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ARTIGO ARTICLE
Priorizacin y anlisis de problemas de salud con una mirada
desde la equidad: experiencia en el nivel local en Venezuela

Approaches to determine priorities and to analyze problems


of health with a look from the equity:
experience in the local level in Venezuela

Henny Heredia 1
2
Elizabeth Artmann
Nora Lpez 3
Julio Useche 3

Abstract This article analyzes the application of Resumen En este artculo se analiza la aplicacin
the explanatory moment of the Strategic Situa- del momento explicativo de la Planificacin Es-
tional Planning (SSP) and the Analysis of the Sit- tratgica Situacional (PES) y el Anlisis de la Si-
uation of Health (ASIS), as approaches that to- tuacin de Salud (ASIS), como enfoques que con-
gether, allow to prioritize with a look from the jugados permiten priorizar con una mirada desde
equity problems of health in the local level feasi- la equidad problemas de salud en el nivel local fac-
ble of intervention. By using the case study devel- tibles de intervencin. A travs del estudio de un
oped in the parish Zuata of Aragua State, Vene- caso desarrollado en la parroquia Zuata del Estado
zuela, it can be observed the application of both Aragua, Venezuela, se presenta la aplicacin de
approaches The main actors of the above men- ambos enfoques. Los actores claves de dicha parro-
tioned parish prioritized the low coverage of quia priorizaron la baja cobertura de agua pota-
drinkable water, like a health problem. On hav- ble, como problema de salud. Al analizar el proble-
ing analyzed the problem, the following causes ma se seleccionaron las siguientes causas claves para
were selected to prepare the proposed action: scarce elaborar la propuesta de accin: escasa participa-
community participation, weakness of govern- cin comunitaria, debilidad de planes guberna-
mental plans, absence of political town-planning, mentales, ausencia de polticas urbansticas, in-
inadequate administration of the public resourc- adecuada administracin de los recursos pblicos
es and lack of conscience in the rational use of y poca conciencia en el uso racional del agua. Al
water. At the end one concludes that the joint final se concluye que la articulacin PES-ASIS con-
PES-ASIS allows to generate inputs that concret- tribuye a generar insumos que concretizados por
1
Instituto de Altos Estudios ized for the actors in an action plan, they can los actores en un plan de accin, pueden contri-
en Salud Pblica, Ministrio contribute in the reduction of inequities. Also, buir en la reduccin de inequidades. Asimismo, la
de Slud de Venezuela.
the active participation of the actors allows to participacin activa de los actores permite evi-
Avenida Bermdez Sur,
Centro. 2102 Maracay demonstrate the real problems of the population denciar los problemas reales de la poblacin y cons-
Venezuela. and to construct a plan of demands. truir un plan de demandas.
hennyluzhm@hotmail.com
2
Key words Health planning and methods, Social Palabras clave Planificacin en salud/mtodos,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, inequity, Situational analysis, Strategic planning, Inequidad social, Anlisis de situacin de salud,
Fundao Oswaldo Cruz. Decision-making strategies, Local power Planificacin estratgica situacional, Toma de de-
3
Ministerio del Poder
Popular para la Salud,
cisiones gerenciales, Poder local
Corporacin de Salud del
Estado Aragua, Venezuela.
1888
Heredia H et al.

Introduccin En este sentido, el ASIS constituye un puente


que busca conectar los procesos de salud y sus
Es un hecho reconocido que el nivel de salud est determinantes, la distribucin equitativa y la pro-
determinado por las condiciones de vida de las pia bsqueda de equidad en salud, mediante la
personas, familias y comunidades, y que tales con- participacin activa de los diversos actores so-
diciones estn vinculadas al mismo tiempo con el ciales como factor clave para la interpretacin de
grado de desarrollo y de participacin de los ac- la realidad social. Los problemas prioritarios para
tores de la sociedad civil, en el mbito local1-5. intervencin son definidos como un conjunto de
En la Constitucin de la Repblica Bolivaria- necesidades de significado especial que envuelve
na de Venezuela de 19996 queda evidenciada di- un proceso complejo de negociaciones entre los
cha orientacin, al establecerse que las polticas diferentes actores involucrados12-14.
de salud adems de garantizar el acceso a los ser- Segn Bergonzoli1 existe un consenso general
vicios, deben contribuir a elevar la calidad de vida de aceptar que, en cada uno de los diferentes nive-
y el bienestar colectivo, teniendo en cuenta el prin- les de gestin, existen datos en cantidad y calidad
cipio de la equidad y priorizando la participacin suficientes para aplicar un proceso de anlisis que
de los diferentes actores locales para alcanzar los facilite la toma de decisiones. Sin embargo, son
objetivos propuestos. pocos los mecanismos para la conversin de esos
Sin embargo, es necesaria una transforma- datos en informacin y conocimientos necesa-
cin en la estructura de los niveles de gestin, rios para apoyar la planificacin de los servicios
donde el fortalecimiento de los niveles locales sea de salud y la distribucin de recursos en forma
el eje medular. Para ello, es fundamental el desa- estratgica y equitativa, Venezuela no escapa de
rrollo de habilidades en la formulacin y con- esa realidad.
duccin de las estrategias que resuelvan los pro- En tal sentido, la Direccin de Epidemiologa
blemas locales prioritarios, donde las tcnicas, y Anlisis Estratgico del Ministerio del Poder Po-
enfoques e instrumentos a utilizar sean prcticos pular para la Salud de Venezuela en el ao 200215,
y sencillos, y que a su vez, permitan construir, dise el instrumento de Identificacin y Repre-
analizar, interpretar y modificar de manera fa- sentacin de Necesidades Sociales, basado en el
vorable y dinmica su situacin de salud local1. momento explicativo de la PES propuesto por
Dos de los enfoques ms utilizadas para prio- Matus7-9 y en el ASIS con la finalidad de valorar y
rizar y analizar problemas de salud, as como priorizar los problemas de salud, buscando res-
para disear y ejecutar planes de accin son la puestas ptimas y oportunas para la poblacin15.
Planificacin Estratgica Situacional (PES) y el En este artculo se analiza el momento expli-
Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS). cativo de la PES y el ASIS como enfoques que
La PES fue propuesta por Matus7, busca abar- aplicados de forma integrada se potencian para
car la complejidad de los procesos sociales y est la identificacin, seleccin, priorizacin y anlisis
basada en el anlisis de problemas que requieren de problemas de salud factibles de intervencin,
respuestas intersectoriales7-10. El principal objeti- a travs del estudio de caso realizado en la parro-
vo de la PES es transformar las variables encon- quia Zuata del Estado Aragua en Venezuela.
tradas por los diferentes actores sociales en op- Ambos enfoques a pesar de ser parte de un mis-
ciones para intervenir de manera eficiente y eficaz mo proceso no siempre son aplicados de manera
en la realidad, a partir de proyectos y planes de conjugada, posiblemente porque la PES original-
accin que contribuyan con el mejoramiento de mente no fue diseada para el rea de salud o
la calidad de vida de la poblacin10. porque el ASIS en ocasiones es reducido a un sim-
Por su parte, el ASIS propuesto por la OPS11 es ple diagnstico de salud, a ser utilizado por el
una herramienta que permite: (1) identificar pro- rea de epidemiologa.
blemas de salud; (2) dimensionar, caracterizar y Se destaca la importancia de la articulacin de
medir las diferencias por inequidades sociales; (3) los dos enfoques para la promocin de cambios
involucrar en la resolucin de la problemtica co- en la gestin en salud, a travs del desarrollo de
munitaria, al sector salud, a la propia poblacin, habilidades en la formulacin y conduccin de
as como otros sectores (educacin, cultura, de- estrategias para el enfrentamiento de los proble-
porte, economa y ambiente); y (4) ofrecer para el mas locales prioritarios, donde la participacin
gestor los insumos que le permitan priorizar en el ciudadana constituye un elemento clave y funda-
proceso de distribucin equitativa de recursos1,12. mental para la interpretacin de la realidad.
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Descripcin de los enfoques: PES y ASIS dadanos, consejos comunales, consejos de salud,
equipo de educacin, equipo de salud, entre
La PES surge en Amrica Latina en 1970, desa- otros). Esta caracterstica potencia el proceso,
rrollada por Carlos Matus, Ministro de la Eco- porque incentiva el anlisis conjunto de los pro-
noma durante el gobierno de Allende (1970- blemas, la formulacin de sus posibles respues-
1973). Originalmente la PES fue diseada para tas y el compromiso de todos los actores, contri-
trabajar en el nivel central, pero sta puede ser buyendo con la democratizacin del conocimien-
aplicada en otros niveles (regional, municipal o to y con la redistribucin del poder.
local). Tiene como objetivo principal construir y Matus7 tambin destaca la importancia de
aplicar planes de intervencin eficaces y eficien- entender en primera instancia la situacin inicial,
tes, con la participacin de los actores vinculados ya que es el punto de partida para el clculo de la
a la problemtica estudiada, partiendo de la con- accin futura y tambin seala que en la prctica
cepcin que los problemas son construidos so- la situacin presente implica la seleccin de un
cialmente, es decir, la realidad es una construc- conjunto de problemas relevantes, al considerar
cin social histrica10. su viabilidad como referencia cuando se est en
El enfoque de la PES abarca la complejidad de un proceso de intervencin. En este sentido, la
los procesos sociales y est basado en el anlisis explicacin de la situacin no se limita a una fe-
de problemas mal estructurados o complejos, cha especfica en el inicio del proceso de planifica-
como la mayora de los problemas de salud que cin y siempre es retomada en los otros momen-
no tienen una solucin normativa y que requie- tos del mtodo.
ren respuestas intersectoriales10. Matus propone En el momento normativo se disea el plan de
cuatro momentos para desarrollar la PES: el ex- accin; en el estratgico se construye la viabilidad
plicativo, el normativo, el estratgico y el tctico- del plan; y en el tctico-operacional se aplica y eva-
operacional. la el plan diseado. En este trabajo priorizamos
En el momento explicativo los actores claves el momento explicativo sin detallar los otros, por-
seleccionan y analizan los problemas sobre los que la discusin principal est centrada en la prio-
cuales se pretende intervenir. Se constituye en un rizacin y anlisis de los problemas de salud con
recorte explicativo de la realidad, como sta fue, una mirada desde la equidad, pues consideramos
es y tiende a ser. Matus propone una explicacin que para el diseo de cualquier plan de accin, la
situacional que reconoce la existencia de otros seleccin y estudio del problema son fundamen-
actores con capacidad de explicar y planificar, as tales, de lo contrario es posible que no se obtengan
como la no evidencia de un diagnstico de la rea- los resultados esperados o que se construyan res-
lidad nico, riguroso y objetivo7-9. puestas que reproducen la iniquidad.
El marco para la explicacin situacional esta- Otro de los enfoques utilizados para la selec-
r dado por la adopcin de un espacio institu- cin y anlisis de problemas es el ASIS. En 1992, la
cional especfico, sea general (espacio del gobier- OPS propuso la utilizacin del trmino ASIS11,
no central), particular (espacio estadal o regio- considerndolo uno de los procesos que confor-
nal), o singular (espacio local o distrital). Segn man la vigilancia en salud pblica1, a travs del
Rivera16, las reglas de la produccin social, las cual se caracteriza, mide y explica el perfil de sa-
capacidades de accin y los actores estn en fun- lud-enfermedad de una poblacin, incluyendo los
cin del espacio, por tanto un mismo problema daos y problemas de salud, as como sus deter-
puede ser explicado de manera diferente. Por minantes, sean stos competencia del sector salud
ejemplo, el problema del dficit en la distribu- o de otros sectores. Asimismo, el ASIS facilita la
cin de medicamentos puede ser explicado de identificacin de necesidades y prioridades en sa-
forma diferente por el Ministro de Salud, en com- lud, como la identificacin de intervenciones y
paracin con el Director Regional de Salud o con programas apropiados y la evaluacin de su im-
un mdico que atiende en un consultorio popu- pacto11.
lar o ambulatorio. Para la OPS, dentro de los principales prop-
Todo este proceso de anlisis demanda la par- sitos del ASIS destacan: (1) definicin de necesi-
ticipacin de actores conocedores de la realidad dades, prioridades y polticas en salud y evalua-
social la cual estamos estudiando. En nuestro cin de su pertinencia; (2) formulacin de estra-
caso, el anlisis se efectu en el nivel local, para tegias de promocin, prevencin y control de
esto fue necesario contar con la participacin de daos a la salud y la evaluacin de su pertinencia
los moradores de las localidades de la parroquia y cumplimiento; y (3) construccin de escena-
Zuata, especialistas en la realidad cotidiana (ciu- rios prospectivos en salud11.
1890
Heredia H et al.

Los ASIS se pueden clasificar dependiendo del forma integral y en ocasiones son vistos como
anlisis efectuado en: (a) ASIS de tendencias: tie- enfoques fragmentados o desconectados que res-
nen como propsito identificar y determinar las ponden a intereses diferentes, el ASIS como he-
condiciones de cambios en los procesos de salud- rramienta de la epidemiologa y la PES como
enfermedad de una poblacin, usualmente de me- parte de la gestin, cuando en su esencia son par-
diano y largo plazo; y (b) ASIS de coyuntura: res- te de un mismo proceso, y utilizados de forma
ponden a un contexto y situaciones definidas de conjugada permiten dar una mirada ms equita-
corto plazo que permiten orientar cursos de accin tiva a la situacin de salud de las poblaciones2,24.
dependiendo de condiciones de viabilidad y facti-
bilidad de la coyuntura poltica existente11.
Tambin los ASIS se pueden clasificar segn Instrumento de identificacin
el criterio de la informacin utilizada, en: y representacin de necesidades sociales
ASIS Institucional: permiten conocer la ca-
racterizacin de las comunidades por ciclos de El Ministerio del Poder Popular para la Salud de
vida, a travs de las informaciones adquiridas en Venezuela (MPPS), al desarrollar el Instrumento
las instituciones prestadoras de servicios de sa- de Identificacin y Representacin de Necesida-
lud, como por ejemplo, el comportamiento de la des Sociales en el ao 2002 vincul explcitamente
natalidad y de la mortalidad. Acciones e inter- algunas estrategias propuestas por el ASIS al
venciones, basadas en este tipo de ASIS deben momento explicativo de la PES, por ser dos en-
permitir modificar de alguna forma la realidad foques que se potencializan para identificar y prio-
encontrada, as como, contribuir en la operacio- rizar problemas de salud15.
nalizacin de las polticas de salud12. Los objetivos del instrumento segn el MPPS
ASIS Comunitario: los problemas son or- son: (1) identificar las inequidades en los territo-
ganizados y jerarquizados desde la perspectiva de rios sociales como espacios pertinentes de inter-
los actores locales de la comunidad. Permite co- vencin; (2) direccionar la oferta de los servicios
nocer la situacin de salud de la poblacin, y los de salud, llevando en cuenta la demanda-necesi-
determinantes que intervienen en su produccin, dades sentidas por la poblacin mediante el pro-
utilizando la informacin proveniente de las co- ceso de anlisis de los problemas; (3) facilitar la
munidades como, por ejemplo, los problemas bsqueda de soluciones que tengan impacto en
priorizados a travs de los comits de salud. La los problemas priorizados, a travs de la identifi-
importancia de este tipo de ASIS est en la media- cacin de sus causas determinantes, conforme a
cin entre las necesidades de salud y su reconoci- los resultados del Flujograma Situacional; (4)
miento como problema por la comunidad. alcanzar una mejor redistribucin del poder y de
ASIS Integral: considera las dos dimensio- la riqueza, mediante la aplicacin de proyectos
nes anteriores, donde se da lo que algunos auto- de promocin para el desarrollo de autonoma15.
res17-22 denominan encuentro de saberes, por- El proceso de representacin de las necesida-
que combina la informacin disponible en las des sociales se inicia con la identificacin de un
instituciones de salud con la participacin de los tema de estudio para la problematizacin de la
actores claves de la comunidad y la informacin situacin, en el marco de los derechos consagra-
que ellos poseen. En otras palabras, el ASIS es el dos en la Constitucin de la Repblica Bolivaria-
abordaje de un problema de salud tomando en na de Venezuela. A partir de este principio rector
cuenta todos los determinantes que intervienen se construye el Flujograma Situacional (propues-
en su produccin, sean o no competencia del sec- to por Matus7) donde se representa la multifac-
tor salud, as como los puntos de vista que tienen torialidad inmersa en la gnesis de cada uno de
los actores sociales que observan el problema23. los principales descriptores de los problemas se-
Segn Castellano2 el ASIS permite la construc- leccionados.
cin de escenarios de la salud de una poblacin y Posteriormente, a travs de tcnicas cuantita-
sus posibles tendencias desde la perspectiva de tivas (Matriz de Impacto Cruzado y Plano Car-
las decisiones sobre intervenciones de Salud P- tesiano), son seleccionadas las causas claves o los
blica, reconociendo la incertidumbre y la com- nudos crticos para la intervencin. En la repre-
plejidad de la situacin estudiada. sentacin de la realidad se da espacio para la par-
Cabe destacar, que a pesar de que el ASIS est ticipacin de los grupos comunitarios organiza-
ntimamente vinculado con los procesos de la PES dos (consejos locales de planificacin, comits de
y de decisin poltica en los diferentes niveles2, en salud, consejos comunales), as como los repre-
la prctica no necesariamente son aplicados de sentantes de otros sectores que manejan recur-
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sos crticos (educacin, transporte, ambiente). directores de las instituciones educativas de la pa-
En el instrumento es fundamental la incorpora- rroquia. En total participaron 50 actores claves
cin de las comunidades en el proceso de planifi- vinculados a la parroquia Zuata los cuales pro-
cacin y en la toma de decisiones. cesaron los problemas a travs de reuniones de
Con la finalidad de sistematizar la participa- trabajo.
cin de los diferentes actores en el proceso de
problematizacin, son utilizadas tcnicas cuali-
tativas que permiten analizar la percepcin sobre Estrategias para priorizar
la situacin social y de salud de aquellos grupos. y analizar problemas
Por ejemplo, lluvia de ideas, grupos focales, re-
uniones de trabajo con grupos de discusin, en- Identificacin y seleccin de los problemas
tre otros. En paralelo, se considera la informa-
cin producida desde el ASIS (datos cuanti-cua- El primer aspecto abordado fue la definicin
litativos) que se registran en las instituciones gu- y priorizacin de los problemas que ms afecta-
bernamentales o no, que sirvan como argumen- ban a la poblacin de la parroquia Zuata. En la
to para sustentar y validar los problemas anali- primera reunin de trabajo con la participacin
zados con la poblacin15. de los actores claves de la parroquia, a travs de
A partir del instrumento desarrollado por el la tcnica lluvia de ideas los diferentes actores
MPPS, en los aos 2003 y 2004 se efectuaron prue- identificaron y seleccionaron los principales pro-
bas pilotos en diferentes estados del pas, en las blemas de salud ms importantes para ellos.
cuales se aplicaron ambos enfoques (PES y ASIS) Cada uno de los problemas fue relacionado con
de manera integrada. Una vez validado el instru- los artculos de la Constitucin de la Repblica
mento a nivel nacional, en el estado Aragua se Bolivariana de Venezuela que no se estaban cum-
continuaron generando experiencias de planifi- pliendo integralmente (Tabla 1).
cacin estratgica situacional en el nivel local, in- La discusin sobre lo que cada actor conside-
corporndole estrategias del ASIS, una de ellas raba como problema de su localidad se efectu
fue la desarrollada en la parroquia Zuata del es- de forma abierta, buscando el entendimiento
tado Aragua en el ao 2004, la cual utilizaremos entre las diversas opiniones y fuertemente fun-
como referencia en este artculo. damentada en la argumentacin25. Como se tra-
taba de discutir sobre lo que cada actor padeca,
stos sentan un dominio sobre el asunto que les
Unidad de anlisis y actores claves permita aceptar o rebatir los argumentos de otros
actores, inclusive cuando quienes manifestaban
De las 50 parroquias del Estado Aragua, Zuata una opinin contraria eran actores que maneja-
fue seleccionada por ser una de las parroquias ban recursos crticos (por ejemplo: autoridades
urbano-rurales del municipio Jos Flix Ribas, de salud).
caracterizada por grandes debilidades en mate- De igual forma, la participacin de los dife-
ria de desarrollo, generadas entre otras razones rentes grupos de actores evidenci que desde el
por el crecimiento sin planificacin urbanstica y sector salud se atienden las consecuencias de la
las demandas habitacionales del sector. Adems mayor parte de los problemas identificados, es
de ser una parroquia situada en los suburbios, decir, que un problema de salud no se restringe a
distante de la ciudad de La Victoria, donde se padecer o no una enfermedad, por ejemplo, las
encuentran la mayora de los recursos sociales, deficiencias en la red de cloacas o en la distribu-
econmicos y polticos del municipio, para el mo- cin de agua potable, pueden generar en la po-
mento del estudio era una de las prioridades de blacin enfermedades (diarreas, enfermedades de
la Corporacin de Salud del Estado Aragua. la piel, entre otros), pero stas en s mismas no
Se consideraron actores claves: aquellos que son el problema, este punto fue ampliamente
dominan recursos crticos; aquellos que estn debatido en la reunin de trabajo.
afectados por los problemas presentes en la pa- Tambin, muchos de los actores claves cono-
rroquia, conformndose un total de seis grupos can los artculos de la Constitucin de la Rep-
de actores claves de la parroquia Zuata: (1) pre- blica Bolivariana de Venezuela y manifestaron la
sidente de la Junta Parroquial; (2) comits de sa- importancia de analizar los problemas vinculn-
lud; (3) consejos de locales de planificacin; (4) dolos a los derechos que no se estn cumpliendo
moradores de las localidades de la parroquia; (5) de forma integral, donde cada uno de esos dere-
equipo de la direccin municipal de salud; (6) chos representa un mbito de necesidades esen-
1892
Heredia H et al.

ciales para el desarrollo pleno de los ciudadanos Posteriormente, se prioriz cual de los pro-
en todas las esferas de la vida que, respetados en blemas identificados por el colectivo sera anali-
su conjunto, significan calidad de vida26. zado a profundidad, utilizando los siguientes cri-

Tabla 1. Priorizacin de los problemas y su relacin con los artculos constitucionales no cumplidos
integralmente, parroquia Zuata, municipio Jos Flix Ribas, estado Aragua, ao 2005.

N Problemas sociales Ponderacin Artculos de la Constitucin de la


final Repblica Bolivariana de Venezuela
1 Colapso del cementerio 11 75: Proteccin a la familia
83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud
2 Falta de ambulancia 8 83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud
3 Deficiencias en la red de cloacas 9 75: Derecho a proteccin de la familia
83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud
86: Derecho a la seguridad social
117: Derecho a servicios de calidad
127: Derecho a un ambiente seguro
4 Falta de servicios de salud las 24 horas 6 75: Derecho a proteccin de la familia
76: Derecho a la maternidad y a los servicios
de maternidad
83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud
86: Derecho a la seguridad social
5 Deficiencias en la distribucin de agua 12 75: Derecho a proteccin de la familia
potable 83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud
117: Derecho a servicios de calidad
122: Derecho a la salud de indgenas
6 Falta de vialidad al municipio Zamora y 10 83: Derecho a la salud
otros (Casupito) 117: Derecho a servicios de calidad
128: Derecho a ordenacin del territorio
7 Falta de canalizacin y elevado de 4 84: Derecho a la promocin de la salud
quebrada blanca 87: Derecho al trabajo
117: Derecho a servicios de calidad
8 Deficiente funcionamiento de las 10 78: Derecho de los nios
escuelas de San Jos y Zuata 102: Derecho a la educacin
103: Derecho a educacin de calidad
9 Deficiente transporte pblico y vialidad 12 83: Derecho a la salud
113: Prohibicin de monopolios
117: Derecho a servicios de calidad
10 Falta de planes de contingencia (gestin 6 75: Derecho a proteccin de la familia
de riesgos) 84: Derecho a la promocin de la salud
86: Derecho a la seguridad social
11 Discriminacin de los adultos mayores 9 80: Derecho a respeto a la tercera edad
84: Derecho a la promocin de la salud
12 Viviendas inadecuadas 8 82: Derecho a la vivienda adecuada
84: Derecho a la promocin de la salud
13 Insuficiente alumbrado pblico 9 75: Derecho a proteccin de la familia
83: Derecho a la salud
84: Derecho a la promocin de la salud

Fuente: Primera reunin con los representantes de los territorios sociales de la parroquia Zuata, municipio Jos Flix Ribas,
estado Aragua, ao 2005.
1893

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terios propuestos por Matus7-9: (1) el valor tc- El proceso de construccin del Flujograma
nico y poltico de los problemas para el actor que Situacional exigi de tiempo, dada la compleji-
planifica (o para la cpula directiva de su organi- dad del instrumento y del nmero de actores que
zacin), para las fuerzas sociales que lo apoyan y participaron de la discusin, adems de la nece-
para la poblacin que representan; (2) los recur- sidad de llegar a acuerdos. A pesar de esto, los
sos (polticos, econmicos, cognitivos y organi- actores comprendieron la lgica de la produc-
zativos); (3) el nivel de gobernabilidad; (4) el cos- cin social y su importancia para aproximarnos
to de postergacin poltica, el costo econmico y a la realidad.
el impacto de intervencin; y (5) la posibilidad y El Flujograma Situacional permiti identifi-
oportunidad de enfrentarlos con xito, que de- car las relaciones entre las causas y de stas con el
pende tambin del valor permanente y coyuntu- problema, reconociendo el grado de mayor po-
ral que tales problemas tienen para otros actores der de determinacin y el grado de gobernabili-
oponentes y de la ponderacin de peso y fuerza dad de los actores sobre las causas. Para el anli-
de stos oponentes. sis del problema deficiencias en la distribucin
As, resultaron como priorizados: deficiencias de agua potable el Flujograma qued confor-
en la distribucin de agua potable; deficiente trans- mado por un total de 20 causas, donde fue fun-
porte pblico y vialidad en psimo estado. Des- damental la explicacin intersectorial, es lo que
pus de una ardua discusin el segundo problema Matus denomina problema estratgico, porque
fue descartado, porque el gobierno municipal ya est interrelacionado con otros7,8,10.
haba aprobado el financiamiento para la solu- En cuanto a los descriptores o indicadores
cin del mismo, por consiguiente, se acord anali- (cuantitativos o cualitativos) que expresan las
zar slo el primero. Los otros problemas queda- caractersticas o sntomas del problema, la fuen-
ron en el archivo de problemas de los actores. te de informacin principal que se utiliz fueron
Un aspecto importante fue la participacin los registros del Sistema de Informacin del
de dos de los investigadores como mediadores Modelo de Atencin Integral (SISMAI), por ser
en la discusin, porque al tener una mirada des- una fuente de datos confiable y considerando que
de fuera podan aportar elementos para facilitar de la descripcin de los problemas se obtendran
la discusin, as como servir de puente entre los los indicadores que seran utilizados para eva-
conocimientos de la comunidad y del equipo de luar acciones sobre los mismos, es decir, de una
salud, intentando construir las respuestas con el descripcin del problema bien sustentada depen-
colectivo desde el encuentro de saberes. der el diseo y la evaluacin del plan de accin.
Paralelo a la descripcin de los problemas se
Anlisis del problema construy el ASIS de la parroquia Zuata, carac-
terizndose las localidades que la conforman a
Una vez seleccionado el problema deficien- partir del anlisis de indicadores: demogrficos y
cias en la distribucin de agua potable, se proce- factores de riesgo por ciclos de vida; comporta-
di a analizarlo en la segunda reunin de trabajo miento de la natalidad, morbilidad y mortali-
a travs de la construccin del Flujograma Situa- dad; factores determinantes de la salud; y capaci-
cional (basado en la Teora de Produccin Social dades de respuestas del sistema de salud.
de Matus), donde se definieron: (1) las manifes- Para el problema deficiencias en la distribu-
taciones que mejor describen el problema, expre- cin de agua potable, el descriptor utilizado fue:
sndolo en forma de indicadores o descriptores; 70% de las localidades de la parroquia Zuata ca-
(2) las consecuencias del problema; (3) la cadena recen del vital lquido y en todos los sectores exis-
lgica multicausal entre las consecuencias, des- te racionamiento. Las consecuencias de este pro-
criptores y causas del problema analizado. blema destacadas por los actores y confirmadas
En el Flujograma Situacional para cada uno con los resultados del ASIS fueron: el aumento
de los descriptores se establecieron las causas ms de las enfermedades hdricas (diarreas y derma-
prximas al problema (Fenoproduccin), las in- titis); las huelgas por falta de agua; la disminu-
termediarias (Fenoestructura) y finalmente las cin del presupuesto familiar; y el retraso en las
ms estructurales (Genoestructura), diseando actividades sociales, econmicas y educativas.
la red de causalidad, con los tres niveles de deter- El ASIS sustenta dicha problemtica, al con-
minacin. Con la finalidad de ayudar en la com- firmarse que dentro de los riesgos psicosociales y
prensin, se disearon tarjetas de colores para ambientales a los que est expuesta la poblacin
cada nivel y el colectivo describi de forma gene- de menores de 19 aos de Zuata que consult los
ral cada causa. servicios de salud durante el ao 2004 (9609-
1894
Heredia H et al.

100%) un 53% afirmaron consumir agua no rando as una explicacin situacional de los pro-
potable y un 12% seal que no tena agua intra- blemas seleccionados, que va ms all de un sim-
domiciliaria. Asimismo, la morbilidad predomi- ple diagnstico.
nante en la parroquia Zuata para ese mismo pe-
rodo, indica que el sector salud atiende las con- Seleccin de los nudos crticos
secuencias del problema deficiencias en la distri-
bucin de agua potable, al presentarse un 61% De las 20 causas fue necesario seleccionar al-
de los casos por enfermedades hdricas y drmi- gunas como nudos crticos centro de la interven-
cas (rinofaringitis, diarreas, amigdalitis aguda, cin. Para esto se utiliz la Matriz de Impacto
piodermitis, helmintiasis y otitis aguda)27. Cruzado y de Asuntos Claves (MIC-MAC) y el
Esa interrelacin entre los problemas perci- Plano Cartesiano (Grfico 1). Despus estos re-
bidos por la poblacin y la informacin disponi- sultados se contrastaron con la Matriz de Valo-
ble en las instituciones de salud (ASIS integral), racin de Matus1, para finalmente llegar a un
gener insumos fundamentales para evitar el ries- acuerdo sobre las causas a enfrentar.
go de la ceguera situacional, sobre la cual Matus7 En la tercera y cuarta reunin de trabajo, con
llama la atencin, proponiendo utilizar varias la participacin de los diferentes actores claves se
miradas que se complementen, para llegar a ob- construy la MIC-MAC, que permiti conocer
tener un conocimiento ms amplio sobre las cau- el grado de influencia que poseen las diferentes
sas del problema. Es aqu donde el ASIS toma causas entre s, se obtuvo un valor para jerarqui-
importancia porque permite a los actores sus- zar las causas e identificar sus interrelaciones de
tentar mejor la situacin problema, utilizando la acuerdo con los niveles de motricidad y depen-
informacin producida por los servicios de sa- dencia. Se efectu un ensayo con una de las cau-
lud como insumos claves en las discusiones, tan- sas, para que los actores comprendieran el pro-
to para hacer una priorizacin y anlisis de los ceso de construccin de la matriz.
problemas con una mirada ms equitativa, como Despus, a partir de los valores recogidos en
para sustentar con datos los problemas mani- la MIC-MAC, fue construido el Plano Cartesia-
festados por los sujetos de la investigacin, gene- no en el cual se muestra en un eje de coordenadas

Escasos recursos para la


25 perforacin de pozos de agua
Inadecuada perforacin
Invasiones por
de pozos de agua Crecimiento urbanstico
falta de vivienda
20 Inadecuada Escaso mantenimiento y control no planificado
Falta de plantas utilizacin
de tratamiento y del agua II de las bombas de agua I
Insuficientes estudios para la Escasa organizacin social
potabilizacin potable disponibilidad de agua potablel
Desvo de recursos destinados a la
15
Manejo inadecuado instalacin de bombas de agua
de la red de tuberas Poca vigilancia en la instalacin de bombas de agua
Insuficientes polticas Ausencia de polticas urbansticas Debilidad de planes
de abastecimiento de gubernamentales
agua 10 III de mantenimiento Inadecuada administracin
Desconocimiento de los recursos pblicos IV
Poca Poca conciencia
de la distribucin Escasa participacin
ejecucin en el uso
y ejecucin del comunitaria
de las racional del agua
5
ordenanzas presupuesto por
municipales parte de la
comunidad
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Grfico 1. Plano cartesiano problema deficiencias en la distribucin de agua potable, parroquia Zuata,
municipio Jos Flix Ribas, estado Aragua, ao 2005.

Fuente: Suma activa y pasiva de la Matriz MIC-MAC construida en la segunda reunin con representantes de los territorios
sociales de la parroquia Zuata, ao 2005.
1895

Cincia & Sade Coletiva, 16(3):1887-1898, 2011


la motricidad y la dependencia de las causas en- mente no se corresponde con el plan de deman-
tre s, para de esta forma, definir los nudos crti- das de los otros actores. Por consiguiente se re-
cos o causas claves15. Es de resaltar, que la Matriz quiere de la participacin activa de los diversos
MIC-MAC y el Plano Cartesiano, son tcnicas actores ya que de esta forma se evidencian los
que incorpor al momento explicativo de la PES, problemas reales de la poblacin, a travs de un
el MPPS para el anlisis de los problemas. plano de demandas, que sera el insumo princi-
Los resultados del Plano Cartesiano fueron pal a ser utilizado en el espacio de gobernabilidad
validados con los actores de la parroquia Zuata de los actores centrales.
en la quinta oficina de trabajo, donde para la
seleccin de los nudos crticos tambin se consi- Utilidad del ASIS en la PES
der la nocin de espacio de gobernabilidad pro-
puesto por Matus7, que consiste en colocar las Como fue mencionado anteriormente, en
causas correctamente dentro y fuera del espacio paralelo a las reuniones de trabajo se construy
de gobernabilidad del actor, ya que las causas el ASIS Integral de la parroquia Zuata, donde
que estn bajo el control del actor, son colocadas adems de considerarse la informacin socio-
en el espacio de gobernabilidad de ste. La distri- epidemiolgica se aplic una gua de observa-
bucin de las causas del problema deficiencias cin directa en cada localidad, con el objetivo de
en la distribucin de agua potable por cada cua- compilar informacin sobre las condiciones de
drante, qued configurada de la siguiente forma: vida, incorporando variables econmicas, socia-
Cuadrante I (que representa alta motricidad les, ecolgicas, de los servicios de salud y de par-
y alta dependencia), escasa organizacin social, ticipacin social que generaron un indicador pon-
insuficientes estudios para la disponibilidad de derado para estratificar las localidades por con-
agua potable, crecimiento urbanstico no plani- diciones de vida28; as como variables sobre las
ficado; causas y consecuencias de los problemas selec-
Cuadrante II (baja motricidad y alta depen- cionados por actores claves.
dencia), inadecuada perforacin de pozos de La gua de observacin era aplicada con el
agua, escasos recursos para la perforacin de apoyo de uno de los moradores, quienes deban
pozos de agua, invasiones por falta de vivienda, tener por lo menos 3 aos viviendo en la locali-
inadecuada utilizacin del agua potable, falta de dad. Se obtuvieron las puntuaciones finales para
plantas de tratamiento y potabilizacin, escaso cada localidad y se estratificaron de uno (mejor)
mantenimiento y control de las bombas de agua, a cuatro (peor) las condiciones de vida. La infor-
desvo de recursos destinados a la instalacin de macin recopilada permiti conocer cada una de
bombas de agua; 26 localidades que conformaban la parroquia
Cuadrante III (baja motricidad y baja de- Zuata para el momento del estudio, actualizar la
pendencia), poca vigilancia en la instalacin de informacin de la sala situacional del ambulato-
bombas de agua, manejo inadecuado de la red rio y validar con otros actores la informacin
de tuberas de abastecimiento de agua, descono- producida en las diferentes reuniones de trabajo.
cimiento de la distribucin y ejecucin del presu- Uno de los anlisis efectuados, con los datos
puesto por parte de la comunidad, insuficientes recopilados en el ASIS fue comparar las medias
polticas de mantenimiento, poca ejecucin de las de la cobertura de agua potable, obtenindose
ordenanzas municipales; que tanto la F de Snedecor como la tendencia
Cuadrante IV (alta motricidad y baja depen- lineal no son estadsticamente significativas, in-
dencia), escasa participacin comunitaria, debi- dicando que el comportamiento es similar en los
lidad de planes gubernamentales, ausencia de cuatro estratos, es decir, el problema es grave en
polticas urbansticas, inadecuada administra- todos los territorios sociales debido a la raciona-
cin de los recursos pblicos y poca conciencia lizacin del vital lquido en la mayora de stos.
en el uso racional del agua; en este ltimo cua- De igual forma, existe una diferencia por inequi-
drante se encuentran las causas claves o nudos dad intra-estrato segn con el Coeficiente de Va-
crticos del problema deficiencias en la distribu- riacin del estrato 4 (113,14) superior que los
cin de agua potable, las cuales deben ser en- otros estratos, sugiriendo la priorizacin de las
frentadas para solucionarlo a travs de un plan localidades del estrato 4 para iniciar la interven-
de accin (Grfico 1). cin (Grfico 2).
Una de las crticas que surgi en la parroquia En este caso, mismo no presentndose signi-
Zuata al aplicar la PES y del ASIS, es que el espa- ficancia estadstica con los mtodos utilizados, es
cio de gobernabilidad del actor central necesaria- importante considerar las inequidades existentes,
1896
Heredia H et al.

instituciones de salud, se evita hacer un abordaje


de los problemas slo desde la oferta pblica frag-
Media = 80 mentada y al mismo tiempo se aumenta la po-
120 DS = 26,46 Media = 46,25 Media = 50
CV = 33,08 DS = 29,63 DS = 56,57
tencia explicativa de los enfoques1,7,12,15.
100 Media = 37,78
DS = 27,40 CV = 64,06 CV = 113,14 De igual forma, a travs del primer momento
80 CV = 72,53 de la PES se determinaron las causas prioritarias
a intervenir, vinculndolas con los derechos cons-
60 titucionales, identificando cuales de stos no es-
40 taban siendo garantizados de forma integral, para
construir posibles lneas de accin a travs de la
20 formulacin de proyectos de intervencin.
0 Por otro lado, los nudos crticos selecciona-
N= 3 9 12 2 dos a partir de una discusin colectiva con los
1 2 3 4 diferentes actores claves, permitieron disear un
Estratos segn condiciones de vida plan de accin intersectorial que diera respuestas
desde 1 (mejor) has 4 (peor) a un problema de la poblacin, que posiblemen-
F 1,3 (Snedecor)= 1, 466 p = 0,251 te no era prioridad en los planes de los actores
TLF = 0,938 p = 0,343 que manejaban recursos crticos.
Otro punto importante, es que al seleccio-
Grfico 2. Cobertura de agua potable por estratos narse los nudos crticos considerando la partici-
sociales segn condiciones de vida, parroquia Zuata, pacin de los diversos actores, las acciones desa-
municipio Jos Flix Ribas, estado Aragua, ao 2004. rrolladas tendrn mayor aceptacin y adhesin
de stos, ya que participaron de la discusin. Asi-
Fuente: SISMAI y Gua de observacin aplicada en la parroquia mismo, las respuestas diseadas sern ms equi-
Zuata, municipio Jos Flix Ribas, estado Aragua, ao 2004. tativas en la medida en que se utilice la informa-
cin del ASIS, que establece claramente que las 26
localidades son diferentes entre s y que para re-
solver el problema deficiencias en la distribu-
cin de agua potable, con los escasos recursos
existentes, ser necesario priorizar aquellas que
se encuentran en peores condiciones de vida, es
a travs de la discusin situacional en el contexto decir, son ms vulnerables.
de la parroquia Zuata, sin olvidar que las pruebas Al combinarse el momento explicativo de la
de significancia estadstica permiten evaluar el efecto PES y el ASIS, ambos enfoques se potencializan y
del azar sobre las variables en estudio, pero nunca se aproximan de forma ms precisa a la realidad
decidir sobre las relaciones de causa efecto. Para ello social, incorporando una mirada ms equitativa
se deben utilizar, adems, otros criterios 1. en la medida en la que se incluye la opinin de los
actores que padecen los problemas y aquellos que
manejan recursos crticos.
Consideraciones finales La aplicacin de ambos enfoques de forma
integral exige el compromiso de los diferentes
La PES combinada con el ASIS constituy una he- actores desde el nivel central de gobierno hasta
rramienta fundamental para el fortalecimiento los actores locales, de esta forma es posible viabi-
del poder local en salud2, permitiendo a travs de lizar el plan de intervencin, situacin que en es-
un proceso de investigacin-accin conjuntamen- tos momentos es factible en Venezuela por las
te con las autoridades y las comunidades, identi- polticas de participacin que se estn intentan-
ficar y buscar soluciones a algunos de los proble- do desarrollar15,26.
mas existentes en la realidad social. Finalmente, la articulacin PES-ASIS contri-
La experiencia desarrollada en la parroquia buye a generar insumos que concretizados por
Zuata permiti utilizar la visin estratgica gene- los actores en un plan de accin, pueden contri-
ral al integrar la participacin en la investigacin buir en la reduccin de inequidades. Asimismo,
de los actores de la comunidad de Zuata, con la la participacin activa de los actores permite evi-
informacin disponible en varios sistemas de in- denciar los problemas reales de la poblacin y
formacin del sector salud. Al integrarse stas construir un plan de demandas ms prximo de
dos miradas, la de los actores claves y la de las las necesidades sentidas por la poblacin.
1897

Cincia & Sade Coletiva, 16(3):1887-1898, 2011


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Artigo apresentado em 12/06/2008


Aprovado em 24/10/2008
Verso final apresentada em 10/11/2008