LAMPIRAN VI : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

PERMINTAAN CUTI SAKIT

Jayanti, 4 Maret 2017
Nomor : Yth. Kepala UPT Puskesmas Jayanti
Hal : Permohonan Cuti Sakit Kecamatan Jayanti
Di Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Prima Yunita Wahyuningtias, SKM
NIP/NRPTT : 198807062011012005
Pangkat/Gol : Penata III/b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Jayanti
Dengan ini mengajukan permohonan cuti sakit selama 1 ( Satu )
Hari/bulan*, karena saya menderita sakit/gugur kandungan/mengalami kecelakaan
dalam
dan oleh karena menjalankan tugas kewajiban, sesuai dengan surat keterangan
dokter/bidan* terlampir, dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit
tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali
sebagaimana biasa.
Demikian surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon

Prima Yunita W, SKM

NIP. 198807062011012005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

........................................................................ LANGSUNG :

........................................................................
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

Dr. Endah Dwi Putrianti

 NIP. 197811122008012009

LAMPIRAN VI

PERATURAN BUPATI TANGERANG

NOMOR 9 TAHUN 2016

TENTANG HARI, JAM KERJA, DAN FAKTOR PENGURANG TUNJANGAN

PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI

LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

FORMULIR IZIN DATANG TERLAMBAT MASUK KERJA

Jayanti, 11 Maret 2017

Hal : Izin datang terlambat Masuk Kerja Yth. Kepala UPT Puskesmas Jayanti

Kecamatan Jayanti

Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prima Yunita W, SKM

NIP/NRPTT : 198807062011012005

Pangkat/Gol : Penata,III/b

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menerangkan datang terlambat masuk kerja pada pukul 08.40 WIB,

Tanggal 11 Maret 2017

dikarenakan Macet di Jalan Cikande

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan-nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Atasan langsung Yang mengajukan permohonan
Kepala UPT Puskesmaas Jayanti

Dr. Endah Dwi Putrianti Prima Yunita W, SKM

NIP. 197811122008012009 NIP. 198807062011012005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS JAYANTI
Jl. Raya Serang Km. 35 Jayanti Tangerang Banten

SURAT PERINTAH TUGAS

No :800/ / PKM JYT/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Endah Dwi Putriant
NIP : 19781112 200801 2 009
Jabatan / Esselon : Kepala UPT Puskesmas Jayant/IVa

Bertndak sebagai pejabat yang berwenang memerintahkan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Prima Yunita W, SKM 198807062011012005 Pelaksana Program Promkes
2 Syaeful Bahri, Amd.Kep 197612020110112001 Pelaksana Program Surveylans
3 Rezky Wulansari, Amd.Keb 18.03.00193 Bidan Desa
4 Enda Sulsiah, Amd.Keb 18.03.00185 Bidan Desa
5 Nia Listani, Amd.Keb 18.03.00219 Bidan Desa
6 Suryat Atah 29.4.047.12283 Bidan Desa
7 Fani Febriani 18.03.00209 Bidan Desa
7 Sit Nasihah - Sukwan

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Tempat Tujuan : Kecamatan Teluk Naga

Hari/Tanggal : Senin, 06 Maret 2017

Maksud Perjalanan Dinas : Pawai Taaruf MTQ Tingkat Kab. Tangerang

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimanan mestnya.

Tangerang,3 Maret 2017

KEPALA UPT
PUSKESMAS JAYANTI

dr. Endah Dwi Putriant

Nip.19781112 200801 2 009

LAMPIRAN VI

PERATURAN BUPATI TANGERANG

NOMOR 9 TAHUN 2016

TENTANG HARI, JAM KERJA, DAN FAKTOR PENGURANG TUNJANGAN

PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI

LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGERANG

FORMULIR IZIN TIDAK MASUK KERJA

Jayanti, 27 Maret 2017

Hal : Izin Tidak Masuk Kerja Yth. Kepala UPT Puskesmas Jayanti

Kecamatan Jayanti

Di Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prima Yunita W, SKM

NIP/NRPTT : 198807062011012005

Pangkat/Gol : Penata, III/b

Jabatan : Penyuluh Kesehatan MAsyarakat

Mengajukan permohonan untuk tidak masuk kerja selama 1 (Satu) hari,

Tanggal 27 Maret 2017

dikarenakan kontrol dan therapy mata anak

bertempat di RS Mata Cicendo Kota Bandung Jawa Barat

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenaan-nya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Atasan langsung Yang mengajukan permohonan
Kepala UPT Puskesmaas Jayanti

Dr. Endah Dwi Putrianti Prima Yunita W, SKM

NIP. 197811122008012009 NIP. 198807062011012005