total y la concentracin sangunea de plomo en 1998 (r =

-0, 18; valor p= 0,01 ) y entre Cl total y concentracin sangunea de plomo del 2005 (r = -

0,26 ; valor p= 0,0003) .

En la Figura 3 se observa grficamente la relacin entre concentracin de plomo

sanguneo medido en 1998 y el coeficiente intelectual total , con su correspondiente recta

de regresin .

5-1


Cl>
e:
.\!lo
u o
::~
Cl>
o
o

o
co

o 10 20 30 40
Concentracin de p lomo sanguneo 1998 (1-19/dl)

1--- Fitted values Cl_ TOTAL 1

Figura 3: Asociacin entre plomo sanguneo medido en 1998 (~g/dl) y coeficiente
intelectual.

En la figura 3 se observan dos datos outliers. Se opt por mantenerlos fu era del

anlisis y se grafic nuevamente la relacin entre ambas variables sin ambos datos

(figura 4).

.,.o



1

roo
:J(\J

.,
u ~

a;

.E
.,
e:
-~ 8
.,
-=~

uo 1
1



e
ce

o

10
20

30
Concentracin de plomo sanguneo 1998 ( ~g/dl)

1- Fitted values CI_TOTAL 1

Figura 4. Asociacin entre plomo sanguneo medi do en 1998 (~g/dl ) y coeficiente intelectual
sin datos outliers.

55
 Al dejar fuera del anlisis los dos datos outliers la correlacin entre concentracin

sangunea de plomo 1998 y Cl total aumenta a -0,20 (valor p=0,005).

A continuacin se busc la existencia de asociacin lineal entre las variables

identificadas en el Marco Terico y el Cl total utilizando regresi n mltiple. Las variables

predictoras de la regresin lineal mltiple medidas en escala categrica fueron

transformadas previamente a variables dummy.

Antes de formar los modelos de regresi n lineal mltiple, se identific potenciales

variables de confusin que estuvieran asociadas tanto con el Cl como con la exposicin a

plomo a traves de regresiones simples. Las tablas 12 y 13 muestran los resultados de

estas regresiones.

Tabla 12. Asociacin entre Coeficiente intelectual total y variables independientes.

Cl total
13 :t E.E.* Valor p** IC 95%
Edad 0,08 0,47 0,85 -1,02 - 0,85
Sexo*** 2,16 1,93 0,26 -1,65 - 5,98
Madre fum durante embarazo 0,32 3,70 0,93 -6,99 - 7,63
Semanas de gestacin -0,31 0,46 0,50 1 ,22 - 0,60
Complicacin durante el parto 2,33 2,21 0,29 -2,04 - 6,70
Peso al nacer (gr) -0,001 0,001 0,99 -0,003 - 0,003
Talla al nacer (cm) -0,40 0,34 0,24 -1 ,09 - 0,28
Tipo de alimentacin primeros 6 meses
Artificial Ref
Mixta 3,47 3,07 0,26 -2,60 - 9,54
Materna 2,41 2,72 0,37 -2,97- 7,8
Diagnstico de anemia -0,59 2 ,73 0,82 -5,97 - 4,79
Tipo de colegio al cual asiste **** 12,13 1,74 0,001 8,68 - 15,57
Coeficiente intelectual de la madre 0,50 0,07 0,001 0,35 - 0,64
Estimulacin en el Hogar. 0,65 0,12 0,001 0,41 - 0,90
Aos de escolaridad materna 1,36 0,32 0,001 0,72 - 1,99
Aos de escolaridad paterna 0,82 0,39 0,04 0,03 - 1,60
Ingreso 0,009 0,002 0,001 0,004 - 0 ,01
Pertenencia de la vivienda
Propia Ref
Arrendada -0,27 2,70 0,91 -5,61 - 5,06
Otra -4,40 + 2,21 0,04 -8,77 - -0,04
* error estndar; ** p< 0,05 destacado en negro; *** grupo referencia mujeres ; **** tipo de
colegio 1=pblico, 2=subvencionado/privado

56
 Tal como se haba propuesto en el Marco Terico, el Cl de la madre (WAIS), la

estimulacin en el hogar (HOME), e ingreso resultaron asociadas con el Cl total (Tabla

12). Adicionalmente, el tipo de colegio al cual asista el nio durante el estudio (pblico o

subvencionado/privado), los aos de escolaridad de la madre y el padre y la pertenencia

de la vivienda tambin resultaron asociadas con el Cl total (p< 0,05).

No se encontr asociacin con el hbito de fumar de la madre durante el

embarazo, el peso al nacer y el tipo de alimentacin durante los primeros 6 meses, como
1 646
s haba sido descrito en otros estudios .

Posteriormente se realiz un anlisis de regresin lineal simple para determinar qu

variables estaban asociadas significativamente con la concentracin sangunea de plomo

1998 y 2005 (Tabla 13). Dado que la concentracin sangunea de plomo no distribuye

normal, ambas concentraciones fueron transformadas previamente para efectos de este

anlisis.

57
Tabla 13. Asociac in entre el nivel de plomo sanguneo obtenido en 1998 y el 2005
con potenciales variables de confusin .

Ni vel plomo sanguneo 199Bt Nivel plomo sanguneo 2005:1:

13 :t E.E.* Valor p** 13 :t E.E.* Valor p**

Edad 0,006 0,03 0,85 0,00 1 0,02 0,98

Sexo*** 0,33 0,13 0,01 0,33 0,08 0,001

Peso al nacer (gr.) 0,00 1 0,001 0,75 0,001 0,001 0,80

Talla al nacer (cm.) 0,0 1 0,02 0,48 0,002 0,01 0,86

Lactancia (tipo)
Artificial Ref
Materna -0,11 0,19 0,57 -0,02 0,12 0,83
Mixta -0,24 0,22 0,26 -0,03 0,13 0,77
Anemia -0,1O O, 19 0,58 -0,21 0,12 0,08

Escolaridad materna -0,09 0,02 0,001 -0,04 0,01 0,005

(aos)
Escolaridad paterna -0,02 0 ,02 0,32 -0,03 0,01 0,088
(aos)
Pertenencia de la vivienda
Propia Ref
Arrendado 0,1 7 :t 0,19 0 ,36 -0,02 O , 11 0,82
Otra 0,38 :t 0,15 0,01 0,35 0,09 0,001
Ingreso -0,001 0,001 0,18 -0,00 1 0,001 0,13

A os que residi cercano 0,011 0,03 0,74 -0,01 0,02 0,46

a acopio
Residencia cercana a 0,04 0,02 0,06 -0,004 0,01 0,74
acopio dte embarazo (m)
Cambio de residencia -0,01 0 ,15 0,91 0,12 0,09 0,17

Tipo de colegio al cual -0,33 0,14 0,01 -0,37 0,08 0,001

asiste
Coeficiente intelectual de -0,01 0,005 0,005 -0,01 0,003 0,001
la madre
Estimulacin en el Hogar -0,02 0,009 0,023 -0,01 0,005 0,003

t.+ plomo transformado; * error estndar; ** p< 0,05 destacado en negro ; *** grupo de
referencia mujeres .

El sexo, la escolaridad materna , la pertenencia de la vivienda, el tipo de colegio al

cual asisten actualmente, el coeficiente intelectual de la madre y la estimulacin en el

hogar fueron las variables que estuvieron asociadas linealmente con ambas mediciones

de plomo sanguneo (1998 y 2005).

58
 De la Tabla 12 y 13 se concluy que los factores de confusin potenciales ms

importantes para la relacin entre exposicin a plomo y coeficiente intelectual total eran:

coeficiente intelectual de la madre, estimulacin en el hogar, aos de escolaridad

materna, tipo de colegio al cual asisten actualmente y pertenencia de la vivienda.

6.6. Modelos multivariables de asociacin.

Dado que el Cl total present distribucin normal, se construy para esta variable

resultado (sin transformar), un modelo de regresin lineal mltiple considerando Plomo

1998 o Plomo 2005 como principal variable explicatoria.

Las variables ingresadas al modelo fueron coeficiente intelectual de la madre,

estimulacin en el hogar y tipo de colegio al cual asisten actualmente (como subrogante

de nivel socioeconmico). No se incluy aos de escolaridad de la madre ni pertenencia

de la vivienda por tener una alta correlacin con el coeficiente intelectual materno y por

perder significacin cuando el Cl materno estaba en el modelo. Adems se incluy en el

modelo cuatro trminos de interaccin Plomo1998*edad; Plomo1998*HOME;

Plomo1998*Tipo de colegio y Plomo1998*WAIS.

Se explor alternativas de anlisis utilizando diferentes distribuciones de la variable

Plomo 1998 y Plomo 2005 (sqrt, lag). En todos los modelos se observ similar R2 por lo

que se opt por presentar la informacin con Plomo 1998 y 2005 sin transformar debido a

la facilidad para interpretar los datos. Sin embargo, a modo de ejemplo y con el objetivo

de comparar posteriormente los resultados obtenidos con otros estudios , se presentar

tambin un modelo con plomo transformado.

59
Tabla 14: Identificacin de variables modificadoras de efecto de la rel acin entre Cl
total y concentracin de plomo sanguneo 1998.

Variables B :t E.E. Valor IC 95%

Plomo 1998 -2,13 1,42 0,137 -4,95 - 0,68
WAIS 0,42 0,17 0,016 0,07- 0,7
HOME -0,25 0,28 0,372 -0,82- 0,30
Edad 2005 -1 ,88 0,84 0,028 -3,55 - -0,20
Tipo de colegio 11 ,26 3,67 0,003 4,01 - 18,52
Plomo 1998*edad 0,17 0,07 0,017 0,03- 0,32
Plomo 1998*WAIS -0,01 0,01 0,342 -0,04 - 0,0 1
Plomo 1998*HOME 0,04 :t 0,02 0,090 -0,006 - 0,09
Plomo 1998*Tipo colegio -0,27 0,34 0,419 -0,95 - 0,39
Constante 81 ,419,2 0,001 43,3 -119 ,4

Se elimin el trmino de interaccin con mayor valor p, es decir la interaccin

Plomo 98*Tipo de colegio (valor p= 0 ,419) y se evalu el modelo nuevamente. Se sigui

el mismo procedimiento para evaluar los otros trminos de interaccin (Plomo

1998*WAIS, Plomo 1998*HOM E y Plomo 1998*edad). La interaccin Plomo 1998*edad ,

fu e el nico trmino generado que estuvo asociado significativamente con el Coeficiente

intelectual total (valor p=0 ,027). El m odelo que incluye el trmino de interaccin entre

concentracin sangunea de Plomo 1998 y edad (R2 =0 ,33) se presenta en la Tabla 15.

Tabla 15 : Modelo de asociacin entre coeficiente intelectual total, concentracin

de plomo sanguneo medido el ao 1998 y variables modificadoras .

Variables B :t E.E. Valor p IC 95%

Plomo 1998 -1,95 0,80 0,016 -3,53 - -0 ,37
WAIS 0,29 0,08 0,001 O, 12- 0,45
HOM E 0,16 0,13 0,227 -0,10 - 0,43
Edad 2005 -1,62 0,80 0,045 -3,21 - -0 ,03
Tipo de colegio 8,51 1,83 0,001 4,89 - 12,14
Plomo 1998*edad 0,15 0,07 0,027 0,01 - 0,29
Constante 78,4 11 ,9 0,001 54,7 -102,0

60
 Para evaluar si la edad (medida el ao 2005) aumenta o disminuye la relacin entre

Plomo 1998 y Cl total, se la dicotomiz en dos categoras. La categora uno incluy nios

entre 7 y 11 aos y la categora dos incluy nios entre 12 y 16 aos. Se utiliz como

punto de corte los 12 aos que correspon de a la mediana de la edad. Los resultados

obtenidos para cada categora se presentan en la Tabla 16.

Tabla 16: Modificacin de efecto de la ed ad 2005 en la relaci n entre coeficiente

intelectual total, la concentracin de plomo sangu neo med ido el ao 1998 y
covariables.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variables B E.E. Valo r p IC 95% B E.E. Valor p IC95%

Plomo 1998 -0,40 0,18 0 ,029 -0,76- -0 ,04 0,09 0,22 0,661 -0, 35- 0,55

WAIS 0,29 0,12 0,021 0,04- 0,54 0,27 O, 11 0,021 0,04- 0,50

HOM E -0,05 0,20 0,802 -0.45- 0,35 0,37 O, 18 0,046 0,006- 0,73

Tipo de colegio 6,92 2,67 0,011 1,59 - 12,24 10,15 2,54 0,001 5,09- 15,20

Constante 72,72 11 ,2 0,001 50,31-95,13 49,01 9,85 0,001 29,42 - 68,59

En el modelo que incluye a los nios que actualmente tienen entre 7 y 11 aos

(R"=0,28), el coeficiente de la exposicin a plomo (B=-0,41) indica que por cada 1-Jg/dl de

aumento en la concentracin de plomo sanguneo , se produce una disminucin promedio

de 0,40 puntos en el coeficiente intelectual. En cambio, en el modelo que incluye a los

nios que actualmente tienen entre 12 y 16 aos (Ff'=0 ,39) , la concentracin de plomo

medida en 1998 no est asociada significativamente con el coeficiente intelectual.

Una vez identificado el modelo de asociacin entre concentracin de plomo

sangu neo 1998 en nios entre 7 y 11 aos y coeficiente intelectual, se procedi a

evaluar el cumplimiento de los supuestos. En primer lugar se evalu la existencia de

colinealidad entre variables a travs del factor de inflacin de varianza (VIF) (Tabla 17).

61
Tabla 17. Evaluacin de colinealidad entre las variables componentes del modelo
de asociacin entre concentracin de plomo sanguneo 1998 y coeficiente
intelectual en la categora 7 a 11 aos, utilizando el factor de inflacin de la
varianza.

7 a 11 aos
Variable VIF 1N IF
HOME 1,49 0,67
WAIS 1,48 0,67
Tipo de colegio 1,26 0,79
Plomo 1998 1' 11 0,90
Promedio VIF 1,33

Si el valor del VI F de cada estimador es superior a 1O, indica que la variable se

considera como una combinacin lineal de alguna de las otras variables componentes del

modelo. En este caso, el VIF de cada uno de los estimadores es menor a 1O, lo que

indica que no habra colinealidad.

Sigu iendo con la evaluacin del cumplimiento de los supuestos, se evalu la

homocedasticidad utilizando un mtodo grfico que relacione los residuos del modelo y

los valores estimados de la variable coeficiente intelectual (Figura 5).

:j
:go -------~

' ...




'

.. ..... -- - -

.........

\

"'g"
.. ...

a: o



o
<)'


o
"?
80 90 100 110 120
Valores ajustados

Figura 5. Representacin grfica d e los residuos del modelo de asocia cin entre
concentracin sangunea de plomo 1998 y coeficiente intelectual en nios entre 7 y 11 aos.
 En el grfico de residuos no se observa un patrn definido de interrelacin entre

ambas variab les, lo que indicara que la varianza de los residuales es homognea.

Adicionalmente se utiliz la prueba de White para evaluar heterocedasticidad. La

hiptesis nula de esta prueba indica que la varianza es constante y la hiptesis alternativa

indica que no lo es. El resultado seala que se acepta la hiptesis nula (valor p=0 ,62) lo

que ind ica que la varianza de los residuos es constante y que se cumple el supuesto de

homocedasticidad.

Finalmente se evalu la normalidad de los residuos utilizando la prueba de Shapiro

Wilk y se constat que stos distribuyen normal (valor p=0,95).

Dado que las variables asociadas simultneamente con el Cl del nio y con la

concentracin de plomo sanguneo 2005 fueron las mismas que las identificadas para la

elaboracin del modelo con plomo sanguneo 1998 (Tablas 12 y 13), se realiz el mismo

procedimiento para el anlisis, es decir, el modelo inicial incluy como variables de ajuste

el coefic iente intelectual de la madre, estimulacin en el hogar y tipo de colegio al cual

asiste el nio (como subrogante de nivel socioeconmico) y los trminos de interaccin

Plomo 2005*WAIS, Plomo 2005*HOME, Plomo 2005*Tipo de colegio y Plomo

2005*Edad (Tabla 18).

Tabla 18: Identificacin de variables modificadoras de efecto de la relacin entre Cl

total , la concentracin de plomo sanguneo 2005 y covariables.

Variables
-- ----- B :t E.E. Val~ IC95%
Plomo 2005 -3,51 4,48 0,434 -12,35 - 5,33
WAIS 0,17 0,18 0,346 -0,18-0,53
HOME 0,49 0 ,27 0,075 -0,05 - 1,03
Tipo colegio 11 ,15 3,55 0,002 4,13 - 18,16
Edad 2005 -1 ,240,76 0,106 -2,75 - 0,26

Plomo 2005*WAIS 0,03 0,04 0,428 -0,05 - O, 13

Plomo 2005*HOME -0,09 0,07 0, 190 -0,22- 0,04
Plomo 2005*Tipo de colegio -1,05 1,00 0,296 -3,04- 0 ,93
Plomo 2005*edad 0,34 O, 19 0,079 -0,04- 0 ,73
Constante 70,1818,3 0,001 33,93- 106,4

63
 Se elimin el trmino de interaccin con mayor valor p, es decir la interaccin

Plomo 2005*WAIS (valor p= 0,428) y se evalu el modelo nuevamente. Se sigui el

mismo procedimiento para evaluar los otros trminos de interaccin (Piomo2005*Tipo de

colegio, Plomo2005*HOM E y Plomo2005*edad). La interaccin Plomo 2005*edad , fue el

nico trm ino generado que estuvo asociado significativamente con el coeficiente

intelectual (valor p=0,022). El modelo que incluye el trmino de interaccin entre

concentracin sangunea de plomo 2005 y edad (R2 =0,34) se presenta en la Tabla 19.

Tabla 19: Modelo de asociacin entre coeficiente intelectual total , concentracin de

plomo sanguneo medido el ao 2005 y covariables .

Variables B E.E. Valor IC95%

Plomo 2005 -5,70 2,24 0,012 -10,12 - -1 ,27
WAIS 0,28 0,08 0,001 O, 12 - 0,45
HOME 0,170,13 O, 194 -0 ,09 - 0,44
Tipo coleg io 8,22 1,88 0,001 4,50 - 11 ,9
Edad 2005 -1,460,74 0,050 -2,92 - -0,002
Plomo2005*edad 0,42 0,18 0,022 0,06 - 0,79
Constante 77,56 11 ,4 0,001 54 ,9 - 100,2

Para determ inar el rol de la edad en la relacin entre concentracin de plomo

2005 y el coeficiente intelectual , se dicotomiz en dos categoras utilizando la mediana de

edad {12 aos) . En la Tabla 20 se presentan los resultados del anlisis por categora.

Tabla 20: Modificacin de efecto de la edad 2005 en la relacin entre coeficiente

intelectual, plomo sanguneo medido el ao 2005 y covariables.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variabl es 13 E.E. Valor p IC 95% 13 E.E. Valo r p IC95%
PLOMO 2005 -1 ,63 :!: 0,53 0,003 -2,70- -0,57 0.51 0,55 0,352 -0,57- 1,60

WAIS 0,28:!: O, 12 0,019 0,04 - 0,52 0,27 :!: 0,1 1 0,021 0,04- 0, 49

HOME -0,01:!: O, 19 0,959 -0,40- 0,38 0,38:!: 0, 18 0,040 0,01 - 0,74

Tipo de col egio 6,12 2,62 0,022 0,90 . 11,34 10,8 2,65 0,001 5,52 - 16,07

Constante 73,97 10,6 0,00 1 52.8 - 95,07 47,12 9,8 0,001 27,65 - 66,6

64
 Se observa que la edad tambin actuara como variable modificadora del efecto del

plomo 2005 sobre el coeficiente intelectual, ya que slo en el grupo de 7 a 11 aos esta

relacin es significativa . En este grupo el coeficiente de la exposicin a plomo (13=-1,63)

indica que por cada ~g/dl que aumenta el plomo sanguneo, se produce una disminucin

de 1,63 puntos en el coeficiente intelectual total (R 2=0,32). En cambio, la exposicin a

plomo 2005 no est asociada con el coeficiente intelectual en el grupo de 12 a 16 aos

(valor P= 0,352; R2 =0,39).

Es interesante destacar que en la categora de 12 a 16 aos, en ambos modelos

(plomo 1998 y plomo 2005) la estimulacin en el hogar es una variable que se asocia

significativamente con el coeficiente intelectual, a diferencia de lo que ocurre en la

categora de 7 a 11 aos.

Una vez identificado el modelo que considera la concentracin de plomo sanguneo

2005 y su relacin con coeficiente intelectual, se evalu el cumplimiento de los supuestos

del modelo para ambas categoras de edad , obtenindose en ambos modelos ausencia

de colinealidad (VI F total= 1,32 y 1,37 para las categoras 7 a 11 aos y 12 a 16 aos

respectivamente), heterocedasticidad (valor p test de White = 0.78 y 0,29 para las

categoras 7 a 11 y 12 a 16 aos respectivamente) y distribucin normal de los residuos

(prueba Shapiro Wilk= 0,51 y 0.43 para las categoras de edad 7 a 11 y 12 a 16 aos

respectivamente).

Una vez identificado el modelo de asociacin entre concentracin sangunea de

plomo 1998 y 2005 con el coeficiente intelectual y luego de comprobar el cumplimiento de

los supuestos de cada modelo, el anlisis de asociacin continu considerando que un

45% de la muestra tena uno o dos hermanos ms participando en el estudio . Dado que

las mediciones realizadas en los nios de una misma fami lia podran estar

correlacionadas, se hizo necesario un anlisis que evaluara la falta de independencia de

los datos 10 4 .

65
 103
Para ello se realiz un anlisis multinivel , utilizando un modelo de efectos

aleatorios para cada categora de edad y considerando por separado ambas mediciones

sanguneas de plomo (1998 y 2005). Se consider como nivel 2 (nivel agregado) a las

familias y como nivel 1 a los sujetos en estudio . A travs de este anlisis se puede

descomponer la varianza total, lo que nos permitir identificar cuanto de la variabilidad del

coeficiente intelectual es atribuible al componente familia y cuanto al individuo.

Ya que el inters era conocer el efecto del componente familia sobre el coeficiente

intelectual del nio, se opt por un modelo de efecto aleatorio el cual considera que el

intercepto es aleatorio y se puede desglosar. La otra posibilidad era optar por un modelo

de efectos fijos que nos hubiera indicado el efecto de cada familia sobre el coeficiente

intelectual , sin embargo ese no era nuestro objetivo .

En la tabla 21 a modo de ejemplo, se compara el modelo de regresin lineal

mlti ple y el modelo de regresin de efecto aleatorio entre concentracin sangunea de

plomo 1998 y coeficiente intelectual en los nios entre 7 y 11 aos.

El anlisis de la categora 7 a 11 aos , se hizo sobre la base de 87 observaciones

agrupadas en 78 grupos, con un mnimo de una observacin por grupo y un mximo de

dos.

Tabla 21. Comparacin de modelo de regres1on mltiple y modelo de regres1on

multin ivel , considerando concentracin sangu nea de plomo 1998, en nios de 7 a
11 aos.

Modelo d~_re_gresin mltiple _ M_q_delo de regresin multinivel

Variables 13 E.E. Valor p IC95% 13 E.E. Valor p IC 95%

Plomo 1998 -0,40 0,18 0,029 -0,76 - -0 ,04 -0,36 O, 18 0,046 -0, 72 - -0,06

WAIS 0,290,12 0,021 0,04 - 0 ,54 0,29 0, 12 0,023 0,04 - 0,54

HOME -0,05 0,20 0,802 -0.45 - 0.35 -0,008 0,20 0,968 -0,41 - 0,39

Tipo de colegio 6,92 2,67 0,0 11 1.59- 12,24 6,88 2, 73 0,012 1,52 - 12,24

Constante 72,72 11,2 0,00 1 50,31 - 95,13 70,7 11 .7 0 ,001 47,66- 93,90

66
 En el modelo de regresin multinivel, el coeficiente de correlacin intraclase (ICC)

que corresponde a la razn entre variabilidad entre las familias y variabilidad total, indica

que un 32% de la variabilidad total del coeficiente intelectual es atribuible a diferencias

entre las familias (n=78) , mientras que el 68% restante es atribuible a diferencias

individuales al interior de las familias.

Se realiz la misma comparacin entre el modelo de regresin lineal mltip le y el

modelo de regresin de efecto aleatorio considerando concentracin sangunea de plomo

1998 en nios de 12 a 16 aos (Tabla 22). En este modelo se consider 94 individuos

agrupados en 84 fam ilias, con un mnimo de 1 y un mximo de 3 individuos por familia.

Tabla 22. Comparacin de modelo de regres10n mltiple y modelo de regresin

multinivel, considerando concentracin sangunea de plomo 1998, en nios de 12 a
16 aos.

Modelo de r~gresin mltiple Modelo de regresin multinivel

Variables B :t E.E. Valor p IC95% B :t E.E. Valor p IC 95%

Plomo 1998 0,09 0,22 0 ,661 -0 , 35 . 0,55 0,11 0,23 0,604 -0, 33. 0,57

WAIS 0,27 O, 11 0,021 0,04 . 0,50 0.310,12 O,Q10 0,07. 0,54

HOME 0,37 0,18 0,046 0,006 . 0.73 0,310,18 0,076 -0,03. 0,66

Tipo de colegio 10,15 2.54 0 ,001 5,09. 15,20 10.3 2,63 0,001 5,16. 15,5

Constante 49,01 9,85 0,001 29.42. 68,59 46,9 10,2 0,001 26.8. 66,9

El anlisis de los datos de nios entre 12 y 16 aos utilizando el modelo multinivel,

nos informa que el ICC es 0,51 , es decir en este grupo etario un 49% de la variabilidad

del Cl total es atribu ible a diferencias individuales al interior de las familias. Es importante

sealar que en ambas categoras de edad, no se producen cambios significativos en las

estimaciones utilizando el modelo multinivel.

Una vez concluido el anlisis de asociacin considerando como variable resultado

el coeficiente intelectual total , se procedi a evaluar la asociacin entre la concentracin

de plomo sanguneo medido en 1998 y el Cl verbal (Tabla 23), Cl manipulativo (Tabla 24)

y los factores Concepto , Conocimiento y Espacial (Tabla 25). Dado que existe una alta

7
correlacin entre el coeficiente intelectual total y las subescalas verbal (prueba

correlacin de Pearson; r =0,90 ; valor p=0,0001 ) y manipulativa (prueba correlacin de

Pearson; r =0,87; valor p=0 ,0001) se opt por incluir en los modelos las mismas variables

de confu sin identificadas en los modelos previos.

Tabla 23. Modelo multinivel estratificado por edad 2005, considerando el

coeficiente int electual verbal como variable resultado y concentrac in de plomo
sanguneo 1998 como variable explicatoria .

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variabl es 13 E.E. Va lor p IC95% 13 E. E. Valor p IC95%

Plomo 1998 -0,41:!: 0,19 0,029 -0.78 - -0,04 0,15 0,25 0, 532 -0, 34 - 0, 66

WAIS 0,18 0,13 0,179 -0.08- 0, 44 0.31 O, 13 0, 025 0,04 - 0,58

HOME -0,04 0,21 0 ,847 -0,46- 0,38 0,23 0 ,19 0,232 -0,14 - 0,61

Tipo de colegio 8,21 2,83 0,004 2,65 - 13.78 10,72 3,07 0,001 4,69 - 16.76

Constante 79,7 12,2 0,001 55.7 - 103,6 47,7 11 ,9 0,001 24, 31-71 ,17

Los resultados indican que en la categora entre 7 y 11 aos, por cada un ..tg/dl que

aumenta la concentracin de plomo sangu neo 1998, se produce una disminucin de 0,41

puntos en el coefi ciente intelectual verbal. Mientras que en la categora de 12 a 16 aos,

no se observa una relacin entre ambas variables.

En el modelo que explora la relacin entre concentracin de plomo sanguneo 1998

y el Cl man ipulativo, no se observa asociacin entre las variables en ninguna de las dos

categoras de edad (Tabla 24).

68
Tabla 24. Modelo multinivel estratificado por edad 2005, considerando el
coeficiente intelectual manipulativo como variable resultado y concentracin de
plomo sanguneo 1998 como variable explicatoria.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variables r3 :t E. E. Valor p IC95% r3 :t E.E. Valor p IC95%

Plomo 1998 -0,25 :!: 0,19 0,196 -0,63 - 0,13 0.18:!: 0,25 0 ,459 -0, 30 - 0,68

WAIS 0,35 0,13 0,011 0,08- 0,62 0,23 0,13 0,067 -0,01- 0,49

HOM E 0,03 0,22 0,868 -0,40- 0,47 0.35 0,20 0,073 -0,03 - 0,75

Tipo de colegio 4,47 2,94 0,128 -1,29- 10,24 8,34 2,84 0,003 2,75 - 13,9

Constan te 66,6 12,7 0,001 41 ,5 - 91 ,6 54,7:!: 11 , 1 0,001 33,11 -76, 4

Luego de efectuado el anlisis considerando la concentracin de plom o 998, se

realiz el anlisis multinivel considerando la concentracin de plom o sanguneo 2005

para am bas categoras de edad. En primer lugar se evalu la relacin con el coeficiente

intelectual (Tabla 25) .

Tabla 25. Modelo multinivel estratificado por edad 2005, considerando el

coeficiente intelectual total como variable resultado y la concentracin de plomo
sanguneo 2005 como variable explicatoria.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variables B E.E. Valor p IC95% B E.E. Valor p IC95%
Plomo 2005 -1 ,53 :!: 0,53 0,004 -2,57- -0,48 0,43 0,53 0,4 11 -0,60- 1,47

W AIS 0,29 :t O, 12 0,020 0,04- 0,54 0,30 :!: 0,11 0 ,011 0,06- 0,53

HOM E 0, 0 1 0,20 0,953 -0,38- 0,40 0,34 0,18 0.060 -0 ,0 1 - 0,69

Tipo de colegio 6,23 2,68 0 ,020 0,97- 11 ,49 10,7:!: 2,70 0,00 1 5,45 - 16,06

Constante 72,37 11 ,2 0,001 50,4- 94,4 45,8810,18 0,001 25,92 - 65,8

Se observa una asociacin inversa y sign ificativa ent re la concentracin de plomo

sang uneo 2005 y el Cl total. Por cada 11g/dl que aumenta la concentracin de pl omo, se

produce una disminucin de 1,53 puntos en el Cl total. En la categora de 12 a 16 aos,

no se observa una re lacin entre ambas variables.

69
 El ICC para el modelo que considera a los nios entre 7 y 11 aos es 0,33 , lo que

significa que la proporcin de la variabilidad atribuible a las diferencias entre familias es

33% y la proporcin atribuible a diferencias individuales al interior de cada familia es 67%.

En la tabla 26 se observa los resultados del modelo de asociacin multinivel entre

concentracin de plomo sangu neo 2005 y el Cl verbal para ambas categoras de edad.

Tabla 26. Modelo multinivel estratificado por edad 2005, considerando el

coeficiente intelectual verbal como variable resultado y concentracin de plomo
sanguneo 2005 como variable explicatoria.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variables 13 :t E.E. Va lor p IC 95% 13 :t E.E. Valor p IC95%
Plomo 2005 -1 ,40 :t 0,56 0,013 -2,52- -0,29 0,36 0,56 0,521 -0.73- 1,46

WAIS 0,19 0,13 0,140 -0,06 - 0 ,44 0,30 0.14 0 ,027 0,03 - 0,58

HOME -0 ,02 0,21 0,896 -0,44 - 0,38 0,25 0.19 0 .200 -0,13- 0,64

Tipo de colegio 7,74 2,80 0,006 2,24- 13.24 10,93,14 0 ,001 4,78 - 17,1

Constante 79,06 11,5 0 ,001 56.4 - 101 ,7 47,6 11 ,9 0 ,001 24,31 - 70,9

Slo en el modelo que incluye a nios de 7 a 11 aos se observa una relacin

inversa y significativa entre la concentracin de plom o sanguneo 2005 y el Cl verbal. En

este modelo el ICC es de O, 13, lo que indica que en este grupo etario el 87% de la

variabilidad total es atribuida a las diferencias individuales al interior de las familias,

mientras que en el modelo que incluye a los nios entre 12 y 16 aos el ICC es de O,71 .

El anlisis multinivel continu considerando el coeficiente intelectual manipu lativo

como variable resultado , estratificado por edad (Tabla 27)

70
Tabla 27. Modelo multinivel estratif icado por edad 2005, considerando el
coeficiente intelectual manipulativo como variable resultado y concentracin de
plomo sanguneo 2005 como variable explicatoria.

Edad 7 a 11 aos Edad 12 a 16 aos

Variables 13 :t E.E. Valor p IC95% 13 :t E.E. Valor p IC95%

Plomo 2005 -1 ,58:!:0,56 0,005 -2,68 - - 0,48 0,66 :!: 0,59 0,266 -0, 50- 1,83

WAIS 0,33 :!: 0,13 0,0 12 0,07- 0,60 0,23:!: 0,12 0,075 -0,02 - 0,48

HOME 0, 04:!: 0,2 1 0,824 -0,37- 0,47 0,37 0, 19 0,059 -0,0 1 - 0,77

Tipo de colegio 3,85 2,87 0,180 -1 ,77 - 9,48 9,00 2,94 0,002 3,23 - 14,7

Constante 71 ,3 12,1 0,001 47,5 - 95,1 53, 50 11,O 0,001 31 ,9 - 75,0

Al igual que lo observado con el Cl total y Cl verbal, slo en la categora de 7 a 11

aos se observa una relacin entre concentracin de plomo sanguneo 2005 y el Cl

manipulativo. El ICC en este modelo es 0,49, mientras que en el grupo de 12 a 16 aos el

ICC dism inuye a 0,24.

A continuacin se realiz el anlisis de asociacin multinivel considerando com o

variables resultado los factores Concepto, Conocim iento y Espacial y como variables de

exposicin la concentracin de plomo sanguneo 1998 y 2005 para la categora de 7 a 11

aos (Tabla 28) .

Tabla 28: Modelos multinivel entre concentracin de plomo sanguneo medido en

1998 y 2005 y los factores Concepto, Conocimiento y Espacial en la categora de 7
a 11 aos.

Edad 7 a 11 aos
Concentracin sangunea de plomo Concentracin sangunea de plomo
1998 Jg/dl 2005 Jg/dl
13 :t E.E. Valor p IC 95% 13 :t E.E. Valor p IC 95%
Conceptos -0,19 0,09 0,054 -0,38 . 0,003 -0.47 0,29 0 ,108 -1.06 . 0 ,10

Conocimi "'1 -0,007 0,003 0,037 -0,0 1--0.001 -0,03 0,01 0,001 -0,05 -0,01

Espacial -0,14 :!: 0,09 0,135 -0.32. 0.04 -0,56 =0,27 0,041 -1,11 . -0.02

* Los modelos fueron ajustados por Coeficiente intelectual de la madre (WAIS), estimulacin en
el hogar (HOME) y tipo de colegio al cual asiste actualmente (como subrogante de NSE); !.f
transformacin logartmica del Factor Conocimiento.

71
 En el anlisis de los factores y su relacin con la concentracin de plomo sanguneo

( 1998 y 2005) en los nios de 7 a 11 aos, se observa que existe asociacin entre el

factor conocim iento y ambas concentraciones de plomo. Adicionalmente existe

asociacin entre la concentracin de plomo sanguneo 2005 y el factor espacial.

A modo de resumen se elabor una tabla que presenta los resultad os obtenidos en

los modelos de asociacin entre las variables resultado Cl total, Cl verbal, Cl

manipulativo, con la concentracin de plomo sanguneo medido en 1998 y el 2005 en la

categora de 7 a 11 aos (Tabla 29) .

Tabla 29. Modelos de asociacin entre Cl total , Cl verbal y Cl manipulativo con la

concentracin de plomo sanguneo medido en 1998 y el 2005 en nios de 7 a 11
aos.

Edad 7 a 11 aos
Plomo 1998 Plomo 2005
f3 :t E.E. Valor p IC95% f3 :t E. E. Valor p IC95%

Cl Total 0,36 0 ,18 0,046 0, 72- -0,06 - 1,53 0,53 0,004 -2 ,57- -0,48

Cl Verbal -0, 41 0,19 0,029 -0,78- -0,04 -1,40 0,56 0,013 -2 ,52 -0,29

Cl Manipulativ -0,25 o. 19 o. 196 0,63 - o. 13 -1 ,58 0,56 o,oos -2,68 - 0,48

*Los modelos fueron ajustados por Coeficiente intelectual de la mad re (WAIS) , estimulacin en
el hogar (HOME) y tipo de colegio al cual asiste actualmente (como subrogante de NSE).

Ella tabla 29 se observa que la concentracin de plomo sanguneo medido en 1998

se relaciona inversa y significativamente con el Cl total y el Cl verbal, mientras que la

m edicin de plomo realizada en el 2005 , se asocia inversa y significativamente con el Cl

total, C l verbal y Cl manipulativo .

Finalmente , dado que en alg unos artculos los datos de la concentracin de plomo

sangu neo se muestran transformados previamente a logaritmo, se presentar los

resultados de la relacin entre medicin de plomo 2005 (previa transformacin) y Cl total

en los nios de 7 a 11 aos, con el objetivo de comparar posteriormente nuestros datos

con los reportados en otros estudios (Tabla 30) .

72
Tabla 30 . Modelo de regresin multinivel considerando la concentracin sangunea
de plomo 2005 transformada a escala logartmica.

Cl total B:!: E.E. Valor Q IC95%

Plomo 2005* -5 ,67:!: 2,20 0,010 -9,99 - -1 ,35
WAIS 0,27 O, 12 0,036 0,017-0,52
HOME -0,004:!: 0,20 0,982 -0 ,40 - 0,39
Tipo de co legio 6,64:!: 2,71 0,014 1,32 - 11 ,95
Constante 75,32 12,13 0,000 51 ,5- 99,1
* Concentracin de plomo 2005 transformada a escala logartmica.

En el modelo que incluye nios entre 7 y 11 aos, se observa que por cada un idad

logartmica de aumento de plom o en sangre el ao 2005 se produce una disminucin de

5,67 puntos en el coeficiente intelectual total.

VIl DISCUS IN

Los resultados sealan que la concentracin de plomo sangunea medida en

1998 en menores de 7 aos en la ciudad de Antofagasta, se relaciona con la

manifestaci n de efectos a largo plazo. Especficamente, la mayor concentracin de

plomo sanguneo en 1998, se asocia con una expresin disminuida del Cl total y Cl

verbal. Adicionalmente se determin que el grupo de nios ms afectado corresponde a

los nios que en 1998 tenan entre O y 4 a os (7 a 11 en el 2005) .

Los nios que participaron en el estudio estuvieron expuestos por tiempo

limitado (rango O a 7 aos; promedio 4,6 2 aos) a una fuente directa de

contaminacin . El nivel de plomo sanguneo observado en 1998 (1 medicin) vari

entre 1 y 33 j..Jg/dl (mediana 1O). Un 44% de ellos registr niveles ?. 1O j..Jg/dl, valores
33
superiores a los descritos en poblacin infantil no expuesta a una fuente conoc ida . Si

bien la concentracin a la cual estuvieron expuestos no fue tan elevada como la

8 3 105 106
descrita en otros estudios .4 . , hubo una exposicin continua a dosis elevada, en

un perodo de exposicin etiolgicamente relevante (perodo ventana) .

As, en el grupo de menor edad (0-4 aos en 1998, 7-11 aos en 2005) se

observ qu e por cada un j..Jg/dl de aumento de plomo en sangre, se produj o una

disminucin de 0,36 puntos en el coeficiente intelectual total, a diferencia de lo que

ocurri en el grupo de mayor edad (5-8 en 1998, 12-16 en 2005) en que la asociacin

entre plomo y coeficiente intelectual no fue significativa.

El resultado observado en el grupo de menor edad , es consistente con los

hallazgos descritos en otros estudios. Bellinge r et al (1992) estudiaron una cohorte con

mediciones repetidas de plomo a los 6, 12, 18, 24 y 57 meses y a los 1O aos, edad a

la que tambin midieron el Cl total, Cl verbal y Cl manipulativo mediante la escala

WISC-r. Los autores describieron que la plumbemia a los 24 meses era la que mejor se

asociaba con la disminucin del coeficiente intelectual a los 1O aos . Por cada 1O Jg/dl

7..
de aumento de plomo sanguneo, se observ una disminucin de 5,8 puntos en la

escala total del Cl (IC95% -1,7 a -9,9 puntos) . El plomo reg istrado a los 24 meses

tambin estuvo asociado significativamente con la escala verbal , pero no con la

manipulativa. Los nios de esa cohorte alcanzaron una concentracin de plomo

sanguneo a los 24 meses de 6,5 Jg/dl (rango O a 25) , concentracin que es inferior a
6
la observada en 1998 en los nios de nuestro estudio . En otra cohorte estudiada en

Australia, los autores describieron que el aumento en la concentracin de plomo

sanguneo de 1O a 30 ~g/dl , se relacionaba con una disminucin de 4,4 a 5,3 pu ntos en

1
la escala completa de coeficiente intelectual y de 5,5 a 6,4 puntos en la escala verbal

65 107
Al igual que lo reportado por otros autores , en nuestro estudio la

concentracin de plomo concu rrente (plomo sanguneo medido el 2005) fue mejor

predictor del coeficiente intelectual que la medicin sangunea de plomo realizada en

1998, en el sentido que el valor p fue menor (0,004 vs 0,046). Una posible explicacin

es que la concentracin sangunea de plomo tiende a ser ms estable con la edad ,

debido a que el compartimiento sanguneo logra un equilibrio con el plomo secuestrado

en los depsitos, por lo que slo durante la niez tarda se logra obtener estimadores

estables de la exposicin previa , resultando en asociaciones ms fuertes con las

108
variables resultado de inters .

Se compar nuestros resultados con otros estudios en que se utiliz el plomo

concurrente como variable de exposicin. El metaanlisis descrito por Lanphear et al en

el 2005 , incluy 1333 nios provenientes de siete cohortes realizadas en diferentes

pases65 . Las cohortes tuvieron perodos de segu im iento variables desde el nacimiento

hasta los 1O aos . Como variable de exposicin los autores consideraron 4 mediciones

de plomo sanguneo: el plomo concurrente (definida como la medida de plomo

realizada ms cercana a la medicin del Cl), el mximo nivel de plom o sanguneo

(definido como el peak de plomo sanguneo medido en cualquier momento antes de la

medicin del Cl), el promedio de plomo durante la vida (definido como el promedio de

75
plomo desde los 6 meses hasta la medicin concu rrente de plomo) , y la concentracin

de plomo temprana (definida como el promedio de plomo entre los 6 y los 24 meses).

En el metaanlisis, la mediana de plomo sanguneo concurrente fu e 9,7 .g/dl y se

registr cuando los nios tenan entre 5 y 7 aos . En nuestro caso la mediana de plomo

concurrente fue 3,2 .g/dl y se registr cuando los nios ten an entre 7 y 16 aos.

Aunque las 4 medidas de plomo en el metaanlisis estuvieron altamente

correlacionadas (rango de correlacin entre 0,74 a 0,96) , el plomo sanguneo

concurrente present la asociacin ms fuerte con el Cl.

En el metaanlisis se report que por cada aumento en la unidad logartmica del

plomo concurrente, hubo una disminucin de 2,7 puntos (IC95% -3,74 a -1 ,66) en la

escala completa del coeficiente intelectual. En nuestro estudio, cada aumento en la

unidad logartmica del plomo concurrente, estuvo asociada con una disminucin de

5,67 puntos (IC95% -9,99 - -1,35) en los nios entre 7 y 11 aos .

Como se mencion anteriormente slo pudimos establecer una asociacin

significativa entre la exposicin a plomo y la disminucin del coeficiente intelectual en

los nios entre 7 y 11 aos, es decir, los que en 1998 tenan entre O y 4 aos.

Puede especularse que en 1998 los nios de mayor edad hubieran vivido ms

lejos del acopio y por lo tanto hubieran presentado plumbemias ms bajas, ya que se

registr que la cercana a la fu ente fue un factor de riesgo importante en el nivel de

11
plomo sanguneo en 1998 . Sin embargo al comparar la concentracin de plomo en

sangre entre los dos grupos etarios no se observ diferencias significativas, lo que

perm ite descartar tal hiptesis.

Otra explicacin podra ser que dada la gran relevancia que tuvo este problema

el ao 1998, los nios que ya estaban en etapa escolar (nios sobre los 5 aos) hayan

recibido una mayor atencin y mejor estimulacin ; de hecho un antecedente importante

de considerar es que en los modelos de asociacin que incluyen a este grupo etario, la

variable estimulacin en el hogar (HOME) est ms relacionada con el Cl que en los

76
modelos que incluyen nios entre 7 y 11 aos . En este mbito desconocemos si se

realiz algn tipo de intervencin educativa o de estimulacin de manera diferencial

entre ambos grupos. Alternativamente se explor si existan diferencias en el

porcentaje de nios que accede a colegios privados. Dado la gran brecha existente en

Chile en los resultados obtenidos entre colegios pblicos y privados, es posible suponer

que quienes asisten a colegios privados estn mejor estimulados. Sin embargo, no se

observ diferencias en los grupos etarios en relacin al tipo de colegio al cual asisten.

Continuando este anlisis, otra posible explicacin es que los nios de mayor

edad no hubieran estado expuestos al acopio de plomo en el perodo de mayor

vulnerabilidad, sin embargo, se consign a travs del cuestionari o, que los nios que en

1998 ten an entre 5 y 8 aos haban vivido frente al acopio en promedio 5,9 1,4 aos,

lo que hace suponer que tambin estuvieron expuestos al acopio de mineral durante el

perodo de mayor vu lnerabilidad al efecto del plomo. Investigando ms este punto,

comparamos los dos grupos de nios para saber qu porcentaje viva al lado del acopio

cuando tena 2 aos. Los resultados indicaron que al menos un 90% de los nios de

ambas categoras de edad vivieron frente al acopio cuando tenan 2 aos y que un 75%

de las madres de ambos grupos vivieron frente al acopio durante los 9 meses de

embarazo.

Siguiendo en la bsqueda de una explicacin a esta inexistencia de asociacin

entre exposicin a plomo 1998 y Cl en los nios de 12 a 16 aos, se explor la

hiptesis de que un mayor porcentaje de nios de este grupo etario se hubiera

cambiado de domicilio trasladndose lej os del acopio. Se ha descrito que si se elimina

la fuente de exposicin, pero no se realizan las medidas de remediacin necesarias, la

109
exposicin puede mantenerse en el tiempo . Si este fuera el caso, la exposicin a

plomo pudo continuar presente an cuando el acopio fu e removido, llevando a una tasa

diferencial de absorcin y eliminacin de plomo. Una posible explicacin es que en el

grupo que se traslad de domicilio, la eliminacin del plomo del organismo pudo haber

77
sucedido de manera ms rpida y tal vez esta variable podra estar determinando la

falta de asociacin entre la exposicin a plomo y Cl en este grupo de edad . Sin

embargo, se determin que el porcentaje de nios entre 12 y 15 aos que se cambi de

domicilio con posterioridad a 1998 fue menor que en la categora de 7 a 11 aos (29%

v/s 43% respectivamente).

Descartados estos potenciales sesgos y ya en el terreno de la plausibi lidad, se

destacan los resultados de estudios observacionales los cuales han reportado que con

posterioridad a la disminucin del plomo sanguneo se observa slo cambios modestos

55
en el Cl . Resultados similares en cuanto a que no se ha establecido una asociacin

entre disminucin de plomo sanguneo y la mejora subsecuente del rendimiento

56
intelectual ha sido reportado en un estudio experimental . Dicho estudio, un ensayo

clnico con seguimiento por 36 meses, consisti en administrar succimer para disminuir

rpidamente la concentracin de plomo sanguneo y compararlo con un grupo placebo .

Puesto que se report mejoras en el coeficiente intelectual en el grupo placebo , se

argument que otros factores, no relacionados con la cada del plomo sanguneo, eran

responsables de la mejora en el Cl. Los autores concluyeron entonces que la

intensidad, du racin y patrn de exposicin al plomo determinaran la naturaleza y

grado de reversibilidad del efecto. Hay que mencionar que en ambos estudios la

exposicin a plomo fue crnica y por un perodo ms largo de tiempo que en el caso de

nuestro estudio.

La mayor concentracin de plomo sangu neo en los nios se produce entre los

18 y 36 meses, edad en que a nivel cerebral estn ocu rriendo los mayores cambios en

la densidad de las conexiones sinpticas . Se ha descrito que la protena C kinasa,

relacionada con la formacin de sinapsis y persistencia de stas, es sensible al efecto

del plomo y que su actividad prolongada puede producir una liberacin sostenida de

neurotransmisores desde el terminal nervioso producindose alteraciones de los

umbrales de excitacin de las clulas blanco 110 Otras dos proteino-kinasas, la

7X
calmodulina y AMP cclico, cuya funcin se relaciona con la liberacin de

neurotransmisores, tambin seran afectadas por la exposicin moderada a plomo58 .

Los efectos del plomo tambin pueden ser consecuencia del dao que este metal

produce en el normal funcionamiento de la barrera hematoenceflica, ya que las

proteino-kinasas regulan la permeabilidad de la barrera.

Estos antecedentes confirman la plausibilidad de que los nios que vivieron en

la zona expuesta durante los primeros aos de vida , hayan sido afectados por la

exposicin directa a plomo.

Un aspecto importante en la interpretacin de los resultados es determinar su

validez. En este estudio quisimos evaluar el mismo grupo que particip el ao 1998 en
11
el estudio de Seplveda Para ello visitamos entre una a tres veces todos los

domicilios de los nios que participaron en el estudio original con el objetivo de

invitarlos a participar. El esfuerzo dedicado a buscar nios que se haban cambiado de

domicilio fue independiente del nivel de plomo que presentaron en 1998. Es ms,

durante todo el estudio, la investigadora principal , los psiclogos y las encuestadoras

estuvieron enmascarados ante el nivel de plomo registrado el ao 1998.

El nico antecedente que disponamos para comparar el grupo de participantes

v/s el grupo no participante fue el nivel de plomo sanguneo y el sexo. No hubo

diferencia significativa en el sexo y aunque la concentracin de plomo sanguneo fue

diferente en ambos grupos, hubiramos necesitado el Cl del grupo no participante para

confirmar o descartar sesgo de seleccin.

Por otra parte, se tomaron resguardos tendientes a disminuir posibles sesgos de

informacin como por ejemplo la estandarizaci n de psiclogos y encuestadoras en la

aplicacin de evaluaciones y cuestionarios . En el caso de la evaluacin del coeficiente

intelectual del nio, a pesar del amplio rango etario, todos los nios fueron evaluados

con la misma prueba de inteligencia WISC-r. Dos nias que fueron evaluadas con el

WAIS (tenan 16 aos) no fueron includas en el anlisis .

79
 En el caso de la medicin de plomo en el 2005, se sigui estrictamente el

protocolo para la toma de muestra sangunea la cual fue realizada en todos los nios

por la misma enfermera y para el anlisis de stas , adems de los estndares del kit

de m edicin , se utiliz estndares previamente utilizados con la tcnica de

espectrom etra de absorcin atmica.

Adems, con el objetivo de evitar sesgos de digitacin, se utiliz doble entrada

de datos y posterior validacin de todos los campos que presentaron diferencias en los

antecedentes del cuestionario, del coeficiente intelectual del nio, coeficiente intelectual

de la madre, evaluacin de la estimulacin en el hogar y concentracin de plomo

sanguneo 1998 y 2005.

En relacin al anlisis, en nuestro estudio consideramos los factores contundentes

identificados en el marco terico. Dentro de este marco, aplicamos un criterio estadstico

para su consideracin en el modelo (asociacin significativa a un p~0 .05 de la variable

de confusin con la variable resultado y con la variable de exposicin) . De esta forma, se

identific a la estim ulacin en el hogar (HOME) , el coeficiente intelectual de la madre

(WAIS) y el tipo de colegio al cual asistan actualmente los nios como las variables que

podan actuar como potenciales confusoras en la relacin entre plomo sanguneo medido

en 1998 y el 2005 con el Cl total. Esta asociacin se mantuvo inalterada (cambio ~ 10%

en el coeficiente de la concentracin de plomo) incluso a n despus de haber incluido

otras covariables importantes (diagnstico de anemia, tipo de alimentacin durante los

primeros 6 meses de vida, consumo de tabaco durante el embarazo, traslado de domicilio

con posterioridad a 1998, peso al nacimiento), pero que no mostraron asociacin con

plomo y Cl en el anlisis bivariado. En ese sentido, Tong y Lu , exploraron la mejor

estrategia para la identificacin y ajuste por variables contundentes. En una primera

estrategia, los autores consideraron como variables contundentes aquellas que mostraron

asociacin con la exposicin (plomo) y con la variable resu ltado (CI) , utilizando como

punto de corte un p~ 0,25, de esta manera identificaron 14 variables potenciales. En una

segunda estrategia, seleccionaron las variables de acuerdo a un cambio de ms de 10%

en el estimador de la variable independiente al incluir o eliminar una potencial variable de

confusin; de esta manera identificaron 4 variables potenciales (CI de la madre,

estimulacin en el hogar (HOME), NSE, y consumo de cigarrillos en los padres) . Al

comparar ambas estrategias , obtuvieron un estimador muy similar (B -4,4, IC 95% -0,5 a-

8,3; y B -4,3, IC95% -0,2 a -8,4 respectivamente) 102 . En la cohorte de Bagurst et al, el

NSE, la estimulacin en el hogar (medida a travs de la escala HOME} , y el Cl materno

fueron las variables ms asociadas con el Cl del nio1 . En el anlisis de regresin lineal

simple estas variables explicaron un 8,4 , 12 y 13,3% respectivamente de la varianza de

la escala completa del Cl , valores bastante similares al 18, 12 y 19% observados en

nuestro estudio .

Otro antecedente que fue considerado en el anlisis fue que 45% de los nios ten a

uno o dos hermanos participando en el estudio, lo que introduca un grado de

dependencia de las observaciones . Se opt por analizar los datos con modelos de

regresin multinivel incorporando a la familia como categora de nivel 2, los resultados se

mantuvieron constantes , siendo la relacin ms importante en trminos de magnitud del

efecto, la asociacin entre concentracin de plomo 1998 con el Cl verbal (B = -0 ,41 , valor

p 0,029) y la asociacin entre concentracin de plomo 2005 con el Cl manipulativo (B = -

1,58; valor p=0,004), ambos en nios de 7 a 11 aos. Al respecto, los resultados

descritos por otros autores en cuanto a cual sera la subescala ms afectada por la

exposicin a plomo no son concluyentes. Mientras Bellinger et al, report que la

6
subescala verbal sera la ms afectada , Wasserman en un estudio realizado en

Yugoslavia, report que las pruebas del componente manual eran ms sensibles al efecto
111
de la exposicin a piorno .

Una de las limitaciones de este estudio surge de su diseo transversal , que

determina qu e la variable de efecto (CI) slo fue medida una vez (el ao 2005} , por lo

que no podemos determinar variaciones en el Cl de acuerdo al cambio en la

81
concentracin de plomo sanguneo. Sin embargo, se ha descrito que el Cl medido en

etapas tempranas tiene poca estabilidad y que la replicabilidad mejora notablemente

108 112
despus de los 4 aos, mostrando mejor correlacin test- retest . Chen et al,

reportaron que aunque puede resultar atractivo mirar un cambio en el Cl de acuerdo al

cambio en la concentracin de plomo cuando se considera el efecto de una

intervencin, modelar estos cambios simultneamente es complejo y puede producir

107
resultados de difcil interpretacin . Por otra parte, un problema de los estudios
50
longitudinales con mediciones repetidas del Cl , es que dependiendo de la edad , se

utilizan instrumentos diferentes, por lo que hay un dilema respecto si el efecto

observado se debe al cambio del instrumento o efectivamente reflejan un cambio en el

55
Cl . Por lo tanto, en muchos estudios prospectivos lo que se ha descrito es la

asociacin entre la medida de plomo expresada como : peak de plomo, plomo durante

la vida, o plomo concurrente y la variable de inters, ms que modelar la dif erencia que

se produce en el Cl asociado con la diferencia que se produce en la concentracin de

65
plomo .

Un aspecto importante a considerar en la discusin de los resultados de estudios

sobre el efecto de la exposicin a plomo en el coeficiente intelectual inclu ido el nuestro,

es determinar qu proporcin de la variabilidad del Cl del nio, es predicha por la

exposicin a plomo y qu proporcin es predicha por otros facto res. En los nios entre 7

y 11 aos, la exposicin a plomo en 1998 y el 2005 , predijeron entre un 12 y 16% de la

varianza del Cl total , en tanto que el modelo que incorpora al coeficiente intelectual de la

madre, estimulacin en el hogar y tipo de colegio al cual asisten los nios (como

subrogante de NSE) predice entre un 28 y 32% de la varianza del Cl del nio. Esto

significa que otras variables no evaluadas estaran adicionalmente influenciando el

coeficiente intelectual del nio.

82
 Tal como ha sido descrito en otros estudios 113114 , la proporcin del coeficiente

intelectual explicada por la exposicin a plomo es baja en comparacin con variables de

tipo socioeconmicas (NSE, HOME) o genticas (WAIS) , sin embargo, la variable

ambiental, en este caso la exposicin a plomo, reviste una mayor importancia dado que

es una exposicin modificable a la cual los nios se expusieron de manera involuntaria.

Si bien es cierto, que en esta poblacin en particular , la fuente de exposicin a

plomo ya fue removida, se requiere explorar si intervenciones a nivel educacional o

familiar lograran revertir el efecto que tuvo la exposicin limitada a plomo sobre el Cl con

el objetivo de promover un mejor desarrollo y reparar el dao a las familias afectadas.

83
VII I CONCLUSIONES

1. La concentracin mediana de plomo sanguneo disminuy de 1O a 3,2 Jg/dl entre

el ao 1998 y el 2005. El ao 2005 slo un 2,6% de los nios evaluados present

valores .2:....1O 1-Jg/dl, a diferencia del ao 1998 en que un 46% present valores

sobre ese nivel.

2. Se determin que la plumbemia medida en 1998 est relacionada con la

manifestacin de un menor Cl total y Cl verbal en los nios que en 1998 tenan

entre O y 4 aos (7 a 11 aos el 2005) .

3. En este mismo grupo de nios se determin que el plomo concurrente

(plumbemia del 2005) fue mejor pred ictor del coeficiente intelectual que el plomo

medido en 1998 y que se relaciona inversa y significativamente con el Cl total, Cl

verbal y Cl manipulativo.

4. En el grupo de 12 a 16 aos , no encontramos asociacin entre la concentracin

sangunea de plomo {1998 o 2005) con ninguna de las variables resultado

consideradas en el estudio .

5. El coeficiente intelectual de la madre, la estimulacin en el hogar y el nivel

socioeconmico medido a travs del tipo de colegio al cual asisten actualmente,

son variables de confusin potentes en la relaci n entre la exposicin a plom o

(1998 y 2005) con el coeficiente intelectual.

6. La hiptesis de este estudio se respondi utilizando un diseo trasversal, en el

cual se cont con dos mediciones de exposicin (1998 y 2005) y una medicin de

Cl (2005). A pesar de que no se puede establecer el criterio de temporalidad

debido a que carecemos de la medicin del Cl previo a la exposicin a plomo, en

esta investigacin se pudo confirmar los criterios de consistencia, fuerza de

asociacin, plausibilidad biolgica y dosis-respuesta, por lo que nos permitimos

reportar que el plomo al cual estuvieron expuestos de manera limitada los nios

R4
que en 1998 tenan entre O y 4 aos est relacionado con efectos a largo plazo,

manifestado como un menor desempeo en las evaluaciones de medicin de

coeficiente intelectual total y verbal.

IX REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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