BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum
(Tung palan,1983).

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New
World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Agar mahasiswa mengetahui tentang
2. Tujuan khusus
Agar mahasiswa memahami tentang:
a. Pengertian dokumentasi
b. Tujuan dokumentasi keperawatan
c. Kegunaan dokumentasi keperawatan
d. Manfaat dokumentasi keperawatan
e. Isi pencatatan dokumentasi keperawatan
f. Teknik pencatatan dokumentasi keperawatan
g. Proses Keperawatan
h. Contoh Kasus
C. Sistematika Penulisan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sistematika Penulisan

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian dokumentasi
B. Tujuan dokumentasi keperawatan
C. Kegunaan dokumentasi keperawatan
D. Manfaat dokumentasi keperawatan
E. Isi pencatatan dokumentasi keperawatan
F. Teknik pencatatan dokumentasi keperawatan
G. Proses Keperawatan
H. Contoh Kasus

BAB III PENUTUP

A. Simpulan
B. Saran
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum
(Tung palan,1983).

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New
World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

Dokumentasi merupakan fakta dari pelaksanaan pelayanan keperawatan dan catatan

tentang tanggapan dan reaksi klien dan informasi yang mencakup aspek biologis,
psikolgis, sosial dan spritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang
dicatat secara menyeluruh. Berisi informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi
penegakkan diagnosa, perencanaan, implementsi dan evaluasi pros keperawatan. Disusun
secara sistematis dalam suatu format yg telah disetujui dan dapat dipertanggung
jawabkan.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan
perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi
kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang
lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi
di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam
perawatan pasien.
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang penting ketika
berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan. Griffiths dan Hutchings (1999
 dalam Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).) menuliskan
bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk
komunikasi verbal dengan profesi lain. karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada
dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi ilmu
perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan dengan urusan pengadilan.

C. Kegunaan Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggung gugatan
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelyanan kep secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit pelayanan keperawatan

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu
2. Mempermudah komunikasi
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep
4. Mendorong partisipasi klien
5. Memberi kepuasaan kepada perawat
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep

E. Isi Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

1. Mengandung nilai administrative
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan
alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2. Mengandung nilai hukum
Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
 3. Mengandung nilai keuangan
Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah
sakit.
4. Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan
sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di
masa lalu.
5. Mengandung nilai edukasi
Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara factual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai
Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan
dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu
dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

G. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperwatan.
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social, dan
spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah
 mempunyai kesadaran / tilik diri , kemampuan mengobservasi dengan akurat,
kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespon secara efektif.
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif
dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997).
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
a. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan
cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual
yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya.
b. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini
bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna
membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-
klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)
c. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan
penting dan catatan kesehatan klien.

Metode pengumpulan data meliputi :

a. Melakukan interview/wawancara
b. Riwayat kesehatan/keperawatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta
catatan kesehatan (rekam medik)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk
membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir
kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan
pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional
yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang
dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu
menolong klien.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992)
mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup
klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai
masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang
baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan
pernyataan keperawatan. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok
interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri.
Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu
mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko,
dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Tipe Diagnosa keperawatan. Ada tiga tipe diagnosa keperawatan menurut
NANDA yaitu:
a. Diagnosa keperawatan actual, yaitu respon manusian terhadap kindisi kesehatan
atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik dan
termasuk factor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap
perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
b. Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukanrespon manusia yang dapat
timbul pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor
resiko yang memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan.
c. Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu menguraikan respon manusian
terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi
peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

Perumusan masalah setelah perawat menyelesaikan pengkajian, perawat

kemudian menyeleksi outkom menggunakan skala pengukuran dan pengidentifikasi
rating yang diinginkan untuk bisa dicapai melalui intervensi.

Tujuan dalam kriteria hasil akan memberikan petunjuk bagi perawat untuk
menentukan tindakan keperawatan dan untuk meningkatkan evaluasi dari perawat.
Tujuan seharusnya ditulis dalam terminology tingkah laku. Ini berarti kata kerja
digunakan untuk menunjukan tujuan yang menggambarkan tingkah laku yang
mungkin diobservasi dan harus mempunyai sedikit interpretasi. Tujuan harus realistic
menggambarkan apa yang perawat ingin selesaikan dengan waktu yang spesifik.
(Stuart dan Sundeen, 1995)
3. Intervensi
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat
mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaan keperawatan meliputi perumusan tujuan,
tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis
pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa
Indonesia atau standar asuhan keperawatan Amerika yang membagi karakteristik
tindakan berupa: tindakan konseling, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan
aktifitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan,
tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarma). Pada dasarnya tindakan
keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan, terapi perawatan,
pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
4. Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). Jenis tindakan pada
implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan / kolaborasi, dan
tindakan rujukan / ketergantungan.
mplementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana.
Hal ini terjadi karena parawat belun terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu
apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan
klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum meleksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
klien sesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri, apakah
mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengan tindakan
yang akan dilaksanakan
5. Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini
perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau
gagal.(Alfaro-LeFevre, 1994). Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi
keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari
rencana keperawatan dapat diterima.Perencanaan merupakan dasar yang mendukung
suatu evaluasi.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk
mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi
keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan
bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri.
Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana
asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan,
respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep
teladan dari keperawatan.
H. Contoh Kasus
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN KASUS
Gastritis
1. Pengkajian keperawatan
a. Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 82 tahun
Pekerjaan : Petani 2
Alamat : Bantul
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2010
Ruang Perawatan : Bangsal Flamboyan
b. Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dan alloanamnesis
1) Keluhan Utama : muntah darah sebanyak 3 X sejak 1 hari ini
2) Keluhan Tambahan : perut nyeri dan panas, nafsu makan menurun
3) Riwayat Penyakit Sekarang:
Hari ini pasien mengeluh muntah darah berwarna merah gelap menggumpal
sebanyak 3 kali. Setiap muntah kurang lebih seperempat gelas.
Pasien juga mengeluh perut nyeri, perih dan panas. Nafsu makan juga
menurun karena perut sakit bila untuk makan. Pasien juga mengeluh BAB
meringkil-meringkil kehitaman. Pasien sering mengkonsumsi obat warung bila
merasa tidak enak badan.
4) Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya
Riwayat pernah rawat inap sebelumnya di RS oleh karena suatu penyakit
disangkal. Riwayat hipertensi disangkal 3.
Riwayat batuk kronis disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
5) Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan
pasien.
6) Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Pusing (+), demam (-)
Sistem respirasi : Batuk (-), kadang sesak nafas (-)
Sistem kardiovaskuler : Kadang berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Sistem digestivus : Mual (-),muntah (+), perut sebah (+), nyeri perut (+),
Flatus (+), BAB kehitaman (+)
Sistem Urogenital : Nyeri pinggang (-), hematuria (-)
Sistem muskuloskeletal : Tidak ada hambatan dalam bergerak
c. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis 4
Status Gizi : Cukup
2) Tanda-tandaVital
Tekanan darah : 120/80
Suhu : 36,3 C
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 22x/menit
3) Kepala
Mata : Mata cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
palpebra udem (-/-), reflek pupil (+) normal, isokor
Telinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-) warna putih jernih atau bening, deformitas (-/-),
deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran thyroid (-), kaku kuduk (-),
budzinky I (-).
4) Thorak
Pulmo
Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi intercostae, melebar
(-). Palpasi : Ketinggalan gerak (-), vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru 5
Auskultasi : Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronkhi basah basal (-/-),
ronkhi basah kasar (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC V LMC Sinistra 2 cm ke medial,
thrill (-), kuat angkat (-)
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LSB
Batas kanan atas SIC II RSB
Batas kiri bawah SIC V LMC (S)
Batas kanan bawah SIC V RSB
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
5) Abdomen
Inspeksi : Datar, pulsasi epigastrium (-), eversi umbilikalis (-), sikatrik(-
), stria (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, suara abnormal (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), nyeri ketok ginjal (-) defans musculer (-
), murphy sign (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-)
Perkusi : Tympani diseluruh regio abdomen
6) Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (+/+) 6
Inferior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (+/+)
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium
Darah Lengkap
Hb : 10,7 gr/dl (12 16 gr/dl)
AL : 9,7 ribu// L (4-10 gr// L)
AE : 3,53 juta/ L (l : 4,5 - 5,5 juta; p : 4,0-5,0 juta/ L)
AT : 324 ribu/ml (150 450 )
Hmt : 32,4% (l : 42 52, w : 36-46 %)
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil : 2 % 24
Basofil : 0 % 01
Batang : 0 % 25
Segmen : 69 % 51 67
Limfosit : 21 % 20 35
 Monosit : 9 % 48
GDS : 109 gr/dl <200
Ureum : 69 mg/dl 17-43
Kreatinin : 1.04 mg/dl P: 0.6-1.1
SGOT : 17 U/L P: < 31 L:<37
SGPT : 10 U/L P: < 31 L:< 41
Klesterol :145 <200
Asam Urat : 3.57
Trigliserid : 80 7
2) Radiologi
Foto Thorax
Hasil : Besar cor dan pulmo normal
e. Terapi
Terapi Farmakologis:
Infus RL 16 tpm
Inj.Kalnex 3x1 amp
Inj.Metocloparamid 3x1 amp
Inj. Ceftriaxone 2x1 g
Vitamin K 2x1
Laxadin syr 1x2 cth
Omeprazole 2x1
Inpepsa syr 3x1 cth
2. Analisa Data
Data Analisa Masalah
Keperawatan
Ds: Klien mengeluh nyeri Radang mukosa lambung Nyeri
ulu hati Merangsang kelenjar oksintrik
Do: Terdapat nyeri tekan mensekresi asam klorida
epigastrium Pengeluaran zat mediator serotonin
Klien tampak lemah dan bradikinin
Rentang respon nyeri Merangsang reseptor nyeri
skala 2 Nyeri di transmisikan ke thalamus
Denyut nadi 82x/menit Nyeri dipersepsikan
Ds: Klien mengeluh tidak Gangguan fungsi mukosa sebagai Gangguan
ada nafsu makan barier asam lambung pemenuhan
Klien mengeluh lemas meningkat iritasi mukosa kebutuhan
Do: Porsi makan todak lambung intake nutrisi nutrisi
habis kedalam tubuh kurang
Klien tampak lemas

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b.d adanya peradangan pada mukosa lambung
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d intake yang adekuat
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau
tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New
World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan
juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).

B. Saran

Setelah membaca makalah ini, semoga merasa puas meskipun kami menyadari bahwa
makalah ini kurang sempurna. Oleh karena itu kami berharap pembaca dapat memberikan
saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan makalah yang selanjutnya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat guna menambah pembelajaran bagi pembaca
dan khususnya bagi para penyusun.