KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan penyusunan Pedoman Mutu Puskesmas
Sukomoro sebagai salah satu persyaratan akreditasi puskesmas.

Akreditasi puskesmas mempersyaratkan adanya pedoman mutu sebagai panduan

bagi puskesmas untuk melakukan upaya peningkatan mutu dan kinerja yaitu dengan
pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja
yang berkesinambungan yang dituangkan dalam pedoman/ pedoman mutu puskesmas

Demikian pedoman mutu ini kami buat dan kami menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak yang berkontribusi dalam
penyusunan pedoman/ pedoman mutu ini. Semoga pedoman mutu ini yang disusun
sebagai upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dapat dilaksanakan dengan
sebaik baiknya oleh seluruh karyawan Puskesmas Sukomoro

Sukomoro, April 2017

Tim penyusun
 BAB I

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan meliputi upaya kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien . Hal tersebut tentunya tidak terlepas dari
berbagai kendala yang muncul dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan pada
masyarakat baik dari internal puskesmas maupun eksternal puskesmas.

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang

mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan
standar mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya
Akreditasi Puskesmas, maka diharapkan Puskesmas Sukomoro dapat memenuhi
kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan yang terstandar dan
berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Pedoman Mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Sukomoro yang

menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu di puskesmas. Pedoman mutu
ini adalah dokumen yang disusun dengan tujuan untuk menciptakan dan menjelaskan
sistem Manajemen Mutu dimana Puskesmas Sukomoro dapat :

Menunjukkan kemampuan untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang

memenuhi kebutuhan pengguna layanan /masyarakat, para pengguna sistem
manajemen mutu, serta memenuhi ketentuan akreditasi dan peraturan yang ada.
Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem
manajemen mutu termasuk proses untuk perbaikan yang berkesinambungan serta
pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu.
Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personal
puskesmas dan lintas sector terkait.
Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
Memberi gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Data Wilayah
UPTD Puskesmas Sukomoro merupakan salah satu Puskesmas di
Kabupaten Magetan Propinsi Jawa Timur tepatnya terletak di Kecamatan
Sukomoro. UPTD Puskesmas Sukomoro sendiri terletak di Desa Bulu, Kecamatan
Sukomoro, Kabupaten Magetan yang jaraknya + 5 km di sebelah timur Kota
Magetan dan berbatasan dengan daerah / wilayah Puskesmas lain, yaitu :
 Sebelah Timur : Kecamatan Maospati, Kecamatan Bendo

Sebelah Selatan : Kecamatan Kawedanan

Sebelah Barat : Kecamatan Magetan, Kecamatan Panekan

Sebelah Utara : Kecamatan Karas

Puskesmas Sukomoro memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi di

Jalan Raya utama Kecamatan. Bangunan terletak kira kira 1 km dari instansi atau
kantor lain seperti Kantor Kecamatan, Kantor Kepolisian Sektor Sukomoro, kantor
Komando Rayon Militer, dan Pasar Sukomoro. Akses kemudahan masyarakat
untuk menjangkau Puskesmas bisa dilakukan dengan berkendara pribadi maupun
dengan kendaraan umum berupa minibus yang dengan mudah ditemui di jalan raya
menuju Puskesmas. Puskesmas Sukomoro beralamat di desa Bulu Jalan Raya
Maospati Magetan ,kabupaten Magetan Kode Pos 63391
Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Sukomoro adalah 33.040 Km2, yang
terbagi dalam 1 Kelurahan dan 13 Desa sebagai berikut :

1. Desa Kalangketi
2. Desa Tamanan
3. Desa Tambakmas
4. Desa Bandar
5. Desa Bibis
6. Desa Sukomoro
7. Desa Bulu
8. Desa Pojoksari
9. Kelurahan Tinap
10. Desa Kedungguwo
11. Desa kembangan
12. Desa Kentangan
13. Desa Bogem
14. Desa Truneng
Keadaan daerah di wilayah kerja UPTD Puskesmas Sukomoro merupakan
dataran rendah. Semua Desa / Kelurahan wilayah kerja UPTD Puskesmas
Sukomoro dapat dijangkau dengan kendaraan roda dua dan roda empat.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Sukomoro Kabupaten Magetan memiliki cakupan layanan
jumlah penduduk sekitar 31385 jiwa yang tersebar pada 14 ( empat belas )
desa/ kelurahan yang tergambar pada tabel berikut:.

No. Desa/ Kelurahan KK Jumlah

1. Kalangketi 368 1.284

2. Tamanan 674 2.060

3. Tambakmas 638 2.308

4. Bandar 560 1.774

5. Bibis 636 2.014

6. Sukomoro 650 2.204

7. Bulu 610 1.967

8. Pojoksari 1.266 3.976

9. Tinap 1.147 3.122

10. Kedungguwo 823 2.707

11. Kembangan 1116 2.547

12. Kentangan 953 2.684

13. Bogem 421 1.314

14. Truneng 501 1.420

Jumlah 10.363 31.385

 Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Sukomoro memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Pondok Bersalin Desa (Polindes)/Ponkesdes (Pondok
Kesehatan Desa), yang bertugas memberi pelayanan baik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif.Terdapat juga kader kesehatan yang bertugas
membantu kelancaran dan akses komunikasi dengan masyarakat desa. Data
selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang
dimiliki Puskesmas Sukomoro terlihat pada tabel berikut:

Data UKBM Puskesmas Sukomoro

UKBM
posyan ponkes Kader JKD Kader
no Desa / kelurahan
du des posyan kesehata
du n lain
1 Kalangketi 2 1 10 1 3 (STBM)

2 Tamanan 4 - 20 1 3 (STBM)

3 Tambak Mas 3 1 15 1 3 (STBM)

4 Bandar 3 1 15 1 3 (STBM)

5 Bibis 4 1 20 1 3 (STBM)

6 Sukomoro 3 1 15 1 3 (STBM)

7 Bulu 3 - 15 1 3 (STBM)

8 Pojoksari 5 - 25 1 3 (STBM)

9 Tinap 4 - 20 1 3 (STBM)

10 3 1 15 1 3 (STBM)
Kedungguwo
10 ( desa
sehat )
11 Kembangan 4 1 20 1 3 (STBM)

12 Kentangan 3 - 15 1 3 (STBM)
12 (PSN)
13 Bogem 2 - 10 1 3 (STBM)

14 Truneng 3 1 15 1 3 (STBM)
 Data ketenagaan Puskesmas Sukomoro , kabupaten Magetan 2016
Status
No Jenis Tenaga Jumlah
Kepegawaian

1 Dokter Umum PNS 2

2 Doker Gigi PNS 1

3 Perawat PNS 10

4 Perawat Gigi PNS 1

5 Bidan PNS 10

6 Bidan Desa PTT 10

7 Asisten Apoteker PNS 1

8 Petugas Gizi PNS 1

9 Sanitasi PNS 1

10 Pekarya / PCCP PNS 2

11 TU / Administrasi PNS 2

12 Petugas Laboratorium PNS 1

13 Perawat Ponkesdes PTT 7

14 Penjaga Malam Kontrak 1

15 Tenaga Kebersihan Kontrak 2

16 Sopir Kontrak 1

17 Tenaga Magang Kontrak 2

Jumlah 55

Sarana dan Prasarana pendukung terdiri dari :

Puskesmas Induk Rawat jalan,

Puskemas Pembantu :3

Ponkesdes :7

Polindes :3

Sarana Transportasi terdiri dari

Pusling : 1 unit

Sepeda Motor : 5 unit

Sarana Komunikasi ( Telepon ) : 9 unit

Lain-lain

Komputer : 12 unit

Laptop : 8 unit

Kamera Digital : 2 unit

Slide Proyektor : 1 unit

Jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas Sukomoro

1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan terdiri dari :

a. Pelayanan Klinik Umum
b. Pelayanan Unit Gawat Darurat
c. Pelayanan Klinik Gigi
d. Pelayanan Klinik KIA /KB
e. Pelayanan Klinik MTBS
f. Pelayanan Klinik Imunisasi
g. Pelayanan Klinik konsultasi ( gizi dan sanitasi )
h. Pelayanan persalinan di polindes / ponkesdes
i. Pelayanan Kefarmasian
j. Pelayanan Laboratorium
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan dan UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
g. Pelayanan Kesehatan Jiwa
h. Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut bersifat UKM
i. Pelayanan Kesehatan tradisional komplementer
j. Pelayanan Kesehatan olah raga
k. Pelayanan Kesehatan Indera
l. Pelayanan Kesehatan Lansia
m. Pelayanan Kesehatan Kerja
n. Pelayanan Kesehatan matra

b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Sukomoro adalah:
Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Sukomoro mandiri Untuk Hidup Sehat
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Sukomoro memiliki 5 ( lima ) misi sebagai berikut:

1. Mendorong terwujudnya Masyarakat untuk Hidup Sehat secara mandiri.

2. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit, dan penanggulangan
masalah kesehatan.
3. Mewujudkan Memelihara dan meningkatkan, upaya kesehatan yang
bermutu, merata dan terjangkau.
4. Meningkatkan dan mendayagunakan Sumber Daya Kesehatan.
5. Memantapkan managemen kesehatan yang dinamis dan akuntabel

d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Magetan, Puskesmas Sukomoro
dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan Staf Fungsional.
Dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu dengan
mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang memerlukan
adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas Sukomoro telah
melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 10
Desember 2016 dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sukomoro Kabupaten Magetan Nomor 10 tahun 2016 maka
Struktur Organisasi Internal Puskesmas Sukomoro Kabupaten Magetan adalah
sebagai berikut:
 STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

Kepala UPTD
Puskesmas

Kepala SuBagTata Usaha

Tim ManajemenMutu

Bendahara Kepeg. SP2TP

&Umum Tata Usaha

KoordinatorUpaya KoordinatorUpaya KoordinatorUpayaKesehatan

KesehatanMasyarakat KesehatanMasyarakat Perorangan (UKP)
(UKM) Essensial (UKM) Pengembangan

Penanggung jawab : Penanggung jawab :

Penanggung jawab :
1. Perawatan 1. Pemeriksaan Umum
1. Promosi Kesehatan
Kesehatan 2. Kesehatan Gigi dan
termasuk UKS dan
Masyarakat Mulut
UKBM
2. Kesehatan Jiwa 3. KIA-KB yang bersifat
2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Gigi UKP
3. KIA-KB yang bersifat
Masyarakat 4. Gawat Darurat
UKM
4. Kesehatan 5. Gizi yang bersifat UKP
4. Gizi yang bersifat UKM
Tradisional 6. Persalinan
5. Pencegahan dan
Komplementer 7. Kefarmasian
Pengendalian Penyakit
5. Kesehatan 8. Laboratorium
Olahraga
6. Kesehatan Indera
7. Kesehatan lansia
8. Kesehatan Kerja
9. Kesehatan matra Koordinator Jaringan dan Jejaring

Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab
Polindes Bibis Ponkesdes Jejaring Fasyankes
Puskesmas
Pld.Tinap Pembantu
Pld.Kentangan

PustuTamanan Pkds. Kalangketi

PustuBogem Pkds. Tambakmas
Pustu Pojoksari Pkds. Bandar
Pkds. Sukomoro
Pkds. Kembangan
Pkds. Kedungguwo
Pkds. Truneng

Keterangan :

Garispertanggungjawaban
Polindessebagai UKBM tetapibertanggungjawab
Polindes LangsungkepadaKepala UPTD Puskesmas
 e. Motto
Moto Puskesmas Sukomoro adalah:
PROFESIONALITAS ADALAH MODAL UTAMA KAMI

f.Tata nilai di Puskesmas Sukomoro :

Tata Nilai yang dianut Puskesmas Sukomoro dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan adalah: S U K O M O R O ( Supportif , Kompeten , Moralitas , Optimis
)

1. Supportif berarti bahwa seluruh petugas kesehatan di Puskesmas Sukomoro

saling mendukung dalam memberikan pelayanan
2. Kompeten berarti seluruh petugas di puskesmas Sukomoro siap bekerja secara
professional sesuai dengan kompetensi yang dimiliki dengan panduan standar
operasional yang sudah ditetapkan
3. Moralitas yang berarti seluruh kinerja yang dilakukan dalam melayani
masyarakat dilandasi dengan sikap jujur, sopan dan santun
4. Optimis yang berarti seluruh petugas puskesmas berkerja dengan optimis dan
memiliki harapan yang positif dalam memberikan pelayanan.

2.Kebijakan Mutu Puskesmas Sukomoro

( menyesuaikan sk kebijakan mutu )

1. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan puskesmas Sukomoro

berkomitmen untuk berpartisipasi dalam program mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi yang sesuai dengan tata nilai, visi dan
misi puskesmas.
2. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Sukomoro
3. Perencanaan mutu meliputi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, resiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi
dari semua

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Sukomoro terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
 a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;

b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke I setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu ke I setiap
enam bulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke II setiap
enam bulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke III setiap enam bulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II
setiap enam bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Mei dan Nopember;
2. Pembinaan ke jaringan Puskesmas yaitu Pustu/Polindes/Ponkesdes
oleh Tim Supervisi Sukomoro dilakukan 2 kali setahun;

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Magetan terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;

2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1. Upaya Kesehatan Essensial
Upaya kesehatan Wajib adalah upaya kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan komitmen nasional, regional dan global yang mempunyai
daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada 5 ( lima ) pelayanan kesehatan dasar yaitu,

1. Upaya Promosi Kesehatan

2. Upaya Kesehatan Lingkungan
 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana
4. Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan permasalahan kesehatan di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat desa dan kemampuan Puskesmas dan observasi setempat. Upaya
Kesehatan tersebut meliputi :
1. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Upaya Pelayanan Kesehatan Komplementer
5. Upaya Pelayanan Kesehatan Olah raga
6. Upaya Pelayanan Kesehatan indera
7. Upaya Pelayanan Kesehatan Lansia
8. Upaya Pelayanan Kesehatan Kerja
9. Upaya Kesehatan Matra

3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1. Pelayanan Klinik Umum
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat
3. Pelayanan Klinik Gigi
4. Pelayanan Klinik KIA /KB
5. Pelayanan Klinik MTBS
6. Pelayanan Klinik Imunisasi
7. Pelayanan Klinik konsultasi ( gizi dan sanitasi )
8. Pelayanan persalinan di polindes / ponkesdes
9. Pelayanan Kefarmasian
10. Pelayanan Laboratorium
 ALUR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

PASIEN /
KLIEN

TPP

RAWAT JALAN UGD

KLINIK KLINIK KLINIK KLINIK KIA KLINIK

UMUM GIGI GIZI / KB SANITASI

DILAKUKAN
OBSERVASI

LABORATORIUM TIDAK

YA
RUJUK RUJUK
RS
TIDAK

ADMINISTRASI

APOTEK

PULANG

B. RUANG LINGKUP

Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang

meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan/pelayanan klinis dan upaya kesehatan masyarakat

1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1. Pelayanan Klinik Umum
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat
3. Pelayanan Klinik Gigi
4. Pelayanan Klinik KIA /KB
 5. Pelayanan Klinik MTBS
6. Pelayanan Klinik Imunisasi
7. Pelayanan Klinik konsultasi ( gizi dan sanitasi )
8. Pelayanan persalinan di polindes / ponkesdes
9. Pelayanan Kefarmasian
10. Pelayanan Laboratorium

2.Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :

1. Pelayanan Promosi Kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
7. Pelayanan Kesehatan Jiwa
8. Pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut bersifat UKM
9. Pelayanan Kesehatan tradisional komplementer
10. Pelayanan Kesehatan olah raga
11. Pelayanan Kesehatan Indera
12. Pelayanan Kesehatan Lansia
13. Pelayanan Kesehatan Kerja
14. Pelayanan Kesehatan matra

C. TUJUAN

Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP) dimana puskesmas dapat
:

1. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang

memenuhi kebutuhan pengguna layanan / masyarakat, para pengguna sistem
manajemen mutu serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
2. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan dalam sistem
manajemen mutu termasuk proses untuk perbaikan yang berkesinambungan serta
pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 1999 Nomor 42 );
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Nomor
4431 )
3. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 150 , Tambahan
lembaran Negara Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 112);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144), Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116);
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193 );
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

D. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen adalah rekaman segala kegiatan yang dilakukan di Puskesmas

Sukomoro.
b. Efektivitas adalah suatu kegiatan / pekerjaan yang dilakukan secara tepat
waktu.
c. Efisiensi adalah suatu kegiatan yang tepat sasaran yang dilakukan tanpa
prosedur yang berbelit.
d. Kebijakan adalah peraturan / surat keputusan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab kegiatan maupun pelaksana kegiatan.
e. Kebijakan mutu adalah hal-hal yang dilakukan untuk melegalkan suatu
kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
f. Kerangka Acuan Kegiatan adalah suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan, kegiatan pokok dan rincian
 kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan,
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan
evaluasi kegiatan.
g. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang dan nyaman yang diperoleh
akibat dari pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas Sukomoro, diukur melalui
metode kuesioner, kotak saran maupun wawancara langsung.
h. Koreksi adalah tindakan perbaikan yang dilakukan apabila ada kesalahan.
i. Pelanggan adalah seluruh masyarakat pengguna layanan di Puskesmas
Sukomoro.
j. Pasien adalah seorang pelanggan yang menderita sakit dan mendapatkan
pelayanan klinis dari puskesmas Sukomoro.
k. Pedoman Mutu adalah panduan yang digunakan oleh puskesmas Sukomoro
dalam menjamin kualitas pelayanan.
l. Proses adalah suatu perjalanan kegiatan yang dilakukan di puskesmas.
m. Perencanaan Mutu adalah suatu perencanaan dalam hal menjaga kualitas.
n. Prasarana adalah peralatan yang ada untuk menunjang kegiatan.
o. Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
p. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan Dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
q. Rekaman adalah rekam implementasi yaitu dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau semua catatan tertulis yang ada di
Puskesmas Sukomoro yang merupakan hasil dari kegiatan yang dilakukan.
r. Referensi adalah dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
s. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
t. Sasaran Mutu adalah yang menjadi target dari kegiatan.
u. Sarana adalah fasilitas yang ada untuk menunjang kegiatan.
v. Tindakan korektif adalah tindakan untuk memperbaiki hal yang tidak
diinginkan.
w. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang
tidak diinginkan.
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Sukomoro menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

Manajemen Mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas (UKM) mapun pelayanan klinis (UKP), yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

Manajemen memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan

melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem Manajemen mutu menerapkan prinsip
Manajemen PDCA ( Plan - Do - Check Action ) dan pengendalian proses dilakukan
sejak awal.

PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan

kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B.PENGENDALIAN DOKUMEN.

Secara umum dokumen dokumen dalam sistem Manajemen Mutu yang disusun
meliputi :

Dokumen level 1 : Kebijakan

Dokumen level 2 : Pedoman / pedoman Mutu

Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP)

Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman dan prosedur , Dokumen pendukung /
dokumen eksternal

Puskesmas Sukomoro telah menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian

dokumen untuk memastikan dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dalam kondisi
terkendali.
Yang dimaksud kondisi terkendali adalah :

1) Persetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum disebarkan.

2) Meninjau dan memperbarui jika diperlukan dan disetujui ulang.
3) Memastikan perubahan dan status revisi dokumen yang terkini diidentifikasi
4) Memastikan revisi yang sesuai tersedia ditempat dimana dokumen digunakan.
5) Memastikan dokumen dalam kondisi baik.
6) Memastikan dokumen dari luar ( dokumen eksternal ) diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
7) Mencegah penggunaan yang tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan memberi
identifikasi yang jelas jika dokumen kadaluwarsa tersebut disimpan.

Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang

dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

Prosedur Pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

1) Tujuan
Untuk menjamin terkendalinya pembuatan dan pemakaian dokumen sebagai
panduan dalam penerapan sistem, sehingga setiap dokumen yang digunakan
dapat dijamin keabsahannya, terkini dan mampu ditelusuri.
2) Ruang lingkup.
Mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi, dan
penyimpanan dokumen baik dokumen internal maupun dokumen eksternal.
3) Definisi.
a. Dokumen internal adalah sebagai dokumen yang diterbitkan dari internal
puskesmas Sukomoro.
b. Dokumen Eksternal adalah segala dokumen yang berasal dari luar
puskesmas Sukomoro yang dijadikan referensi dalam menyusun dokumen
di puskesmas atau dalam melaksanakan pekerjaan, misalnya undang-
undang, peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Surat
Keputusan dll.
4) Status Dokumen.
a. Dokumen Asli ( master dokumen )
Adalah dokumen yang sudah benar dan disetujui oleh Kepala Puskesmas
dan disimpan oleh sekretariat akreditasi,
b. Dokumen Terkendali
Adalah salinan dokumen asli yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap
unit / pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ditandai / distempel dengan TERKENDALI dan
dituliskan dalam Daftar Dokumen internal dan dicatat siapa saja yang
mendapat distribusi dokumen ini. Sekretariat akan menarik salinan resmi
yang tidak berlaku apabila ada revisi baru.
 c. Dokumen Tidak Terkendali.
Adalah salinan dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak diluar puskesmas digunakan untuk keperluan
Insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini apabila diminta pihak luar puskesmas maka diberi
salinan dokumen asli dan distempel basah dokumen Tidak Terkendali yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen
mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
Sekretariat tidak akan menarik salinan ini apabila ada revisi baru.
d. Dokumen Kadaluwarsa.
Adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan / kegiatan.
Dokumen ini harus ditandai / di stempel KADALUWARSA
Dokumen yang tidak berlaku lagi / dokumen kadaluwarsa maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku lagi tersebut ke
sekretariat sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Untuk dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Untuk
dokumen salinan yang sudah dikembalikan ke sekretariat dimusnahkan oleh
sekretariat namun untuk dokumen asli tetap disimpan selama 5 tahun

5) Pengesahan Dokumen.

Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Sukomoro.

6) Kelompok Dokumen
Adalah kelompok tiap jenis dokumen / rekaman

7) Sosialisasi Dokumen.

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

8) Penerbitan Dokumen.

A.Pemberian kode dokumen dengan tata cara / format sebagai berikut

a. Pemberian Kode Dokumen :

1. Administrasi Menejemen dengan kode A
a.Bab I ( A/I )
b.Bab II ( A/II )
c.Bab III ( A/III )
2.Pelayanan Program dengan Kode B
 a.Bab IV ( B/IV )
b.Bab V ( B/V )
c.Bab VI (B/VI )
d.Untuk Upaya Program ditambahkan kode Upaya
contoh : Upaya KIA penomorannya B/V-KIA dst
3.Pelayanan Klinis dengan kode C
a.Bab VII ( C/VII )
b.Bab VIII ( C/VIII )
c.Bab IX ( C/IX )
4.Standar Prosedur Operasional , disingkat SOP
5. Daftar Tilik disingkat DT,
6. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK
7. Surat Keputusan disingkat SK
8. Dokumen Eksternal disingkat DE
9. Manual Mutu disingkat MM
10. Pedoman Mutu disingkat PM
11. Dokumen Internal disingkat DI

b. Sistem Penomoran :
1. Surat masuk dan keluar sesuai Peraturan Bupati
2. Penomoran kelompok sesuai dengan Kelompok masing-
masing yang telah ditentukan
3. Penomoran Dokumen diurutkan sesuai sistim pengkodean
4. Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode
Dokumen,Bulan, Tahun dan No urut.

c. Penyimpanan Dokumen ( Pengarsipan )

a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi disimpan oleh masing-masing
kelompok pelayanan.
b. Administrasi dan menejemen ( Admen ) menyimpan master semua
Dokumen.

d. Format yang dibakukan :

1. Format Surat Keputusan ( SK )
2. Format Standar Prosedur Operasional ( SOP )
3. Format Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
4. Format monitoring kegiatan dalam minilokakarya
5. Format Rekam Medis
6. Format Persetujuan Tindakan ( Infom Consent )
7. Format Penolakan Tindakan
8. Format Rujukan ( Sesuaidengan format dari BPJS )
9. Format LaporanHasilKegiatan
9) Pendistribusian dan Penerimaan Dokumen.
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
b. Salinan dokumen yang sudah diberi stempel TERKENDALI harus
didistribusikan kepada pihak-pihak yang terkait / yang berkepentingan.
c. Distribusi harus memakai ekspedisi dan / atau formulir tanda terima.
d. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
10) Pemberlakuan Dokumen Eksternal.
Dokumen eksternal yang menjadi acuan kerja puskesmas didaftar dalam daftar
dokumen eksternal.
11) Penarikan dan Pemusnahan Dokumen Tidak Berlaku / Kadaluarsa.
a. Apabila dokumen diubah, maka dokumen asli dan terkendali yang lama
dinyatakan sebagai dokumen tidak berlaku atau kadaluwarsa dan harus
ditarik dari penggunaan.
b. Dokumen asli yang tidak berlaku dikeluarkan dari tanggal penyimpanan dan
diberi tanda / distempel KADALUWARSA sedangkan dokumen terkendali
yang tidak berlaku dikembalikan ke sekretariat Dokumen asli yang tidak
berlaku (Kadaluwarsa) disimpan terpisah dari dokumen asli yang masih
berlaku.
c. Penarikan dan penyimpanan dokumen tidak berlaku dilakukan oleh
sekretariat / TU
d. Ketentuan ini berlaku untuk dokumen internal dan eksternal
12) Kebijakan, Pedoman Mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi /
TU sedangkan fotocopy dari kebijakan, Pedoman mutu, pedoman/panduan, SOP
dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit pelayanan
Ketentuan ini berlaku untuk dokumen internal dan eksternal.

C. PENGENDALIAN REKAMAN.
1) Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik.
2) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
3) Tujuan pengendalian rekaman/arsip adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
4) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
5) Arsip yang ada di unit pelayanan dikendalikan oleh sekretariat / TU
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
1) Kepala Puskesmas , wakil Manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada pedoman mutu ini.
2) Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuens untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang diinginkan. Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator UKP dan
UKM untuk :
3) Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankan secara konsisten.
4) Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
5) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
6) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
7) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
8) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan .

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN.

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan dengan cara pelanggan dilibatkan dalam identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU.
1) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi,
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen peningkatan mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
2) Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan, kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
3) Isi kebijakan mutu sejalan dengan Visi dan Misi Puskesmas Sukomoro.
4) Kebijakan Mutu menjadi acuan untuk menetapkan indikator mutu, mengevaluasi
pencapaian indikator serta acuan perbaikan.
 5) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
puskesmas.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU.
1) Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator indikator pelayanan klinis / upaya kesehatan
perorangan dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran
kinerja yang ditetapkan.
2) Koodinator upaya kesehatan perorangan dan penanggung jawab program
menetapkan sasaran mutu masing-masing unit pelayanan / program sasaran
mutu tersebut harus bersifat specific ( spesifik ) , Measurable (terukur ),
Achievable (dapat tercapai), reliable ( Realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
3) Koodinator UKP maupun UKM bertanggung jawab untuk memastikan
pelayanan / program yang dipimpinnya membuat perencanaan sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
4) Perencanaan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien berisi program
program peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien, yaitu :
1. tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2. terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
3. tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4. tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5. pengurangan terjadinya resiko infeksi
6. tidak terjadinya pasien jatuh
5) Penerapan manajemen resiko pada pengurangan terjadinya resiko infeksi terdiri
dari :
a. Manajemen resiko admen
b. Manajemen resiko UKM
c. Manajemen resiko Klinis
6) Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga.
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan Pasien.
8) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
9) Peningkatan mutu pelayanan obat.
10) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. TANGGUNG JAWAB , WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1) Tugas, tanggungjawab dan wewenang pimpinan / karyawan diatur dengan jelas

dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
2) Setiap karyawan / koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab,
dan wewenangnya.
3) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh kepala puskesmas
dibantu oleh Ka.Sub.Bag Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh Ka.Sub.Bag Tata Usaha.
5) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui setiap terjadi
perubahan pekerjaan.
6) Uraian tugas dibuat berdasarkan tupoksi yang ada.
a. Kepala Puskesmas
Wewenang :
1. Menetapkan visi,misi dan tata nilai yang telah disusun bersama
2. Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan klinis dan
upaya/program kesehatan masyarakat di puskesmas berdasarkan
peraturan yang berlaku dan petunjuk dari Dinas kesehatan
Tanggung jawab
1. Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
2. Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
3. Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian
program kerja puskesmas
4. Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan di atasnya untuk mendukung pelaksanaan
fungsi puskesmas.
Tugas
1. Sebagai pembina Tim Manajemen Mutu, kepala puskesmas bertugas
untuk melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu di
puskesmas. Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil
manajemen mutu ( Ketua Tim Manajemen Mutu ) di puskesmas.
2. Membuat keputusan Operasional untuk implementasi Sistem Manajemen
Mutu.
3. Memastikam sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
4. Bersama seluruh Tim Manajemen Mutu dan karyawan puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu.
5. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan pelanggan/sasaran program.
 6. Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi.
7. Melakukan pembagian tugas pada semua staff/karyawan disesuaikan
dengan jenis dan jumlah tenaga yang diperlukan ( menetapkan
pelaksana program berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya
).
8. Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas/ Wakil Manajemen Mutu

Wewenang

Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya

sebagai Ketua Tim Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan

kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.

Tugas

1. Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja (Pedoman

Mutu) yang memuat kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi, misi
puskesmas.
2. Menggalang komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan
kinerja
3. Melakukan pertemuan tinjauan manajemen/ telaah manajemen
mutu untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja.
4. Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya dan
rekomendasi untuk perbaikan.
5. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara terus
menerus.
6. Melaporkan hasil/ kinerja manajemen mutu kepada kepala
puskesmas.
7. Mengupayakan peningkatan kesadaran/ pemahaman karyawan
dalam sitem manajemen mutu.

c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu

Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Tim Manajemen Mutu.
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab menyiapkan semua administrasi berkaitan dengan
kegiatan manajemen mutu

Tugas

1. Membuat laporan, notulen, dan arsip kegiatan manajemen mutu.

2. Membuat SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
3. Menyiapkan administrasi berkaitan dengan kegiatan manajemen
mutu

d. Pengendali Dokumen Akreditasi

Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan

eksternal akreditasi puskesmas.

Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal.
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh wakil
manajemen mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi dan sesuai prosedur, sehingga mudah ditemukan kembali.
4. Memastikan seluruh dokumen untuk klinik/ unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat/ terkendali

e. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen

Tugas :
1. Menyusun sasaran / indikator mutu dan kinerja administrasi dan
manajemen sebagai tolok ukur perbaikan mutu dan kinerja yang
ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas
2. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar kinerja admen
yang meliputi standar bangunan , SDM dan kinerja keuangan
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja administrasi
dan manajemen mulai dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.

f. Tim Audit Internal

Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara obyektif
dan terdokumentasi untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internal

untuk menyelesaikan permasalahan yang ada di puskesmas terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasaan pelanggan dalam rangka
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas secara keseluruhan.

Tugas

1. Merencanakan pelaksanaan audit internal (rencana kerja tim audit internal)

yang meliputi: pembagian audite dan auditor, jadwal pelaksanaan,
pembuatan surat kepada wakil manajemen (ketua tim manajemen mutu),
menyiapkan sarana untuk melakukan audit internal.
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh pelayanan klinis dan
pelaksanaan program di puskesmas termasuk pustu, ponkesdes dan
polindes dengan cara mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, mewawancarai auditee mencari informasi
dari sumber luar, menganalisis data dan menyimpulkan hasil temuan.
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program mulai
dari monitoring, penilaian, analisis, penyusunan rencana perbaikan,
melaksanakan perbaikan dan evaluasi.
4. Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada kepala puskesmas,
Penaggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab upaya/ program
dan pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
5. Melakukan upaya korektif untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai,
yaitu dengan menganalisa dan menetukan akar penyebab masalah.
6. Melakukan upaya preventif untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya
hasil yang tidak sesuai.
7. Melakukan rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di puskesmas ke
dinas kesehatan.
8. Membuat dan melaksanakan SOP tindakan korektif
9. Membuat dan melaksanakan SOP tindakan preventif
10. Membuat dan melaksanakan SOP Audit Internal
11. Membuat dan melaksanakan SOP Rujukan Hasil Audit Internal (yang tidak
dapat diselesaikan di puskesmas).
12. Melakukan evaluasi terhadap penilaian mutu dan kinerja secara periodik.
13. Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya
g. Tim Layanan Pengaduan dan Survey Kepuasaan Pelanggan/ Masyarakat

Wewenang

Memiliki wewenang untuk melaksankan semua tugas dan tanggung jawab

sebagai surveyor di puskesmas Sukomoro.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil

survey yang telah dilakukan.

Tugas

1. Merencanakan pelaksanaan survey di puskesmas.

2. Melaksanakan seluruh kegiatan survey di puskesmas.
3. Menetapkan mekanisme pemberdayaan masyarakat dalam rangka
memperoleh masukan, kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai
pengguna layanan puskesmas terhadap kinerja puskesmas (melalui
telepon, kotak saran, SMS, dan pertemuan).
4. Menjaring aspirasi dan inovasi dari lintas sektor dan pihak terkait dalam
rangka perbaikan mutu pelayanan puskesmas.
5. Melakukan survey kepuasaan masyarakat, menganalisa dan
memberikan umpan balik untuk selanjutnya dijadikan sebagai bidang
perbaikan peningkatan mutu pelayanan puskesmas.
6. Membuat dan melaksanakan SOP mendapatkan Asupan Pengguna
Layanan terhadap kinerja puskesmas (SOP melakukan survey, SOP
pertemuan dalam rangka mendapatkan asupan masyarakat).
7. Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada kepala
puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya/ program dan pelaksanaan kegiatan sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan pelayanan.
8. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.

h. Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tugas

1. Menyusun sasaran / indikator mutu dan kinerja program UKM sebagai

tolok ukur perbaikan mutu dan kinerja yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas.
 2. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standar kinerja
program UKM yang meliputi Penilaian Kerja Puskesmas (PKP) dan
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
3. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan kinerja program
UKM mulai dari monitoring,penilaian,analisis,penyususnan rencana
perbaikan,pelaksanaan perbaikan dan evaluasi.
4. Menyusun rencana dan instrumen kaji banding bersama Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab upaya / program Puskesmas.
5. Melaksanakan kaji banding
6. Menganalisa hasil kaji banding dan rencana tindak lanjut kaji banding
7. Melaksanakan tindak lanjut kaji banding
8. Membuat dan melaksanakan SOP Kaji Banding

i. Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (UKP)

Terdiri dari seluruh tenaga klinis yang bertanggung jawab terhadap

peningkatan pelayanan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Wewenang

Memiliki wewenang untuk menetapkan indikator dan standar mutu klinis

untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas pelaksanaan semua

kegiatan dalam rangka uapaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

Tugas

1. Menyusun indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan

penilaian mutu klinis yang ditetapkan dengan keputusan kepala UPTD
puskesmas.
2. Melakukan identifikasi permasalahan mutu pelayanan klinis, melakukan
analisis, penyusunan rencana perbaikan dan pelaksanaan tindak lanjut.
3. Melakukan upaya keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Potensi Cedera (KPC)
berupa monitoring pelaksanaan, identifikasi permasalahan, analisis dan
tindak lanjut untuk meminimalkan resiko.
4. Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki yang ditetapkan
dengan keputusan kepala UPTD puskesmas.
5. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan dan pemantauan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

j. Semua Staff Puskesmas

Tanggung jawab

Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien/ pelanggan.

Tugas
 1. Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasaan pelanggan.
2. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/ PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala
puskesmas.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan serta kepuasan pasien/ pelanggan

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Komunikasi internal antar pimpinan dan karyawan, karyawan dengan karyawan,

serta karyawan kepada pimpinan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:

1. Kepala puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan baik.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman karyawan mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh
karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.
10. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, WA group dan media lain untuk melakukan komunikasi.
 Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari Seluruh
petugas
puskesmas
Sukomoro
2. Pertemuan bidan 1 bln sekali Petugas KIA
koordinator dan bidan
desa
3. Pertemuan rutin program 1 bln sekali Pengelola
upaya program
4. Pertemuan rutin 1 bln sekali PMKP, Unit
pelayanan klinis terkait
5. Pertemuan semester Tim 6 bln sekali Unit unit di
Audit Internal Puskesmas
6. Pertemuan semester Tim 6 bln sekali PMKP
Manajemen Risiko/PMKP
7. Pertemuan semester Tim 6 bln sekali Semua Staf
Survei Kepuasan dan Puskesmas
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan semester Tim 6 bln sekali Tim Mutu
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan 6 bln sekali Semua staf
Manajemen (RTM) Puskesmas
10. Lokakarya mini bulanan 1 bln sekali Semua staf
Puskesmas
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A.UMUM

Rapat tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting

dalam rangka pengedalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi sistem manajemen.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Kepala puskesmas menetapkan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) minimal dua

kali dalam setahun atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan
segera.
2. Rapat tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi.
3. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
4. Hasil Audit Internal.
5. Umpan balik/ keluhan pelanggan.
6. Kinerja proses/ kesesuaian antara proses dan standar pelayanan.
7. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
8. Pencapaian sasaran mutu.
9. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
10. Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap sistem manajemen mutu.
11. Rekomendasi untuk peningkatan.
12. Perubahan terhadap kebijakan mutu.

C. LUARAN TINJAUAN

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan
a. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
b. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
c. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
d. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu;
e. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
f. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Sukomoro,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
g. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Sukomoro;
h. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Sukomoro dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
i. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
j. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
k. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
l. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A.PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Sumberdaya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk mencapai

sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur

B.MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

a. Umum
Petugas yang diberi tanggung jawab di dalam sistem manajemen mutu harus
memiliki kompetensi yang didasarkan atas pendidikan yang sesuai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
b. Kompetensi, Kesadaran dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
c. Kepala Tata Usaha bertanggung jawab untuk:
1. Menentukan kebutuhan kompetensi petugas yang mendukung aktivitas kerja
yang mempengaruhi mutu.
2. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap karyawan.
3. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
4. Menyelenggarakan pelatihan atau tindakan lain untuk memenuhi kebutuhan
tersebut.
5. Mengevaluasi efektifitas pelatihan yang telah dilakukan.
6. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan.
7. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C.INFRASTRUKTUR

Puskesmas Sukomoro Kabupaten Magetan menyediakan dan memelihara

infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
1. Infrastruktur/ sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

Infrastruktur yang dimaksud berupa:

b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
Satu unit Gedung puskesmas induk
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Peralatan Medis dan Non Medis di masing-masing Unit
2) Perangkat IT ( Komputer, Labtop, LCD, Sounds)
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet
2) Tempat parkir

D.LINGKUNGAN KERJA

1. Puskesmas Sukomoro memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian.
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.
5. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
a.Kegiatan keamanan:
Kegiatan dalam aspek security untuk mengatasi potensi kerawanan pada
malam hari dilakukan oleh penjaga malam sesuai jadwal yang telah dibuat.
b.Kegiatan kebersihan
Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap minggu ke IV mulai jam 07.00 s/d
08.00 WIB.
c.Pengadaan dan perawatan Sarana dan Prasarana:
1. Kegiatan Pembelian dan pengadaan sarana prasarana bekerja sama
dengan pihak ketiga
a. Catering Kartika Untuk keperluan makanan dan minuman
 b. Prowarna Advertising untuk keperluan cetak
c. Paper fotocopy untuk pengadaan ATK dan penggandaan

Kegiatan Pengadaan:
a. Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Magetan untuk keperluan
barang puskesmas
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan untuk cairan dan reagensia
serta perbekalan kesehatan lainnya.
2. Kegiatan perawatan untuk alat kesehatan seperti halnya kalibrasi masih
dikoordinasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan.
d. Proses yang berkaitan dengan pelanggan

Menentukan persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan. Puskesmas

Sukomoro dalam memberikan pelayanan kepada pasien menentukan:

a. Persyaratan yang diminta pasien, termasuk jika ada persyaratan untuk

kegiatan penyerahan dan kegiatan setelah penyerahan.
b. Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintahan jika ada.
c. Persyaratan yang ditentukan oleh puskesmas.
1) Tinjauan persyaratan yang berhubungan dengan produk
Puskesmas Sukomoro harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan sebelum puskesmas memberikan komitmen untuk menyediakan
pelayanan, puskesmas harus memastikan:
a. Persyaratan pelayanan telah ditentukan.
b. Puskesmas mempunyai kemampuan untuk melakukannya.
c. Catatan hasil tinjauan dan tindakan yang timbul harus disimpan jika pasien
tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka puskesmas harus
memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima.
d. Jika persyaratan berubah, pasien harus memastikan seluruh dokumen
terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya perubahan
tersebut.
2) Komunikasi pelanggan
Puskesmas melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan mengenai:
a. Pelayanan yang diberikan. Hal ini dilakukan melalui brosur, leaflet, papan
pengumuman.
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan pelanggan.
3) Penyediaan pelayanan
a. Pengendalian penyediaan pelayanan
Puskesmas merencanakan dan memberikan pelayanan dalam kondisi
terkendali. Kondisi terkendali termasuk hal-hal sebagai berikut:
a. Ketersediaan informasi yang menjelaskan karakteristik produk/
pelayanan.
b. Ketersediaan instruksi kerja sesuai keperluan.
 c. Penggunaan peralatan yang sesuai.
d. Ketersediaan peralatan pemantauan dan pengukuran.
e. Penerapan pemantauan dan pengukuran.
f. Penerapan kegiatan, penyerahan dan setelah penyerahan.
b. Validasi penyediaan proses untuk pelayanan

Proses dalam puskesmas yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi pada
tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses menghasilkan pelayanan yang diinginkan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

a. Puskesmas memberikan kepada setiap pasien nomor rekam medis untuk
memastikan puskesmas dapat melakukan penelusuran kembali.
b. Puskesmas juga memberikan status terhadap produk/ pelayanan setelah
kegiatan pemantauan dan pengukuran dengan metode yang sesuai.
Contoh: label, pemisahan, check mark, tanda tangan dokter.
d. Produk milik pelanggan
a. Puskesmas harus menjaga barang milik pelanggan, misal sampel darah,
sampel urine, foto, barang-barang milik pasien dan lain-lain.
b. Dibagian laboratorium setiap sampel yang diterima dicatat dalam formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium.
c. Jika hilang, rusak atau tidak bisa di gunakan harus dilaporkan kepada
pelanggan dan laporan harus disimpan.
e. Perlindungan pasien
a. Untuk menjaga agar kondisi pasien tetap terjaga selama pelayanan di
puskesmas maka petugas keperawatan dalam melakukan penanganan,
pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, penggunaan alat
kesehatan, alat medis dsb mengikuti ketentuan dari dokter yang
bersangkutan.
b. Pasien dipastikan mendapatkan sarana pelayanan yang sesuai dengan
kondisinya. Setiap terjadi perubahan kondisi pasien selama penanganan
di Puskesmas Sukomoro di catat pada rekam medik, dan jika diperlukan
segera di tangani petugas keperawatan yang relevan.
c. Selain itu dipastikan juga penanganan yang benar terhadap sampah
medis dan non medis yang dihasilkan selama melayani pasien untuk
mencegah timbulnya kontaminasi / bahaya yang tidak diinginkan
terhadap pasien.
f. Pengendalian Alat Monitoring dan Pengukuran
a. Puskesmas melaksanakan tes fungsi dan kalibrasi terhadap peralatan
ukur dan monitor.
b. Puskesmas memastikan proses pengukuran dan pemantauan di
dokumentasikan untuk memastikan proses tersebut dapat di laksanakan
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA ( Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM.
b. Perencanaan disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada diwilayah Puskesmas,
kegiatan/kebijakan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan
target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui survey mawas diri,
survey kebutuhan masyarakat, panggilan informasi pada saat lintas sektor.
d. Akses pelayanan yang langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tidak lanjut yang dilakukan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan Sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan kegiatan sasaran yang menjadi target pelaksanaan
program kegiatan
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
sektor terkait untuk pembahasn semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui musyawarah desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan Terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu
pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program dan setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu di catat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan atau
persyaratan sasaran antara lain :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing- masing kelompok
sasaran.
2) Menjawab pertanyaan pertanyaan sasaran program.
 3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.
4) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran.

3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Sukomoro Kabupaten Magetan memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
selama tahun 2017 kepada ;
Kegiatan Pembelian:
d. Catering Kartika Untuk keperluan makanan dan minuman
e. Prowarna Advertising
Untuk keperluan cetak
f. Paper fotocopy untuk pengadaan ATK dan penggandaan

Kegiatan Pengadaan:
c. Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Magetan
Untuk keperluan barang Puskesmas.
d. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.

4.Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

1. Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali dengan tersedianya Kebijakan dan Standart Operasional
Prosedur, berupa:
a. Surat Keputusan No : 440/027/412.43.16/SK/2016 tentang Pemberlakuan
SOP dalam Penyelenggaraan Pelayanan dan Upaya Puskesmas.
b. Standar Operasional Prosedur No : 440/05/412.43.16/SOP.I/2016 tentang
Pemberian Informasi Kepada Masyarakat, Kegiatan Pelayanan Dan Upaya
Kesehatan Puskesmas.
2. Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan perencanaan (POA) masing- masing
masing Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan
koordinator UKM.
3. Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
4. SOP dibuat sebagai acuan bagi petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
sesuai prosedur.
5. Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan Upaya
 1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi bahwa proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Semua tahap tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan
dapat ditelusur secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan di
fahami oleh penanggung jawab program masing masing.
Hak dan Kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak Sasaran Program
a) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
b) Hak untuk mengikuti kegiatan kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas.
c) Hak untuk menolak mengikuti kegiatan kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas.
d) Hak untuk berperan aktif dalam UKMB ( Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat)
2) Kewajiban Sasaran Program
a) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang di
butuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran.
b) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana.
c) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan.
d) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat diwilayah kerja Puskesmas Sukomoro.
e) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga, dan masyarakat beserta lingkungannya.
f) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja
Puskesmas Sukomoro agar terwujud derajat Kesehatan yang
setinggi tingginya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang barang yang bukan
milik puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati hati
untuk mencegah hal hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
sasaran program harus melakukan identifikasi , verifikasi, melindungi
dan mengamankan barang barang milik pelanggan sesuai degan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat antara lain buku KIA , registrasi
Posyandu, register UKS, buku Kader, lembar hasil skrening.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan.
1) Menetukan masalah / kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) Mengumpulkan bukti bukti nyata.
3) Melakukan wawancara
4) Meneliti lingkungan kejadian
5) Mengenali faktor faktor resiko yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.

5.Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM.

a. Umum
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
5) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
6) Memastikan kesesuaian sistem mutu.
7) Melakukan perbaikan secara terus menerus.
8) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan PKP
dan SPM.
9) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Kepuasan pelayanan dimasyarakat yang di berikan puskesmas
harus di pantau minimal 6 bulan sekali memlalui survey
kepuasan sasaran / survey umpan balik pelanggan.
 b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran
telah dipenuhi.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
b) Rencana audit dilakukan oleh tim audit internal dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan yang akan diaudit .
c) Audit harus dilakukan sesuai prosedur audit yang telah
ditetapkan minimal setiap 6 bulan sekali.
d) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diaudit bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.

3) Pemantauan dan Pengukuran Proses

a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
kegiatan harus menggunakan metode yang benar untuk
pemantauan.
b) Metode metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelaksanaan kegiatan
program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program.
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan progran dilakukan sesuai
SOP.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas
yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berbeda di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah
agar tidak terjadi / terulang pada proses / tahap berikutnya.
3) Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus di catat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiaki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka puskesmas harus mengambil langkah langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan dan
penanggung jawab program dan penanggung jawab UKM untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
Puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasi ketidaksesuaian,
ketidak efektifan dan tindakan tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan.
1) Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitemen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif / perbaikan
1) Tindakan korektif / perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
 e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan preventif / pencegahan
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
2) Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial tersebut.
3) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menetukan tindakan ketidaksesuaian dan penyebabnya,
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana
manajemen mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. Rencana manajemen mutu yang ada disetiap unit pelayanan meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu pencapaian.
3) Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan
puskesmas.
c. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dapat dicapai.
4) Memelihara / mempertahankan sistem Manajemen mutu pada unit
kerjanya.
5) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem Manajemen Mutu
pada unit kerjanya.
2. Proses yang Berhubungan dengan pelanggan.
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan , setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
 b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan
pelanggan antara lain untuk:
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan atau
rawat inap yang diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
Membahas masukan / usul / saran / keluhan pelanggan.
5) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis.
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan puskesmas dilakukan secara langsung dan
dibawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian yang dilakukan
terkait dengan operasional puskesmas dengan menggunakan dana APBD
maupun dana JKN.
Untuk dana dari JKN sebelum pembelian Puskesmas mengajukan rencana
pengadaan barang dan jasa ke Pejabat Pengadaan Puskesmas Sukomoro
di Unit Layanan Pengadaan. Setelah dokumen selesai lalu mengajukan nota
pencairan dana ke Dinas Kesehatan.
Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwewenang di Dinas
Kesehatan baru Puskesmasn melakukan pembelian .
Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan ,
Puskesmas hanya mengajukan permintaan.
b. Verifikasi Barang yang dibeli.
Pengelola barang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadakan barang / jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil
pengadaan barang / jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan
menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan / barang.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga.
Puskesmas tidak melakukan kontrak dengan pihak terkait dengan pembelian
/ pengadaan obat karena pembelian yang dilakukan termasuk skala kecil
karena kurang dari 50 juta.
Tahun 2017 Puskesmas Sukomoro melakukan kontrak dengan pihak ketiga
dalam hal ini CV KARYA NUGRAHA untuk pengadaan Laptop dan almari
arsip.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan
 3) Tiap unit kerja menyediakan Standar Oprasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan di validasi sebelum
dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
prosedur yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksanaan prosedur tersebut oleh koordinator
unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan salah satu keharusan
yang dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang di minta pelanggan pada
semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien.
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien.
3) Hak dan kewajiban pasien diletakkan di TPP dan tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien.
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan.
1) Barang milik pelanggan adalah barang- barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untk mencegah
hal hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
 pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi , melindungi dan
mengamankan barang barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu status pasien /
rekam medik pasien, spesimen, dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
1) Kepala Puskesmas membentuk tim PMKP (Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien)
2) Tim PMKP harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Tim PMKP harus melakukan pelaporan dan pencatatatan bila ada
insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut
tidak terulang kembali.
4) Tim PMKP harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Dalam penilaian Indikator pelayanan Klinis beberapa hal perlu
diperhatikan yaitu bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur
dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan
valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap bulan dan ditindaklanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien, yaitu
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan
5) Pengurangan terjadinya resiko infeksi.
6) Tidak terjadinya pasien jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden keselamatan pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
2) Hasil analisa dilaporkan ke kepala puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali.
3) Setiap terjadi insiden keselamatan pasien harus didokumentasikan
dicatat.
d. Analisis dan Tindakan Lanjut
 1) Setiap kejadian insiden keselamatan pasien harus dapat dianalis
penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan
KNC atau buku ketidaksesuaian dalam pelayanan.
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang
telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko
1) Manajemen resiko meliputi ancaman dan peluang ( maksimalisasi
peluang, minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan
hasil )
2) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis
untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
3) Manajemen resiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan.
4) Manajemen resiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi resiko dan meningkatkan peluang perbaikan
dengan manfaat yang diperoleh.
5) Penerapan manajemen Resiko :
- Untuk kejadian sentinel dan KTD ( warna merah dan kuning ) : FMEA
( Failure Mode and Effect Analysis )
- Upaya proaktif untuk memperbaiki suatu proses / prosedur pelayanan :
RCA ( Root Cause Analysis )

6. Pengukuran, Analisa dan Penyempurnaan

a. Umum
1) Semua unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan dan analisa dipakai untuk :
5) Membuktikan kesesuaian pelayanan.
6) Memastikan keseuaian pelayanan.
7) Melakukan perbaikan secara terus menerus.
8) Memastikan tercapainya sasaran mutu.
9) Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan
a) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
puskesmas dipantau minimal 6 bulan sekali melalui survey
kepuasan pelanggan atau survey umpan balik pelanggan.
 b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian
yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis , obyektif , terencana dan
terdokumentasi.
d) Audit harus dilakukan sesuai prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal,
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
h) Koordinator unit pelayanan yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindaklanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah di ambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor
kepada kepala Puskesmas dan wakil manajemen mutu.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja.
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantuan.
b) Metode metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahanya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 d) Catatan hasil pemantauan harus didokumentasikan (dicatat)
termasuk personel yang melaksanakan.
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Pelayanaan yang tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan penanggung jawab serta wewenang untuk
menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelanggan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
f) Bilamana pelanggan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisis data
a) Data data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan dan
koordinator unit pelayanan untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan tindakan
perbaikan yang diperlukan.
e) Data analisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen.
8) Tindakan korektif / perbaikan
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
b) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidasesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidasesuaian terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup antara lain :
 1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
2. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
4. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
5. Merekam hasil tindakan yang diambil.
6. Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan pencegahan / preventif
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
b) Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah.
c) Prosedur pencegahan harus mencakup :
1. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
kejadian ketidaksesuaian.
3. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4. Merekam hasil tindakan yang diambil.
5. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
 BAB VII

PENGUKURAN , ANALISA DAN PENGEMBANGAN

A.UMUM

1. Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien, merencanakan dan

menerapkan aktivitas monitoring, pengukuran , analisa dan peningkatan proses
yang di butuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan.
2. Hal ini meliputi penetapan instruksi kerja yang diperlukan dan di pergunakan ,
termasuk penggunaan teknik statistik.

B.MONITORING DAN PENGUKURAN

1.Kepuasan pelanggan

Kepala Puskesmas Sukomoro harus memonitor informasi mengenai kepuasan

pelanggan sebagai suatu pengukuran prestasi dari sistem manajemen mutu. Cara
untuk memperoleh dan menggunakan informasi ini dapat dengan pemberian
kuesioner pada pasien secara periodik ( minimal 6 bulan sekali ) melalui survey
kepuasan pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten
Magetan.

2.Audit Internal

a. Untuk memastikan bahwa aktivitas mutu diterapkan dan dipelihara

sebagaimana telah direncanakan, maka audit mutu internal harus
dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktivitas mutu untuk menyusun rencana Audit
Mutu Internal.
b. Wakil Manajemen mutu menentukan personal pelaksanaan audit mutu
Internal (Auditor) dari personel internal puskesmas yang mempunyai
kemampuan dan harus mandiri dari tanggung jawab bagian yang di audit.
c. Auditor mutu internal harus membuat laporan audit terhadap ketidak
sesuaian yang berhasil didefinisikan pada saat audit dan meminta tindakan
perbaikan setelah mendapatkan persetujuan koordinator upaya yang
bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi untuk
perbaikan atas ketidak sesuaian yang teridentifikasi. Ketua pokja yang
bersangkutan menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan tanggal
penyelesaian pada laporan Audit sesuai dengan instruksi, auditor harus
melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektivitas
tindakan perbaikan yang dilakukan oleh unit yang bersangkutan dalam
laporan Audit.
3. Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien
Proses proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap
pasien dipantau untuk memastikan proses proses tersebut dalam menghasilkan
pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, dengan cara menetapkan sasaran
mutu yang terkait dengan proses tersebut.
4. Monitoring dan pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Petugas Keperawatan ( perawat / bidan) bertanggung jawab untuk melakukan
pemeriksaan terhadap tahap-tahap pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-
masing unit. Bukti pemeriksaan ini dicatat di rekam medis pasien atau dokumen
terkait lainnya.

C. PENGENDALIAN KETIDAKSESUAIAN PRODUK

Perawat / dokter bertanggung jawab untuk segera mengambil tindakan jika
terjadi sesuatu yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala
tindakan yang diambil dalam rekam medis pasien. Jika dibutuhkan untuk dilakukan
penanganan operasi bahkan merujuk ke rumah sakit maka akan dilaporkan ke
keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada pasien maka dokter membuat surat
keterangan kematian dan langsung pasien diserahkan ke keluarga.

D.ANALISA DATA
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk
memberikan berbagai informasi dan digunakan untuk mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan.
c. Karateristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk
kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier
e. Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan
tersebut.

E.PENINGKATAN BERKELANJUTAN

Koordinator upaya bekerjasama dengan wakil manajemen mutu

merencanakan dan mengatur proses yang perlu untuk peningkatan
berkesinambungan terhadap sistem manajemen mutu melalui kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen.
F.TINDAKAN PERBAIKAN ( KOREKTIF )
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang
kembali. Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan
masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :
 a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelangan.
b. Menentukan penyebab dari ketidak sesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
G.TINDAKAN PENCEGAHAN
a. Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian tidak
terjadi.
b. Tindakan pencegahan yang di ambil harus tidak berpotensi menimbulkan
masalah baru
c. Tindakan pencegahan juga meliputi :
1) Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan pencegahannya.
2) Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
 BAB VIII

PENUTUP

Demikian pedoman mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan seluruh karyawan/karyawati Puskesmas Sukomoro dalam bertindak
dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung
jawab masing masing sesuai dengan kepastian dan wewenang yang telah diberikan.
LAMPIRAN
 INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI & MANAJEMEN UPTD
PUSKESMAS SUKOMORO

JENIS INDIKATOR PENILAI

NO STANDAR
KEGIATAN JENIS URAIAN AN
MANAJEMEN
I
UMUM
Ijin operasional
Input 10
Puskesmas

Registrasi Puskesmas 10

Visi,misi,tata nilai,tujuan
10
dan fungsi Puskesmas

Struktur Organisasi 10

Peraturan internal
10
Puskesmas
Jenis Layanan dan media
10
informasi pelayanan

Alur Pelayanan 10

Peta wilayah kerja dan

10
peta rawan bencana
Denah bangunan,papan
nama ruangan,penunjuk 10
arah,jalur evakuasi

Proses Rencana 5 Tahunan 10

RUK tahun ( n+1) 10

RPK/POA
10
bulanan/tahunan

Output Lokakarya Mini Bulanan 10

Lokakarya Mini
10
Tribulanan
Pembinaan wilayah dan
10
jaringan Puskesmas

Survey Keluarga sehat 10

 Tersedianya
perencanaan kegiatan
Outcom
Puskesmas dan
e
terlaksananya kegiatan
sesuai perencanaan
MANAJEMEN
PEMBERDAY
II AAN 10
MASYARAKA
T
Survey Mawas Diri(
Input 10
SMD)
Musyawarah Masyarakat
Proses 10
Desa ( MMD)
Matrik Rencana Kegiatan
Pemberdayaan
Output 10
Individu,Keluarga dan
kelompok
Terlaksananya kegiatan
Outcom kegiatan pemberdayaan
e masyarakat sesuai
dengan perencanaan
MANAJEMEN
III 10
PERALATAN
SK dan uraian tugas
Input 10
pengelola peralatan

SOP Peralatan 10

Melakukan pencatatan
Proses 10
dan pelaporan alat
Analisa pemenuhan
standar peralatan,kondisi
Output 10
alat,kecukupan jumlah
alat
Rencana Perbaikan
,Kalibrasi dan 10
Pemeliharaan Alat
Terlaksanya kegiatan
Outcom pencatatan dan
10
e analisa standar
kebutuhan peralatan
 serta perencanaan
perbaikan peralatan
sesuai jadwal
MANAJEMEN
IV SARANA 10
PRASANA
SK Penanggungjawab
Input 10
sarana prasana
SOP Sarana Prasarana 10
Pencatatan dan
Proses Pelaporan terkait sarana 10
prasarana
Analisa Pemenuhan
standar,kondisi dan
Output kecukupan sarana 10
prasarana serta rencana
tindak lanjutnya
Monitoring sarana
prasarana,evaluasi dan 10
tindak lanjut
Terlaksanya kegiatan
pencatatan dan
analisa standar
Outcom kebutuhan sarana
10
e prasarana serta
monitoring evaluasi dan
tindak lanjut sesuai
jadwal
MANAJEMEN
V 10
KEUANGAN
SK dan uraian tugas
Input penanggungjawab 10
pengelola keuangan
SOP Pengelolaan
Keuangan
10
,penerimaan,pengeluaran
dan pelaporan keuangan
Pencatatan dan
Proses 10
pelaporan keuangan
Monitoring dan evaluasi
Output 10
pengelolaan
 keuangan,rencana tindak
lanjut
Kegiatan pencatatan dan
Outcom pelaporan keuangan
10
e sesuai dengan jadwal
yang sudah ada
MANAJEMEN
SUMBER
10
DAYA
MANUSIA
SK,uraian tugas pokok (
tanggung jawab dan
Input wewenang) serta uraian 10
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
SOP manajemen
10
sumberdaya manusia
Penyimpanan dokumen
Proses 10
kepegawaian
Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
Output 10
kompetensi SDM di
Puskesmas
Rencana tindak lanjut
pengembangan 10
kompeteni petugas
Adanya dokumen
manajemen sumber daya
Outcom
manusia sesuai dengan 10
e
indikator yang telah
ditetapkan
MANJEMEN
KEFARMASIA
N(
PENGELOLAA
VII N 10
OBAT,VAKSIN
,REAGEN
DAN BAHAN
HABIS PAKAI)
Input SDM Kefarmasian 10

Ruang Farmasi 10

Sarana dan peralatan

10
ruang farmasi
Gudang obat
(1.luas dan volume obat
sesuai,2.Adanya
pencahayaan yang
cukup,3.Temperatur
10
ruangan memenuhi
syarat,4.Kelembaban
tertentu,5.Ruangan
bersih dan bebas hama
,6.Ruangan terkunci)
Sarana gudang obat
(1.luas dan volume obat
sesuai,2.Adanya
pencahayaan yang
cukup,3. Jumlah meja
kursi sesuai
kebutuhan,4.alat 10
pengatur suhu,5.Alat
pengukur suhu dan
kelembaban
ruangan,6.tempat
sampah dan alat
kebersihan
Perencanaan
SOP,Perencanaan
tahunan,Ada sistim
Proses dalam 10
perencanaan,Perencana
an dikirim ke Dinkes
Kab/Kota

Permintaan/pengadaan 10

Penerimaan 10

Penyimpanan 10
 Pendistribusian obat dan
10
BMHP
Pengendalian obat dan
10
BMHP
Pencatatan
Output ,Pelaporan,Pengarsipan 10
obat dan BMHP
Pemantauan dan
10
evaluasi
Pelayanan
Farmasi Klinik

input Pengkajian resep 10

Peracikan dan
10
pengemasan
Penyerahan dan
10
Pemberian Informasi obat

Proses Pelayanan Informasi obat 10

Konseling 10

Pemantauan dan
Output pelaporan efek samping 10
obat

Pemantauan terapi obat 10

Evaluasi penggunaan
10
obat
Administrasi
10
obat

Input Pengelolaan Resep 10

Kartu stok 10

LPLPO 10

Narkotika dan
10
psikotropika

Pelabelan obat High Alert 10

Kegiatan manajemen
Outcom kefarmasian sesuai
10
e dengan indikator yang
telah ditetapkan
MANAJEMEN
DATA DAN 10
INFORMASI

Input Pedoman eksternal 10

SK dan uraian tugas Tim

10
Pengelola SIP

SOP data 10

Proses Pencatatan Pelaporan 10

Output Validasi data 10

Analisis data dan

informasi serta rencana 10
tindak lanjut
Monitoring evaluasi
program berkala dan 10
tindak lanjut
Penyajian data dan
10
informasi
Kegiatan manajemen
data dan informasi
outcom
dilaksanakan sesuai 10
e
jadwal yang telah
ditetapkan
MANAJEMEN
PROGRAM
10
UKM
ESENSIAL
Pedoman eksternal
Input 10
program UKM

Pedoman internal 10

Penetapan indicator
10
kinerja selama 1 tahun
RUK masing masing
10
program UKM
RPK 5 Program UKM
10
esensial
SOP pelaksanaan
kegiatan masing masing 10
UKM
 Pencatatan pelaporan
Proses 10
kegiatan
Analisa tindak lanjut
jumlah dan kompetensi 10
petugas UKM esensial
Analisa pelaksanaan
program UKM esensial
10
serta rencana tindak
lanjutnya
Monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak
Output 10
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial
Kegiatan manjemen
Outcom program UKM esensial
10
e sesuai dengan indikator
yang telah ditetapkan
MANAJEMEN
PROGRAM
UKM
PENGEMBAN
GAN
Tersedia Pedoman
Input 10
Eksternal
Tersedia pedoman
10
internal
SK Penanggung jawab
10
UKM Pengembangan
Penetapan indikator kerja
10
UKM Pengembangan
RUK masing masing
program UKM 10
pengembangan
RPK masing masing
program UKM 10
Pengembangan
SOP Pelaksanaan
kegiatan masing masing 10
UKM
 Pencatatan pelaporan
Proses 10
kegiatan
Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
10
kompetensi SDMserta
rencana tindak lanjutnya
Analisa pelaksanaan
program pengembangan
10
serta rencana tindak
lanjutnya
Monitoring RTL,tindak
lanjut dan evaluasi hasil
Output 10
tindak lanjut program
UKM pengembangan
Kegiatan manajemen
kegiatan UKM
Outcom
pengembangan sesuai 10
e
dengan indikator yang
telah ditetapkan
MANAJEMEN
PROGRAM
UKP
Pedoman eksternal di
Input 10
Puskesmas

Pedoman internal 10

RUK masing masing

10
program UKP
RPK masing masing
10
program UKP

SK Kepala Puskesmas 10

SOP Pelayanan 10

SOP Pelayanan no medis 10

Daftar rujukan UKP dan

10
MOU
Pencatatan dan
Proses 10
pelaporan program UKP
Analisa pelaksanaan
Output 10
program UKP serta
 tindak lanjutnya

Monitoring RTL dan

pelaksanaan tindak lanjut
10
perbaikan pelaksanaan
program UKP
Kegiatan majemen
Outcom program UKP sesuai
10
e dengan indikator yang
telah ditetapkan
MANAJEMEN
MUTU
Tersedia pedoman
Input 10
eksternal
Tersedia pedoman
10
internal
SK Tim mutu admin,UKM
10
dan UKP

Penetapan indikator mutu 10

Rencana program mutu

10
dan keselamatan pasiem
Media menerima
pengaduan ( sms,kotak
10
saran,email,telepon,dll),k
uesioner survei.
Pencatatan pelaporan
Proses mutu dan keselamatan 10
pasien
Monitoring evaluasi
berkala mutu Puskesmas 10
dan tindak lanjut
Audit internal
UKM,UKP,manajemen 10
dan mutu
Rapat tinjauan
10
manajemen
Analisa capaian mutu
Output 10
dan rencana tindak lanjut
Monitoring tindak lanjut
peningkatan mutu dan 10
evaluasi hasil tindak
 lanjut

Kesesuaian indikator
Outcom mutu yang ditetapkan
e dengan capaian indikator
mutu

INDIKATOR MUTU UKM UPTD PUSKESMAS SUKOMORO

NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI

JENIS URAIAN AN
I PELAYANAN
PROMOSI
KESEHATAN
Input Pengelola Program Ada
Promosi Kesehatan
Pengkajian PHBS 12 kali/
(Pola Hidup Bersih tahun
dan Sehat
Proses Rumah tangga
yang dikaji
Institusi
pendidikan yang
dikaji
Institusi
kesehatan yang
dikaji
Tempat-Tempat
Umum (TTU)
yang dikaji
Tempat-Tempat
Kerja yang dikaji
Pondok
Pesantren yang
dikaji
Tatanan Sehat 12 kali/
tahun
Rumah Tangga 56%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Sehat yang
memenuhi 10
indikator PHBS
Institusi 68%
Pendidikan yang
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Institusi 100%
Kesehatan yang
memenuhi 6
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
TTU yang 63%
memenuhi 6
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Tempat kerja 48%
yang memenuhi
8-9 / 7-8
indikator PHBS
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi
IV)
Pondok 28%
Pesantren yang
memenuhi 16-18
indikator PHBS
Pondok
Pesantren
(Klasifikasi IV)
Interview / 12 kali/
Penyuluhan tahun
Kegiatan 6 kali
intervensi pada
Kelompok
Rumah Tangga
Kegiatan 2 kali
intervensi pada
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Institusi
Pendidikan
Kegiatan 2 kali
intervensi pada
Institusi
Kesehatan
Kegiatan 2 kali
intervensi pada
TTU
Kegiatan 2 kali
intervensi pada
Tempat Kerja
Kegiatan 2 kali
intervensi pada
Pondok
Pesantren
Pengembangan
UKBM
Pembinaan 100%
Posyandu
Pengukuran 100%
Tingkat
Perkembangan
Posyandu
Posyandu PURI 70%
(Purnama
Mandiri)
Pengukuran 100%
Tingkat
Perkembangan
Poskesdes
Penyuluhan NAPZA
(Narkotika
Psikotropika dan Zat
Adiktif)
Penyuluhan 23%
Napza
Promosi Kesehatan
Sekolah 100%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Pendidikan
Dasar yang
mendapat
Promosi
Kesehatan
Promosi 100%
kesehatan di
dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat)
Promosi 100%
kesehatan untuk
pemberdayan
masyarakat di
bidang
kesehatan
(kegiatan di luar
gedung
Puskesmas)
Program
Pengembangan
Poskesdes 96%
beroperasi
dengan strata
Madya, Purnama
dan Mandiri
Pembinaan 28%
tingkat
perkembangan
Poskestren
Pembinaan 28%
tingkat
perkembangan
Pos UKK
Poskestren 90%
Purnama dan
Mandiri
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Pembinaan 13%
tingkat
perkembangan
Posbindu PTM
Out Pengembangan Desa
PUT Siaga Aktif
Desa Siaga Aktif 96%
Desa Siaga Aktif 12%
PURI (Purnama
Mandiri)
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
II PELAYANAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN
Input Ketersediaan Tenaga Ada
Sanitarian
Penyehatan
Perumahan dan
Sanitasi Dasar
Pembinaan 74%
Proses sanitasi
perumahan dan
sanitasi dasar
Rumah yang 71,5%
memenuhi syarat
kesehatan
Pembinaan Tempat-
Tempat Umum (TTU)
Pembinaan 87%
sarana TTU
TTU yang 59%
memenuhi syarat
kesehatan
Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
(STBM) =
Pemberdayaan
Masyarakat
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Rumah Tangga 77%
memiliki Akses
terhadap jamban
sehat
Output Desa/Kelurahan 77%
yang sudah ODF
Jamban sehat 82%
Pelaksanaan 68%
Kegiatan STBM
di Puskesmas
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
III PELAYANAN
GIZI
Input Adanya tenaga Ada
nutrisionis di
Puskesmas
Pelayanan Gizi
Masyarakat
Pemberian 85%
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada
bayi umur 6 11
bulan
Pemberian 85%
kapsul vitamin A
dosis tinggi pada
balita umur 12
59 bulan 2 (dua)
kali setahun
Pemberian 90 90%
tablet Besi pada
ibu hamil
Proses Ibu Hamil Kurang 21,1%
Energi Kronis
(KEK)

Penanggulangan
Gangguan Gizi
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Pemberian 20%
Tablet Tambah
Darah pada
Remaja Putri
Pemberian PMT- 85%
P pada balita
kurus
Ibu hamil KEK 65%
yang mendapat
PMT-Pemulihan
Pemantauan Status
Gizi
Cakupan balita 100%
gizi buruk
mendapat
perawatan
sesuai standar
tatalaksana gizi
buruk
Cakupan 79%
penimbangan
balita D/S
Balita naik berat 60%
badannya (N/D)
Balita Bawah 1,9%
Garis Merah
(BGM)
Out put Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi
garam
beryodium
Outcom Tingkat kepuasan >80 %
e masyarakat

IV PELAYANAN
KIA, UKS
TERMASUK
KB
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Input Ketersediaan tenaga 100%
bidan di semua desa
Pelatihan APN 100%
Kesehatan Ibu
Pelayanan 89%
kesehatan untuk
ibu hamil (K4)
Pelayanan 96%
Persalinan leh
Proses tenaga
kesehatan (Pn)
Pelayanan 96%
Persalinan oleh
tenaga
kesehatan di
fasilitas
kesehatan
Kesehatan Bayi
Pelayanan 98%
Kesehatan
neonatus
pertama (KN1)
Pelayanan 96%
Kesehatan
Neonatus 0 28
hari (KN
lengkap)
Penanganan 80%
komplikasi
neonatus
Pelayanan 96%
kesehatan bayi
29 hari 11
bulan
Kesehatan Anak
Balita dan Anak
Prasekolah
Pelayanan 84%
kesehatan anak
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
balita (12 59
bulan)
Pelayanan 80%
kesehatan anak
pra sekolah (60
72 bulan)
Kesehatan Anak Usia
Sekolah dan Remaja
Sekolah 100%
setingkat
SD/MI/SDLB
yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Sekolah 90%
setingkat
SMP/MTs/SMPL
B yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Sekolah 90%
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
Murid kelas I 100%
setingkat
SD/MI/SDLB
yang diperiksa
penjaringan
kesehatan
Murid kelas VII 90%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
setingkat
SMP/MTs/SMPL
B yang diperiksa
penjaringan
kesehatan
Murid kelas X 90%
setingkat
SMA/MA/SMK/S
MALB yang
diperiksa
penjaringan
kesehatan
Pelayanan 67%
kesehatan
remaja
Pelayanan Keluarga
Berencana (KB)
KB aktif 69%
(Contraceptive
Prevalence
Rate/CPR)
Peserta KB baru 10%
Akseptor KB Kurun 8
Drop Out dari 10%
Peserta KB 3,5%
mengalami
komplikasi
Peserta KB 12,50%
mengalami efek
samping
PUS dengan 4 T 80%
ber KB
KB pasca 60%
persalinan
Ibu hamil yang 90%
diperiksa HIV
Drop Out pelayanan < 10%
Output ANC
Kepatuhan terhadap > 80%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
standar ANC
Pelayanan bayi 95%
paripurna
Imunisasi DT pada 95%
anak kelas 1 SD murid kelas
1 SD/ MI
Imunisasi campak pada 95%
anak kelas 1 SD murid kelas
1 SD/ MI
Imunisasi TT pada anak 95%
kelas 2 & 3 SD/ MI murid kelas
2 & 3 SD/
MI
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
V PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIA
N
Input Adanya tenaga Ada
surveilans di
Puskesmas
Diare
Cakupan 100%
pelayanan Diare
balita
Proses Angka 100%
penggunaan
oralit
Angka Penderita 80%
diare balita yang
diberi tablet Zinc
ISPA (Infeksi Saluran
Pernapasan Atas)
Cakupan 80%
penemuan
penderita
Pneumonia balita
Kusta
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Cakupan Lebih dari
pemeriksaan 80%
kontak dari
kasus Kusta baru
Kasus Kusta Lebih dari
yang dilakukan 90%
PFS secara rutin
RFT penderita Lebih dari
Kusta 90%
Penderita baru Lebih dari
pasca 97%
pengobatan
dengan score
kecacatannya
tidak bertambah
atau tetap
Proporsi kasus Kurang dari
defaulterKusta 5%
Proporsi tenaga Lebih dari
kesehatan di 90%
desa endemis
Kusta
tersosialisasi
Proporsi kader Lebih dari
kesehatan di 90%
desa endemis
Kusta
tersosialisasi
Proporsi SD/MI 100%
di desa endemis
kusta dilakukan
screening Kusta
Tuberculosis Bacillus
(TB) Paru
Penemuan 75%
suspect
penderita TB
Penderita TB 100%
Paru BTA Positif
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
yang dilakukan
pemeriksaan
kontak
Angka 90%
keberhasilan
pengobatan
pasien baru BTA
positif
Pencegahan dan
Penanggulangan PMS
dan HIV/AIDS
Anak sekolah 100%
(SMP dan
SMA/sederajat
yang sudah
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
Demam Berdarah
Dengue (DBD)
Angka Bebas Lebih dari
Jentik (ABJ) 95%
Penderita DBD 100%
ditangani
Cakupan PE 100%
kasus DBD
Malaria
Penderita 100%
Malaria yang
dilakukan
pemeriksaan SD
Penderita positif 100%
Malaria yang
diobati sesuai
standar (ACT)
Penderita positif 100%
Malaria yang di
follow up
Pencegahan dan
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Penanggulangan
Rabies
Cuci luka 100%
terhadap kasus
gigitan HPR
Vaksinasi 100%
terhadap kasus
gigitan HPR
yang berindikasi
Pelayanan Imunisasi
IDL (Imunisasi 92%
Dasar Lengkap)
UCI desa >95%
Imunisasi DT >98%
pada anak kelas
1 SD
Imunisasi >98%
campak pada
anak kelas 1 SD
Imunisasi TT >98%
pada anak SD
kelas 2 dan 3
Imunisasi TT5 85%
pada WUS (15-
49 th)
Imunisasi TT2 85%
plus bumil (15-49
th)
Pemantauan 100%
suhu lemari es
vaksin
Ketersediaan 100%
catatan stok
vaksin
Laporan KIPI 90%
Zero reporting /
KIPI Non serius
Pengamatan Penyakit
(Surveillance
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Epidemiology)
Laporan STP 80%
yang tepat waktu
Kelengkapan 90%
laporan STP
Laporan C1 tepat 80%
waktu
Kelengkapan 90%
laporan C1
Laporan W2 80%
(mingguan) yang
tepat waktu
Kelengkapan 90%
laporan W2
(mingguan)
Grafik Trend 100%
Mingguan
Penyakit
Potensial Wabah
Desa/Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB
ditanggulangi
dalam waktu
kurang dari 24
(dua puluh
empat) jam
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Desa/Kelurahan 30%
yang
melaksanakan
kegiatan
Posbindu PTM
Perempuan usia 30%
30 50 tahun
yang di deteksi
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
dini kanker cervix
dan payudara
Sekolah yang 30%
ada di wilayah
Puskesmas
melaksanakan
KTR
Penduduk usia 30%
lebih dari 15
tahun yang
melakukan
pemeriksaan
tekanan darah
Penduduk usia 30%
lebih dari 18
tahun yang
melakukan
pemeriksaan
gula darah
Obesitas/IMT 30%
pada penduduk
usia lebih dari 15
tahun yang
melakukan
pemeriksaan IMT
Kematian kasus diare Negatif
setelah dirawat > 48
jam
Kepatuhan terhadap > 80%
standar TB paru
Output Angka keberhasilan 90%
pengobatan pasien
baru TB BTA positif
Angka bebas jentik 95% rumah
yang
diperiksa
Desa UCI 95%
Proporsi penduduk usia < 24,77%
> 15 tahun yang
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
menderita hipertensi
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
VI PELAYANAN
PERAWATAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
Input Adanya pengelola Ada
program perawatan
kesehatan masyarakat
di Puskesmas
Pelayanan
Proses Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat
(Perkesmas)
Rasio Kunjungan 8,33%
Rumah (RKR)
Individu dan 30%
keluarganya dari
keluarga rawan
yang mendapat
keperawatan
kesehatan
masyarakat
(Home care)
Kenaikan tingkat 60%
kemandirian
keluarga setelah
pembinaan
Output Cakupan Asuhan 20% dari
Keperawatan 80% KK
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
VII PELAYANAN
KESEHATAN
GIGI DAN
MULUT
MASYARAKAT
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Input Adanya pengelola Ada
program kesehatan gigi
dan mulut masyarakat
di Puskesmas
Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Murid kelas 1 100%
Proses yang dilakukan
penjaringan
Murid kelas 1 6 40%
yang mendapat
perawatan
SD/MI dengan 30%
UKGS Tahap III
UKGM
APRAS yang 40%
dilakukan
penjaringan di
UKBM
(Posyandu dan
PAUD)
UKBM yang 15%
melaksanakan
UKGM
Jumlah murid SD/ MI 20% murid
yang perlu perawatan SD/MI
yang
Output diperiksa
Jumlah SD/ MI 55%
mendapat pelayanan
kesehatan gigi
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
VIII PELAYANAN
KESEHATAN
JIWA
Input Adanya pengelola Ada
program kesehatan jiwa
Pelayanan Kesehatan
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
Jiwa
Proses Pemberdayaan 25%
kelompok
masyarakat
terkait program
kesehatan jiwa
Penanganan 40%
kasus jiwa
(gangguan
perilaku,
gangguan jiwa,
gangguan
psikosomatik,
masalah napza
dll) yang datang
berobat ke
Puskesmas
Penanganan 25%
kasus kesehatan
jiwa melalui
rujukan ke RS /
Specialis
Kunjungan 25%
rumah pasien
jiwa
Output Kasus gangguan jiwa 5%
yang dirujuk
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
IX PELAYANAN
KESEHATAN
LANSIA
Input Adanya pengelola Ada
program kesehatan
lansia
Proses Pembinaan posyandu 80%
lansia sesuai standar
Output Cakupan pelayanan 70%
kesehatan pra usila dan
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
usila
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
X PELAYANAN
KESEHATAN
OLAH RAGA
Input Adanya pengelola Ada
program kesehatan
olah raga
Proses Pelayanan Kesehatan
Olahraga
Kelompok/klub 30%
olahraga yang
dibina
Pengukuran 60%
Kebugaran
Calon Jamaah
Haji
Pengukuran 25%
Kebugaran
jasmani pada
anak sekolah
Output Kelompok/ klub olah 6%
raga yang dibina
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
XI PELAYANAN
KESEHATAN
INDERA
Input Adanya pengelola Ada
program kesehatan
indera
Proses Pelayanan Kesehatan
Indera
Mata
Penemuan dan 70%
Penanganan
Kasus refraksi
Penemuan kasus 65%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
penyakit mata di
Puskesmas
Penemuan kasus 35%
buta katarak
pada usia diatas
45 tahun
Penyuluhan 90%
kesehatan mata
Pelayanan 30%
rujukan mata
Telinga
Penemuan kasus 12%
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas
melalui
pemeriksaan
fungsi
pendengaran
Penemuan kasus 35%
penyakit telinga
di Puskesmas
Penemuan 55%
Kasus
Serumenprop
Penemuan kasus buta 35% dari
katarak pada usia > 45 1%
tahun penduduk
Output usia > 45
tahun
Rujukan penyakit 10% kasus
telinga di Puskesmas telinga
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
XII PELAYANAN
KESEHATAN
PENGOBATAN
TRADISIONAL
Input Adanya pengelola Ada
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
program kesehatan
Pengobatan Tradisional
Proses Pelayanan Kesehatan
Tradisional
Komplementer
Penyehat 65%
tradisional
ramuan yang
memiliki STPT
Hatra dengan 65%
ketrampilan yang
memiliki STPT
Fasilitas 55%
Yankestrad yang
berijin
Output Pembinaan ke 30%
Penyebat
Tradisional
Pembinaan pengobatan 50%
tradisonal ketrampilan
Pembinaan fasilitas 40%
pelayanan kesehatan
tradisional
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
XIII PELAYANAN
KESEHATAN
MATRA
Input Adanya pengelola Ada
program Matra
Proses Kesehatan Matra
Hasil 70%
pemeriksaan
kesehatan
jamaah haji 3
bulan sebelum
operasional
terdata
Out put Terbentuknya Tim TRC 100%
NO UPAYA INDIKATOR STANDAR PENILAI
JENIS URAIAN AN
(Tim Reaksi Cepat)
Out Tingkat kepuasan .80%
come Masyarakat
XIV PELAYANAN
KESEHATAN
KERJA
Input Adanya pengelola Ada
program pelayanan
kesehatan kerja
Proses Pelayanan Kesehatan
Kerja
Pekerja formal 60%
yang mendapat
konseling
Pekerja informal 60%
yang mendapat
konseling
Promotif dan 60%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok
kesehatan kerja
Output Jumlah perusahaan/ 70%
home industry
mendapat sosialisasi
Outcom Tingkat kepuasan > 80%
e masyarakat
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS SUKOMORO
NO. UNIT KRITERIA INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1. UGD Input Tenaga perawat di UGD 100%
24 jam
Jam buka pelayanan 100%
UGD 24 jam
Proses Pemrosesan peralatan 100%
sesuai prosedur
Tindakan 100%
pembedahan/rawat luka
sesuai dengan prosedur
Output Kejadian infeksi paska < 5%
tindakan
Kunjungan rata-rata 10
UGD perbulan
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
2. KIA Input Pelayanan ANC bagi ibu 100%
hamil sesuai jadwal (
senin dan kamis )
Tenaga bidan untuk 100%
pelayanan ANC
terjadual
Proses Pemberian konseling 100%
PPIA pada ibu hamil di
Puskesmas
Pelayanan ANC sesuai 100%
standar
Output Jumlah rata-rata ibu 10
hamil yang mendapat
penyuluhan PPIA
perbulan
Jumlah rata-rata 15
kunjungan ANC
perbulan
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
3. Klinik Umum Input Jumlah pemberi 3
pelayanan di Klinik
Umum sesuai jadwal
Proses Jam buka Klinik Umum 100%
sesuai dengan
ketentuan
Output Waktu tunggu 100%
pelayanan Klinik Umum
 60 menit
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
4. Klinik Gigi Input Jumlah pemberi 2
pelayanan di Klinik gigi
sesuai jadwal
Proses Jam buka Klinik Gigi 100%
sesuai dengan
ketentuan
Output Waktu tunggu 100%
pelayanan Klinik Gigi
60 menit
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
5. Pelayanan Input Adanya tenaga pemberi 100%
farmasi pelayanan farmasi
Proses Penyerahan obat
kepada pasien sesuai
standar

Waktu tunggu
penyerahan obat
1. Non racikan 10 100%
menit
2. Racikan 30 100%
menit

Output Tidak ada kesalahan 100%

pemberian obat
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
6. Laboratorium Input Ketersediaan reagen 100%
pemeriksaan darah
lengkap
Proses Pemeriksaan 100%
laboratorium sesuai
prosedur
Pemeriksaan penunjang 65%
laboratorium rutin (Hb)
pada ibu hamil yang
berkunjung ke
Puskesmas
Output Waktu penyampaian 100%
hasil pemeriksaan
laboratorium 120
menit
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
7. Tempat Input Ada tenaga yang 100%
Pendaftaran melakukan proses
pendaftaran
Proses Setiap pengunjung 100%
harus terdaftar
Output Waktu pelaksanaan 100%
pendaftaran 5 menit
Outcome Kepuasan pelanggan 80%
8. Rekam medis Input Ada pelaksana rekam 100%
medis

Setiap rekam medis 100%

diberi sampul

Proses Penyimpanan rekam 100%

medis sesuai dengan
 prosedur

Rekam medis harus 100%

kembali 24 jam
Output Waktu penyerahan 100%
rekam medik 5 menit
Outcome Kepuasan Pelanggan 80%