RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Hj. Latifah

NPM : 1614901110081
Hari/Tanggal/Shift : Selasa, 21 Maret 2017 (Shift Pagi)
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin (Poliklinik Kaki
Diabetik)

2. Nama Pasien/Usia/NRM : Ny. M (51 tahun) 100-xx-xx

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 21 Maret 2017
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik Grade 1

3. Keluhan Utama :
3.1 Data Subjektif :
Klien mengatakan adanya penebalan kulit pada daerah telapak kaki
sebelah kanan dan klien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada daerah
yang terjadi penebalan kulit.
3.2 Data Objektif :
Tampak adanya penebalan kulit pada daerah telapak kaki sebelah kanan
dan adanya lubang kecil berdiameter cm pada daerah penebalan kulit
tersebut. Telapak kaki kanan teraba hangat dan tampak bersih. Klien
mengatakan datang ke poliklinik kaki diabetik perawatan rutin
(Dijadwalkan 1 kali seminggu / 2 minggu sekali).

4. Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi (NANDA
2015 Jilid 2 hal 286-287)

5. Implementasi :
5.1 Kaji TTV dan Gula Darah Sewaktu menggunakan alat digital yang sudah
disediakan.
5.2 Kaji keadaan luka serta proses penyembuhan.
5.3 Rawat luka dengan baik dan benar :membersihkan luka secara aseptic
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan membuang penebalan kulit yang terdapat pada
luka.
 5.4 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur
kulit pemeriksaan gula darah pemberian antibiotic dan pemeriksaan
darah.
5.5 Pemberian penyuluhan kesehatan kepada klien dan keluarga klien
mengenai perawatan luka seperti menjaga kebersihan luka dan rutin
melakukan pemeriksaan.

6. Langkah-langkah prosedur dan Rasional :

6.1 Perawat menyiapkan alat
Rasional : Mempermudah melakukan tindakan
6.2 Perawat melakukan cuci tangan
Rasional : Mengurangi transmisi mikrooganisme
6.3 Perawat memasang APD (masker dan handscoon)
Rasional : Untuk melindungi diri
6.4 Perawat memberikan salam kepada klien
Rasional : Guna membina hubungan saling percaya
6.5 Perawat memberikan posisi yang nyaman kepada klien
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman kepada klien dan
mempermudah tindakan
6.6 Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional : Agar klien mengetahui maksud dan tujuan tindakan
6.7 Perawat memasang perlak/pengalas dibawah luka klien
Rasional : Agar memberikan kenyamanan kepada pasien
6.8 Perawat meletakkan bengkok atau kantong plastic didekat klien
Rasional : Mempermudah dalam proses tindakan
6.9 Buka balutan luka dengan tehnik steril. Bila balutan lengket pada luka,
basahi balutan yang menempel pada luka dengan Alkohol/ NaCl 0,9%
dan angkat balutan dengan pinset secara hati-hati.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien
6.10 Kaji kondisi Luka serta kulit sekitar luka :
a. Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi
luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
b. Kaji ada tidaknya sinus.
c. Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik,
bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna
merah muda dan mudah berdarah).
d. Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya maserasi, inflamasi, edema
dan adanya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi
saat melakukan paplpasi di sekitar luka.
6.11Kaji adanya nyeri pada luka
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman kepada klien dan
memantau keadaan luka klien guna memberikan pengobatan
lanjut.
6.12 Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan sabun khusus untuk
mencuci luka (Cutisoft) kemudian bilas dengan cairanNacl, keringkan
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara hati-hati dengan kasa
kering
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan menjaga
kebersihan luka klien.
6.13 Perawat mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
Rasional : Menjaga kesterilan dalam perawatan luka
6.14 Bersihkan luka :
a. Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl
0,9%
b. Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodine
10%.
c. Bila warna luka kehitaman : ada jaringan Nekrotik, gunakan NaCl
0,9%. Jaringan nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit
demi sedikit samapi terlihat jaringan granulasi.
d. Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
e. Bila ada gas gangren, lakukan masase kearah luka
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan mengurangi
terjadinya infeksi
6.15 Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan Nacl
0,9% dengan sudut kemiringan 45 sampai bersih, irigasi sampai
kedalaman luka karena pada sinus terdapat banyak kuman.
Rasional : Untuk mengurangi terjadinya infeksi
6.16 Lakukan penutupan luka:
1) Cara Konvensional :
a) Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang
telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa
menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka
(hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup
dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
b) Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab
dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa
kering.
2) Bila menggunakan balutan modern
 a) Transparant film : balutan yang dapat mendukung terjadinya
autolitik debridement dan digunakan pada luka partial
thickness.
b) Kontra indikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus
c) Hidro aktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan
mati/nelrotik, mendukung terjadinya autolitik debridement,
membuat kondisi lembab pada luka yang kering/nelrotik, luka
yang berwarna kuning dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber)
dan membentuk gel yang lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi,
meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa
sakit, menahan stapilococcusaureus agar tidak masuk
kedalam luka.
e) Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung
granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah,
eksudat dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit,
mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE Berguna untuk
melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi bau akibat
jamur dan bakteri anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan.

6.17 Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi

dengan menggunakan verban elastis.
Rasional : Menghindari terjadinya perdarahan
6.18 Merapikan alat
Rasional : Merapikan peralatan
6.19 Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Rasional : Mencegah transmisi mikroorganisme
6.20 Mengevaluasi respon pasien baik secara verbal maupun nonverbal
Rasional : Untuk mengevaluasi keadaan pasien
6.21 Menyusun rencana tindak lanjut : Jadwal pengantian balutan yang
akan datang dan rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
Rasional : Untuk pengobatan lanjut klien dan memberikan informasi
mengenai keadaan klien.
6.22 Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka
1) Ukuran luka
 2) Kondisi luka
3) Kondisi kulit sekitar luka
4) Rasa nyeri pada luka
5) Jenis balutan yang digunakan

7. Evaluasi
7.1 Pasien dan maknanya
S=
Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah luka dibersihkan
O=
Klien tampak lebih rileks
Kulit teraba halus dan tidak kasar lagi
Kondisi luka tampak kemerahan dan tidak terdapat penebalan kulit
lagi.
Pada bagian dalam luka diberikan Hidro aktif gel, dan ditutup dengan
Hidroselulosa lalu berikan plester untuk fiksasi.
GDS : 212 mg/dL
TD : 130/80 mmHg
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
Perawatan Luka (dijadwalkan 1 kali seminggu / 2 minggu sekali
kembali dilakukan perawatan).
7.2 Perawat (Evaluasi diri)
Perlu belajar kembali tentang perawatan ulkus
Perlu belajar teliti dalam merawat luka
 Banjarmasin, Maret 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Diah Retno Wulan.S.Kep,.Ns) (.)