7.

ERITEMA NODOSO
CONCEPTO
Es un proceso inflamatorio caracterizado por la presencia de lesiones nodulares infiltrativas en
la piel y el tejido celular subcutneo.
Es la forma ms frecuente de paniculitis. Localizados con mayor frecuencia en la cara anterior
de las piernas

Vista macroscpica: Se manifiesta por un ndulo central doloroso a la palpacin y una zona
circundante de eritema.

Vista microscpica: En las lesiones iniciales, el ensanchamiento de los tabiques de tejido

conjuntivo se debe a edema, exudacin de fibrina e infiltracin por neutrfilos. Ms adelante,
la infiltracin de linfocitos, histiocitos, clulas gigantes multinucleadas y algunos eosinfilos se
asocia a fibrosis septal.
PATOGENIA
No se conoce con exactitud su patogenia pero se acepta que es el resultado de una reaccin
inmunolgica desencadenada por diversos estmulos antignicos, en la que estn implicadas
tanto la inmunidad celular como la humoral. Se han descrito dos tipos de reacciones de
hipersensibilidad:

1. Hipersensibilidad retardada tipo IV o celular.

Son varias las evidencias que apoyan este tipo de hipersensibilidad:

En los pacientes con tuberculosis primaria, micosis y linfogranuloma venreo el EN se
desarrolla simultneamente a la positivizacin de las pruebas cutneas.
La existencia de granulomas en los hallazgos histopatolgicos.
El aumento de la actividad de los macrfagos en estos pacientes.

2. Hipersensibilidad tipo III o por complejos inmunes:

Algunos factores desencadenantes de EN tambin desencadenan procesos mediados

por inmunocomplejos (glomerulonefritis postestreptoccica, artritis por Yersinia).
Aumento de inmunoglobulina G, inmunoglobulina M e inmunoglobulina A.
Presencia de inmunocomplejos circulantes y depsito de inmunoglobulinas y
complemento en las lesiones cutneas.
Es posible que algunas formas de EN representen un mecanismo de hipersensibilidad tipo III y
otras un proceso tipo IV.

DESCRIPCIN HISTOLGICA

La base histolgica del eritema nodoso es una

paniculitis. La reaccin inflamatoria afecta
esencialmente al tejido subcutneo, con
predominio, a veces exclusivamente, septal.

Figura 2. Imagen a bajo aumento. Paniculitis septal. Los septos estn ensanchados e inflamados.
Los lobulillos grasos no muestran alteraciones.
 En los estadios iniciales de la enfermedad se
observa ensanchamiento de los septos por
edema, celularidad inflamatoria difusa con
neutrfilos que pueden formar acmulos,
extravasacin hemtica en grado variable y
granulomas de Miescher. Puede haber eosinfilos
raramente en cantidad prominente.

Figura 3. Detalle de un septo ensanchado ocupado por clulas inflamatorias y con un granuloma
de Miescher.

Los granulomas de Miescher, se observan en los estadios iniciales de la fase aguda del
eritema nudoso, ocasionalmente pueden verse en otras formas de paniculitis, siempre
en fases agudas iniciales. Se trata de acmulos de clulas de citoplasmas amplios y claros,
con disposicin radial y variable cantidad de polinucleares neutrfilos y se localizan en
el lmite entre los septos afectados y los lobulillos.
En lesiones de eritema nodoso en
estadios avanzados, el aspecto histolgico
se modifica, se observa gran
ensanchamiento de los septos por fibrosis
que se extiende a la periferia de los
lobulillos, paralelamente hay reduccin
del componente inflamatorio agudo y
aparicin de granulomas epitelioides no
caseificantes, poco compactos, con clulas
gigantes multinucleadas.

Figura 4. Detalle en una lesin crnica. Septos muy fibrosados e infiltrado con componente de
clulas gigantes grandes aisladas.

La afectacin del lobulillo graso es variable. No hay necrosis grasa o si existe es mnima.
Puede haber infiltrado linfoide en fases iniciales, especialmente en la porcin perifrica
del lbulo graso y lipogranulomas (en ocasiones con cambio membranceo) en lesiones
avanzadas.
El compromiso vascular es variable y de predominio en pequeos vasos o en paredes
venosas, con edema, infiltracin linfocitaria y ocasionalmente material fibrinoide, sin
evidencia clara de vasculitis.
DIAGNSTICO HISTOLGICO
Para el diagnostico histolgico suelen ser necesario la biopsia de una cua profunda de tejido
para obtener una muestra generosa de hipodermis:
Paniculitis septal.
Ensanchamiento de los septos por edema e infiltrado linfoide, fibrosis progresiva con
aparicin de clulas gigantes en lesiones desarrolladas.
Granulomas de Miescher en estadios iniciales.
En lesiones evolucionadas (eritema nudoso crnico) afectacin lobulillar con
lipogranulomas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Vasculitis nodular/Eritema indurado: Paniculitis lobulillar con necrosis coagulativa
de la grasa secundaria a isquemia. Lesin vascular prominente.
Morfea profunda: Fibrosis ms irregular y prominente. Infiltrado perivascular y difuso
de linfocitos y plasmticas
Tromboflebitis migratoria: Flebitis de vena de gran calibre con relativa escasa
participacin inflamatoria del panculo a su alrededor.

FORMAS CLNICAS
Macroscpicamente, se palpan mejor que se ven. Adems de estos signos cutneos, puede
haber fiebre y malestar general. En el transcurso de semanas, las lesiones suelen aplanarse y se
convierten en equimosis sin dejar cicatriz mientras aparecen lesiones nuevas.
Se distinguen tres formas clnicas:
EN tpico: es la forma aguda y de lesiones mltiples y bilaterales
EN migratorio: es una variante clinicomorfolgica del EN tipico. Suele tratarse de una
lesin nica o varias pero agrupadas, asimtricas, menos dolorosas y raramente
acompaadas de sntomas sistmicos, de evolucin ms crnica y no recidivante, que
crece excntricamente regresando por el centro.
EN crnico: se caracteriza por la existencia en piernas de ndulos persistentes nicos o
mltiples, recurrentes durante meses o aos.