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Medicina legal
Algunos han dicho que basta ser un mdico bien informado para ser
un buen mdico legista. Craso y peligroso error, que slo se explica
para justificar la audacia y la provisacin.
La medicina legal requiere conocimientos especiales, tiene
asuntos exclusivamente suyos (asfixias traumticas,
infanticidio, identidad, jurisprudencia mdica,etc).; requiere
muchos conocimientos legales y jurdicos que la mayora de
los mdicos ignora o comprende mal; exige hbitos mentales
propios y cierto criterio especial, ajeno a la medicina
corriente, que slo puede darlo el estudio, la reflexin y la
observacin de los problemas inherentes a esta materia.
A este respecto es oportuno recordar las palabras de Vibert: "Es un
error creer que la medicina legal no haya necesidad de estudiarla, que
ella no es sino la fcil aplicacin a los casos particulares de los
conocimientos que constituyen las diversas ramas de la ciencia
mdica". Y despus de aludir a los errores de los mdicos no
especializados en esta ciencia, agrega,: "El mdico familiarizado con el
estudio de la medicina legal evita estas faltas y adems llega a adquirir
un hbiito mental que es una de las cualidades principales del perito:
saber distinguir en una cuestin, lo que est netalmente demostrado de
lo que es probable, incierto o dudoso,
explicar en una frmula clara y precisa conclusiones que corresponden exactamente a la
opinin que se desprende del examen razonado de los hechos. El no emitir, como lo
hacen algunos mdicos encargados accidentalmente de una misin judicial, aserciones tan
llenas de restricciones y de reticencias que ellas no significan ya nada, siendo imposible al
juez saber en que sentido va a dictaminar".La base de la informacin cientfica ha de ser,
desde luego, mdica, pero completada con conocimientos jurdicos y sociolgicos.
Si lo primero da a la medicina legal su terreno ms firme, lo segundo le abre las ms
atrayentes perspectivas intelectuales. Pero un buen mdico legista debe saber conciliar
ambos aspectos de su disciplina, el carcetr concreto y biolgico de la medicina con el
carcter abstracto y doctrinario o filosfico de las ciencias
Dentro de la medicina, l tiene necesidad de saber de todas las materias, sin obligacin
de ser especialista en cada una de ellas, enciclopedismo mdico ya ahora imposible. Y
tambin innecesario, pues en medicina legal los problemas son resueltos con un criterio
objetivo, haciendo a menudo abstraccin de doctrinas mdicas y hasta en contra de ellas,
como en los problemas de la concausa en accidentes de trabajo.
Pus, con frecuencia, el punto de vista judicial, y
por ende mdico legal, es contrario al de la
patologa externa y la Pero si la ciencia pericial es
totalmente aplicativa y sobre todo mdica, la
medicina legal es algo ms que eso, por la ndole
ms general de sus estudios. Es una ciencia de
mayores proyecciones, sin que esto excluya la
tendencia muy pausible de darle mtodos
concretos,para alejar de ella en lo posible el
verbalismo. Son aqui oportunas estas ideas de
Borri,expresadas con su habitual ampulosidad:
"El gran error en el cual caen los primeros los mdicos (bilogos, higienistas,
terapeutas), de circunscribir la finalidad y los mtodos de estudio de la medicina legal al
desgranar del casi clandestino pequeo peritaje ante la pretura sobre el equivalente penal
de una heridita o la escena coreogrfica del gran peritaje de Assise sobre la
imputabilidad, hace el efecto de esas oclusiones pticas en las cuales un objeto pequeo
cuanto ms se acerca a los ojos tanto ms ampliamente cubre las vastas perspectivas de
la lontananza. Esa es, s, una medicina forense, pero hay tambin una medicina jurdica
que est nastantes grados ms alta y que campea sobre el fondo con Pero este carcter
jurdico no debe hacer olvidar su base esencialmente mdica.Por eso no
est justificada la denominacin de jurisprudencia mdica que suele usarse en algunos
trabajos anglosajones y contra la cual ya protest Hofmann con toda su autoridad.
Importancia.
1. Mdico prctica (certificados de defuncin por ejemplo).
2. Jurista.
3. Policial (identidad, balstica).
4. Legisladora.
Declogo Mdico Legal.
1. El perito debe actuar con la ciencia del mdico, la veracidad del testigo y
la
ecuanimidad del juez.
2. Es necesario abrir los ojos y cerrar los odos.
3. La excepcin puede ser de tanto valor como la regla.
4. Desconfiar de los signos patognomnicos.
5. Hay que seguir el mtodo cartesiano.
6. No fiarse de la memoria.
7. Una autopsia no puede rehacerse.
8. Pensar con claridad para escribir con precisin.
9. El arte de las conclusiones consiste en las medidas.
10. La ventaja de la medicina legal est en no formar una inteligencia
exclusiva y
estrechamente especializada.
Clasificacin.
Jurisprudencia Mdica
l Etica Mdica.
l Ejercicio de la profesin.
l Honorarios.
l Responsabilidad Mdica.
l Secreto Mdico.
Criminalstica.
l Identificacin.
l Balstica.
l Manchas.
Patologa Forense. l Aborto, infanticidio.
l Tanatologa Toxicologa Forense.
l Asfixiologa. l Antomo Clnica.
l Traumatologa. l Qumico Analtica.
Sexologa Forense. Criminologa.
l Violacin, estupro. Psiquiatra Forense.
l Embarazo, nacimiento
JURISPRUDENCIA MEDICA
Etica Mdica.
Es el conjunto de normas que debe de seguir el mdico en el ejercicio de su
profesin, en sus relaciones con la sociedad, los poderes pblicos, los
enfermos y los colegas.
Ejercicio de la profesin.
Curanderismo.
l Autor: Sin ttulo, sin autorizacin, se excede en el ttulo.
secretos e infalibles.
Responsabilidad Mdica.
l Carbonizacin profunda.
l Acidosis y tromboembolismo.
b) Muerte tarda:
l Septicemia
Problemas Mdico Legales de las quemaduras.
1. Diagnstico de quemaduras.
2. Diagnstico de agente etiolgico.
3. Diagnstico de quemadura vital post mortem.
4. Diagnstico cronolgico:
l Reciente: sin pus (hasta 36 horas).
quemaduras).
l Lesiones anteriores al fuego (descartar homicidio).
Carbonizacin Cadavrica.
Circunstancias:
l Al aire libre.
l En horno.
l En edificios incendiados.
Mecanismo de muerte:
l Accin directa de las llamas.
l Traumatismos:
l Reduccin de extremidades.
l Destruccin de la ropa.
l Carbonizacin de la piel.
1. Miembros amputados.
2. Apertura de trax.
3. Apertura de crneo.
l Movilidad y fragilidad de dientes.
abierta).
l Carbonizacin de la piel.
Predisposicin:
l Actividad muscular.
l Nios, ancianos.
l Tuberculosis, toxicomanas.
Predisposicin:
l Viento y humedad.
l Nios y ancianos.
l Alcoholismo Agudo.
Sntomas:
l Sopor letrgico.
l Hipotermia.
Tabla 2
Resistencia baja Resistencia inmediata Resistencia elevada
Tetania 10-20
Paro respiratorio por tetania muscular 20-50
Fibrilacin ventricular 50-100
Tabla 5
Excoriacin.
Es la prdida de sustancia cutnea con levatamiento de la
epidermis o sta y la capa superficial de la dermis.
Patogenia: Frotamiento del cuerpo contundente.
Localizacin: Partes descubiertas sobre plano seo.
Caracteres:
Costra: Serosa, serohemtica, hemtica.
Apergaminamiento si es postmortem.
Reproduce forma y tamao del agente
Importancia Mdico Legal:
1. Diagnstico etiolgico de la lesin.
2. Diagnstico del agente contundente.
Araazos o estigmas ungueales.
Son las excoriaciones producidas por las uas.
1. Excoriaciones lineales: Delgadas, arqueadas, presin a la ua.
2. Araazos corrientes: Delgados y alargados, ms o menos
profundos, accin tangencial.
3. Excoriacin en rasguo: Larga, borde inicial convexo. Borde
terminal cncavo. Bords laterales rectilneos. Profundiza,
resbala a lo ancho.
Contusiones con derrames.
1. Derrame sanguneo: Superficial, visible exteriormente,
coloracin especial.
2. Derrame linftico: Subcutneo, no visible exteriormente,
contiene sangre a menudo.
Equimosis traumtica.
Caracteriza la contusin superficial o contusin con derrame sanguneo.
Etiologa: Cualquier cuerpo duro no cortante.
Patogenia: Ruptura de vasos sanguneos de piel y tejido celular con infiltracin de
tejidos vecinos.
Diagnstico diferencial:
1. Equimoses espontneas: asflticas patolgicas.
2. Lividez cadavrica: declive sin extravasacin.
3. Manchas violceas de putrefaccin.
Cronologa:
l Rojo oscura: pocas horas.
l Negruzca: 2 a 3 das.
l Azulada: 3 a 6 das.
l Verdosa: 7 a 12 das.
l Amarilla: 12 a 17 das.
l Desaparicin: 18 a 25 das.
Microscpica: Histiocitos de 5 a 9 das.
Qumica:
l Hemosiderina: 1 a 9 das.
l Hematoxilina: 7 a 11 das.
Tipos:
1. Equimosis o cardenal: Infiltracin sangunea, subcutnea, forma laminar.
2. Hematoma: Coleccin de sangre, bolsa subcutnea, despegamiento de la piel.
3. Bolsa sangunea: hematoma ms grande, prominente sobre la piel, reborde duro y centro
blando.
Importancia Mdico Legal:
1. Identificacin del cuerpo contundente.
2. Cronologa de las contusiones.
Derrames serosos.
Mecanismo:
l Accin tangencial del agente.
l Presin cutnea con deslizamiento.
l Despegamiento de la piel.
Localizacin:
l Areas de piel deslizable sobre fascia resistente (muslo, regin lumbar).
Lesiones:
l Contusin superficial, insensible.
l Coleccin serohemtica (1 a 12 das).
l Subcutnea, no visible desde afuera.
Contusiones sin heridas.
Son lesiones en tejidos y rganos profundos, producidas
por el choque violento del agente contundente contra el
organismo,
respetando la integridad de la piel.
Mecanismo:
1. Presin hidrulica.
2. Hiperincurvacin del rgano.
3. Contusin directa.
4. Contragolpe.
5. Estallido por aumento brusco de la presin interna
(pulmn).
6. Laceracin por ligamentos de suspensin.
Condiciones:
1. Traumatismos muy violentos (aplastamiento por
vehculos).
2. Zona sin planos seos subyacentes
Susceptibilidad de los rganos:
1. Hgado.
2. Bazo.
3. Pulmones.
4. Riones.
5. Corazn.
6. Cerebro y vsceras huecas.
Lesiones:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LESIN
1. Rupturas viscerales.
2. Desgarros viscerales.
3. Arrancamiento de rganos.
4. Fracturas.
5. Piel siempre intacta.
Importancia Mdico Legal: Determinacin de naturaleza de
la lesin.
Heridas contusas.
Son las soluciones de continuidad de la piel con o sin
lesiones profundas, producidas por la accin de
instrumentos contundentes.
Mecanismo:
1. Golpe directo con ngulo agudo del agente.
2. Agente redondeado contra convexidad sea.
3. Compresin contra cresta sea natural.
4. Accin simultnea de fragmentos seos.
Lesiones:
1. Herida irregular, anfractuosa.
2. Bordes dentados, despegados, exordiados, equimticos.
3. Paredes con puentes conjuntivos.
4. Profundidad variable y desigual.
Diagnstico diferencial:
Heridas inciso contusas; contusin no acentuada, sin puentes y ms
profundas.
Pronstico:
Grave: Conmocin y shock, infeccin secundaria. Sndrome de
Compresin (Crush Sndrome).Complicacin de contusiones intensas
de los msculos de las extremidades por compresin prolongada.
Mecanismo:
1. Falla renal por mioglobina en tbulos renales y liberacin de
toxinas del trauma muscular.
2. Shock secundario a hiperemia de descompresin.
Lesiones:
1. Atricin de partes blandas de extremidades.
2. Hemoglobinuria y necrosis hemoglobinuria.
Anatoma Patolgica:
1. Necrosis de msculos comprimidos.
2. Degeneracin de tbulos renales.
3. Cilindros granulosos en riones.
Aplastamientos.
Lesiones de un miembro o un segmento corporal resultantes
de la compresin que sobre dos superficies opuestas de su
periferia
ejercen dos fuerzas.
Agentes de aplastamiento: Vehculos pesados (locomotoras),
paredes, camiones, rboles, etc.
Mecanismo: Compresin.
Etiologa: Accidental.
Lesiones:
1. Destruccin de partes seas.
2. Desintegracin de partes blandas.
3. Dao cutneo muy insignificante.
Pronstico: Muy grave.
Causa de muerte:
1. Destruccin de centros vitales.
2. Shock traumtico.
Arrancamientos.
Son el resultado de una violenta traccin de la piel y tejidos
subyacentes en determinadas regiones del cuerpo por ciertas
mquinas.
Agentes:
l Engranajes.
l Transmisiones.
l Ruedas.
Etiologa: Accidental.
Mecanismo:
l Compresin.
l Prensin.
l Traccin
Mecanismo:
l Presin.
l Traccin.
Localizacin:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LESIN
l Agresivas: cara, orejas.
l Defensivas: manos del agresor.
Lesiones: Dos lneas curvas esquemticas mirndose por su concavidad sin heridas
de la epidermis en muchos casos.
Importancia mdico legal: Identificacin del agresor.
Mordeduras por animales.
Localizacin variable.
Lesiones:
l Picaduras.
l Heridas contusas.
l Heridas por aplastamiento.
Variedades:
l Caballo: aplastamiento y trituracin graves.
l Vaca: no incisivos superiores (leve).
l Perro:
m Placas contusas con desprendimiento.
m Arcada ms estrecha, dos incisivos ms.
m Impresin de canino inferior entre la de primer y tercer incisicos inferiores.
m Erosiones y zarpazos en la vecindad.
l Gato: Arco pequeo, impresiones no profundas.
Cada.
Es el desplome que se produce en el mismo plano de
sustentacin del sujeto.
Mecanismo:
l Factor altura.
l Factor celeridad.
Lesiones:
l Hundimiento de bveda craneana.
l Hemorragias menngeas y cerebrales.
l Cutneas: excoriaciones, equimosis, heridas contusas.
l Extremidades: fracturas en ancianos.
Pronstico:
l Bueno por lo general.
l Grave en las cadas complicadas.
Causa de la muerte:
l Lesiones crneo enceflicas (inmediata).
l Complicaciones infecciosas (tarda).
Precipitacin.
Es el desplome que se produce sobre una superficie muy
por debajo del plano de sustentacin del sujeto.
Mecanismo:
1. Fuerza de gravedad.
2. Fuerzas propulsivas.
3. Impacto.
Etiologa:
1. Accidental (muy comn).
2. Suicida.
3. Homicida (rara).
Lesiones:
Cutneas.
l Leves o ausentes
Esquelticas.
l Estallido de crneo.
l Luxacin y fracturas cervicales.
l Hundimiento de fmur en pelvis.
l Fractura de pierna y brazos.
l Fracturas de costillas.
Viscerales.
l Ruptura de hgado, bazo, encfalo.
l Pulmones, riones (a veces).
l Estallido de estmago y vejiga.
Pronstico: Fatal con frecuencia.
Causa de muerte:
1. Hemorragia interna (por ruptura visceral).
2. Hemorragia cerebral y menngea.
3. Lesiones medulares y bulbares (shock traumtico).
Problemas mdico legales:
1. Precipitacin post mortem.
2. Accidente de trabajo (descartar patologa u alcoholismo).
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO
1.- Fracturas Craneales.
Bsqueda de la fractura:
1. Despegar la duramadre.
2. Examinar bveda y base.
3. Percutir.
4. Traccin de los bordes.
Naturaleza de la fractura:
1. Equimosis sea.
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LESIN
2. Fisura.
3. Hendidura.
4. Perforaciones.
5. Hundimiento.
6. Focos de fractura.
Origen vital o post mortem.
Identificacin del agente.
2.- Lesiones Intracraneales.
Mecanismo:
1. Directo.
2. Contragolpe.
3. General.
Tipos:
1. Conmocin cerebral.
2. Contusin cerebral.
3. Edema cerebral.
4. Hemorragias intracraneales.
Secuelas:
1. Epilepsia traumtica.
2. Secuelas psquicas.
3.- Hemorragias intracraneales.
Menngeas:
1. Extra drales.
2. Intradurales (paquimeningitis hemorrgica interna).
3. Subdurales.
4. Subaracnoideas.
Enceflicas:
1. Espontneas.
2. Traumticas.
Complicaciones:
1. Compresin cerebral.
2. Infeccin: Meningitis purulenta, absceso cerebral.
SUCESOS O HECHOS DE CIRCULACION
Variedades:
1. Colisin entre vehculos.
2. Atropellos.
3. Choque contra obstculos.
4. Vuelco.
5. Incendio.
6. Otros (Cada por terrapln).
Causas generales:
CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LESIN
1. Debidas al vehculo.
2. Debidas a la carretera.
3. Debidas al conductor: Infraccin a las leyes de trnsito, falta de idoneidad.
4. Debidas a la vctima: Alcoholismo y drogas, fatiga.
SUCESOS O HECHOS DE CIRCULACION
Variedades:
1. Colisin entre vehculos.
2. Atropellos.
3. Choque contra obstculos.
4. Vuelco.
5. Incendio.
6. Otros (Cada por terrapln).
Causas generales:
ASFIXIAS MECANICAS
hemolticos, insuficiencias circulatorias), o tambin de naturaleza cualitativa
(intoxicacin por el xido de carbono, por venenos metahemoglobinizantes).
l Finalmente, es asimismo origen de asfixia que las clulas de los tejidos no
aprovechen el oxgeno que llega libremente a ellas, por trastornos de los sistemas
enzimticos celulares, lo que conduce a una parlisis respiratoria interna o celular
(intoxicaciones por el cido cianhdrico, por el oxgeno sulfurado).
Asfixias Mecnicas.
Fcilmente se comprende que no todas las variedades de asfixia tienen el mismo inters
mdico legal. Las nicas que entran en el dominio de esta ciencia son aquellas que
resultan de un impedimento macnico a la penetracin del aire en las vas respiratorias; a
condicin, aade Thoinot, que este impedimento reconozca una causa fortuita y violenta.
Las mismas condiciones exige Palmieri a este tipo de asfixias de inters mdico legal, a las
que se les llama asfixias (o anoxemias) mecnicas, a saber:
l Naturaleza mecnica del medio lesivo que conduce a la lesin.
l Violencia y rapidez de la actuacin de aquel.
l Primitividad del fenmeno asfctico respecto a la ofensa a otras funciones vitales
Clasificacin de las asfixias mecnicas.
Las asfixias mecnicas se suelen clasificar atendiendo a la naturaleza
del medio mecnico
que las origina y su modo de actuar. Una clasificacin aceptable a los
fines mdico legales
es la siguiente:
l Asfixias por accin mecnica externa: Sobre cuello (ahorcadura o
colgamiento y
estrangulacin a mano o a lazo); sobre orificios respiratorios (oclusin
de los
mismos); sobre trax (compresin de las paredes torcicas).
l Asfixias por penetracin de sustancias extraas en vas respiratorias:
slidos
(enterramiento, aspiracin de cuerpos extraos); lquidos (sumersin);
gases (aire
enrarecido, confinamiento, gases inertes).
Lesiones Externas.
l Fenmenos cadavricos: Las livideces cadavricas suelen tener una
extensin
mayor que habitualmente, su coloracin es ms oscura y su aparicin precoz.
Su
situacin, no obstante, corresponde, como siempre, a los planos declives,
aunque
pueden producirse livideces paradjicas. El enfriamiento del cadver est
retrasado de ordinario. La rigidez cadavrica suele ser de aparicin lenta y por
tanto intensa y prolongada de acuerdo con la Ley de Nisten. Constituyen
excepcin,
sin embargo, aquellos casos no raros en que la muerte ha sido precedida de
intensas convulsiones, en cuyo supuesto suele ser precoz. Por ltimo la
putrefaccin es algo ms rpida de lo normal, aunque sin apartarse de la
marcha
normal habitual.l
Equimosis paradjicas.
l Cianosis: Una cianosis generalizada es un hallazgo frecuente en los cadveres
Hongo de espuma: Est constituido por una bola de burbujas finas y bastante
l
externos. Tiene un valor relativo, pues en todos los cadveres la sangre se hace
oscura por consumirse el oxgeno en los procesos cadavricos. Fluidez, es un signo
clsico de las asfixias, al que se ha concedido gran importancia durante mucho
tiempo por una gran importancia semiolgica. Sin embargo, ya Casper puso en duda
su valor como lesin asfctica y, posteriormente, Wacholz, en una revisin destac la
ausencia de este signo en un 85% de los asfixiados, mientras que lo encontraba en
un elevado nmero de cadveres fallecidos por muy diversos tipos de muerte
repentina. Hoy se pone en evidencia la fluidez de la sangre cadavrica, o por el
contrario, la existencia de cogulos sanguneos ms o menos voluminosos y
numerosos, con la presencia de enzimas fibrinolticas en la sangre cadavrica.
Segn los actuales puntos de vista, la sangre se coagula en el interior de los vasos
inmediatamente despus de la muerte; posteriormente, aunque siempre de
forma inmediata, la fibrinolisina disuelve la fibrina, licundose los cogulos y
volviendo a fluidificarse la sangre. Por tanto, la apariencia de la sangre
cadavrica depender de la presencia y cantidad de fibrinolisina, lo que est
ms en relacin con la rapidez de la muerte y la dinmica de la coagulacin
sangunea postmortal (la fibrinolisina slo
sera activa durante el perodo de formacin de los cogulos, segn algunos
autores), mientras que la naturaleza de la muerte tendra una relacin indirecta
con el proceso de fibrinlisis.
Todo ello lleva a la conclusin de que este fenmeno de la
fluidez de la sangre cadavrica se encuentra a menudo en las muertes
asfcticas, pero que carece de especificidad.
lModificaciones del ph: Un examen precoz de la sangre en los casos de asfixia
comprueba cambios de reaccin, que se alteran, sin embargo, cuando transcurre un
poco de tiempo despus de la muerte. Estos cambios de reaccin pueden ser tanto
en el sentido de la alcalinidad como en el de la acidez, pues dependen del modo de
producirse la asfixia. Cuando el mecanismo asfctico no obstaculiza los movimientos
respiratorios, se instaura una hiperventilacin defensiva o compensadora, como
consecuencia de la cual se produce un escape de CO2 a la atmsfera. Disminuye asi
la reserva alcaliza hasta el agotamiento, con lo que se establece una alcalosis
gaseosa descompensada (acapnia); esto frena el centro respiratorio y tiene lugar una
muerte sin convulsiones.
Es cambio, lo que es habitual en las asfixias mecnicas,
cuando el obstculo mecnico qur origina la asfixia impide el escape de CO 2,
aumenta la reserva alcalina hasta el agotamiento de sus mecanismos
adaptativos,
producindose una acidosis gaseosa descompensada (hioercapnea); el CO2
excita
el seno carotideo y los centros nerviosos y, como consecuencia, se origina
taquicardia, apolnea y convulsiones.
lDescenso del Punto Crioscpico: Ha sido estudiado por Palmieri,
comprobando que se produce tal descenso en la sangre contenida en las
cavidades derechas del corazn, comparativamente a la sangre contenida en
las cavidades izquierdas. Lo atribuye a un aumento de la tasa de CO 2.
Aumento del cociente cloro globular/cloro plasmtico: Tarsitano ha
l
corte a la glndula heptica, una vez lavada la superficie de seccin de todo resto de
sangre, se observa que el parnquima aparece coloreado de forma desigual: en los
lbulos la porcin central es francamente roja, mientras que la periferie es amarilla o
pardo amarillenta. Este dibujo ha sido frecuentemente comparada al de la nuez
moscada, nombre con el cual suele designarse esta apariencia (hgado cardaco o
"moscado").
lBazo: En contraste con el resto de las vsceras
abdominales, aparece pequeo, con
la cpsula arrugada y con el parnquima pobre en
sangre.
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AHORCADURAS
La ahorcadura, suspensin o colgamiento puede definirse
como la muerte producida por la
constriccin del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un
punto fijo y sobre el cual ejerce
traccin el propio peso del cuerpo.
Ahorcamiento.
Se distinguen en la prctica la siguientes variedades de ahorcadura:
l Ahorcaduras completa e incompleta: Dependen de la altura a que ha quedado el