LAPORAN RESUME PADA TN.

S DENGAN CHEST PAIN

DI RUANG IGD RSU CIAMIS

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 05-06-2017

Tanggal pengkajian : 05-06-2017

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : TN. S

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kawali

Diagnosa medik: chest pain

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan napas klien baik tidak mengalami sumbatan, tidak ada akumulasi sekret
pada jalan napas,

b. Breathing :

RR : 24 kali/menit, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat

wheezing, tidak terdengar ronki pada saluran pernapasan, pernapasan normal

c. Circulation :

TD 120/90 mmHg, HR 71 x/menit, capillary refill <2 detik, kulit kemerahan,

konjungtiva tidak anemis,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi

pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 35,7 C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak meringis menahan nyeri

- Klien tampak perlahan dalam berpindah

tempat
 - Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit, bila
beraktivitas terasa berat

ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan

obat-obatan

MEDICATION Klien tidak mengkonsumsi obat

PAST ILLNES Kien belum mengalami nyeri dada

sebelumnya
PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi

LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk

EVENT Klien mulai merasakan nyeri di dada sejak 2

hari yang lalu, ,

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

05-06-17 4 6 5 15

2) Status kesadaran
Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma
mentis

05-06-17 V

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata, tidak mengalami olopesia.

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap

cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2
mm, klien mampu membuka mata,
konjungtiva tidak anemis, tidak tampak
tanda-tanda radang, klien tidak
menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum

nasal terdapat ditengah , tidak terjadi
penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret,
tidak ada pembengkakan pada hidung klien,
tidak terdapat polip dan sinusitis, klien
tidak terpasang NGT.
 Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran, tidak ada serumen,
tidak mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami

kelainan bawaan, kondisi bibir lembab, gusi
tidak terdapat pembengkakkan, gigi masih
lengkap,

Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak

teraba adanya benjolan kelenjar tyroid

Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2

tunggal.
Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama

reguler,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : vesikuler

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak

adanya distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 14

x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada

kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak

ada nyeri tekan

Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak

ada lesi, tidak teraba ada masa dan
pembengkakkan, letak muara eksternal
ditengah gland penis, tidak ada cairan
abnormal(sekret) yang keluar dari muara .

Ekstremitas Kekuatan otot

 Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5

Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -

- -

Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin
Tanggal Frekuensi bak Warna Retensi inkontinensia

05-06-17 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi

05-06-17 BAB 3 x Kekuningan padat

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 52 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

05-06-17 - - -

e. Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rujukan satuan

Hemoglobin 14,5 14,00-18,00 g/dl

Leukosit 12,75 4,00-10,00 10^3/ul

Eritrosit 5,24 4,50-5,50 10^6/ul

Trombosit 280 150-450 10^3/ul

Hematokrit 42,9 42,0-52,0 Vol%

Hitung jenis

Basofil 2 2-4 %

Easinofil 0 0-1 %

Batang 2 2-5 %

Segment 64 51-67 %

Limfosit 26 20-35 %

Monosit 8 4-8 %

Kimia klinik

Fungsi hati

SGOT 27 <37 U/L

SGPT 39 <41 U/l

Fungsi ginjal

Ureum 43 17-43 Mg/dl

Creatinin 1,29 0,90-1.30 Mg/dl

Diabetes

Glukosa darah sewaktu 109 80-200 Mg/dl

Lemak

Kolesterol total 280 150-200 Mg/dl

LDL Cholesterol (Direk) 109 <115 Mg/dl

HDL cholesterol (direk) 32 >39 Mg/dl

Trigliserida 242 60-150 Mg/dl

f. Therapy

No Jenis therapy Tanggal Indikasi

Infus Nacl 10 tpm 05-06-17 Terapi cairan

 O2 nasal canula 3 05-06-17 Kebutuhan oksigen ke jaringan
liter/menit

Aspilet 1 tab 05-06-17

Analisa Data

No Data fokus Masalah etiologi

1. DS : Nyeri dada Penurunan

Suplai O2 ke
- Klien mengatakan
miokard
nyeri dirasakan tiba-
tiba

- Dirasakan
memberat bila
melakukan aktivitas

- Durasi lebih dari 20

menit

- Nyeri dirasakan
pada dada kiri

- Klien mengatakan
skala nyerinya 7
 DO :

- TD : 120/90 mmHg

- N : 71 x/menit

- S : 35, 7C

- P : 24 x/menit

- Ekspresi wajah
meringis

1. Nyeri dada b.d penurunan Suplai O2 miokard

Rencana keperawatan

No dx Diagnosa kep Noc Nic

1 Nyeri dada TUJUAN : 1. Kaji skala

berhubungan nyeri yang
Setelah dilakukan
dengan Suplai dirasakan oleh
tindakan keperawatan
O2 miokard klien dengan
selama 1 x 8 jam,
PQRST
nyeri berkurang.
2. Observasi
KRITERIA HASIL :
tanda-tanda vital

1. Klien akan
3. Anjurkan klien
mengatakan nyerinya
agar melakukan
berkurang
tehnik napas
 2. Klien dapat dalam bila klien
mendemontrasikan merasakan nyeri
tehnik relaksasi nyeri
4. Pertahankan
3. TTV dalam batas posisi kepala
normal lebih tinggi 15
dari kaki
4. Skala Nyeri 5
5. Lanjutkan
5. Nyeri tidak ada bila
terapi sesuai
beraktivitas
instruksi tim
medis :

- Antrain

- Ranitidine

- ISDN

6. Lakukan
perekaman EKG
12 lead

7. Lakukan
kolaborasi dalam
pemeriksaan
laboratorium

Implementasi dan evaluasi

No Tgl Implementasi Evaluasi paraf

1 05-06-17 1. Mengkaji skala nyeri 15.30
klien dengan PQRST :
13.30
P : Klien mengatakan S:
13.40
nyeri dirasakan tiba-
- Klien mengatakan nyeri
tiba
13.50 dirasakan berkurang

Q : dirasakan seperti
14.00 - Klien mengatakan skala
tertusuk-tusuk dan
nyeri yang dirasakan saat
15.10 memberat bila aktivitas,
ini pada skala 5
durasi lebih dari 20
menit - Klien mengatakan
mengerti dan dapat
R : Nyeri dirasakan dari
melaksanakan tehnik
dada kiri menyebar ke
relaksasi secara mandiri
seluruh tangan sebelah
kiri - Klien mengatakan nyeri
masih memberat bila
S : Klien mengatakan
beraktivitas
skala nyerinya 7
O:
T : klien mengatakan
nyeri dirasakan - TD : 120/80 mmHg
beberapa menit sebelum
masuk RS - N : 84 x/menit

2. Mengobservasi TTV - S : 36,1C

TD : 120/90 mmHg - RR : 20 x/menit

N : 75 x/menit - Klien melakukan tehnik
relaksasi dengan benar
S : 36C
A:
RR : 24 x/menit
Tujuan belum tercapai
3. Menganjurkan klien
untuk melakukan tehnik P :
relaksasi napas dalam
bila merasakan nyeri : Lanjutkan intervensi

nomor 1,2,
Klien paham dan
mampu melaksanakan
secara mandiri

4. Melanjutkan terapi
sesuai instruksi dan
memberikan tanda pada
lembar observasi
setelah melakukan
tindakan :

- Memberikan injeksi
Ranitidin 1 amp/IV

- Memberikan aspilet 1
tab/SL