DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny.R Nomor FF : 948

Umur : 31 tahun Jenis Kunjungan : Baru
Jenis Kelamin : Perempuan Keluhan Utama : Demam,mual
Pekerjaan : Tanggal Kunjungan : 3/1/2014
Alamat : Tonga Tanggal Pengkajian : 3/1/2014

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK Sianosis
GCS : Asites Akral dingin kali/hari Sekret / Slym
TD : 110/70 mmHg Tanda Perdarahan: Hematuri Poliuria Irama
P : 28 kali/menit/r purpura/ hematom/ petekie/ Oliguria Disuria ireguler
S : 38,50C/aksilla hematemesis/ melena/ Inkontinensia Wheezing
N : 80 kali epistaksis Retensi Ronki
/menit/r/radialis Tanda Anemia : Pucat/ Nyeri saat BAK Otot bantu
BB : 50 kg Konjungtiva pucat/ Lidah KemampuanBAK : napas
Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Akral Mandiri/ Bantu Alat bantu
Bradikardia pucat sebagian/tergantung nafas
Tubuh teraba hangat Tanda Dehidrasi: mata Alat bantu: Tidak/Ya Dispnea
Menggigil cekung/ turgor kulit Gunakan Obat Sesak
berkurang/ bibir kering :Tidak/Ya Stridor
Pusing Kesemutan Kemampuan BAB: Krepirasi
Berkeringat Rasa Haus Mandiri/ Bantu
Pengisian kapiler 3 detik sebagian/tergantung
Alat bantu: Tidak/Ya
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan :
Kembung Kontraktur Buram Tak bisa melihat Alat
Nafsu Makan : Fraktur bantu Visus
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang Fungsi pendengaran :
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi .......... Paralisis Kurang jelas Tuli Alat
Disphagia Tremor Jenis ........... bantu Tinnitus
Bau Nafas Malaise / fatique Fungsi Perasa :
Kerusakan gigi / gusi / Atropi Mampu Terganggu
lidah / geraham / rahang / Kekuatan otot ................. Fungsi perabaan :
palatum Postur tidak normal ......... Kesemutan pada tungkai
Distensi Abdomen RPS Atas : bebas/ terbatas/ Kebas pada
Bising Usus: kelemahan/ kelumpuhan Disorientasi Parese
..................... (kanan / kiri) Halusinasi Disartria Amnesia
Konstipasi RPSBawah : bebas / Refleks patologis
Diare .......x/hr terbatas / Kejang : sifat . lama ...
Hemoroid, grade Kelemahan / kelumpuhan frekwensi .............
..................... (kanan / kiri) Fungsi Penciuma:
Berdiri : Mandiri/ Bantu Mampu Terganggu
 Teraba Masa abdomen sebagian/tergantung Kulit
......... Berjalan : Mandiri/ Bantu Jaringan parut Memar Laserasi
Stomatitis Warna sebagian/tergantung Ulserasi Pus Bulae/lepuh
Riwayat obat pencahar Alat Bantu :Tidak/Ya Perdarahan bawah Krustae
......... Nyeri : Tidak/Ya Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Maag Perubahan warna.
Konsistensi.......... Tidur dan Istirahat
Diet Khusus: Susah tidur
Tidak/Ya............ Waktu tidur
Kebiasaan makan-minum Bantuan obat
:
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung
Alergi makanan /
minuman :
Tidak/Ya
Alat bantu : Tidak/Ya
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Marah :Baik/ tehambat Mata kotor Mandi :
Takut Putus asa Berkomunikasi : Kulit kotor Mandiri/ Bantu
Depresi Rendah diri Lancar/ terhambat Perineal/genital /sebagian/tergan
Menarik diri Agresif Kegiatan sosial sehari-hari : kotor tung
Perilaku kekerasan Hidung kotor Berpakaian :
Respon pasca trauma Kuku kotor Mandiri/
..... Telinga kotor Bantu/sebagian/
Tidak mau melihat Rambut-Kepala tergantung
bagian kotor Menyisir
tubuh yang rusak Rambut :
Mandiri/ Bantu
sebagian/tergant
ung
Keterangan Tambahan terkait Individu:

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi : EKG : USG:

No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Kekurangan volume cairan
- Klien mengatakan bahwa demam sejak 4 sehubungan dengan peningkatan
hari yang lalu permeabilitas kapiler, demam
- Klien mengatakan saat demam kepalanya
terasa sakit
- Klien mengatakan bahwa pernah ke
puskesmas pada hari kedua saat demam
dan diberikan obat namun demam
kambuh lagi
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- TD: 110/70 mmHg
- S: 38,5 C/aksilla
- N: 80 kali/menit/r/radialis
- P: 24 kali/menit
2. Data Subjektif : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Klien mengatakan mual sejak 1 hari sehubungan dengan pemasukan
yang lalu yang kurang
- Klien mengatakan malas makan selama
sakit
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- BB : 50 kg
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
3/1/2014 Volume cairan 1. Mencegah terjadinya 1 Anjurkan untuk
kurang dari dehidrasi berat minum banyak 1,5 2
kebutuhan dengan liter sehari
kriteria : 2. Menurunkan 2 Anjurkan untuk
Permeabilitas permeabilitas kapiler melakukan kompres
kapiler tidak dingin saat demam
meningkat 3. Mencegah agar demam 3 Anjurkan untuk tidak
Suhu tubuh tidak semakin tinggi menggunakan pakaian
dalam batas yang tebal saat demam
normal (36 37 4. Menurunkan demam 4 Penatalaksanaan
C) pada batas normal (36 dalam pemberian obat
37 C) antipiretik

3/1/2014 Kebutuhan nutrisi 1. Membantu dalam 1. Kaji ketidakmampuan

anak terpenuhi menentukan intervensi makan klien
dengan kriteria : selanjutnya
- Berat badan
meningkat 2. Dilatasi gaster dapat 2. Anjurkan untuk makan
- Anak mau terjadi bila pemberian dengan porsi kecil tapi
makan makanan terlalu banyak sering
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Kode Implementasi Evaluasi

NDx
3/1/ 2014 1 1 Menganjurkan orang tua untuk S:
memberikan minum banyak - Klien mengatakan bahwa
1,5 2 liter sehari dengan hasil demam sejak 4 hari yang lalu
ibu klien akan memberikan - Klien mengatakan saat demam
anaknya minum banyak kepalanya terasa sakit
2 Menganjurkan orang tua untuk - Klien mengatakan bahwa
memberi kompres dingin saat pernah ke puskesmas pada hari
anak demam dengan hasil ibu kedua saat demam dan
klien akan memberikan diberikan obat namun demam
kompres dingin saat anaknya kambuh lagi
demam O:
3 Menganjurkan orang tua untuk - Klien tampak lemah
tidak memberi anak pakaian - TD: 110/70 mmHg
yang tebal saat demam dengan - S: 38,5 C/aksilla
hasil ibu klien membuka - N: 80 kali/menit/r/radialis
selimut yang membungkus - P: 24 kali/menit
badan klien A:
4 Penatalaksanaan dalam Masalah belum teratasi
pemberian obat antipiretik P:
dengan hasil PCT 500mg 3X1 Jika masih demam setelah minum
tablet obat, kembali ke puskesmas 3 hari
kemudian
3/1/ 2014 2 1. Mengkaji ketidakmampuan S:
makan klien - Klien mengatakan mual sejak
2. Memberi penjelasan untuk 1 hari yang lalu
makan dengan porsi kecil tapi - Klien mengatakan malas
sering dengan hasil klien akan makan selama sakit
makan bubur dalam porsi O:
sedikit tapi sering - Klien tampak lemah
- BB : 50 kg
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Jika masih mual setelah minum
obat, kembali ke puskesmas 3 hari
kemudian

Nama klien Ny.R, berkunjung ke puskesmas pada tanggal 3 januari 2014 jam. 07.15 wita
dengan keluhan demam dan mual. Telah diberikan tindakan keperawatan diatas berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ada. Terapi obat yang diberikan: lanjutkan sesuai dengan indikasi
(PCT 500mg 3X1 tablet setelah makan dan hanya diminum saat demam, CTM 1X1 tablet
setelah makan pada malam hari, B.kompleks 3X1 tablet setelah makan, antasida 3X1 tablet
sebelum makan)

Anjuran kepada orang tu: - Minum obat secara teratur

- Istirahat yang cukup serta tidak melakukan aktivitas yang berat
untuk
sementara
- Hindari makanan yang pedas dan asam